Dr Christophe BONNET - Nicole SCHAAF-LAFONTAINE - Sabine FRANKE - Christian HERENS Sercice d Hématologie Clinique - UniLab Lg CHU de LIEGE
Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Cas clinique: Mme S.J., 65 ans Juillet 2007: -adénopathies cervicales et axillaires, splénomégalie -GB: 43870/µL (78% lymphocytes) -Hb: 14.2gr% -plaq: 112000/µL -popularon lymphoïde B «monoclonale»: CD19+, CD20+, CD5+, sig faible (kappa +), CD22-, FMC7 par=el -CD38 nég. -ZAP70 pos. -Caryotype et FISH normaux
Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Leucémie Lymphoïde Chronique Leucémie à Prolymphocytes Leucémie à Tricholeucocytes Lymphome de la Zone Marginale (Lymphome Splénique à Lymphocytes Villeux) Lymphome du Manteau Lymphome Folliculaire SLP atypiques SLP inclassables
Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Besoin permanent des données de laboratoires Le rôle lors du diagnos5c Le choix thérapeu5que Le suivi post thérapeu5que
Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques WHO ClassificaHon of Tumours of HaematopoieHc and Lymphoid Tissues 2008 Lors du diagnos5c: l immunophénotypage sig CD5 CD19 CD20 CD10 CD11c CD22 CD23 CD43 CD103 LLC/SLL + + + + low - - - + + - MCL ++ + + + +- - + - + - HCL ++ - + + - + + - - + LPL ++ - + + - - + - - - SML ++ - + + - - + - - - FL ++ - + + + - + - - -
Marqueurs lymphocytaires ( membrane ) CD19 (pan B) CD5 (pan T). LLC
Expression des IgS de surface chaînes légères κ et λ Monoclonalité (? ) : Situation normale
Expression des IgS de surface chaînes légères κ et λ Monoclonalité Intensité : + Vs +++
Marqueurs membranaires : CD22 - CD11c HCL LLC
Marqueurs membranaires : FMC7 CD79b LLC : pas d expression
Marqueurs membranaires : CD20 intensité? Lymphome splénique villeux HCL LLC
Diagnostic : Immunophénotype des LLC-B. Antigènes Expression Score Matutes ( Points ) CD5 + +1-0 IgS de surface (κ Vs λ ) - /+ +1 +++ 0 CD22 / CD79b -/+ +1 ++/+++ 0 CD23 + +1-0 FMC7 - +1 + 0 Score Probabilité de LLC-B 4 pts Forte 2 pts Faible Pronostic : évaluation d expression de Zap70 et CD38
Caractéristiques phénotypiques des lymphoproliférations B* SmIg CD5 CD23 FMC7 CD22 CD11c CD103 Bly7 CD25 CD10 LLC +/- + + - +/- - - - - Proly. ++ - - + + - - - - Trichol. +/++ - - + ++ ++ + + - LNH +/- +/- - + +/- +/- - - +/- * Tous les cas sont CD19+CD20+
Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Lors du diagnos5c: la biologie moléculaire Monoclonalité IgH MCL: surexpression de l ARNm de cycline D1 FL: gène de fusion BCL2-IgH
Prolifération lymphoïde Des réarrangements du gène récepteur d'antigène se produisent pendant la prolifération lymphoïde
Production de régions variables par réarrangements de l ADN. réarrangement du segment V, D, et J (junctional region) Cellules B qui expriment différents anticorps
Analyse des réarrangements de l IgH ces réarrangements de gène produisent des fragments de tailles uniques dans chaque cellule Monoclonalité = clone B malin Polyclonalité = pas de clone B malin La longueur unique permet par discrimination de PCR de monoclonalité et polyclonalité
MCL: surexpression de l ARNm de la cycline D1 Résultat du t(11;14) cytogénétique
FL: gène de fusion BCL2-IgH Résultat du t(14;18) cytogénétique
Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Lors du diagnos5c: la cytogénérque Le caryotype La FISH : sondes double fusion
Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Lors du diagnos5c: la cytogénérque Le caryotype La FISH : sondes break apart
Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Culture en présence d un oligomère CpG (DSP30) + IL2 LLC : anomalies cytogénérques dans > 85% des cas (versus 50% avec d autres mitogènes des cellules B) : TCGTCGCTGTCTCCGCTTCTTCTTGCC ImmunosRmulaRon
Lors du diagnostic: la cytogénétique Diagnostic t(8;14)(q24;q32) IgH-MYC t(11;18)(q21;q21) API2-MALT
Lors du diagnostic: la cytogénétique orientation Del(14)(q22q32) Add(1)(p36),del(7)(q32q35)
Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Lors du diagnos5c: la cytogénérque LLC : del(13)(q14) / +12 / del(11)(q22.3) / del(17p) à 85% Manteau : t(11;14)(q13;q32) à > 99% (cycline D1) Folliculaire : t(14;18)(q32;q21) + var à >95% des gr 1 et 2 (BCL2) t(3;14)(q27;q32) à 5-15% des LF surtout grade 3B MALT : t(11;18)(q21;q21 / t(1;14)(p22;q32) / t(14;18)(q32;q21) / t(3;14)(p13;q32) à variable selon site /+3, +18 Zone marginale : +3, +18 à 20-60% SMZL : 7q- [del(7)(q31q34)] à 40% Burkitt : t(8;14)(q24;q32) + var à 95% (MYC) DLBCL : t(3;14)(q27;q32) à 30% (BCL6) t(14;18)(q32;q21) à 20-30% (BCL2) t(8q24) à 10% (MYC) à formes agressives Macroglobulinémie de Waldenstrom : 6q- (25%), +4 (~20%)
Syndromes LymphoproliféraRfs LNH folliculaire grade IIIB Chroniques IgH-BCL2 (DF) 47,XY,+X,t(3;14)(q27;q32),add(4)(?q),dup(12) (q13q15)add(13)(q34),t(14;18)(q32;q21) BCL6 (BA)
Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Lymphomes «double-hit» - Présence d au moins deux points de cassure récurrents ciblant des oncogènes Double-Hit (DH), Triple-Hit (TH), Quadruple-Hit - Nombreux sous-types de lymphomes ex : - PLL-T avec inv(14) et réarrangement de MYC, - MCL avec t(11;14) et réarrangement de MYC, - FL avec réarrangements BCL2 et MYC, etc... La majorité des lymphomes DH/TH appartiennent à une nouvelle catégorie de la classification OMS 2008: Les lymphomes B intermédiaires entre Burkitt et diffus à grandes cellules : lymphomes B très agressifs. La distinction entre DLBCL, Burkitt (et forme intermédiaire) est cruciale : pronostic, thérapeutique : «Urgence diagnostique»
Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Lymphomes «double-hit» BCL2+/MYC+ : 60-65% des cas, BCL6+/MYC+ : 8% BCL2+/BCL6+ : rare Triple hit BCL2+/BCL6+/MYC+ : 16% CCND1+/MYC+ : 10% Très rare : quadruple-hit BCL2+/BCL6+/MYC+/CCND1+ A quelques exceptions près, le point commun est un réarrangement de MYC Bacher et al., GCC, 2011
Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Lymphomes «double-hit» Fréquence peu élevée (2-4%), l incidence augmente avec l âge. Le caryotype reste la meilleure approche pour diagnostiquer ces cas peu fréquents. Pronostic péjoratif.
Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Lymphomes «double-hit (MYC+/ BCL2+)» Pronostic défavorable : BCLU vs DLBCL (multivariée) Johnson N et al, Blood, 2009
Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Lors du choix thérapeu5que et du suivi Leucémie Lymphoïde Chronique Leucémie à Prolymphocytes Leucémie à Tricholeucocytes Lymphome de la Zone Marginale Lymphome du Manteau Lymphome Folliculaire SLP atypiques SLP inclassables (Lymphome Splénique à Lymphocytes Villeux)
Leucémie Lymphoïde Chronique Incidence: 3.3 ( ) à 4.1 ( ) / 100.000, an. Diagnostic: Lymphocytose monoclonale 5.000/µL Immunophénotypage Score de Matutes: LLC si 3 Marqueur membranaire 1 0 CD5 + - CD23 + - FMC7 - + sig Faible Modéré/Fort CD22/CD79b Faible/NégaRf Modéré/Fort Dillman, JCO 2008
Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Lors du diagnos5c: la cytogénérque LLC : Caryotype FISH : 13q14 / C12 / 11q / 17P C12 (D12Z1) : vert 13q14 (D13s319) : rouge 13q34 (LAMP1) : bleu
Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Lors du diagnos5c: la cytogénérque LLC : - Delétion 13q14 : retrouvée chez 55% des pts (régulièrement cryptique) ; le gène d'intérêt délété n'est pas connu (miarn) - Trisomie 12 : 15-20% ; associée à une LLC atypique dans 50% des cas - Del 11q23 : ~15% (gène ATM) - Anomalies 17p (perte du gène p53): 7% - Del(6q21-23) : 6% des cas - Autres [translocations/ t(14;18)(q32;q21) / del(14)(q22), ]
Leucémie Lymphoïde Chronique Pronostic: Classification de Binet Stade CaractérisRques Survie médiane A < 3 aires ggl > 10 ans B 3 aires ggl 7 ans C Anémie / Thrombopénie 2 ans Binet, Cancer 1981
Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques Lors du pronos5c: la cytogénérque LLC : % de parents MBL*/ lymphocytose LLC (stades précoces LCC (tous les stades 13q- (isolé) 58 40 36 22 LLC réfractaires MBL : lymphocytose à cell. B monoclonale +12 21 13 16 12 11q- 6 10 18 25 17p- 3 4 7 31 Anomalie IGHV muté IGHV non muté 13q- (isolé) 50% 26% 13q- (entre autres) 65% 48% +12 15% 19% 11q- 4% 27% 17p- 3% 10% Stilgenbauer and Döhner, 2010 17p- ou 11q- 7% 35%
Syndromes LymphoproliféraRfs Chroniques LLC : Lors du pronos5c: la cytogénérque - Delétion 13q14 : retrouvée chez 55% des pts ; le gène d'intérêt délété n'est pas connu (ce n'est pas Rb1, ni DBM) ; bon pronostic (souvent stade A de Binet). - Trisomie 12 : 15-20% ; associée à une LLC atypique dans 50% des cas ; pronostic plus réservé pour certaines séries rapportées, pas pour d'autres. - Del 11q23 : ~15% ; marqueur de mauvais pronostic: pts plus jeunes, adénopathies, forte masse tumorale, survie plus courte ; - Anomalies 17p : 7% associées à un mauvais pronostic (formes agressives ou évoluées) ; délétion du gène suppresseur de tumeur p53. - Del(6q21-23) : 6% des cas - Autres [translocations / t(14;18)(q32;q21) / del(14)(q22), ]
Leucémie Lymphoïde Chronique Lors du pronos5c: la cytogénérque BON: del(13)(q14), +12 MOYEN: del(11)(q22.3) MAUVAIS: del(17p translocations) Dohner, NEJM 2000
Leucémie Lymphoïde Chronique Pronostic (2/2): Statut mutationnel Expression de ZAP 70 Expression du CD38 Expression de la lipoprotéine lipase Pas d implication thérapeutique à ce jour Rassenti, Blood 2008
Les rearrangements du gene récepteur d'antigène se produisent pendant la prolifération lymphoïde
LLC - Statut mutationnel
Expression du ZAP-70 et CD38 Schroers 2005 Leukemia
Facteurs associé avec aggressive disease dans LLC Statut mutationnel non muté Expression de ZAP 70 Expression du CD38 Sans d implicaron thérapeurque à ce jour, close monitoring of parents
Leucémie Lymphoïde Chronique Traitement: LLC (diagnostic) ØStade C de Binet (Rai III et IV) ØSplénomégalie tumorale (> 6 cm de débord costal) ou rapidement progressive ou symptomatique ØAdénopathie tumorale (> 10 cm) ou rapidement progressive ou symptomatique ØLymphocytose se majorant de plus de 50% en 2 mois ou temps de doublement < 6 mois ØAnémie ou thrombopénie auto-immunes réfractaires aux traitements conventionnels ØFatigue (PS 2) ØSymptômes «B» (sudations nocturnes profuses pendant plus de 1 mois, perte pondérale > 10%, fièvre 38 hors infection). NON Indication thérapeutique? OUI Surveillance Caryotype: Del 17p13? OUI Alemtuzumab +- corticoïdes HD Allogreffe (si possible) NON Age > 65 ans OUI Chlorambucil NON Comorbidité(s) sévère(s), PS > 2 OUI Chlorambucil NON Discussion avec le patient FCR soit soit Chlorambucil Hillmen, JCO 2007 Stilgenbauer, JCO 200 Hallek, Lancet 2010
Leucémie Lymphoïde Chronique Traitement: la qualité de la réponse thérapeutique a une valeur pronostique MRD (minimal residual disease)
MRD (minimal residual disease)
MRD (minimal residual disease) sensitivité Flow-cytometrie 0.01% sensitivité PCR 0.1% sensitivité ASO-PCR 0.001% (advanced allel-specific oligonucleotide) spécifique pour chaque patient
Leucémie Lymphoïde Chronique Traitement: la qualité de la réponse thérapeutique a une valeur pronostique Böccher, JCO 2012
Leucémie Lymphoïde Chronique Traitement: Vers une thérapeutique tenant compte de la réponse moléculaire -LLC B, première ligne ou en rechute -MRD + après ICT -ICT: FR, FCR, FRCM, R-bendamusRne -4 cycles minimum -1 facteur de mauvais pronosrc: Binet C, 17p-, 11q-, Zap-70+, CD38+, unutated IgVH
Lymphome du manteau Incidence: 6% des LNH; ( / : 2/1) Entité propre depuis 1994 (REAL) Petites cellules ó agressif: survie médiane de 3 à 5 ans Phénotype caractéristiques: CD5+, CD22+, CD23- (ΔΔ LLC) Gesk S, Blood 2006; MOZOS A, HEMATOLOGICA
Lymphome du manteau Lors du diagnostic: la cytogénétique >99% Surexpression de la cycline D1
Lymphome du manteau Challenge diagnosrque: Lymphome du manteau cyclin D1 nég. + Cyclin D1 SOX 11 - t(2-12) (p12;p13) => IgK-CCND2 Sox 11 Gesk S, Blood 2006; MOZOS A, HEMATOLOGICA
Lymphome du manteau Pronostic: nombreux facteurs pronostiques actuellement décrits Sous-type histologique IPI et FLIPI Ki-67 Ganglionnaire VS non ganglionnaire LNH manteau leucémique Muta5ons IgV H Muta5on IgV H 3-21 MIPI SOX11 R-CHOP C D peu d implication quant au choix du traitement A: Fernandez, Cancer res. 2010 B: Determann, Blood 2008 C et D: Walsh, Blood 2003
Lymphome du manteau Traitement: amélioration significative de la survie ces dernières années Probabilité de survie 1996-2004 1975-1996 Années -Autogreffe en 1ère ligne -AracyRne HD -Rituximab - traitements européens actuels: è Sujet de moins de 60 ans ( R-CHOP21 - R-DHAP21 ) x 3 è è Sujet de plus de 60 ans ( R-CHOP21 ) x 8 Autogreffe è Maintenance par rituximab Herminne, ASH 2010 Kluin, ASH 2011
R Lymphome du manteau MCL Network, sujets jeunes ( R-CHOP21 - R-DHAP21 ) x 3 è Autogreffe ( R-CHOP21 ) x 6 è Autogreffe -CR(u)R -TTF -RD midterm end of inducron MRD- MRDsource PB BM PB BM R-CHOP 20(22%) 14(18%) 44(46%) 20(26%) R-DHAP 51(61%) 32(43%) 69(80%) 43(68%) Overall 71(40%) 46(30%) 113(62%) 63(45%) Hermine, BHS 2011
Lymphome du manteau MCL Network, sujets jeunes R Durée de Rémission selon réponse clinique en fin d inducron R-DHAP PR R-DHAP CR/CRu R-CHOP CR/CRu R-CHOP PR Durée de Rémission selon réponse clinique et statut MRD après inducron BM-CR BM-CRu/PR BM+CR BM+CRu/PR Months since registrahon Months since registrahon Analyse mul5variée Variable HR 95% CI p Molecular Response 4.2 (1.8-9.8) 0.001 MIPI score 1.9 (1.2-3.1) 0.01 CR 1.0 (0.5-2.2) 0.1 Hermine, BHS 2011 Treatment arm 0.5 (0.2-1.2) 0.98
Lymphome du manteau g LYMA: en cours
Lymphome du manteau LYSA: sujets jeunes vers des traitements adapté à la réponse moléculaire R Bras de référence: R-DHAP versus (R-DHAP)-(R-CHOP) R E P O N S E MRD neg. MRD pos. Mauvais pronosrc Bon pronosrc New agent Auogreffe + rituximab STOP Bras de expérimental: R-DHAP + new agent versus (R-DHAP)-(R-CHOP) + new agent