BMR et personnel soignant Dr. ML. LEPORI Service de Santé au Travail CHU BRABOIS NANCY
Rappels On appelle infection nosocomiale ou infection hospitalière toute maladie contractée à l hôpital due à des microorganismes, cliniquement et/ou microbiologiquement. Ce type d infection affecte: soit le malade, du fait de son admission ou des soins qu il a reçus à l hôpital, en tant que patient hospitalisé ou en traitement ambulatoire soit le personnel hospitalier du fait de son activité Les symptômes de la maladie apparaissent ou non pendant que l intéressé se trouve à l hôpital»
Rappel L origine en est endogène: le malade s infecte avec ses propres germes à la faveur d un acte invasif et/ou en raison d une fragilité particulière L origine en est exogène: infections croisées transmises d un malade à un autre par les mains des soignants ou par le matériel ou par le biais de la contamination de l environnement hospitalier
Rappel La contamination pour le soignant peut donc se faire à partir du patient mais aussi à partir d un autre soignant ou de l environnement Les multirésistances sont liées aux antibiothérapies inadaptées et à la pression de sélection
Taux de prévalence des IN Au niveau national, lors de la dernière enquête de prévalence en 2001, le taux des patients infectés est évalué à: 6,1% Chez les soignants, il n existe pas de données à grande échelle
Les études de transmission BMR soignés-soignants sont peu nombreuses A été étudié le portage de SAMR chez les soignants: - naso-pharyngé-mains - taux de colonisation >10% - 80% des porteurs de SARM ont des prélèvements + au niveau des mains - rôle vecteur dans la transmission
Les principales BMR et leurs sites SARM 5 à 10% IN Plaies, site opératoire 30% Voies urinaires, respiratoires 20% Bactériémies 10% EBLSE 10% IN Klebs pneumoniae Enterobact aerogenes Esch coli Proteus mirabilis citrobacter Urinaires 50% Bactériémies 5 à 20% Plaies, site opératoire 10 à 20% Entérocoque 5 à 8% ERV 1% IN
Les principales BMR et leurs sites Acinétobacter baumanii résistant 2 à 4% IN pseudomonas aeruginosa résistant 10 à 11% IN
Les services à risques Les réa, les soins intensifs Les secteurs septiques des services de chirurgie ou médecine (maladies infectieuses, diabétologie ) Les SSR et SLD Les services à risque pour le patient favorise le risque de portage pour les soignants Cependant il existe aussi des transmissions interfamiliales de BMR hors du contexte hospitalier
Les facteurs de risques Colonisation ou infection sont liées à : L état du Patient - Durée de séjour -Nbre et durée des procédures invasives -Présence dans la même unité de patients porteurs de BMR -Antibiothérapie inadaptée -État de santé du patient : gravité patho initiale, diab, inf urin, immunité
Les facteurs de risques Les conditions de travail des Soignants Les effectifs inadéquats par rapport à la charge de travail - L inadéquation architecturale - Le manque de matériel: EPI, SHA - La mauvaise observance des procédures - les interruptions de soins itératives Favorisent: - Le manuportage - Les infections croisées des patients - Le portage chronique du personnel
Les questions qui apparaissent Les BMR représentent-elles un risque pour l état de santé du personnel? Le portage peut-il être dangereux pour les soignants et induire une infection? Quel est le rôle du portage du personnel dans la dissémination des BMR? Faut-il dépister le personnel porteur, l isoler, le traiter à l instar des patients BMR+?
Quand se traduit le questionnement? En fonction de l état de santé des personnels: - lors de la survenue d infections chez le personnel: liens éventuels avec les infections du service? -la grossesse contre indique-t-elle la prise en charge de patients BMR+? - la présence d enfants en bas âge limite-t-elle la prise en charge - l existence de traitements immunosuppresseurs - prévision d une intervention chirurgicale
Quand se traduit le questionnement? Lors de la réalisation de prélèvements chez le personnel médical et paramédical en cas d épisodes épidémiques chez les patients: la réalisation de ces prélèvements amènent des réactions mitigées et notamment en cas de positivité éviction? Traitement? Efficacité du traitement?
La survenue d infections chez le personnel: Nécessité de confronter les germes du soignant avec ceux du patient par typage moléculaire Souvent peu de rapport en particulier dans les cas d infection urinaire à escherichia coli Rappel du tableau 76 Les MP infectieuses sont par définition des infections nosocomiales, mais le portage n entre pas dans les critères limitatifs de reconnaissance. Que faire en cas d éviction préconisée?
Rappel du tableau n 76 Entres autres manifestations cliniques sont prises en charge: Les infections dues aux staphylocoques dès lors qu il y a contact avec un réservoir( panaris, atteintes viscérales,septicémies) Les infections à pseudomonas aeruginosa Les infections dues aux entérobacteries
Par rapport à l aptitude au poste Pour les femmes enceintes: aucune données bibliographiques préconisant l éviction Pour les salariés sous immunosuppresseurs: principe de précaution visant à limiter l exposition à un risque infectieux
Prélèvements en situation épidémique au CHU de NANCY Épidémie de médiastinite en 1992 25 personnes prélevées nez-gorge 13 porteurs SAMR: 2 med,1manip,3 IDE, 1 IADE, 3AS,3ASH Toutes traitées localement 3 restées positives Quelle suite? Service de réa médicale en1994 60 personnes prélevées nez-gorge 18 positives: 17 staph auréus + 1 klebs dont 8 SAMR interne, assistant, IDE Portage transitoire ou portage chronique, malgré le traitement
Comparativement : situation au Luxembourg: données du Dr RIONDE 1 une personne travaillant dans un LS a présenté une infection ORL à SAMR+; a souhaité la faire reconnaître en MP 2 demande d information sur les modes de contamination et le risque pour le personnel travaillant dans un LS
Comparativement: situation au Luxembourg: données du Dr RIONDE 3- le personnel se voit prescrire par son médecin traitant différents examens dont un revient SAMR+ l hygiéniste est alerté par le labo et contacte le personnel porteur pour mise en route du TT 4- lors d une épidémie de SARM: réalisation de prélèvements chez le personnel par leur cellule d hygiène un soignant porteur est soumis à l obligation de se traiter suivi d un prélèvement de contrôle
Comparativement La connaissance de la présence de BMR chez le personnel au LUX amène un TT; le labo informe la cellule d hygiène et non le médecin du travail En FR: les prélèvements ne sont faits qu en cas de situation épidémique chez le personnel, en général par le médecin du travail et sous forme anonyme et le traitement n est pas systématique car n a pas fait la preuve de son efficacité
Sur un plan pratique 2 situations: Le choix de l affectation par rapport à un salarié «fragilisé»: principe de précaution: - éviter les services à fort taux de BMR? - surtout respect des précautions standard et spécifiques - information sur les modes de transmission Le problème des prélèvements en situation épidémique et des suites données
Quelle attitude préconiser? L aspect réglementaire Circulaire du 29.12.2000 relative à l organisation de la lutte contre les IN Prévoit dans son programme d action l adhésion institutionnelle et de l ensemble des professionnels en particulier place est faite au médecin du travail pour le suivi des personnels
Quelle attitude préconiser? Aspect réglementaire Le taux de BMR est un indicateur d activité et de qualité dans la pratique des soins et figure dans les référentiels d accréditation Implique le positionnement des instances avec une réflexion concernant le suivi du personnel L employeur doit donner les moyens de protection efficace aux personnels et garantir la qualité des soins Le médecin du travail doit protéger l état de santé des agents en corrélation avec le CLIN et le CHSCT
Quelle attitude préconiser? Respect des précautions standard Recours aux précautions spécifiques en f du site à risque et des points critiques tels que la toilette, la réfection des lits les notices proposées par la CRH récapitulent les bonnes pratiques concernant les précautions entériques, respiratoires, cutanées, ou urinaires (patient, environnement, soins)
Conditions de réalisation des prélèvements chez le personnel Définir l objectif: épidémie, étude prospective Toujours anonyme avec information préalable et rendu global des résultats Par le SST Les sites # selon les BMR recherchées Avoir une stratégie de prise en charge des porteurs
Enquête au CHU de NANCY: évaluer le risque infectieux notamment BMR dans une population de soignants Cohorte 300: médecins et soignants Groupe 1 : services à fort taux de BMR Groupe 2 : services à faible taux de BMR Signalement à posteriori d épisodes infectieux survenus dans les 12 dernier mois Questionnaire, dans le cadre du CLIN Hypothèse:y-a-t-il plus de situations infectieuses dans les services a fort taux de BMR?
Amélioration de l organisation de travail les images illustrent les difficultés d organisation des soins et les disparités architecturales
Le signalement
Le signalement
Le signalement Isolement entérique
Les EPI
Les EPI
Les EPI
Les gants
L information
La conception architecturale
La toilette source de contamination 1
La toilette 2
La toilette 3
La toilette 4
La toilette 5
La toilette 6
Évacuation du linge souillé à l extérieur de la chambre
La toilette d une patiente en isolement
Toilette patiente en isolement 2
Fin de toilette et réfection de lit patiente en isolement 3
Réfection du lit 4
La réinstallation
Réinstallation 2
Évacuation du linge souillé 1
Évacuation du linge souillé 2
Évacuation du linge souillé 3
Évacuation du linge souillé 4
Que retenir: Le portage de BMR par le soignant existe, mais n est pas dépisté Le traitement et l éviction sont aléatoires Le risque est faible d acquérir une infection à partir du patient Seules les précautions standard et spécifiques peuvent limiter les transmissions Pour améliorer la compliance : travail sur l information et l organisation