Approche de l oralité dans le développement de l enfant Le 20.06.2011 Dr Verjus, médecin CAMSP M. Quenot, psychologue CAMSP
L oralité L oralité a une place importante dans le développement psychoaffectif du nourrisson : => Quelles peuvent être les répercussions quand il y a un désinvestissement de la sphère orale? La zone de prédilection du stade oral est la zone bucco-labiale, qui comprend : les lèvres, la cavité buccale, la langue, le tube digestif et les organes de phonation. Tous les plaisirs sont apportés essentiellement par la bouche et la succion, auxquels s'ajouteront, petit à petit, d'autres plaisirs sensoriels (toucher, vue, audition).
L oralité primaire ou phase orale primaire l oralité anté-natale, qui commence dès que le fœtus suce son pouce : vers 5 ème -6 ème mois de grossesse, et déglutit le liquide amniotique. A noter : 1ères déglutitions : vers la 11 ème semaine de vie intrautérine. La succion-déglutition est la première fonction motrice à se mettre en place chez le fœtus. Le réflexe de déglutition apparait vers la 13 ème semaine de vie intra-utérine, celui de succion à la 15 ème semaine, mais la coordination succion/déglutition/respiration n est mature qu à la 34 ème semaine. Alimentation par voie orale s organise vers la 32 ème semaine de gestation : âge physiologique d une succion efficace. La prématurité peut donc être un 1 er obstacle à l interrelation mère-enfant notamment quand la maman souhaite l allaitement.
L oralité primaire ou phase orale primaire Cette phase se poursuit après la naissance jusqu à 6-9 mois et se caractérise par : la succion (sein, tétée), la déglutition, mais aussi par la ventilation pulmonaire et le fonctionnement des cordes vocales : pleurs, cris, vocalises et gazouillis.
L oralité secondaire ou phase orale volontaire Elle commence quand le bébé complète progressivement ses tétées par une alimentation solide à la cuillère, découvrant ainsi la mastication et modifiant sa respiration pendant les repas. Les cris et les gazouillis feront place à un travail de plus en plus élaboré.
Cette zone bucco-labiale est investie car c est la partie du corps par laquelle le bébé entre en contact avec l extérieur permettant trois choses: Apaisement d un besoin alimentaire Expérience de plaisir (succion, ingurgitation, sentiment de plénitude après la tétée). Expérience de déplaisir (vomissements)
Elle permet : L attachement à la mère est lié à la satisfaction du besoin alimentaire Découverte de la notion de limite entre l externe et l interne (frontières) Possibilité d échange entre l intérieur et l extérieur (notion de mouvement)
Ce stade, et cette zone sont au carrefour de 3 circuits.
Ainsi la sphère péribuccale est à la fois : Organe d alimentation Organe d incorporation (repérage entre le dedans et le dehors, Moi/non Moi) => processus d introjection et d identification Organe d exploration, lieu des 1ères expériences, et des 1ères intégrations sensorielles Organe de phonation
La succion La succion est une modalité de l attachement Au même titre que Le grasping Le réflexe de fouissement
On peut donc imaginer les troubles ultérieurs qui peuvent apparaître, liés aux troubles de l oralité. Troubles du comportement alimentaire : inappétences, lenteur, aversion et peu de plaisir oral. Troubles de la parole et du langage : absence de babillage. Régurgitations et vomissements. Anorexies psychogènes : - refus alimentaire. - échanges désorganisés et difficultés d interaction mèreenfant. - anorexies post-traumatiques : alimentation prolongée avec forçage de la mère et tensions. Troubles des interactions précoces.
Relation parents-enfant-alimentation A la naissance, la relation mère-enfant va se faire par le biais de l alimentation l enfant va éprouver la notion de plaisir en étant nourri, il va découvrir que même en l absence de nourriture, la stimulation des lèvres et de la bouche procure du plaisir. L oralité présuppose un développement de fonctions sensori-motrices in utero, une adaptation à la vie extra-utérine, la création d un lien mère-enfant, l accommodation de l enfant à ses besoins alimentaires. L oralité fait appel à des fonctions sensorielles, motrices, neurointégratives hormonales, affectives et cognitives.
Ce qui est attribué à la bouche :
Particularités de la déglutition du nourrisson La respiration est exclusivement nasale jusqu à l âge de 3 mois. Cou et larynx sont courts, la bouche petite, la langue grosse, le larynx haut situé (en regard de la vertèbre C2 vs C6 chez l adulte). La séquence «succion-déglutition» est un comportement réflexe dont le centre de commande est bulbaire, présent dès la 10 ème semaine de vie in utero. La succion est caractérisée par la création d un vide intrabuccal permettant d aspirer le lait.
Particularités de la déglutition du nourrisson L évolution du comportement de succion-déglutition vers la déglutition de l adulte débute vers l âge de 6 mois et se poursuit jusqu à 36 mois. La maturation du système nerveux central permet de développer le contrôle volontaire de la phase buccale. Conséquences pratiques: La pose d une sonde naso-gastrique ampute de 50% la filière respiratoire du nouveauné. Le risque d apnées est important chez le prématuré (centrales, obstructives ou mixtes).
Mécanisme de la tétée La capacité de téter nécessite une bonne coordination entre la succion, la déglutition et la respiration. Cela signifie que : - la succion doit permettre de téter une quantité suffisante de lait pour que la déglutition se déclenche ; - le bébé doit pouvoir déglutir tout en respirant de façon régulière et en protégeant ses voies aériennes d un éventuel passage de lait. En cas de mauvaise coordination, c est toujours la déglutition qui prime sur la respiration : le bébé arrête de respirer le temps de pouvoir déglutir.
Le bébé va se développer autour de l oralité => elle est fondatrice de l être. Statistiquement on note l apparition de difficultés alimentaires : chez 25 à 35% des nouveaux-nés sains. chez 40 à 70% des nouveaux-nés prématurés ou atteints d une pathologie chronique. Il est fréquent de rencontrer des troubles de l oralité (qui s expriment de façon précoce ou bien tardive) chez les anciens prématurés. Pour le prématuré, les troubles du comportement alimentaire précoces se développent quand les premiers instants de vie n ont pas été favorables à la mise en place d une oralité alimentaire correcte.
Difficultés d alimentation chez le prématuré La relation parents /soignant-enfant est influencée par les facteurs suivants : durée de l hospitalisation suivi psychologique des parents confiance de la mère en ses compétences complications post-natales reflux gastro-oesophagien troubles respiratoires ou cardiaques sondes alimentaires
Indication de mettre en place une sonde naso-gastrique <33SA ou <1500g: succion inefficace, déroulement de la déglutition non acquis Troubles respiratoires ou cardiaques Immaturité neurologique pour la coordination de la déglutition
Observation des nourrissons, alimentés par sonde naso-gastrique Hyper-extension de la tête Schéma de succion et déglutition désorganisé: impossibilité d accrocher au sein, succion rapide et non nutritive, oubli de faire des pauses pour respirer. Difficultés de la déglutition: risque d aspiration Hypersensibilité après la stimulation orale: provient du manque de l expérience positive de la bouche=> chaque stimulation est ressentie comme désagréable Reflux gastro-oesophagien: diminution du désir de prendre des aliments dans la bouche Aversion pour la nourriture: refus alimentaire pour diminuer le mal-être
L oralité contrariée Des bébés sans antécédent notable de conflit avec l alimentation peuvent développer des difficultés orales quand nécessité d une nutrition assistée transitoire. L investissement de la sphère orale peut être entravée par des soins intrusifs : perte du réflexe de succion, refus de la diversification, difficultés de mastication dues à une hypotonie bucco-faciale. Ces troubles s organisent en dysoralité alimentaire. Ces contraintes viennent faire court-circuit au climat sensoriel, affectif et social => apparition de troubles alimentaires posttraumatiques marqués par de l anxiété à l approche de la nourriture.
La dysoralité : représente l ensemble des difficultés alimentaires qui touchent la voie orale, à type de refus alimentaire ou par absence d expérience alimentaire. Afin d identifier un trouble de l oralité, la connaissance du développement normal est indispensable.
Quant à la dimension affective et relationnelle contenant le repas, elle est quasi inexistante.
Lorsqu il y a éviction de l apport alimentaire, la perte pour la mère et l enfant devient frustration et culpabilité, et mise à mal de l intimité affective. Assurer la prévention : mettre en perspective les séquelles présentées par ces bébés nés trop tôt, dont la sphère orale n a été qu expériences de déplaisir. repérer les troubles alimentaires et ceux de développement du langage. La relation mère-enfant est essentiellement sensorielle. L apparition du langage va permettre une mise à distance entre maman et enfant, nécessaire aux apprentissages cognitifs. D où l importance de restaurer le rôle nourricier de la mère, renforcer le lien parent-bébé.
Les interactions précoces Une naissance prématurée, la découverte d une maladie à quelques jours de vie est un véritable traumatisme pour l enfant, la mère, le père, la fratrie. Deux mots pour décrire le ressenti : Incompétence Culpabilité S adresser à son bébé en lui parlant de ce qu il vit, ce qu il subit, oser s approcher, le toucher : c est s apprivoiser et mettre en mots. Le bébé communique de plus en plus et devient enfant aux yeux de ses parents. La rencontre doit être contenante et offrir un soutien narcissique.
Les interactions précoces On note un double traumatisme chez les parents d enfants malades (selon le vécu de chacun) : La peur de la mort, de la douleur, du handicap, le ressenti de ne pas avoir su protéger mais aussi en vouloir à son enfant de ne pas être gratifiant, et/ou ne pas se sentir valorisés dans la parentalité par leurs propres parents. L études des interactions mère-enfant après une naissance prématurée a montré que : la capacité de décoder correctement les signaux de l enfant et la capacité de répondre rapidement et de manière ajustée étaient des éléments prédictifs importants de développement cognitif et de la structuration psychique de l enfant.
La prévention des troubles de l oralité Aider l enfant à retrouver des sensations de plaisir au niveau de la sphère orale, Lui donner la possibilité d investir cette zone corporelle, et de l intégrer dans son schéma corporel. Par Plaisir de la succion non nutritive Toucher sensoriel de la sphère péri-orale Sollicitations gustatives
L ensemble du corps de l enfant présente des défenses tactiles. Le bébé va se développer autour de l oralité. La bouche est le centre d unification du corps : rassemblement haut/bas, droite/gauche. L action de manger implique la quasi-totalité des sens : vue, toucher, odorat, goût. Lors d un trouble de l oralité alimentaire, dès la vue du biberon ou de la cuillère, l enfant s agite, tourne la tête, ferme la bouche, pleure Cette zone orale va vite devenir une zone hyper défendue.
Pour être bien dans sa bouche, l enfant doit être bien dans son corps Écoute active de l histoire de l enfant Observation de son comportement : - dans son corps (tonus, posture, mimiques, vocalises, langage) - dans sa relation à l autre - dans sa relation aux objets (investissement oral des objets). Appréciation de la sensibilité profonde (massage, toucher corporel), de l hypersensibilité tactile superficielle (toucher des textures) autour ou à l intérieur de la zone orale.
L objectif est de retrouver du plaisir à être touché ou à toucher, à bouger, à mettre en bouche pour investir positivement les zones hyper défendues en sollicitant progressivement tous les sens. Les parents sont les partenaires principaux. 1 er âge 2 ème âge Masser le corps Pied bouche et transfert d une main à l autre en passant par la bouche Toucher de diverses matières : coton, plumes, farine, peintures, bulles, souffle Recherche de jouets dans un bac de riz Marche pieds nus Toucher de l oreille à la bouche Dinette (cuillère vide)
Observation de la relation parents-enfants-alimentation Intubation ou sonde naso-gastrique prolongée est ressenti comme une souffrance :
Observation de la relation parents-enfants-alimentation La succion est une aide à la maturation de l état sommeil-éveil et peut atténuer la douleur :
Observation de la relation parents-enfants-alimentation Les mères des prématurés perçoivent leur nouveaux-nés comme fragiles et se sentent peu sûres d elles:
Conclusion Nécessité d interventions coordonnées multidisciplinaires : pédiatrique, psychologique, orthophonique, psychomotrice, kinésithérapique etc
Le nourrisson reste le lieu privilégié de nos projections fantasmatiques, de nos angoisses et souvent nos histoires sonnent à ses mots, qu il écrit dans son corps, des pleins et des déliées qui n appartiennent qu à nous ; mots pour maux.
Bibliographie Blaymore Bier, J. Ferguson, A, Cho,C ; The oral motor development of low-birth-weight infants who underwent orotracheal intubation during the neonatal period. American Journal of Diseases I Children, 147/858-862, 1993 Humphry, R. Impact of feeding problems on the parentinfant relationship. Infants and Young Children, 3(3):30-38, 1991 Meier P, Engstron J, Crichton C et al. A new scale for inhome test-weighing for mothers of preterm and high risk infants. J Human Lactation. 10:163,1994 Thibault C,. Orthophonie et oralité : la sphère oro-faciale de l enfant.. Ed Masson.