LA TARIFICATION A L ACTIVITE

LA TARIFICATION A L ACTIVITE SUPPORT D INFORMATION Octobre 2003 SECTEUR PUBLIC ET PSPH 1

LA TARIFICATION A L ACTIVITE 1/2 La réforme de la tarification à l activité : Présentation générale 2

1. Le contexte de la réforme 3

1. Le contexte de la réforme LE PLAN «HOPITAL 2007» ET SES GRANDS OBJECTIFS Donner aux établissements les marges de leur ambition et de leur adaptation en... Allégeant les contraintes et les procédures (marchés, planification, gestion interne) Incitant les établissements de santé à optimiser l utilisation de leurs ressources (T2A, régime budgétaire et comptable) Soutenant l investissement de modernisation, de coopération et d adaptation (10 Milliards d Euros) 4

1. Le contexte de la réforme LES DEUX SYSTEMES DE FINANCEMENT ACTUELS Hôpitaux publics et PSPH : système de la dotation globale Cliniques privées : un système de tarification à la journée et à l acte réalisé (encadré par l OQN) 5

1. Le contexte de la réforme GENERENT DES EFFETS PERVERS BIEN CONNUS Iniquité de l allocation des ressources : rentes de situation pour certains, pénurie pour d autres Insuffisance de financements pour toutes les structures les plus actives Pas d incitation à l amélioration qualitative 6

1. Le contexte de la réforme AVEC DES CONSEQUENCES LOURDES D ENJEUX frein aux coopérations entre les deux secteurs public et privé frein à la recomposition du paysage hospitalier frein au dynamisme des structures, en particulier dans le secteur public. 7

2. La finalité et les enjeux de la réforme 8

2. La finalité et les enjeux de la réforme LES BENEFICES ATTENDUS une plus grande médicalisation du financement une responsabilisation des acteurs (= incitation à s adapter) une équité de traitement entre les établissements le développement des outils de pilotage qualitatifs (incitation à l accréditation, analyse des case-mix) et médico-économiques (contrôle de gestion et comptabilité analytique) 9

2. La finalité et les enjeux de la réforme LES PRINCIPES DE BASE DE LA REFORME un schéma cible de convergence permettant une comparaison des 2 secteurs (hospitalisation de court séjour) une entrée progressive dans la tarification à l activité pour permettre aux acteurs et aux structures de s adapter une harmonisation des modes de financement entre les 2 secteurs, en respectant les spécificités de chacun une lisibilité et une visibilité accrue pour les acteurs, aussi bien pour les gestionnaires que pour les tutelles 10

2. La finalité et les enjeux de la réforme LES MODALITES PRINCIPALES DU SCHEMA CIBLE 2 échelles tarifaires maintenues pendant la période de transition avec un objectif de convergence 1 enveloppe de régulation MCO commune aux 2 secteurs, avec une régulation de type prix / volume (pour les ressources liées à l activité) Des tarifs de prestations nationaux et prenant mieux en compte les activités spécifiques Une meilleure connaissance des coûts pour un meilleur pilotage SECTEUR PUBLIC ET PSPH : Une logique d ajustement des ressources et des dépenses progressivement inversée (ce sont les recettes attendues au regard des prévisions d activité qui déterminent le niveau de dépenses) 11

3. La Mission «Tarification à l activité» (MT2A) 12

2. La finalité et les enjeux de la réforme LES MODALITES PRINCIPALES DU SCHEMA CIBLE 2 échelles tarifaires maintenues pendant la période de transition avec un objectif de convergence 1 enveloppe de régulation MCO commune aux 2 secteurs, avec une régulation de type prix / volume (pour les ressources liées à l activité) Des tarifs de prestations nationaux et prenant mieux en compte les activités spécifiques Une meilleure connaissance des coûts pour un meilleur pilotage SECTEUR PUBLIC ET PSPH : Une logique d ajustement des ressources et des dépenses progressivement inversée (ce sont les recettes attendues au regard des prévisions d activité qui déterminent le niveau de dépenses) 13

3. La Mission «Tarification à l activité» UN OBJECTIF D OPERATIONNALITE Un dispositif réformé dès 2004 dans les deux secteurs hospitaliers Une démarche progressive et pragmatique Des modalités de mise en œuvre en cohérence avec les contraintes spécifiques des secteurs public et privé 14

3. La Mission «Tarification à l activité» ECHANGE D INFORMATIONS un site internet : http://www.sante.gouv.fr Cliquez sur «Hôpital 2007» dans la rubrique «A la Une», puis sur «Mission Tarification à l Activité» Un forum de discussion est ouvert aux ARH et établissements expérimentateurs une adresse E-mail : tarification-mt2a@sante.gouv.fr 15

LA TARIFICATION A L ACTIVITE 2/2 Modèle d allocation des ressources et modalités de mise en œuvre 16

NOTA - BENE «Secteur Public et PSPH» / «Etablissements publics et PSPH» = Etablissements actuellement sous DG «Secteur Privé» / «Etablissements privés» = Etablissements actuellement sous OQN 17

1. Le champ d application de la réforme 18

1. Le champ d application de la réforme LES ETABLISSEMENTS CONCERNES PAR LA REFORME Tous les établissements publics et privés titulaires d autorisations de médecine, chirurgie ou obstétrique Seule la partie des activités Médecine- Chirurgie-Obstétrique (MCO) est concernée. 19

1. Le champ d application de la réforme LES ETABLISSEMENTS EXCLUS DE LA REFORME les hôpitaux locaux les établissements du Service Santé des Armées les établissements nationaux de Fresnes et de l Institut National des Invalides (INI) les établissements de Saint-Pierre et Miquelon et de Mayotte, jusqu à leur intégration dans le régime de financement de droit commun 2004 : les établissements faisant l objet d un processus de conversion de leurs autorisations de MCO en SSR + les établissements ne produisant pas de PMSI = non exclus mais traités de manière spécifique en 2004. 20

1. Le champ d application de la réforme LES ACTIVITES CONCERNEES PAR LA REFORME toutes les activités de soins MCO quelles que soient leurs modalités : hospitalisation avec ou sans hébergement (y compris les alternatives à la dialyse en centre) hospitalisation à domicile SECTEUR PUBLIC ET PSPH uniquement : consultations et actes externes 21

2. Les modalités de financement 22

2. Les modalités de financement 5 GRANDES MODALITES DE FINANCEMENT Financements directement liés à l activité TARIFS PAR SEJOURS (GHS et suppléments) TARIFS PAR PRESTATIONS (CONSULTATIONS ET ACTES EXTERNES, URGENCE, PO, HAD) Autres financements (dotation) MISSIONS D INTERET GENERAL ET D AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) PAIEMENTS EN SUS (MEDICAMENTS, DM) FORFAITS ANNUELS (URGENCES, PO) 23

2. Les modalités de financement 3 MODALITES DE FINANCEMENT DIRECTEMENT LIE A L ACTIVITE REALISEE TARIFS PAR SEJOURS (GHS et suppléments) (A) (B) (C) Tarifs des GHS + suppléments TARIFS PAR PRESTATIONS (CONSULTATIONS ET ACTES EXTERNES, URGENCE, PO, HAD) Tarifs des prestations des activités non décrites par les GHS PAIEMENTS EN SUS (MEDICAMENTS, DM) Tarifs de responsabilité des consommables payés en sus 24

2. Les modalités de financement A- LES TARIFS PAR SEJOURS (GHS ET SUPPLEMENTS) TARIFS PAR SEJOURS (GHS et suppléments) 25

2. Les modalités de financement LE PAIEMENT AU TARIF PAR SEJOUR : LES GHS PMSI G.H.M. Groupes Homogènes de Malades T2A G.H.S. Groupes Homogènes de Séjours 26

2. Les modalités de financement LA POSSIBILITE DE FACTURER UN GHS dès lors qu un patient a été admis dans un lit d hospitalisation complète ou une place d hospitalisation de jour ou de nuit de médecine, chirurgie ou obstétrique. les permissions accordées aux patients ne font que suspendre le séjour 27

2. Les modalités de financement FACTURATION D UN GHS OU D UN ACTE EXTERNE? une liste positive des actes, procédures ou motifs de prise en charge (état du malade) permettant de facturer un GHS. SINON : prise en charge externe non facturable sous la forme de GHS (mais plutôt sous la forme d actes ou de consultations). 28

2. Les modalités de financement DEUX TYPES DE GHS CAS GENERAL : 1 GHM = 1 GHS = 1 TARIF CAS PARTICULIERS : 1 OU PLUSIEURS GHS 1 (SEUL) GHM (= 1 OU PLUSIEURS TARIFS) 29

2. Les modalités de financement LES GHS ISSUS DES GHM (ET LES SUPPLEMENTS) 30

2. Les modalités de financement LES GHS ISSUS DES GHM Support de la Classification des GHS : = version 7.9 de la classification des GHM Modalités différentes de calcul des tarifs selon les secteurs (= 2 échelles de tarifs) 31

2. Les modalités de financement LES TARIFS DES GHS : SECTEUR «PRIVE» 32

2. Les modalités de financement SECTEUR «PRIVE» : LES TARIFS DES GHS LE PRINCIPE : Un coefficient correcteur MCO est appliqué aux tarifs nationaux des GHS Prix de référence du GHS Coefficient MCO unique par établissement Échelle de tarifs (nationale) spécifique au secteur privé TARIF APPLICABLE A L ETABLISSEMENT 33

2. Les modalités de financement LES TARIFS DES GHS : SECTEUR «PUBLIC ET PSPH» 34

2. Les modalités de financement SECTEUR «PUBLIC ET PSPH» : LES TARIFS DES GHS LE PRINCIPE : Un tarif national sans coefficient correcteur Prix de référence du GHS LE CAS ECHEANT Coefficient correcteur géographique Échelle de tarifs (nationale) spécifique au secteur public TARIF APPLICABLE A L ETABLISSEMENT L EXCEPTION : Un coefficient correcteur géographique peut être appliqué aux tarifs nationaux des GHS 35

2. Les modalités de financement SECTEUR «PUBLIC ET PSPH» : LE COEFFICIENT CORRECTEUR GEOGRAPHIQUE prendre en compte certaines spécificités qui pèsent sur les coûts de fonctionnement (coût de la vie dont foncier) liées à la localisation géographique de certains l établissements à titre exceptionnel Travaux en cours 36

3. Les modalités de financement SECTEUR «PUBLIC ET PSPH» : LA GESTION DE LA TRANSITION Maintien d une part de ressources allouées sous forme de «dotation annuelle» = recettes indépendantes de l activité et du niveau des tarifs nationaux DOTATION ANNUELLE COMPLEMENTAIRE = (100-X)% du budget N-1 + RESSOURCE A L ACTIVITE La part de la «dotation annuelle complémentaire» a vocation à diminuer d une année sur l autre 37

2. Les modalités de financement SECTEUR «PUBLIC ET PSPH» : LES CHARGES DE STRUCTURES Les tarifs fixés au plan national intègrent les coûts de structures (amortissements immobiliers et frais financiers notamment) Possibilité pour les ARH d allouer une partie de leur enveloppe MIGAC pour tenir compte de l impact potentiel de cette intégration des frais de structure dans les tarifs des GHS 38

2. Les modalités de financement LES TARIFS DES GHS : MINORATIONS ET SUPPLEMENTS 39

2. Les modalités de financement LES SEJOURS EXTREMES Si la durée du séjour est inférieure à la borne basse, l établissement doit appliquer un coefficient de minoration au tarif du GHS (0,5) Si la durée du séjour est supérieure à la borne haute, l établissement facturera, en plus du GHS, chacune des journées au-delà de la borne haute affectée d un coefficient (0,75) 40

2. Les modalités de financement SECTEUR «PUBLIC ET PSPH» : LA REANIMATION AUTORISEE après application des SROS réanimation : paiement d un GHS issu d un GHM + un supplément journalier facturable par jour de présence dans l unité de réanimation, de soins intensifs ou de surveillance continue. Le tarif du supplément journalier dépend de la nature de l autorisation ou de la reconnaissance octroyée par l ARH et mentionnée au contrat. SECTEUR PUBLIC ET PSPH : en 2004 : facturation d un supplément journalier de réanimation uniquement, dès lors que le RSA comporte un acte marqueur et un IGS supérieur à un certain seuil 41

2. Les modalités de financement LES ECHANGES INTER- ETABLISSEMENTS Transfert < 48 heures : = 1 SEUL GHS A FACTURE B Transfert 48 heures : = 1 GHS + 1 GHS «BAS» A B = 1 GHS 42

2. Les modalités de financement LES GHS «PARTICULIERS» (NE CORRESPONDANT PAS A UN GHM) 43

2. Les modalités de financement LA PRISE EN CHARGE DE L INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE des GHS particuliers, correspondants à des forfaits séances et non à des GHM = création de 11 forfaits nationaux (récents décrets), facturables en sus d un GHS issu d un GHM SECTEUR PUBLIC ET PSPH : Pour 2004 : facturation des séances de dialyse par GHM, sur la base d un seul tarif de GHS. 44

2. Les modalités de financement L INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE (IVG) Système actuel maintenu : = 5 prestations Non cumulables avec un GHS issu d un GHM Occasionnellement, en cas de complication : facturation (contrôlée) d un GHS issu d un GHM (à la place des tarifs de prestations) 45

2. Les modalités de financement LES SOINS PALLIATIFS LE PRINCIPE : 1 GHM = 2 GHS création de la V9 si l établissement dispose de lits identifiés de soins palliatifs ou d une unité de soins palliatifs = 1 GHS majoré facturation limitée par les capacités fixées contractuellement de prise en charge de l établissement (COM) 46

2. Les modalités de financement B- LES TARIFS DES ACTIVITES NON DECRITES PAR LES GHS TARIFS PAR PRESTATIONS (CONSULTATIONS ET ACTES EXTERNES, URGENCE, PO, HAD) 47

2. Les modalités de financement SECTEUR «PUBLIC ET PSPH» : LES PASSAGES AUX URGENCES un tarif au passage prix national, valeur unique quelle que soit la prise en charge non cumulable avec la facturation d un GHS (non facturation des passages suivis d une hospitalisation) SECTEUR PUBLIC ET PSPH : non exclusif de la facturation des consultations (lettres C) et actes externes (lettres K, B et Z) 48

2. Les modalités de financement LES PRELEVEMENTS D ORGANES un tarif national par donneur prélevé, quel que soit le nombre d organes prélevés. versé à l établissement où a lieu le prélèvement facturations inter-établissements si nécessaire 49

2. Les modalités de financement L HOSPITALISATION A DOMICILE (HAD) Principe d un prix de journée variable selon le mode de prise en charge = des groupes tarifaires journaliers, fixés au niveau national dépenses de médicaments onéreux ou innovants + autres dépenses de soins d exception = facturables en sus 2004 : s applique au seul secteur «privé» ; extension au secteur «public et PSPH» en 2005. 50

2. Les modalités de financement SECTEUR «PUBLIC ET PSPH» : LES CONSULTATIONS ET ACTES EXTERNES SECTEUR PUBLIC ET PSPH uniquement Facturés sur la base du tarif NGAP (puis CCAM, dès lors que celle-ci sera tarifante) et des forfaits techniques existants (scanner et IRM) ou en cours de création (PET scan, caisson hyperbare). 51

2. Les modalités de financement C- LE PAIEMENT EN SUS DE CERTAINS CONSOMMABLES PAIEMENTS EN SUS (MEDICAMENTS, DM) 52

2. Les modalités de financement SECTEUR «PUBLIC ET PSPH» : LES MEDICAMENTS (1) Vocation à être inclus dans le tarif des GHS Paiement en sus de certains médicaments, qui sont à la fois onéreux et introduisent une hétérogénéité dans les tarifs par séjours (GHS) = Une liste limitée de molécules concernées 53

2. Les modalités de financement LES MEDICAMENTS (2) Régulation de la dépense = un double dispositif au niveau macro-économique : un prix de vente plafond administré (= «tarif de responsabilité») une régulation de type «prix / volume» au niveau micro-économique : = un taux de remboursement de 100% ou un taux minoré (entre 100% et 70%) en cas de non-respect des engagements contractuels souscrits en matière de bon usage des médicaments 54

2. Les modalités de financement LES MEDICAMENTS (3) Facturation sur la base du prix payé par l établissement (prix d achat) majoré d une marge d intéressement : = une fraction de l écart entre le prix payé par l établissement et le tarif de responsabilité 55

2. Les modalités de financement LES DISPOSITIFS MEDICAUX (PROTHESES) (1) Vocation à être inclus dans le tarif des GHS Paiement en sus de certains DM, qui sont à la fois onéreux et introduisent une hétérogénéité dans les forfaits au séjour (GHS) = Une liste limitative de GHS pour lesquels les DM peuvent être facturés en sus 56

2. Les modalités de financement SECTEUR «PUBLIC ET PSPH» : LES DISPOSITIFS MEDICAUX (PROTHESES) (2) SECTEUR PUBLIC ET PSPH : en 2004, compte tenu des difficultés techniques liées au recensement de ces dépenses par références : possibilité de facturer des DM en sus sur une liste très restreinte de GHS 57

2. Les modalités de financement LES DISPOSITIFS MEDICAUX (PROTHESES) (3) mêmes mécanismes que pour les médicaments : Marge d intéressement : = une fraction de l écart entre le prix payé par l établissement et le prix LPP Incitation au bon usage des dispositifs médicaux : modulation du taux de remboursement (entre 100% et 70%) en fonction du respect des engagements contractuels souscrits 58

2. Les modalités de financement 1 MODALITE PARTICULIERE DE FINANCEMENT MIXTE : LES FORFAITS ANNUELS FORFAITS ANNUELS (URGENCES, PO) 59

2. Les modalités de financement LE FORFAIT ANNUEL «URGENCES» Un forfait annuel visant à couvrir une partie des charges fixes Règles de fixation déterminées au plan national Possibilité d un complément de ressources versé au titre des enveloppes de missions d intérêt général et d aide à la contractualisation (MIGAC) 60

2. Les modalités de financement LE FORFAIT ANNUEL «COORDINATION DES PRELEVEMENTS D ORGANES» Un forfait annuel visant à couvrir les frais de la coordination hospitalière des prélèvements Règles de fixation déterminées au plan national 61

2. Les modalités de financement 1 MODALITE DE FINANCEMENT NE RELEVANT PAS D UNE TARIFICATION A L ACTIVITE : L ENVELOPPE «MIGAC» (Missions d Intérêt Général et Aide à la Contractualisation) MISSIONS D INTERET GENERAL ET D AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) 62

2. Les modalités de financement L ENVELOPPE «MIGAC» (Missions d Intérêt Général et Aide à la Contractualisation) Ressources allouées contractuellement par les ARH aux établissements sur leur enveloppe régionale et en fonction, selon les cas, d un cadre ou de règles définies nationalement. Elles concernent : Les missions d intérêt général, en particulier l enseignement et recherche, l innovation, et le rôle de recours L accompagnement des COM 63

2. Les modalités de financement L ENSEIGNEMENT ET LA RECHERCHE, L INNOVATION ET LE ROLE DE RECOURS prendre en compte les surcoûts réellement entraînés par l ensemble de ces 4 missions l actuel mécanisme d abattement de 13% : - des facteurs de surcoûts sont pris en compte par certaines modalités de la tarification à l activité - la réforme vise à étendre le champ des établissements bénéficiaires La réforme vise à moduler les montants par établissement en fonction d indicateurs de mesure des surcoûts induits par chacune des 4 missions. 64

2. Les modalités de financement LES AUTRES MISSIONS D INTERET GENERAL CONCERNEES = certaines activités d intérêt général liées aux soins MCO et qui sont aujourd hui affectées en dehors du champ MCO par les retraitements comptables (section 2) EXEMPLES : SAMU - Centre 15, CDAG, Centres antipoison, une opération «neutre» (sans effet revenu) 65

2. Les modalités de financement L AIDE A LA CONTRACTUALISATION = les autres ressources contractualisées constitutives de l enveloppe MIGAC allouées par les ARH sur la base de critères objectifs définis régionalement et s appuyant sur les orientations du SROS et sur l amélioration de la qualité des soins ne peuvent pas être utilisées comme soutien à la convergence ou à l adaptation des établissement à l impact de la réforme 66

3. Les modalités de la régulation 67

3. Les modalités de la régulation LE DECOUPAGE DE L ONDAM EN ENVELOPPES ET OBJECTIFS REGULATION ACTUELLE ETABLISSEMENTS SOUS DG AUTRES ACTIVITES MCO ETABLISSEMENTS SOUS OQN AUTRES ACTIVITES MCO HORS OQN - HAD - Alternatives à la dialyse en centre - Cliniques privées hors contrat MEDECINE DE VILLE (Autres dépenses) : MEDICAMENTS facturés en sus REGULATION T2A AUTRES ACTIVITES SOUS DG Enveloppe MCO AUTRES ACTIVITES SOUS OQN Objectif de dépenses MCO Enveloppe MIGAC 68

3. Les modalités de la régulation LE ROLE DES ACTEURS NATIONAUX ET REGIONAUX 69

3. Les modalités de la régulation LE NIVEAU NATIONAL (1) fixe l objectif de dépenses MCO fixe l enveloppe MIGAC et la répartit par région détermine, en concertation, le taux d augmentation moyen des tarifs et forfaits annuels le cas échéant, module l évolution des tarifs par secteur et par GHS (et suppléments) actualise les coefficients correcteurs géographiques 70

3. Les modalités de la régulation LE NIVEAU NATIONAL (2) fixe l objectif annuel de convergence inter-régionale en notifiant les coefficients de transition moyens des régions ( SECTEUR PRIVE ) encadre la convergence intra-régionale en notifiant les écarts maximum entre les tarifs régionaux et les tarifs nationaux ( SECTEUR PRIVE ) et les marges de modulation du taux d évolution applicable aux dotations annuelles complémentaires ( SECTEUR PUBLIC ET PSPH ) 71

3. Les modalités de la régulation LE NIVEAU REGIONAL alloue aux établissements leur enveloppe MIGAC notifie la part forfaitaire et module le taux d évolution applicable ( SECTEUR PUBLIC ET PSPH ) fixe les coefficients de transition ( SECTEUR PRIVE ) notifie les tarifs de GHS applicables à l établissement 72

3. Les modalités de la régulation LA REGULATION 73

3. Les modalités de la régulation LA REGULATION SUR L ENVELOPPE MIGAC Par construction, l enveloppe MIGAC ne peut pas être dépassée 74

3. Les modalités de la régulation LA REGULATION SUR L OBJECTIF DE DEPENSES MCO Un dispositif de suivi infra annuel : = mesures d ajustement des tarifs (GHS, prestations + Médicaments et DM) en cours d année N afin de garantir le respect de l objectif de dépenses : en cas de dépassement constaté en fin de 1er trimestre de N en cas de dépassement définitif des dépenses de N-1 supérieur aux prévisions sur lesquelles les tarifs de N ont été calculés En cas de dépassement constaté en fin d année N : = vient réduire la marge de manœuvre disponible pour financer l augmentation des tarifs (GHS, prestations + forfaits annuels) pour l année N+1 75

4. L allocation des ressources aux établissements «publics» 76

4. Les ressources des établissements publics UNE MISE EN ŒUVRE PROGRESSIVE EN 3 ETAPES Le passage à la T2A en 3 étapes : Années Régime budgétaire et comptable 2004 Maintien du dispositif actuel 2005 EPRD 2006 EPRD Recettes à l activité 10% (exemple) 20% (exemple) 30% (exemple) Modalités de financement de la part activité DGF Versement globalisé des recettes Facturation directe à l Assurance Maladie 77

4. Les ressources des établissements publics LE DISPOSITIF TRANSITOIRE POUR 2004 78

4. Les ressources des établissements publics LA DETERMINATION DU BP 2004 dans le cadre de la réglementation actuelle de la dotation globale Application de la T2A au 1er janvier 2004 : application du dispositif retenu pour lisser dans le temps les effets revenus : = une «part forfaitaire» (= «dotation annuelle complémentaire») de X % (90 % pour 2004) des ressources de l activité MCO 79

LE BUDGET 2004 NOTIFIE PAR L ARH T A R I F I C A T I O N A L A C T I V I T E DOTATION «SOINS MCO» 2004 BUDGET 2004 NOTIFIE PAR L ARH (au plus tard le 15/02/2004) PART FORFAITAIRE PART A L ACTIVITE FINANCEMENTS «SOINS MCO» COMPLEMENTAIRES [Base budgétaire établissement 2003 (1) part des dépenses MCO encadrées dans les retraitements comptables 2002 (sections IA et IC) (2) ] (= [Base MCO «brute»]) +/ Corrections de la base MCO (= [Base MCO «brute»] corrigée) (3) Dépenses de médicaments et DM coûteux (valeur 2002 / 2003) (4) Forfaits annuels (Urgences + Prélèvements d organes) (5) Dépenses d Enseignement, Recherche, Innovation, Rôle de recours (6) = [Base T2A 2004] + [Base T2A 2004] 90% taux d évolution 2004 de début de campagne (7) = [Dotation annuelle complémentaire 2004] [Activité 2002 décrite par le case-mix PMSI 2002 (8) ] Tarifs 2004 10% = [Part calculée à l activité de la Dotation «Soins MCO» 2004] + Dépenses de médicaments et DM coûteux (valeur 2002 / 2003) 0,6 (9) + Forfaits annuels (Urgences + Coordination des prélèvements d organes) (7) + FINANCE- MENTS T2A «MCO HORS SOINS» DOTATION ACTIVITES HORS T2A Enveloppe MIGAC (10) + [Base budgétaire établissement 2003 (1) part «SSR + Psychiatrie» dans les retraitements comptables 2002 (11)] taux d évolution 2004 Recettes prévisionnelles de groupe II pour l année 2004 (Prévision d activité en journées) = DOTATION GLOBALE BUDGET PRIMITIF 2004 80

LE BUDGET 2004 ZOOM 1 I F I C A T I O N A L A C T I V I T E DOTATION «SOINS MCO» 2004 PART FORFAITAIRE PART A L ACTIVITE [Base budgétaire établissement 2003 (1) part des dépenses MCO encadrées dans les retraitements comptables 2002 (sections IA et IC) (2) ] (= [Base MCO «brute»]) +/ Corrections de la base MCO (= [Base MCO «brute»] corrigée) (3) Dépenses de médicaments et DM coûteux (valeur 2002 / 2003) (4) Forfaits annuels (Urgences + Prélèvements d organes) (5) Dépenses d Enseignement, Recherche, Innovation, Rôle de recours (6) = [Base T2A 2004] + [Base T2A 2004] 90% taux d évolution 2004 de début de campagne (7) = [Dotation annuelle complémentaire 2004] [Activité 2002 décrite par le case-mix PMSI 2002 (8) ] Tarifs 2004 10% = [Part calculée à l activité de la Dotation «Soins MCO» 2004] 81

T A R FINANCEMENTS «SOINS MCO» COMPLEMENTAIRES + Dépenses de médicaments et DM coûteux (valeur 2002 / 2003) 0,6 (9) + Forfaits annuels (Urgences + Coordination des prélèvements d organes) (7) + FINANCE- MENTS T2A «MCO HORS SOINS» DOTATION ACTIVITES HORS T2A Enveloppe MIGAC (10) + [Base budgétaire établissement 2003 (1) part «SSR + Psychiatrie» dans les retraitements comptables 2002 (11) ] taux d évolution 2004 LE BUDGET 2004 ZOOM 2 Recettes prévisionnelles de groupe II pour l année 2004 (Prévision d activité en journées) = DOTATION GLOBALE BUDGET PRIMITIF 2004 82

4. Les ressources des établissements publics LA TRANSMISSION DES DONNEES D ACTIVITE (1) Les établissements transmettent tous les trimestres à l ARH leurs données d activité et leurs dépenses de médicaments et DM coûteux selon le calendrier suivant : 30 avril 2004 (N) : 31 juillet 2004 (N) : 31 octobre 2004 (N) : 31 janvier 2005 (N+1) : 1 er trimestre 2 ème trimestre 3 ème trimestre 4 ème trimestre 83

4. Les ressources des établissements publics LA TRANSMISSION DES DONNEES D ACTIVITE (2) Les données d activité d un trimestre non transmises dans les délais seront adressées par l établissement lors de la transmission des données d activité du trimestre suivant. Les données d activité complètes et définitives de l année N devront être transmises par l établissement au plus tard le 1 er mars de l année N+1. 84

L AJUSTEMENT INFRA-ANNUEL LA DM 1 session Présentation simplifiée 4. Les ressources des établissements publics E L E M E N T S P R I S E N C O M P T E : Activité 2003 (résultats définitifs) : nouveau calcul de la part calculée à l activité de la dotation «soins MCO» 2004 (exceptionnellement) ajustement de la dotation annuelle complémentaire Dépenses annuelles de médicaments et DM coûteux estimées pour 2004 (extrapolation) Mesures de mi-campagne concernant : les MIGAC la Dotation Annuelle de Financement (DAF) des activités hors T2A 85

4. Les ressources des établissements publics DECISION MODIFICATIVE 1 (à partir du 30 juin 2004) L AJUSTEMENT INFRA-ANNUEL LA DM 1 Ajustement de la dotation annuelle complémentaire (le cas échéant) (1) + [(Activité 2003 décrite par le case-mix PMSI 2003 Tarifs 2004) (Activité 2002 décrite par le case mix PMSI 2002 Tarifs 2004)] 10% + Dépenses annuelles de médicaments et DMI coûteux estimées pour 2004 (extrapolation) au vu des dépenses réalisées depuis le début de l année 2004 (3) Dépenses annuelles de médicaments et DMI coûteux prévues au BP 2004 + Mesures de mi-campagne, concernant : les MIGAC (Champ de la T2A) les mesures relatives aux «autres activités» (Hors T2A) Ecart d actualisation lié au nouveau calcul des Recettes prévisionnelles de groupe II (le cas échéant) = MAJORATION DOTATION GLOBALE DM1 2004 86

4. Les ressources des établissements publics E L E M E N T S P R I S E N C O M P T E : L AJUSTEMENT INFRA-ANNUEL LA DM 2 Présentation simplifiée Activité 2004 estimée (extrapolation) : = nouveau calcul de la part calculée à l activité de la dotation «soins MCO» 2004 Dépenses annuelles de médicaments et DM coûteux estimées pour 2004 (extrapolation) Mesures de fin de campagne concernant : les MIGAC la Dotation Annuelle de Financement (DAF) des activités hors T2A 87

4. Les ressources des établissements publics DECISION MODIFICATIVE 2 (à partir du 1 er octobre 2004) L AJUSTEMENT INFRA-ANNUEL LA DM 2 [(Activité 2004 estimée par extrapolation du case-mix PMSI 2004 réalisé (2) Tarifs 2004) (Activité 2003 décrite par le case mix PMSI 2003 Tarifs 2004)] 10% + Dépenses annuelles de médicaments et DMI coûteux estimées pour 2004 (extrapolation) au vu des dépenses réalisées depuis le début de l année 2004 (3) Dépenses annuelles de médicaments et DMI coûteux prévues à la DM1 2004 + Mesures de fin de campagne, concernant : les MIGAC (Champ de la T2A) les mesures relatives aux «autres activités» (Hors T2A) Ecart d actualisation lié au nouveau calcul des Recettes prévisionnelles de groupe II (le cas échéant) = MAJORATION DOTATION GLOBALE DM2 2004 88

4. Les ressources des établissements publics E L E M E N T S P R I S E N C O M P T E : L AJUSTEMENT INFRA-ANNUEL LA DM 3 Présentation simplifiée Activité 2004 estimée (extrapolation) : = nouveau calcul de la part calculée à l activité de la dotation «soins MCO» 2004 Dépenses annuelles de médicaments et DM coûteux réalisées en 2004 Mesures de clôture de campagne concernant : les MIGAC la Dotation Annuelle de Financement (DAF) des activités hors T2A 89

4. Les ressources des établissements publics L AJUSTEMENT INFRA-ANNUEL LA DM 3 DECISION MODIFICATIVE D AJUSTEMENT BUDGETAIRE (DECISION MODIFICATIVE 3) (au plus tard le 31 janvier 2005) [(Activité 2004 estimée par extrapolation du case-mix PMSI 2004 réalisé (2) Tarifs 2004) (Activité 2004 constatée par la DM2 Tarifs 2004)] 10% + Dépenses annuelles de médicaments et DMI coûteux réalisées en 2004 Dépenses de médicaments et DMI coûteux prévues à la DM2 + Mesures de clôture, concernant : les MIGAC (Champ de la T2A) les mesures relatives aux «autres activités» (Hors T2A) Ecart d actualisation lié au nouveau calcul des Recettes de groupe II (le cas échéant) = MAJORATION DOTATION GLOBALE DM3 2004 (Compte Administratif 2004) 90

4. Les ressources des établissements publics LA PRISE EN COMPTE DES RESULTATS DEFINITIFS Le constat définitif de l activité et des dépenses réelles de l année 2004 interviendra à la fin du premier trimestre 2005 (audelà des délais permis par la journée complémentaire pour une prise en compte dans le compte administratif 2004). L écart entre la prévision d activité prise en compte en janvier 2005 pour fonder la DM d ajustement budgétaire et la réalisation 2004, ainsi que l écart entre les dépenses de médicaments et DMI coûteux inscrits au budget 2004 par cette même DM, et la dépense réelle donnent lieu à une procédure d ajustement par majoration ou minoration des recettes 2005. 91

4. Les ressources des établissements publics LE DISPOSITIF TRANSITOIRE POUR 2005 92

4. Les ressources des établissements publics LA DETERMINATION DU BUDGET EN 2005 dans le cadre d une nouvelle réglementation budgétaire et comptable Application des modalités de la T2A : application du dispositif retenu pour lisser dans le temps les effets revenus : = maintien d une «part forfaitaire» (= «dotation annuelle complémentaire») de X % (par exemple 80 % pour 2005) des ressources de l activité MCO 93

4. Les ressources des établissements publics LE CALCUL DE LA PART FORFAITAIRE EN 2005 (Exemple) [(«Base T2A 2004» 15 ) taux d évolution de fin de campagne budgétaire 2004] 1 0,8 = [Base de dépenses MCO garantie en 2005] Recettes de groupe 2 rattachables à l activité MCO 0,8 = [Base de dépenses MCO financées par les régimes obligatoires d assurance maladie] 1 + taux d évolution retenu pour la campagne budgétaire 2005 + Enveloppe MIGAC pour l année 2005 (le cas échéant) + Forfaits annuels (urgences et PO) pour l année 2005 (le cas échéant) = Recettes MCO garanties année 2005 94

4. Les ressources des établissements publics LA PART DES RECETTES MCO LIEE A L ACTIVITE calculée sur la base des données d activité transmises par l établissement = un relevé d activité PMSI (case-mix) valorisé au tarif défini (calcul sur la production réelle de l établissement) Le tarif ne couvre que la part du coût du GHS opposable à l assurance maladie + médicaments et DM coûteux payés en sus 95

4. Les ressources des établissements publics CIRCUIT DES INFORMATIONS ET DES PAIEMENTS Hôpital Données d activité Paiements Douzièmes de trésorerie compensation ARH Caisse Pivot Arrêtés trimestriels recettes activité Arrêté annuel : - D.A.C. - Forfaits annuels 96 - MIGAC

4. Les ressources des établissements publics LES PROCEDURES BUDGETAIRES ET COMPTABLES L ARH fixe, avec un taux d évolution pouvant être modulé, la part forfaitaire des ressources de l établissement, les recettes correspondant aux autres financements forfaitaires, et arrête les tarifs journaliers (facturation du TM). La part des recettes prévisionnelles liée à l activité MCO est inscrite au budget de l établissement mais ne fait pas l objet d une approbation expresse (des observations si l ARH juge les prévisions de recettes sur ou sous évaluées) La notion d Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses (EPRD) 97

4. Les ressources des établissements publics LE DISPOSITIF POUR 2006 98

4. Les ressources des établissements publics LA DERNIERE ETAPE VERS LE SCHEMA CIBLE aucun changement dans les procédures budgétaires mises en place en 2005. modification des systèmes de facturation des établissements et de liquidation des caisses : = adresser directement leurs éléments de facturation aux caisses d assurance maladie, sans avoir besoin de les faire transiter par l ARH 99

4. Les ressources des établissements publics CIRCUIT DES INFORMATIONS ET DES PAIEMENTS Hôpital Facturation Paiements Douzièmes de trésorerie compensation Caisse Pivot ARH D.A.C. Forfaits annuels MIGAC 100

5. Les contrôles et les sanctions 101

5. Les contrôles et les sanctions UN DOUBLE OBJECTIF Repérer des erreurs de codage des données PMSI (RSS) susceptibles d induire un paiement injustifié par l assurance maladie S'assurer que les établissements se conforment bien à leurs obligations de produire de l'information médicalisée de qualité 102

5. Les contrôles et les sanctions UN CONTRÔLE EN 2 ETAPES un contrôle d'initiative régionale, organisé en deux étapes : Un contrôle automatisé, portant sur tous les établissements de la région, balayant la totalité des informations transmises, mais restant superficiel Un contrôle approfondi, sur site des établissements dépistés à l'étape précédente, mais aussi de quelques établissements tirés au sort dans la région 103

5. Les contrôles et les sanctions LA SANCTION DES ERREURS Les erreurs induisant un paiement injustifié par l assurance maladie : = récupération de l indu = pénalité financière possible Les erreurs affectant la qualité de l information produite, mais sans conséquence sur le paiement par l assurance maladie (annexe des COM) : = gradation dans l attitude des ARH (mises en garde...) = pénalité financière possible 104

6. Règles de prise en charge et ticket modérateur 105

6. Règles de prise en charge et TM REGLES DE PRISE EN CHARGE ET TICKET MODERATEUR Application des règles de prise en charge et de détermination du ticket modérateur actuellement suivies dans les 2 secteurs Les incidences de la CCAM 3 conditions particulières d application 106

POUR EN SAVOIR PLUS Se reporter au Document détaillant l ensemble des principes et des modalités de la réforme. Il est téléchargeable sur le site de la Mission : http://www.sante.gouv.fr Cliquer sur Hôpital 2007 puis Mission «Tarification à l activité» : le document est téléchargeable dans l encart «L Actualité du projet» ou dans la rubrique «Les Grands Principes de la Réforme». Pour contacter la Mission : tarification-mt2a@sante.gouv.fr 107