Induction du sommeil hors benzodiazépines et apparentés : mythe ou réalité Michel Ossemann service de neurologie site Godinne Cycle circadien (C) et pression de sommeil (S) 2 Régulation veille/sommeil 3 1
C est quoi l insomnie? 4 Définition = difficulté à s endormir ou à rester endormi + o Sensation de sommeil non satisfaisant o fatigue, manque d énergie, troubles de la concentration, de l humeur, diminution des performances à l école, au travail. Insomnie chronique = au -3j/W depuis au 3W 5 Insomnie?... InsomnieS!!! 6 2
Classification des insomnies ICSD-2 Insomnia Diagnosis d ajustement psychophysiologique paradoxale idiopathique secondaire à une pathologie mentale liée aux abus médicamenteux liée à l alcool liée à une condition médicale non liée à des substances ou condit. physiol. connue physiologie non spécifiée 7 Classification des insomnies ICSD-2 Insomnia Diagnosis d ajustement psychophysiologique paradoxale idiopathique secondaire à une pathologie mentale liée aux abus médicamenteux liée à l alcool liée à une condition médicale non liée à des substances ou condit. physiol. connue physiologie non spécifiée 8 Classification des insomnies ICSD-2 Insomnia Diagnosis d ajustement psychophysiologique paradoxale idiopathique secondaire à une pathologie mentale liée aux abus médicamenteux liée à l alcool liée à une condition médicale non liée à des substances ou condit. physiol. connue physiologie non spécifiée 9 3
Insomnie psychophysiologique : points clés 3 facteurs clés o prédisposants: tendance à l inquiétude, à l hypervigilance o Précipitants (stress transitoire ) o Perpétuants(attention focalisée sur l incapacité à s endormir) Souvent réponse somatique à un événement stressant se chronicise dans un réponse conditionnée négative Traitement pharmacologique et thérapie cognitivocomportementale 1-2% de la population générale 10 Insomnie psychophysiologique : diagnostic Anamnestique Polysomnographie o Augmentation latence de sommeil o Augmentation temps veille après endormissement, diminution efficience de sommeil o Indiquée uniquement si d autres troubles du sommeil sont suspectés 11 Insomnie psychophysiologique : traitement Thérapie comportementale o SRT, SCT, correction mauvaises perceptions du sommeil Méditation en pleine conscience Hypnotiques o Z-drugs o BZD o Trazodone(faibles doses) o Mélatonine o Valériane? o Dans le futur surovexant(antago. récepteurs hypocrétines)? 12 4
Classification des insomnies ICSD-2 Insomnia Diagnosis d ajustement psychophysiologique paradoxale idiopathique secondaire à une pathologie mentale liée aux abus médicamenteux liée à l alcool liée à une condition médicale non liée à des substances ou condit. physiol. connue physiologie non spécifiée 13 Insomnie paradoxale A considérer chez patient avec insomnie sévère et l absence d éléments plaidant pour une privation de sommeil Architecture et efficience de sommeil normale. Pas de psychopathologie sous-jacente. 14 Insomnie paradoxale : traitement Psycho-éducation o Confronter patient aux données PSG/actigraphie Hygiène de sommeil Compteur d éveil 15 5
Classification des insomnies ICSD-2 Insomnia Diagnosis d ajustement psychophysiologique paradoxale idiopathique secondaire à une pathologie mentale liée aux abus médicamenteux liée à l alcool liée à une condition médicale non liée à des substances ou condit. physiol. connue physiologie non spécifiée 16 Insomnie idiopathique : points clés Impossibilité à initié et maintenir le sommeil Début fréquent dans l enfance Evolution chronique, durant toute la vie, sans cause identifiée PSG peu informative, actigraphie plus instructive BZD/ Z-drugsou mélatonine en + d une hygiène de sommeil stricte 17 Insomnie idiopathique : diagnostic Anamnèse psy : pas de cause explicative suffisante Pas de facteurs somatiques favorisants PSG souvent effet de première nuit inversé (nécessite plusieurs jours d enregistrement) Actigraphie 18 6
Insomnie idiopathique : traitement Hygiène de sommeil o Horaire régulier o Parfois réduction des heures de sommeil o Apprentissage relaxation o Style de vie actif Médications o BZD zolpidem, dépendance et tolérance semble réduite o Mélatonine chez enfants (correction retard de phase avec insomnie chronique) 19 Classification des insomnies ICSD-2 Insomnia Diagnosis d ajustement psychophysiologique paradoxale idiopathique secondaire à une pathologie mentale liée aux abus médicamenteux liée à l alcool liée à une condition médicale non liée à des substances ou condit. physiol. connue physiologie non spécifiée 20 Insomnie sur abus médicamenteux Utilisation hypnotiques au moins 3 semaines Exacerbation de la plainte primaire au sevrage S/ de sevrage (nausées, céphalées, nervosité ) PSG fragmentation du sommeil, appauvrissement sommeil profond et paradoxal 21 7
Evaluation diagnostique 22 Présentations - plaintes Troubles de l initiation du sommeil Troubles du maintien du sommeil Somnolence, fatigue, troubles de concentration, labilité émotionnelle, symptômes somatiques, inquiétude par rapport au sommeil 23 Diagnostic différentiel Histoire : en particulier o RLS o Troubles respiratoires du sommeil o Attaques de paniques nocturnes o Symptômes douloureux o Céphalées o RGO o Divers : cauchemars, pollution sonore, RSBD, crises E nocturnes, nycturie, énurésie, paralysies du sommeil, hallucinations hypnagogiques Interrogatoire du partenaire Questionnaires de somnolence (Epworth, Stanford) Tests neuropsychologiques, agenda de sommeil 24 8
Echelle de somnolence d Epworth Pendant que vous êtes occupé à lire un document 0123 Devant la télévision ou au cinéma 0123 Assis inactif dans un lieu public (salle d'attente, théâtre, cours, congrès) 0123 Passager, depuis au moins une heure sans interruptions, d'une voiture ou d'un transport en commun (train, bus, avion, métro...) 0123 Allongé pour une sieste, lorsque les circonstances le permettent 0123 En position assise au cours d'une conversation (ou au téléphone) avec un proche 0123 Tranquillement assis à table à la fin d'un repas sans alcool 0123 Au volant d'une voiture immobilisée depuis quelques minutes dans un embouteillage0 123 0=aucune chance 1=faible chance 2=chance moyenne 3=forte chance <8 =pas de dette de sommeil 9-14 = déficit en sommeil; >14 = somnolence excessive 25 Auteur / Date (Insertion > En-tête/Pied de page > 26 Aspects thérapeutiques 27 9
28 Management Dépister causes secondaires avec R/ spécifiques Non pharmacologique o Thérapie cognitivo-comportementale du sommeil (SCT/SRT) o Intensive Sleep Re-Training (ISR) Pharmacologique o BZD et Z-drugsde courte ou moyenne durée d action o Agoniste mélatonine o Antidépresseurs sédatifs (trazodone, amitryptiline, doxépine, mirtazapine) 29 Thérapie cognitivo-comportementale Cognitive/Behavior Therapy for Insomnia(CBT-I) Education sommeil /conseils hygiène de sommeil o Corriger fausses croyances par rapport au sommeil o Techniques de relaxation Stimulus Control Therapy(SCT) o Efficace dans insomnie d endormissement et insomnie du maintien du sommeil Stimulus Restriction Therapy(SRT) o Indiquée dans les problèmes de maintien du sommeil efficacité à court terme = pharmaco efficacité à long terme > pharmaco 30 10
Conseils d hygiène de sommeil Avant le coucher, éviter o les activités stimulantes o prise de stimulants (caféine, nicotine) o alcool, boissons abondantes o activités sur écran Environnement calme, confortable, t =18 Reconnaître signes de sommeil pour ce coucher Rituels relaxants Horaires de sommeil réguliers 31 Stimulus Control Therapy(SCT) 1. Vous n avez pas un temps de sommeil prédéfini, n allez au lit que lorsque vous êtes somnolent 2. Sortez du lit si vous ne vous êtes pas endormis dans les 5 min, 3. Répétez #1 et #2 jusqu à la survenue d un endormissement rapide 4. Maintenez votre heure de réveil, quelque soit la durée du sommeil 5. Ne faite pas de sieste durant la journée 32 Sleep Restriction Therapy(SRT) Temps au lit limité = moyenne temps de sommeil d une semaine (sur base agenda de sommeil) mais min 5h Evaluation hebdomadaire avant et pdt R/ o Efficience de sommeil (% de temps de sommeil/temps au lit) o Somnolence excessive Quand efficience > 85% et difficultés à résister au sommeil 1 à 2 h avant couché, le temps de sommeil peut être augmenté de 15 min/sem 33 11
Intensive Sleep Re-Training (ISR) Principe similaire SCT, sur période < 24 h Méthode o Présenter des opportunités d endorm.rapide toutes les 30 min sur 24 h o Eveil du patient après 2-3 min d endorm. en stade 1 augmentation pression de sommeil, endorm. de + en + rapide 34 Intensive Sleep Re-Training (ISR) Résultats (agenda de sommeil) o latence de sommeil : 24-30 min o temps de sommeil total : 34-60 min o Meilleurs si combinaison ISR + SCT Limitation o Nécessite labo de sommeil o Actuellement validation de système à domicile utilisant un smartphoneet un capteur connecté (actimètre, montre connectée) Auteur / Date (Insertion > En-tête/Pied de page > 35 Traitement pharmacologique Benzodiazépines Imidazopyridines(zolpidem, zopiclone) Mélatonine Tricycliques Trazodone IRSS Antipsychotiques (quietapine, olanzapine) Prégabaline Anti-histaminique H1 Phytothérapie 36 12
Traitement pharmacologique = R/symptomatique R/curaZf Risque d échappement Risque de dépendance 37 Benzodiazépines Reste traitement de référence avec Z-drugs Risque de dépendance 38 Imidazopyridines Traitement insomnie aigue Pas de consensus dans l insomnie chronique 39 13
Mélatonine Troubles circadiens (ea travail à pause) Insomnie après 55 ans Troubles du sommeil dans le handicap mental, l autisme, la schizophrénie, le TDAH. 3 à 4 mg avant le coucher 40 Antidépresseurs tricycliques doxépine, amitriptyline Effets (en dehors de la dépression) o Amélioration de l efficacité du sommeil o Pas d effet sur la latence d endormissement Effets secondaires o Anticholinergiques o Prise de poids o Aggravation RLS o Troubles de la conduction cardiaque 41 Trazodone Pas de démonstration évidente d un effet sur l insomnie primaire en l absence de dépression Pour un effet inducteur, 1/2h à 2 h avant le coucher Effets secondaires o Possible sédation résiduelle en journée o Parfois insomnie de rebond à l arrêt (sevrage) progressif) o PAS d aggravation RLS 42 14
Mirtazapine Augmente sommeil lent chez sujet sain Améliore sommeil dans insomnie chronique o Mirtazapine 15-30 mg = trazodone 100-150 mg o Indépendamment de l effet thymique o Bonne tolérance : idem o En cours : développement esmirtazapine o Amélioration latence de sommeil et qualité de sommeil o Peu d effets secondaires 43 Inhibiteurs recapture de la sérotonine Pas d effet démontré sur l insomnie primaire sans dépression Aggravation RLS Plus sédatif : fluvoxamine Plus «excitant» : fluoxétine 44 Antipsychotiques Quietapine- olanzapine lnsomnieprimaire : non recommandés en 1 ère ligne o Manque d efficacité o Effets secondaires o Effets anticholinergiques o Effets extrapyramidaux (moins marqués avec nouvelles molécules) o Effets cardiaques o Augmentation mortalité chez sujets déments Anciennes molécules (Nozinan, Dominal ) à éviter 45 15
Prégabaline Etude dans anxiété généralisée montre une nette amélioration dans l insomnie comorbide Pas d effet démontré dans l insomnie idiopathique 46 Anti-histaminiques H1 Pas d effet démontré dans l amélioration de la qualité de sommeil et la latence d endormissement 47 Phytothérapie Méta-analyse de 14 RCT (valériane, camomille, Kava) o Pas de différence par rapport au placebo o Valériane: plus d effets secondaires que le placebo 48 16
Induction du sommeil hors benzodiazépines et apparentés Mythes Réalités o o o Valériane Anti-histaminiques H1 IRSS o o Mirtazapine o Trazodone o Mélatonine Thérapies cognitivo-comportementales o Antidépresseurs tricycliques o Neuroleptiques o Nouveaux agonistes de la mélatonine o Nvx antagonistes de l hypocrétine 2 49 Points clés Est-ce une vraie insomnie? Insomnie primaire ou secondaire? Type? Pour du court terme BZD & Z-drugsrestent un 1 er choix Pour long terme, privilégier thérapie cognitivo-comport. Autres médications restent un 2 ème choix, en fct troubles associés, Antagonistes de l hypocrétine semblent prometteurs. 50 51 17
18