ETAT DE SANTE BUCCO-DENTAIRE ET ORGANISATION DES SOINS

NORD PAS-DE-CALAIS Les personnes âgées dépendantes hébergées en établissement (EHPAD) ETAT DE SANTE BUCCO-DENTAIRE ET ORGANISATION DES SOINS Rapport de Synthèse - Septembre 2006

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RESUME 09 / 2006 Dans le cadre de son programme 2005-2007, l Nord Pas de Calais a entrepris une étude sur l état de santé bucco-dentaire et l organisation des soins bucco-dentaires des personnes âgées dépendantes âgées de plus de 60 ans en 2005 hébergées en établissements, et relevant de l un des trois régimes d Assurance Maladie. Objectifs L objectif de l étude était de faire : - un état des lieux de la santé bucco-dentaire des personnes âgées résidant en établissement dans le Nord Pas de Calais, - d analyser la prise en charge bucco-dentaire des résidents en EHPAD Nord Pas de Calais, - d évaluer les besoins de soins, - faire des propositions d actions pour améliorer l accès à des soins bucco-dentaires de qualité en prenant en compte leurs besoins spécifiques. Méthode L étude a été réalisée en 2 volets entre septembre 2005 et mars 2006. La première enquête concernait les établissements hébergeant les personnes âgées dépendantes, et ayant signé la convention tripartite au 1 er janvier 2005. Les personnes âgées de plus de 60 ans, résidant dans un échantillon d EHPAD, ont constitué la population source de l enquête n 2. Enquête n 1 : L enquête s adressait à tous les établissements qui avaient signé la convention au 1 er janvier 2005. Deux sortes de questionnaires ont été distribués et permettaient la réalisation de cette enquête descriptive : - le 1 er questionnaire destiné au directeur de l établissement concernait le projet de soins et l organisation des soins bucco-dentaires ou leur accès, dans l établissement ; - le 2 ème questionnaire transmis au médecin coordonnateur avait pour finalité d être le reflet des connaissances, de la pratique au quotidien, de la réactivité de l équipe soignante en matière d hygiène et de suivi thérapeutique de l état bucco-dentaire des résidents. Enquête n 2 : L enquête s adressait à un échantillon constitué de résidents âgés de plus de 60 ans au 1 er janvier 2005 hébergés dans des établissements tirés au sort parmi ceux qui avaient répondu favorablement à la réalisation de l étude dans leurs murs. Les besoins de soins ressentis ont été évalués par le remplissage d un questionnaire lors d un entretien avec le résident toutes les fois qu il a été réalisable ou avec un membre du personnel soignant ou une personne référente dans le cas contraire. L examen clinique bucco-dentaire était réalisé par les chirurgiens dentistes conseils enquêteurs et les fiches d examens renseignées. Résultats Les résultats de l étude ont été analysés sur 164 questionnaires établissements (sur 229 envoyés), 167 questionnaires «personnel soignant» (sur les 229 envoyés), et sur 975 questionnaires «résidents» correspondant aux personnes parmi les 1 079 retenues dans l échantillon qui ont pu subir un examen clinique bucco-dentaire. 3

4 09 / 2006 Les établissements et le personnel soignant : 66% des établissements étaient situés en milieu urbain. 76 résidents étaient hébergés en moyenne par établissement. Un membre du personnel soignant avait en charge en moyenne trois résidents. Les résidents : âgés et dépendants 72% des résidents étaient des femmes. 50% des personnes étaient en GIR 1 ou GIR 2. L âge moyen des résidents était 83 ans. L âge moyen d entrée dans l établissement était 82 ans. Les pathologies générales les plus fréquemment rencontrées étaient : - 61% pathologies cardiovasculaires, et - 51% pathologies neurodégénératives. L organisation des soins bucco-dentaires : une organisation à développer et encourager 13% des établissements intégraient un protocole d hygiène bucco-dentaire dans le projet de soins formalisé. Des vacations de chirurgiens dentistes étaient prévues dans 12% des établissements. Les soins dentaires et leur suivi étaient majoritairement organisés à l extérieur de l établissement et pris en charge par les familles. 64% des résidents n avaient pas consulté de chirurgiens dentistes depuis au moins un an. Dans 95% des cas, l hygiène bucco-dentaire des résidents (brossage des dents, nettoyage des prothèses) était assurée ou vérifiée quotidiennement par le personnel soignant. Cependant, 72% du personnel reconnaissait, malgré tout le soin apporté, que l hygiène buccodentaire des résidents était insuffisante. 53% des soignants se déclaraient favorables à une information concernant les protocoles d hygiène bucco-dentaire. L examen clinique des résidents : des besoins de soins prothétiques et conservateurs bien réels L examen clinique des résidents, lorsqu il a été possible, a mis en évidence la présence de problèmes parodontaux chez 32% des résidents, de plaque dentaire chez 45% des résidents, et de tartre chez 36% des résidents, la présence de foyers infectieux chez 30% des résidents (soit 57% des résidents dentés). Parmi les résidents dentés, 63% avaient besoin de détartrage ou de soins parodontaux, 60% présentaient des dents à extraire, et 39% nécessitaient des soins conservateurs. 51% des résidents portaient une prothèse amovible, 26% portaient une prothèse amovible complète haut et bas. 63% des résidents édentés totaux étaient appareillés. 47% des résidents édentés partiels étaient appareillés. Il restait en moyenne 7 dents en bouche chez les résidents. Des besoins prothétiques ont été mis en évidence : en effet, chez 52% des résidents édentés totaux, les prothèses étaient à faire ou refaire. De même, chez les résidents édentés partiels, 73% des prothèses étaient jugées à faire ou refaire. Ce constat doit cependant tenir compte de la faisabilité des traitements fonction de l état de santé du résident. 4

5 09 / 2006 Propositions d actions - communication des résultats de l étude aux établissements, personnel soignant, - proposition d élaboration d un exemple de protocole d hygiène bucco-dentaire, - proposition de la mise en place d un bilan dentaire systématique à l entrée du résident dans l établissement, - communication des résultats de l étude au réseau HANDIDENT, - présentation des résultats aux instances ordinales, conventionnelles, syndicats, - communication des résultats de l étude à la faculté de chirurgie dentaire de Lille. Conclusion Un mauvais état bucco-dentaire retentit tout particulièrement sur l état général des personnes âgées dépendantes ou pas qui sont une population à risque (infection, dénutrition, dégradation de l image de soi, déprime). L accès aux soins en établissement doit faire l objet d une réflexion et être encouragé ainsi que la sensibilisation des différents acteurs. La santé bucco-dentaire des résidents en EHPAD est un problème de santé publique et s inscrit dans une démarche de prévention globale dans le but de préserver une qualité de vie satisfaisante. 5

6 09 / 2006 DIRECTEUR DE PROGRAMME Docteur Joël LAFORET (DRSM de Villeneuve d'ascq - CNAMTS) GROUPE DE PROJET Docteur Hervé BUI (ELSM de Maubeuge - CNAMTS)* Docteur Eric CATUSSIE (ELSM de Beauvais - CNAMTS)** Docteur Jean Michel CORROYEZ (ELSM de Lille - CNAMTS) Docteur Claire COUBRONNE (ELSM de Valenciennes - CNAMTS) Docteur Anne DONADIEU (ELSM de Boulogne - CNAMTS)* Docteur Sylvie MERESSE (ELSM d'arras - CNAMTS) Docteur Brigitte SEMAILLE (MSA) CONSULTANT HOSPITALO-UNIVERSITAIRE Docteur Annick DEVILLERS (Maître de conférences de la faculté de chirurgie dentaire de Lille et Présidente de la Société Française de Gérodontologie) * Chef de projet pour l' Nord-Pas de Calais ** Chef de projet pour l' Picardie. 6

7 09 / 2006 SOMMAIRE 1. INTRODUCTION 1.1 Un enjeu médical...p 11 1.2 Un enjeu économique...p 11 1.3 Un enjeu national...p 11 2. DEFINITION DU PROBLEME 2.1 Cadre de l étude...p 12 2.2 Motifs de l étude...p 12 2.2.1 Indicateurs démographiques 2.2.2 Modifications de la réglementation 2.2.3 Priorités de Santé Publique 2.2.4 Evolution de la demande 2.3 Les objectifs...p 14 2.3.1 Objectif général 2.3.2 Objectifs du programme 2.3..3 Objectifs opérationnels 3. METHODE 3.1 Les informations disponibles...p15 3.1.1 Référentiels 3.1.2 Généralités 3.2 Champ de l étude...p 16 3.2.1 Enquête n 1 : les établissements 3.2.1.1 Population source et individu statistique 3.2.1.2 Questionnaire de l enquête 3.2.1.3 Organisation pratique du recueil de données 3.2.2 Enquête n 2 : les résidents 3.2.2.1 Population source et individu statistique 3.2.2.2 Echantillon 3.2.2.3 Questionnaire de l enquête 3.2.2.4 Organisation pratique du recueil de données 3.3 Traitement de l information...p 18 4. RESULTATS DU QUESTIONNAIRE «ETABLISSEMENT» 4.1 Caractéristiques de l échantillon...p 19 4.1.1 Répartition des établissements en fonction du secteur géographique 4.1.2 Répartition des établissements en fonction du nombre de résidents 4.1.3 Répartition des établissements en fonction du girage moyen pondéré 4.1.4 Répartition des établissements en fonction du nombre de personnes soignantes en équivalent temps plein 4.2 Caractéristiques de la prise en charge de l hygiène et de la prophylaxie bucco-dentaire dans les EHPAD...p 22 4.2.1 Généralités 4.2.2 Organisation des soins bucco-dentaires 7

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9 09 / 2006 5. RESULTATS DU QUESTIONNAIRE «PERSONNEL SOIGNANT» 5.1 Caractéristiques de l échantillon...p 24 5.1.1 Hygiène bucco-dentaire des résidents non autonomes 5.1.2 Signalement des besoins de soins des résidents 5.1.3 Limitations de l accès aux soins bucco-dentaires des résidents 5.1.4 Actions proposées pour faciliter l accès aux soins 6. RESULTATS DU QUESTIONNAIRE «RESIDENT» 6.1 Caractéristiques de l échantillon...p 29 6.1.1 Taille 6.1.2 Répartition des résidents par tranche d âge 6.1.3 Répartition des résidents examinés selon l année d admission dans l établissement 6.1.4 Répartition des résidents examinés selon l âge moyen d entrée dans l institution 6.1.5 Répartition des résidents selon le sexe 6.1.6 Répartition des résidents selon leur GIR 6.1.7 Répartition des résidents selon leur degré d autonomie 6.1.8 Répartition des résidents selon les pathologies générales 6.2 Santé bucco-dentaire des résidents - Ressenti...p 33 6.2.1 Questionnaire GOHAI : ressenti de l état bucco-dentaire 6.2.2 Ressenti du besoin de soins 6.2.3 Ressenti de la prise en charge de l hygiène bucco-dentaire 6.3 Santé bucco-dentaire des résidents...p 35 6.3.1 Examen clinique : observation 6.3.1.1 Déséquilibre des étages de la face 6.3.1.2 Hygiène bucco-dentaire 6.3.1.3 Pathologies buccales 6.3.1.4 Etat des lieux dentaire et prothétiques : examen clinique 6.3.1.4.1 Répartition des résidents selon le type d édentation 6.3.1.4.2 Répartition des résidents selon le type de prothèse adjointe observée 6.3.2 Examen clinique besoins de soins 6.3.2.1 Besoins de soins prothétiques des édentés totaux 6.3.2.1 Besoins de soins des résidents dentés 6.3.3 Etat bucco-dentaire et pathologie générale 6.3.4 Etat bucco-dentaire et autonomie d hygiène bucco-dentaire 7. SYNTHESE DES RESULTATS 7.1 Limites de l étude...p 42 7.2 Le déroulement de l étude...p 42 7.3 Les établissements dans le Nord Pas de Calais...p 42 7.4 Les résidents...p 42 7.5 Les soins bucco-dentaires...p 43 7.6 Le constat clinique...p 43 7.6.1 Examen clinique bucco-dentaire des résidents 7.6.1.1 Hygiène bucco-dentaire 7.6.1.2 Les soins conservateurs 7.6.1.3 Les soins prothétiques 7.6.1.4 Soins prothèses conjointes 7.6.1.5 Besoins en soins et pathologie générale 8. DISCUSSION p 46 9. PROPOSITIONS D ACTIONS p 47 10. CONCLUSIONS p 48 11. LES ANNEXES p 59 9

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1. INTRODUCTION Dans le cadre de son programme 2005-2007, l Union Régionale des Caisses d Assurance Maladie du Nord Pas de Calais a entrepris une étude sur l état de santé bucco-dentaire des personnes âgées dépendantes hébergées en EHPAD et l organisation de leurs soins bucco-dentaires. 1.1 Un enjeu médical L allongement de la durée de la vie est l un des indicateurs de l amélioration de l état de santé d une population. Mais au fil des ans, les incapacités s'accumulent et peuvent venir empêcher l'accomplissement autonome des actes de la vie quotidienne, obligeant à recourir à une aide. La personne devient dépendante. Les difficultés, voire l'impossibilité pour une personne âgée d'accéder à un suivi bucco-dentaire, peuvent retentir sur son état buccal et contribuer à altérer son état général (dénutrition, infection à distance, incidence sur des pathologies existantes) 1.2 Un enjeu économique La réforme (décret 2001-388) relative aux modalités de tarification et de financement des Etablissements Hébergeant des Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) entraîne un mouvement de médicalisation des structures important avec déjà 363 000 places. Dans la région Nord - Pas de Calais, on dénombrait fin 2003, 509 structures d'accueil représentant une capacité de 35 282 places. Au 30 juin 2004, 828 000 personnes bénéficiaient de l'apa (Allocation Personnalisée d'autonomie) entrée en vigueur le 1 er janvier 2002. 666 000 personnes ont reçu directement cette allocation et pour 162 000 bénéficiaires vivant en EHPAD, elle a été versée à l'établissement. L'APA aide ces bénéficiaires à acquitter le tarif de dépendance. Elle est donc indissociable de la réforme de la tarification des établissements se médicalisant. 1.3 Un enjeu national Dans d'autres régions, les résultats d'études similaires à celle-ci ont mis en évidence un état bucco-dentaire dégradé des résidents des maisons de retraite ainsi qu'une carence dans l'organisation du suivi des soins dentaires. Ainsi, une étude réalisée dans les EHPAD de l'essonne a montré que deux résidents sur trois avaient au moins un besoin en soins bucco-dentaires (détartrage, extractions, soins conservateurs ) à satisfaire, et que seulement 15% de ces établissements organisaient sur place des vacations de soins dentaires. Il apparaissait également que 22% de ces établissements n'avaient pas de praticiens attitrés susceptibles de participer au suivi bucco-dentaire des résidents. Ces personnes âgées dépendantes ont des besoins spécifiques et constituent des illustrations du modèle biopsychosocial des états de santé de l OMS (1). Au demeurant, la capacité à anticiper les problèmes posés par le vieillissement de la population témoigne de l efficacité des politiques de Santé Publique (2). 11

2. DEFINITION DU PROBLEME 2.1 Cadre de l étude Le décret n 2001-388 réforme les modalités de tarification et de financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD). Il s applique à tous les établissements autorisés à héberger des personnes âgées dépendantes de 60 ans et plus, et ce quelque soit leur statut juridique actuel ou leur appellation. Il introduit la mise en place de forfaits de prise en charge dans lesquels les soins bucco-dentaires ne sont pas prévus. Des recommandations structurées autour de thématiques qualitatives constituent une base de négociation dans le cadre de la convention tripartite. Cette convention est signée entre le représentant légal de l établissement, le Président du Conseil Général et l autorité tarifaire compétente pour l Assurance Maladie. Les modalités de maintien de l hygiène bucco-dentaire, du dépistage des pathologies, du suivi et des conditions d accès aux soins ne sont envisagées ni dans les projets d établissement, concernant l'organisation et le personnel, ni dans les projets de soins, concernant chacun des résidents. 2.2 Motifs de l étude 2.2.1 Indicateurs démographiques Plus de 4 000 000 de personnes résident dans la région Nord - Pas de Calais. La population française est, quant à elle, estimée à 59,6 millions d habitants (données 2004). 20,6% de cette population a plus de 60 ans et ce pourcentage continue d augmenter régulièrement. A l horizon 2030, une personne sur trois en France aura au moins 60 ans. Notre société est confrontée à un phénomène radicalement nouveau, celui de la longévité (3). L espérance de vie à la naissance est de 75,6 ans pour les hommes et de 82,9 ans pour les femmes. 2.2.2. Modifications de la réglementation La loi 97-60 du 24 janvier 1997, les décrets 97-427 du 28 avril 1997, 99-316 et 99-317 du 26 avril 1999 modifiés par décret 2001-388 du 4 mai 2001 et les arrêtés du 26 avril 1999 s'appliquent à tous les établissements et services médico-sociaux et sanitaires accueillant des personnes âgées pour aboutir à leur transformation progressive en EHPAD. La loi n 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie précise que celle-ci peut être versée directement aux EHPAD. 12

La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé stipule que les réseaux doivent favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ces projets répondent à un besoin de santé publique en favorisant l'insertion des personnes handicapées par l'accès aux soins dentaires, en proposant un suivi partagé du dossier médical et en développant les nouvelles conditions d'exercice des praticiens (4). 2.2.3. Priorités de Santé Publique L'état de santé bucco-dentaire des personnes âgées est un véritable capital à préserver compte tenu des nombreuses implications qu'il peut avoir sur la santé en général (dénutrition, infections à distance, incidence sur des pathologies existantes) mais aussi sur la vie sociale, par ses répercussions sur l'esthétique et la fonction (5). La proportion de personnes dépendantes passe de 4,59% des hommes de 75 ans à 33,67% de 94 ans et plus. Le vocable «dépendance» définit complètement la personne âgée dont l autonomie se réduit avec, en particulier, l idée que le spécialiste, dont il faut demander l avis, est le médecin gériatre ou le professionnel qualifié en gérontologie (6). Les personnes ainsi dépendantes ne peuvent être maintenues à leur domicile qu à la condition de bénéficier d un fort tissu relationnel. Or, une étude de la Direction de la Recherche des Etudes de l'evaluation et des Statistiques réalisée en novembre 2003 montre une évolution de l'opinion publique dans ce domaine. En effet, la part des partisans de l'entrée en institution des personnes âgées dépendantes, avec un financement majoritairement par les assurances sociales a augmenté de manière assez nette entre 2000 et 2002 au détriment des partisans d'un maintien à domicile financé par des prestations sous condition de ressources (7). 2.2.4. Evolution de la demande Une étude réalisée en 1997 étudiait la consommation des instruments d'hygiène bucco-dentaire et les besoins en soins d'une population de retraités fréquentant un centre d'examen de santé de la Sécurité Sociale. L'état de santé observé était médiocre et le matériel nécessaire à l'hygiène bucco-dentaire autre que la brosse à dents peu utilisé (fil dentaire, bâtonnets, brossettes interdentaires). Toutefois, les évolutions en matière d'implantologie et de parodontologie notamment laissent à penser que la future population âgée, vivant dans une société où la santé est particulièrement privilégiée, aura tout au long de son existence active maintenu un bon état général et en particulier un état buccal satisfaisant. Cette population ne devrait pas renoncer à ce facteur de qualité de vie, dès l'entrée dans un établissement et le suivi de solutions prothétiques élaborées nécessitera l'accès à un plateau technique optimal. D'autant qu'un certain nombre de paramètres, hors de la stricte problématique bucco-dentaire, sont incontournables : - l'augmentation prévue du nombre de personnes âgées dépendantes, - la transformation en EHPAD de toutes les structures existantes médicalisées quelle que soit leur taille, - le nombre de places et le nombre d'établissements insuffisants, - la difficulté à recruter et à former un effectif satisfaisant de professionnels, - les financements. 13

2.3 Les objectifs 2.3.1. Objectif général Il faut faire en sorte que les personnes âgées dépendantes résidant en EHPAD bénéficient d'une organisation des soins permettant : - la prise en charge de l'hygiène bucco-dentaire dans ces établissements, - l'accès à des soins bucco-dentaires de qualité prenant en compte leurs besoins spécifiques. 2.3.2. Objectifs du programme - Analyser la prise en charge bucco-dentaire dans les EHPAD en étudiant le quotidien de l'hygiène buccodentaire ainsi que les modalités d'accès aux soins, et en recherchant la réalisation d'un bilan dentaire à l'entrée du résident, - Connaître l'état bucco-dentaire des personnes âgées résidant en EHPAD dans le Nord et le Pas de Calais, - Evaluer les besoins nécessaires. 2.3.3. Objectifs opérationnels 1) Contribuer à la prise en charge de l'hygiène bucco-dentaire. Ceci implique la réalisation d'un bilan buccodentaire initial, une hygiène bucco-dentaire optimale, et la satisfaction des besoins observés et ressentis. 2) Organiser l'accès aux soins bucco-dentaires en proposant une planification de l'accès aux soins, en recherchant une coordination des professionnels de santé, en privilégiant une qualité de soins conforme aux données acquises de la science. 14

3. METHODE 3.1 Les informations disponibles La liste des structures d'hébergement des départements du Nord et du Pas de Calais, avec leurs caractéristiques médico-administratives fournies par la Direction du Service Médical, a été complétée par les données locales issues des CPAM. Cette liste exhaustive comportait donc les établissements ayant signé la convention tripartite au 1 er janvier 2005 inclus et le nombre de résidents par catégorie de GIR (Groupe Iso-Ressource). 3.1.1 Référentiels - Référentiels médicaux Une réflexion médicale a été menée en concertation avec le Docteur Annick DEVILLERS de la faculté d'odontologie de Lille qui a assuré le rôle de référent hospitalo-universitaire et validé les questionnaires. - Référentiels juridiques Décret n 2001-388 du 4 mai 2001, Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, Loi n 2001-647 du 20 juillet 2001, Article L. 315-1 du Code de la Sécurité Sociale. 3.1.2 Généralités - Les courriers officiels : Début septembre 2005, une lettre d'information a été adressée au nom de l' aux partenaires de l'étude : Conseils de l'ordre des chirurgiens-dentistes, Conseils de l'ordre des médecins, syndicats dentaires signataires de la convention, secrétariat des commissions et comités dentaires. - L'autorisation de la CNIL : Ce programme a fait l'objet d'une déclaration auprès de la CNIL et un récépissé a été délivré portant le n 1107486. - La saisie des données recueillies : Les données ont été saisies sous Epi-Info. - La phase de test et le circuit de traitement : Un test du protocole et du recueil a été réalisé au mois de juillet dans trois échelons. Il a permis de procéder à des ajustements sans modification essentielle. 15

3.2 Champ de l étude Cette étude a été réalisée dans la région Nord - Pas de Calais et a comporté deux enquêtes : 1) les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) et ayant signé la convention tripartite au plus tard le 1 er janvier 2005, ont fait l objet de l enquête n 1, 2) les personnes âgées de plus de soixante ans, résidant dans un échantillon d'ehpad constituaient la population source de l'enquête n 2. 3.2.1 Enquête n 1 : les établissements 3.2.1.1. Population source et individu statistique : Dans le but d'avoir un impact optimal, l'enquête a tenté d'être exhaustive et a concerné l'ensemble des établissements ayant signé la convention tripartite au 1 er janvier 2005. L'individu statistique était l'ehpad ayant transmis un relevé de présence à un organisme d'assurance Maladie. 3.2.1.2. Questionnaires de l enquête : Deux questionnaires ont permis la réalisation de cette enquête descriptive. Le premier, destiné au directeur de l'établissement, concernait le projet de soins ainsi que l'organisation des soins bucco-dentaires dans l'établissement. Le deuxième questionnaire devait être transmis au médecin coordonnateur. Il avait pour finalité d'être le reflet des connaissances, de la pratique au quotidien, de la réactivité de l'équipe soignante en matière d'hygiène et de suivi thérapeutique de l'état bucco-dentaire des résidents. 3.2.1.3. Organisation pratique du recueil de données : 1) les chirurgiens-dentistes enquêteurs ont reçu : - un numéro personnel d'identification à faire figurer sur chaque questionnaire ou fiche d'examen saisie, - la liste des établissements dans leur champ d'action, - ils ont dû gérer avec leur agent technique les étapes suivantes : 2) un courrier a été envoyé à tous les établissements enquêtés. Ce courrier comprenait : - la lettre d'information destinée au directeur de l'établissement, - la lettre d'information destinée au médecin coordonnateur, - le questionnaire "établissement", - le questionnaire "personnel médical", - une enveloppe affranchie pour le retour des questionnaires. 3) La date de retour souhaitée étant prévue dans le courrier, un appel téléphonique de relance devait être réalisé en cas de non retour dans les délais. 4) Les questionnaires ont été transmis par les enquêteurs à l'échelon chefferie du projet avant d'être saisis sous Epi-info et exploités sous SPSS et EXCEL. 16

3.2.2 Enquête n 2 : les résidents 3.2.2.1. Population source et individu statistique : La population source était constituée de l'ensemble des résidents hébergés dans les établissements du Nord - Pas de Calais ayant signé la convention tripartite au plus tard le 1 er janvier 2005. L'individu statistique était le résident de plus de 60 ans relevant de l'un des trois régimes d'assurance Maladie. 3.2.2.2. Echantillon : Les études précédentes sur l'état de santé des personnes âgées en établissement réalisées, précédemment par les régions Pays de Loire et Essonne, avaient montré un besoin de soins variant de 50% à un peu plus de 66%. En se basant sur une fréquence minimale de 50%, pour un risque de première espèce de 5% et une précision de 3%, la taille minimale de l'échantillon était de 1 068 personnes. Afin de prendre en compte les perdus de vue évalués à 33%, la taille de l'échantillon requis a été portée à un minimum de 1 594 résidents. La variable étudiée pouvant dépendre de caractères particuliers de la population, des typologies ont été mises en évidence et il a semblé judicieux de modéliser cette population en strates d'établissements à partir du nombre de lits et du nombre de résidents dans chaque catégorie de GIR. Dans chaque strate, il a été procédé à un sondage systématique avec un taux de sondage égal et un pas de 1/5 jusqu'à l'obtention d'un échantillon de 1 594 résidents. o Biais de sélection La méthode d'échantillonnage ne tenait pas compte de la situation géographique des établissements en postulant que d'une part, le nombre d'établissements issus du tirage assurerait de par son importance une répartition homogène et d'autre part, qu'il n'y avait pas de différence significative liée aux bassins de vie de la région. 3.2.2.3. Questionnaires de l enquête : Les besoins ressentis ont été évalués par le remplissage d'un questionnaire lors d'un entretien avec le résident toutes les fois qu'il a été réalisable ou avec un membre du personnel soignant ou une personne référente dans le cas contraire. L'état bucco-dentaire et les besoins en soins furent notés sur la fiche d'examen. o Biais d'information Il a pu exister un biais d'information en raison des difficultés liées à l'état du résident ou aux différences inter-enquêteurs. 3.2.2.4. Organisation pratique du recueil de données : 1) Répartition des établissements issus du tirage aléatoire Les établissements à visiter ont été attribués aux chirurgiens dentistes enquêteurs avec le souci d'une minimisation optimale des déplacements. 17

2) Constitution des binômes : les chirurgiens dentistes enquêteurs se sont déplacés avec un agent technique du Service Médical de leur échelon lors du recueil dans les établissements. 3) Envoi du courrier d'information destiné aux directeurs des établissements concernés suivi d'une confirmation et de la prise de rendez-vous par téléphone en spécifiant que la présence du médecin et de l'infirmière chef était souhaitable. 4) 1 ère rencontre avec la direction de l'établissement : - présentation de l'étude, - tirage au sort des résidents à examiner, - une fiche de suivi établissement/résidents a été remplie, - les modalités d'accueil et de déplacement des enquêteurs dans l'établissement devaient être établies avec le directeur lors de ce même entretien. 5) Envoi des courriers d'information aux résidents ou à leur tutelle. 6) Entretien avec les résidents (questionnaire résident et grille GOHAI). 7) Examen des résidents pour déterminer les besoins en soins (fiche d examen). Le schéma dentaire devait être rempli, il a été laissé à l'établissement afin d'être intégré au dossier médical du résident. Un modèle de courrier figurait en annexe pour avertir le médecin coordonnateur de l'urgence de soins dentaires pour tel ou tel résident examiné. 8) Après recueil et regroupement des fiches papier, anonymisation des données et validation par le chirurgien dentiste enquêteur, il a été procédé à la destruction de la partie haute de la fiche de suivi comportant les informations nominatives. 9) Saisie informatique locale sous la responsabilité du chirurgien dentiste enquêteur. 10) Transmission des disquettes au chef de projet. 3.3 Traitement de l information Les données transmises ont été analysées à l aide des logiciels SPSS et EXCEL et soumises à la mission d appui régionale ESIM pour analyse et vérification. 18

4. RÉSULTATS DU QUESTIONNAIRE «ETABLISSEMENT» 4.1 Caractéristiques de l échantillon Parmi les 509 établissements du Nord Pas de Calais ayant signé la convention tripartite, 229 établissements l avaient signé au 1 er janvier 2005 et avaient pu être répertoriés en fonction du girage détaillé. Tous ces établissements avaient reçu un questionnaire «établissement» lors du premier volet de l étude. 164 établissements ont renvoyé le questionnaire au service médical. Le taux de participation à l étude a été de 72%. 12 522 résidents étaient accueillis dans 159 établissements. La capacité d accueil de 5 établissements n a pas été connue. 4.1.1 Répartition des établissements en fonction du secteur géographique répartition ds établissements par secteurs géographiques 4% 30% 66% URBAIN RURAL VIDE 62% des établissements étaient de statut public, 38% de statut privé. Pour 160 réponses, 89% des établissements étaient des maisons de retraites, 10% étaient des unités de soins de longue durée, 1% des foyers logements. 4.1.2 Répartition des établissements en fonction du nombre de résidents La capacité d'accueil variait d'un établissement à l'autre ainsi que le nombre de résidents à un instant précis au sein d'un même établissement. Les établissements avaient été regroupés en cinq classes pour plus de lisibilité. 19

Répartition des établissements en fonction du nombre de résidents de 151 à 200 de 101 à 150 plus de 201 valeurs manquantes Moins de 51 de 51 à 100 Moins de 51 de 51à 100 de 101 à 150 de 151 à 200 plus de 201 valeurs manquantes Classes Nombre d établissements Cl1 : moins de 51 résidents Cl2 de 51 à 100 Cl3 de 101 à150 Cl4 de 151 à 200 Cl5 plus de 201 Valeurs manquantes 30 101 23 4 1 5 Pour 5 établissements, l effectif n avait pas été recueilli. La majorité des établissements accueillaient un nombre de résidents compris entre 51 et 100. Chaque établissement accueillait en moyenne 76 résidents. 4.1.3 Répartition des établissements en fonction du girage moyen pondéré Le GMP (Girage Moyen Pondéré) informe sur le niveau moyen de dépendance des résidents dans un établissement. Il se calcule en divisant le total des points GIR valorisés par le logiciel GALAAD par le nombre de résidents. Un GMP inférieur ou égal à 350 caractérise des établissements hébergeant peu de personnes âgées dépendantes. A contrario, un GMP supérieur à 750 correspond à des établissements accueillant des personnes à lourd handicap. Les GMP communiqués par les établissements ont donc été regroupés en trois classes. 20

Répartition des établissements par GMP 27 18 4 Inf.ou égal à 350 Entre 351 et inf. ou égal à 750 Supérieur à 750 115 Valeurs manquantes GMP nombre d établissements pourcentages Inférieur ou égal à 350 Entre 351 et à 750 Supérieur à 750 Valeurs manquantes 4 115 27 18 2% 71% 16% 11% 4.1.4 Répartition des établissements en fonction du nombre de personnes soignantes en équivalent temps plein Les établissements ont été répartis en cinq catégories. 14% des valeurs étaient manquantes. Pour 140 établissements pour lesquels l effectif du personnel soignant était connu (3 944) ainsi que l effectif des résidents (11 124) : on notait la présence d 1 personne soignante pour 3 résidents. Répartition des établissements par nombre de personnes soignantes Supérieur à 121 Vides 91 à 120 61 à 90 31 à 60 moins de 30 moins de 30 31 à 60 61 à 90 91 à 120 Supérieur à 121 Vides 21

classes nombre d établissements Cl1 : de 30 soignants Cl2 : de 31 à 60 Cl3 : de 61 à 90 Cl4 : de 91 à 120 Cl5 : à 121 Vides 95 38 4 3 1 23 4.2 Caractéristiques de la prise en charge de l hygiène et de la prophylaxie bucco-dentaire dans les EHPAD 4.2.1 Généralités 70% des établissements avaient un projet de soins formalisé. 13% déclaraient avoir un protocole d hygiène bucco-dentaire. La prise en charge des pathologies bucco-dentaire n était abordée dans le projet que dans 8% des cas. Dans 7% des établissements, il avait été proposé une formation à l hygiène bucco-dentaire pour le personnel soignant. 4.2.2 Organisation des soins bucco-dentaires Pour 28% des établissements, un examen bucco-dentaire du résident était réalisé à l admission de la personne. Cet examen était dans tous les cas réalisé par un médecin. 12% des répondants mentionnaient l existence de vacations de chirurgien-dentiste dans l établissement. Parmi les 20 réponses déclarant la présence de vacations dans l établissement : - 8 vacations se déroulaient dans un local spécifique, - 11 vacations se faisaient au chevet du malade, - dans 3 cas, la vacation pouvait se dérouler dans un autre lieu non spécifié. Les actes réalisés étaient essentiellement des consultations (70% des actes) et des soins prothétiques ou chirurgicaux (55% des actes), des soins conservateurs (40% des actes). Lorsque des vacations n étaient pas organisées dans l établissement, les directeurs étaient interrogés sur les motifs d absence de vacations de chirurgiens-dentistes. Motifs d absence de vacation dans l établissement 140 120 100 80 60 40 20 0 Famille Ets Praticien Locaux Finances Réflexion Autres 22

Plusieurs motifs pouvaient être évoqués par les personnes interrogées : 5 questionnaires n étaient pas renseignés pour cet item Motifs évoqués pour absence de vacation de chirurgien-dentiste effectifs réponses % Soins organisés à l extérieur de l établissement Soins organisés et pris en charge par les familles Pas de locaux disponibles Raisons financières Pas de praticiens volontaires Pas de réflexion engagée Autre 115 84 67 41 26 61 2 70% 51% 41% 25% 16% 37% Le motif le plus souvent cité était le fait que les soins étaient organisés à l extérieur de l établissement. Actions prioritaires pour améliorer la prise en charge de la santé bucco-dentaire des résidents : Actions prioritaires 120 100 80 60 40 20 0 Formation Protocole Bilan Sensibilisation Filière Information Autres Effectifs % Information motivation des familles Protocole d hygiène bucco-dentaire Bilan bucco-dentaire à l admission Formation du personnel Filières de soins Sensibilisation des chirurgiens-dentistes Autres 106 104 100 95 60 39 13 65% 63% 61% 58% 37% 24% 8% Plusieurs réponses pouvaient être données simultanément. 4 questionnaires n étaient pas renseignés pour cet item. L information des familles, leur mobilisation, la mise en place d un protocole d hygiène bucco-dentaire, ainsi qu un bilan bucco-dentaire à l admission du résident dans l établissement étaient les propositions les plus souvent retenues. La formation du personnel soignant était souvent citée également. 23

5. RESULTATS DU QUESTIONNAIRE «PERSONNEL SOIGNANT» 5.1 Caractéristiques de l échantillon Les questionnaires étaient adressés au médecin coordonnateur de l établissement. Toute personne faisant partie de l équipe soignante était invitée à remplir le questionnaire. Celui-ci pouvait être renseigné de façon collégiale ou individuelle selon les établissements. 167 questionnaires ont été renseignés. 70% du personnel soignant déclarait avoir été sensibilisé au problème bucco-dentaire au cours de leur formation de soignant. Hygiène bucco-dentaire 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 157 123 106 63 Brossage Nettoyage Soins gencives Bains de bouche 5.1.1 Hygiène bucco-dentaire des résidents non autonomes 95% des personnes soignantes ont précisé que l hygiène bucco-dentaire faisait partie des soins dispensés aux résidents. Le nettoyage des appareils dentaires était de loin l acte réalisé avec le plus de régularité (146 une fois par jour/159 réponses, soit 92% des réponses). Venait ensuite le brossage des dents (89 une fois par jour/159 réponses, soit 56% des réponses). Le nettoyage des gencives et les bains de bouche n étaient proposés qu occasionnellement. 24

Fréquence des différents soins d hygiène bucco-dentaire : Brossage Appareil Gencive Bains de bouche 1fois/jour 89 146 17 20 occasionnellement 48 12 105 129 jamais 13 1 30 10 vide 9 0 7 0 TOTAL 159 159 159 159 Fréquence des différents soins d'hygiène bucco-dentaire 100% 80% 60% 40% 20% 0% 9 13 48 89 12 10 146 7 30 105 17 10 0 129 20 Brossage Appareil Gencive Bain de bouche vide Jamais Occasionnellement 1 fois/jour Il était demandé dans le questionnaires aux personnes soignantes quels étaient selon elles les motifs expliquant le fait que les soins bucco-dentaires pouvaient ne pas être dispensés de façon habituelle. Plusieurs réponses simultanées étaient possibles. 69 questionnaires étaient renseignés pour ces items. Freins aux soins d hygiène 45 40 35 30 42 25 20 15 26 19 29 10 5 0 12 Temps Non prévu Matériel Formation Fausse route 12 Autre 1 Sait pas 25

Raisons évoquées Effectifs Pourcentage pour 167 questionnaires Manque de temps Manque de matériel Formation insuffisante Non prévue Crainte de fausse route Autre Ne sait pas 42 26 19 12 12 20 1 25% 16% 12% 7% 7% 17% 1% Un nombre important de «autres raisons» ne pouvait pas être exploité. Le manque de temps (25% des réponses) et de matériel (16% des réponses) étaient les raisons les plus citées. Les autres propositions étaient évoquées de façon équivalente. 83% (139/167) des personnes soignantes ont déclaré connaître les résidents appareillés. 13% des établissements (21/167) avaient prévu un moyen d identification des prothèses. 47 personnes pour les 167 questionnaires reçus (28% des réponses) jugeaient l hygiène bucco-dentaire des résidents suffisante. 4 questionnaires n étaient pas renseignés pour cet item. 5.1.2 Signalement des besoins de soins des résidents ACCES jamais parfois Le+ souvent Vide total résident 11 99 55 2 167 personnel 2 67 98 0 167 total 13 166 153 2 334 Sur les 167 questionnaires renseignés : Le signalement d un besoin de soins dentaires chez les résidents était dû le plus souvent à l initiative du personnel soignant (59% des cas). Les résidents signalaient leur besoin de soins dans le même ordre de pourcentage (59%), mais ne le faisaient que de façon donc moins systématique. Dans 7% des cas, les répondants aux questionnaires mentionnaient que le signalement des soins n était jamais à l initiative des résidents. Les réponses montraient qu il existait un protocole pour le recueil et la transmission des problèmes dentaires dans 30% des cas (50 réponses positives pour 167 questionnaires renseignés). 26

5.1.3 Limitations de l accès aux soins bucco-dentaires des résidents Motifs effectifs % Manque disponibilité des praticiens transport Délai d attente de rendez-vous Eloignement établissement cabinet dentaire Raisons financières Manque motivation du résident Manque motivation de la famille Etat de santé général Manque de personnel Ne sait pas 46 93 45 38 108 107 81 106 40 0 28% 56% 27% 23% 65% 64% 49% 63% 24% 0% Raisons évoquées de difficultés d accès aux soins 110 100 90 80 70 60 50 93 108 107 81 106 40 30 20 46 45 38 40 10 0 5.1.4 Actions proposées pour faciliter l accès aux soins Il était demandé au personnel soignant parmi quelques propositions quelles étaient à leur avis les actions à envisager pour améliorer l accès aux soins des personnes âgées en EHPAD. Actions effectifs % Information formation du personnel 88 53% Information des résidents 99 59% Faciliter le transport 96 57% Réseaux de soins 112 67% autre 27 16% 27

Actions évoquées 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 88 99 96 112 27 Formation personnel Information Famille Transport Cabinet Réseau de soins Autre 28

6. RESULTATS DU QUESTIONNAIRE «RESIDENT» 6.1 Caractéristiques de l échantillon 6.1.1 Taille L étude a porté sur un échantillon régional Nord Pas de Calais de 1 079 résidents. 975 résidents ont pu être examinés et le questionnaire renseigné totalement ou partiellement. Les résultats présentés dans l étude portaient sur cet effectif. 6.1.2 Répartition des résidents par tranche d âge Une répartition des résidents par tranche d âge de 5 ans a été réalisée. L âge moyen des résidents était 83 ans. La classe d âge la plus représentée était celle correspondant aux résidents âgés de 80 à 84 ans (24%), puis de 90 à 94 ans (19%) et de 85 à 89 ans (18%). Répartition des résidents par tranche d'âge de 5 ans 250 Moins de 65 ans de 65 à 69 ans 200 233 de 70 à 74 ans de 75 à 79 ans 150 100 146 176 182 de 80 à 84 ans de 85 à 89 ans de 90 à 94 ans 50 0 37 57 71 70 1 de 95 à 99 ans 100 ans et plus 29

6.1.3 Répartition des résidents examinés selon l année d admission dans l établissement Répartition des résidents examinés par année d'admission 250 200 150 100 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 26 27 28 29 31 34 35 37 40 43 45 46 47 nb résidents nb années 208 résidents avaient été admis en établissement en 2005. L effectif des résidents n était plus que de 37 personnes pour les entrants de 1999. 6.1.4 Répartition des résidents examinés selon l âge moyen d entrée dans l institution Age moyen d'entrée en institution 250 200 150 100 82 81 81 81 79 81 78 76 75 73 74 67 70 69 66 66 66 60 50 54 66 46 56 66 43 53 57 45 43 47 46 49 41 51 39 35 17 14 0 Résident Age moyen 30

6.1.5 Répartition des résidents selon le sexe 705 résidents étaient des femmes, soit 72 % des résidents. 270 résidents étaient des hommes, soit 28 % des résidents. Répartition par sexe 28% hommes femmes 72% 6.1.6 Répartition des résidents selon leur GIR 329 résidents étaient en GIR 2 (déf.). 205 résidents étaient en GIR 4 (déf.). 149 résidents étaient en GIR 1 (déf.). 50 % des résidents étaient classés dans les 2 GIR correspondant aux handicaps les plus lourds. Répartition des résidents par GIR 400 300 200 329 100 149 130 205 80 82 0 GIR 1 GIR 2 GIR 3 GIR4 GIR5 GIR6 31

6.1.7 Répartition des résidents selon leur degré d autonomie Les réponses ont été recueillies d après le dossier médical ou renseignées par le personnel soignant. - Autonomie alimentaire : 64% des résidents étaient autonomes pour s alimenter, - Autonomie d hygiène bucco-dentaire : 46% des résidents étaient autonomes pour leur hygiène bucco-dentaire. Autonomie hygiène bucco-dentaire 700 Autonomie alimentaire 500 600 400 500 300 400 200 453 300 100 0 242 279 1 200 100 0 621 208 85 1 autonome aidé non autonome non renseigné 6.1.8 Répartition des résidents selon les pathologies générales 61% des résidents présentaient une pathologie cardio vasculaire (seulement 4 risques d endocardite). 51% présentaient une pathologie dégénérative (dont 238 Alzheimer déclarés). 18% présentaient une pathologie gastroentérologique. 17% présentaient une pathologie pulmonaire et diabétique. 9% souffraient de pathologie cancéreuse. On rencontrait fréquemment plusieurs pathologies chez un même résident. Fréquence des pathologies système immunitaire traitement corticoïdes rhumatologique cancéreuse prothèses internes 20 25 79 91 131 diabète 165 pulmonaire 167 gastroentérologique 171 neurodégénérative cardio-vasculaire 500 592 0 100 200 300 400 500 600 700 32

6.2 Santé bucco-dentaire des résidents - Ressenti 6.2.1 Questionnaire GOHAI : ressenti de l état bucco-dentaire Les réponses des résidents montraient qu ils pouvaient parfois être gênés pour s alimenter, pour avaler confortablement, et une insatisfaction de l aspect des dents de leurs appareils. Besoin du résident selon son ressenti 2000 1800 1600 1400 1200 1000 Toujours Souvent Parfois 800 Rarement 600 Jamais 400 200 0 Fréq.difficultés pour s'alimenter Fréq.difficultés pour avaler confortablement Fréq.difficultés pour parler Fréq.difficultés aspect dents-appareils Fréq.douleurs dentaires ressenties La moyenne GOHAI est 52,7. Les résidents étaient donc globalement très satisfaits de leur état bucco-dentaire. La fiabilité des réponses était incertaine. Fréquence GOHAI 250 227 200 150 100 50 0 2 2 4 2 5 5 6 7 8 8 6 9 8 16 14 16 21 20 16 27 43 41 22 24 26 27 12 17 19 22 24 25 26 27 29 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 29 16 8 1 1 1 3 1 2 1 5 3 Fréquence Gohai 33

6.2.2 Ressenti du besoin de soins - 64% des résidents n avaient pas consulté de chirurgien-dentiste depuis plus d un an, - 27% ne se souvenaient plus de la date de leur dernière consultation, - 14% reconnaissaient avoir besoin de soins prothétiques ou dentaires, - seuls 12% souhaitaient obtenir un rendez-vous avec un praticien. Besoins de soins exprimés 800 700 600 500 400 300 200 100 0 587 620 135 113 Besoins de soins Souhait RV NON OUI 6.2.3 Ressenti de la prise en charge de l hygiène bucco-dentaire 25% des résidents déclaraient se brosser les dents 1 fois par jour. Ceci correspond à 48 % des personnes sur les 507 qui présentaient au moins une dent naturelle en bouche. 37% des résidents déclaraient brosser leur prothèse dentaire amovible une fois par jour, ce qui correspondait à 42% des résidents appareillés. Répartition des résidents selon la fréquence du brossage des dents 500 400 300 200 100 0 241 77 126 Brossage 49 425 1 fois par jour 1 fois par semaine Jamais Ne sait pas Sans objet Répartition des résidents selon la fréquence du nettoyage des prothèses 500 400 300 200 100 0 356 63 28 47 Nettoyage 412 1 fois par jour 1 fois par semaine Jamais Ne sait pas Sans objet 34

6.3 Santé bucco-dentaire des résidents 6.3.1 Examen clinique : observation 6.3.1.1. Déséquilibre des étages de la face : Chez 55% des résidents, on remarquait une diminution de l étage inférieur de la face, due aux édentations. 6.3.1.2. Hygiène bucco-dentaire : L existence de plaque dentaire était décelée chez 45% des résidents. L existence de tartre chez 36% des résidents. La présence de dépôts alimentaires chez 28% des résidents. 6.3.1.3. Pathologies buccales : 32% des résidents présentaient une parodontopathie, soit 62% des résidents qui possédaient au moins une dent naturelle en bouche. 30% présentaient un foyer infectieux (soit 57% des résidents encore dentés). 20% souffraient de syndrome de bouche sèche. 5% présentaient des blessures des muqueuses. Répartition des résidents : examen endo-buccal 350 300 250 200 150 100 120 312 289 198 Blessure Patho.muqueuse Parodontopathie Foyer infectieux Sécheresse buccale 50 50 0 6.3.1.4. Etat des lieux dentaire et prothétique : examen clinique : 6.3.1.4.1. Répartition des résidents selon le type d édentation : - nombre de résidents dentés (ayant au moins une dent naturelle) : 52 % des résidents n étaient pas édentés totaux (soit 507 résidents/975), - nombre de résidents édentés partiels (auxquels il manque au moins une dent) : 501 résidents étaient édentés partiels, - nombre de résidents édentés totaux : 468, soit 48% des résidents étaient édentés totaux. 35

Edentés totaux au maxillaire 354 36% 621 64% oui non Edentés totaux à la mandibule 474 49% 501 51% oui non Edentation totale 507 52% 468 48% oui non 6.3.1.4.2. Répartition des résidents selon le type de prothèse adjointe observée : - nombre de résidents appareillés : 492 résidents portaient au moins un appareil amovible soit 51% des résidents, - nombre de résidents appareillés totaux : 26% soit 252 résidents portaient un appareil amovible total au maxillaire supérieur et à la mandibule, 51% des résidents appareillés sont appareillés totaux (Haut et bas 14), 40% (392/975) des résidents avaient un appareil amovible complet au maxillaire, 27% (264/975) des résidents avaient un appareil dentaire amovible complet à la mandibule. Donc : 49% des résidents examinés sont appareillés au maxillaire supérieur, 37% des résidents examinés sont appareillés à la mandibule, 63% des résidents édentés totaux au maxillaire supérieur sont appareillés, 53% des édentés totaux à la mandibule sont appareillés. 36

Fréquence des résidents appareillés 483 50% 492 50% OUI NON Fréquence des résidents appareillés totaux 252 26% OUI NON 723 74% Fréquence des prothèses adjointes maxillaires et mandibulaires 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 88 Maxillaire 392 94 Mandibule 264 Partiel Complet Fréquence du port des prothèses adjointes : 93% des prothèses adjointes maxillaires étaient portées quotidiennement, 91% des prothèses adjointes mandibulaires étaient portées quotidiennement. Fréquence des prothèses conjointes : 11% des résidents présentaient de 1 à 14 couronnes au maxillaire supérieur, 12 % des résidents présentaient de 1 à 11 couronnes à la mandibule, 1 implant était dénombré. 37

6.3.2 Examen clinique besoins de soins 6.3.2.1. Besoin en soins prothétiques des édentés totaux : 67% des résidents édentés totaux avaient besoin de soins prothétiques (315/468). 52% avaient besoin qu une ou deux prothèses adjointes soient réalisées (241/468). 16% (74/468) avaient besoin qu une ou 2 prothèses adjointes soient retouchées. 6.3.2.2. Besoin en soins des résidents dentés : 507 résidents n étaient pas édentés totaux. Soins conservateurs : 63% (318/507) des résidents avaient besoin de détartrage ou de soins parodontaux, 60% avaient besoin d extraction, 39% avaient besoin de soins conservateurs, 7% avaient justifié d une consultation chez un stomatologue. Prothèse : 10% nécessitaient la réalisation de couronnes, 73% avaient besoin que soit réalisé 1 ou 2 prothèses adjointes (368/507), 12 % avaient besoin que leur prothèse (1 ou 2) soit retouchée (61/507). Besoins en soins prothétiques des édentés totaux 250 200 150 100 50 0 205 36 Prothèses à réaliser 34 40 Prothèses à retoucher 1 2 Besoins en soins prothétiques des non édentés totaux 300 250 200 150 100 50 0 271 97 Prothèses à réaliser 14 47 Prothèses à retoucher 1 2 38

Besoins de soins des non édentés totaux 350 300 250 318 302 200 150 199 100 50 0 paro conserv extract conjointe 49 6.3.3 Etat bucco-dentaire et pathologie générale Pour les cas particuliers de groupe des résidents présentant une des quatre pathologies suivantes, l état buccodentaire et le besoin de soin ont été étudiés. Cardiovasculaire (592) Gastro entérologie (171) Examen clinique Diabète (165) Neurodégénérative (500) Tartre 196 (33%) 55 (33%) 177 (35%) Plaque 246 (42%) 68 (41%) 228 (46%) Parodontopathie 177 (30%) 60 (35%) 49 (30%) 163 (33%) Foyer infectieux 169 (29%) 51 (30%) 47 (28%) 156 (31%) Prothèse amovible 403 (81%) Détartrage 181 (31%) 53 (31%) Besoin de soins Soins conservateurs 105 (18%) 32 (19%) Extractions 185 (31%) 46 (28%) Prothèse 114 (67%) 336 (67%) Consultation stomato. 35 (6%) 8 (5%) Résidents présentant une pathologie cardio-vasculaire (592) Ont été relevés : - 35 foyers infectieux nécessitant une visite chez un stomatologue, - 169 foyers infectieux, - 185 résidents nécessitant des extractions, - 177 avaient des problèmes parodontaux. Résidents présentant une pathologie gastro entérologique (171) - 114 résidents avaient besoin qu une ou deux prothèses adjointes soient réalisées, - 51 résidents présentaient un foyer infectieux. Résidents diabétiques (165) - 8 résidents nécessitaient une consultation chez un stomatologue, - 47 présentaient une infection dentaire, - 49 présentaient des problèmes parodontaux. 39

Résidents présentant une pathologie neuro dégénérative (500) - 336 nécessitaient qu une ou deux prothèses amovibles soient faites ou refaites, - 228 présentaient de la plaque dentaire, - 163 présentaient un problème parodontal, - 156 présentaient une infection. 6.3.4 Etat bucco-dentaire et autonomie d hygiène bucco-dentaire Résidents autonomes (453) Résidents non autonomes (521) Examen clinique Plaque 203 (45 %) 230 (44 %) Tartre 173 (38 %) 179 (34 %) Parodontopathie 140 (31 %) 172 (33 %) Foyer infectieux 135 (30 %) 154 (30 %) Patho. muqueuses 67 53 Besoin de soins Détartrage 152 (34 %) 166 (32 %) Soins conservateurs 102 (23 %) 97 (19 %) Nettoyage prothèse 60 (13 %) 49 (9 %) Prothèses à réaliser 258 (57 %) 379 (73 %) Prothèses à retoucher 80 50 Chez les résidents autonomes et non autonomes ont été appréciées la qualité de l hygiène bucco-dentaire et la quantité de besoin de soins. Etait défini non autonome, le résident qui ne pouvait assurer seul son hygiène bucco-dentaire. 6.3.5 Etat bucco-dentaire et besoins de soins des résidents/selon l autonomie d hygiène buccodentaire/et selon le GIR 40

Etat bucco-dentaire et besoins de soins des résidents/selon l autonomie bucco-dentaire/selon GIR Examen clinique Besoin en soins Plaque Tartre Parodonto Foyer infectieux Pathologie des muqueuses Détartrage Soins conservateurs (nombre de résidents) Prothèses à faire ou refaire (nombre de résidents) Autonomie Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non GIR1 491 A+5 A-144 GIR2 329 A+73 A-255 GIR3 130 A+65 A-65 GIR4 205 A+159 A-46 GIR5 80 A+73 A-7 GIR6 82 A+78 A-4 3 59 3 49 2 47 3 40 0 29 2 42 1 21 2 111 39 114 21 90 27 79 22 79 15 47 21 81 17 49 45 186 33 33 29 20 16 27 18 19 10 13 22 21 11 9 36 45 70 20 63 16 9 14 45 12 42 10 52 19 38 17 92 28 26 5 28 3 19 5 28 4 18 0 22 3 15 2 50 6 32 1 29 1 26 0 19 0 14 0 33 0 18 0 33 3 Effectifs autonomes total = 453 A + Effectifs résidents autonomes Effectifs non autonomes = 521 A - Effectifs résidents non autonomes 41

7. SYNTHESE DES RESULTATS 7.1 Limites de l étude Les résultats de l étude descriptive d observation ont été analysés sur l échantillon correspondant aux 975 résidents ayant pu subir un examen clinique mené par chirurgiens dentistes enquêteurs. - L échantillon était régional, et lissait les possibles disparités locales. - La difficulté d interprétation des réponses subjectives données par les résidents a été à prendre en compte et nous a conduit à émettre des réserves sur ces réponses. - La lourdeur des pathologies dont souffraient les résidents a pu rendre difficile la conduite de l examen clinique. 7.2 Le déroulement de l étude Le taux de participation au 1 er volet de l étude (72%) des établissements et de leur personnel soignant s est révélé très satisfaisant. Celui-ci montrait l intérêt porté par les différents acteurs, au sujet traité et leur volonté d agir dans le sens de l amélioration de l accès aux soins des résidents ou du maintien de leur état de santé bucco-dentaire. En effet, si les directeurs font face aux difficultés d organisation, le personnel soignant est directement confronté au maintien de l hygiène bucco-dentaire par les soins qu ils prodiguent quotidiennement. 7.3 Les établissements dans le Nord Pas de Calais L étude a porté sur les établissements qui avaient signé la convention tripartite au 1 er janvier 2005. En Nord Pas de Calais, les établissements étaient majoritairement situés en milieu urbain, étaient des maisons de retraite, avec un effectif moyen de 76 résidents, et une capacité moyenne d accueil de 51 à 100 résidents. Un personnel soignant pour 3 résidents était présent dans la structure. 7.4 Les résidents Généralités : - 72% des résidents étaient des femmes, - les résidents accueillis avaient un handicap lourd, - 50% des personnes étaient en GIR 1 ou GIR 2, - l âge moyen des résidents était de 83 ans, - l âge moyen d entrée dans l établissement était de 82 ans. Cet âge semble avoir tendance à s élever, les résidents sembleraient intégrer les institutions à un âge de plus en plus avancé, lorsque leur handicap ne leur permet plus de conserver leur autonomie à leur domicile. 42

7.5 Les soins bucco-dentaires L organisation : 70% des établissements avaient un projet de soins formalisé. Mais celui-ci ne prenait que très rarement en compte l hygiène ou les pathologies bucco-dentaires, et l examen clinique lors de l entrée dans l institution était toujours fait par un médecin. Or, le rôle de la santé bucco-dentaire (absence de foyer infectieux, coefficient masticatoire suffisant) a largement été établi dans la littérature sur le retentissement de l état de santé de la personne âgée. Les risques de dénutrition, lors d une mastication rendue difficile par des édentations, les complications de pathologies générales telles que cardiaques valvulaires, diabètes. sont à prendre en considération dans le suivi médical des résidents. Concernant l hygiène bucco-dentaire quotidienne à apporter aux résidents, le personnel soignant était au premier plan, c est bien lui qui était chargé de la superviser ou de la dispenser. 95% déclaraient la dispenser quotidiennement aux résidents. 70% du personnel soignant précisaient avoir été sensibilisés au problème de la santé bucco-dentaire durant leur cursus, 7% nous disaient avoir reçu une formation au sein de l établissement et 53 % la souhaitaient. Le nettoyage des appareils dentaires et le brossage des dents étaient largement effectués chaque jour, cependant 72% du personnel soignant reconnaissant que l hygiène était insuffisante. Une demande d information sur le protocole d hygiène semblait ressortir des réponses données par le personnel soignant. Malgré un taux de réponses assez étroit pour ce point précis, le manque de temps était un motif souvent évoqué comme difficulté à l accompagnement de l hygiène bucco-dentaire. Le taux de pathologie neuro-dégénératives était élevé (51% des résidents), et bien que 83% du personnel soignant connaissaient les résidents appareillés, 13% seulement des établissements avaient mis en place un moyen d identification des prothèses limitant leur perte. Selon les réponses données, il ressort que des vacations de chirurgiens dentistes n étaient prévues que dans 12% des établissements. Les besoins de soins étaient le plus souvent signalés par le résident au personnel soignant qui servait de relais pour leur mise en place. Ils étaient le plus souvent organisés à l extérieur de l établissement et pris en charge par les familles. 7.6 Le constat clinique 64% des résidents n avaient pas consulté de chirurgiens-dentistes depuis plus d un an. 7.6.1 Examen clinique bucco-dentaire des résidents 7.6.1.1. Hygiène bucco-dentaire : 45% des résidents présentaient de la plaque dentaire, 36% du tartre et 28% des dépôts alimentaires. 63% des résidents dentés avaient besoin de détartrage ou de soins parodontaux. 43

Cela malgré le fait que 46% des résidents avaient déclaré être autonomes pour leur hygiène bucco-dentaire et que 48% des résidents dentés se brossaient les dents au moins 1 fois par jour et 72% des résidents appareillés assuraient l hygiène de leur prothèse quotidiennement. L hygiène demandait bien à être améliorée. Les résultats observés pour les résidents autonomes et non autonomes ont été comparés. Il n a pas été mis en évidence de différence significative entre les résultats : - des besoins de nettoyage des prothèses chez des édentés totaux en fonction de l autonomie hygiène bucco dentaire : X² = 3,63 - des besoins en soins conservateurs en fonction de l autonomie : X² = 2,24 - de la présence de parodontopathie en fonction de l autonomie : X² = 0,49 Il a été mis en évidence une différence significative concernant le nombre de prothèses à réaliser en fonction de l autonomie. X² = 26, 67 p < 0,001 α = 5% Il y avait donc une différence entre les groupes dans le sens de plus de prothèses à réaliser chez les résidents non autonomes. L importance des pathologies (ex : Alzheimer), les difficultés de compréhension, de tolérance ou de réalisation des appareils pouvaient être des raisons de cette différence. L absence de différence significative pour les soins de parodontologies selon l autonomie montre que l effort d information, de motivation des résidents et du personnel soignant reste à améliorer en direction des deux groupes. 7.6.1.2. Les soins conservateurs : 57% des résidents dentés (ou 30% des résidents observés) présentaient un foyer infectieux. 60% avaient besoins d extractions. 39% de soins conservateurs. 7% de consultations chez un stomatologue. Le retentissement de l état bucco-dentaire sur l état général et la nutrition semblait justifier la réflexion d une prise en charge des soins. 7.6.1.3. Les soins prothétiques : 48% des résidents étaient édentés totaux. 52% des résidents avaient encore au moins une dent, mais étaient presque tous édentés partiels. 50% des résidents portaient un appareil amovible. 26% des résidents portaient un appareil complet haut et bas (soit 51 % des résidents appareillés). Seuls 47% des résidents édentés partiels étaient appareillés, laissant pour les 53% restant un coefficient masticatoire parfois insuffisant, or des études ont montré que moins de 6 couples de dents fonctionnels ne permettent pas une mastication satisfaisante (12). Le nombre moyen de dents restantes par résident était : 7 dents (3 dents au maxillaire supérieur et 4 dents à la mandibule). 44

Les prothèses étaient portées pratiquement tous les jours. 50% des résidents édentés totaux ne portaient pas de prothèse. 76% des prothèses étaient jugées à faire ou refaire. 7.6.1.4. Soins prothèses conjointes : 11% des résidents et 12% des résidents avaient des couronnes soit au maxillaire ou à la mandibule. 7.6.1.5. Besoins en soins et pathologie générale : Les résidents présentaient très majoritairement des pathologies cardiaques, neuro dégénératives, gastroentérologiques, pulmonaires, ou diabétiques. Les polymédications, les lésions bucco-dentaires (caries, maladies parondontales, xérostomie, candidoses) diminuent les possibilités de mastications efficaces et confortables). Inversement une bouche ne permettant pas une mastication efficace peut favoriser une détérioration de l état général du patient, et aggraver les symptômes des pathologies générales existantes. Il a été trouvé notamment l existence de foyer infectieux lors de maladies cardiovasculaires, de problèmes parodontaux ou de foyers infectieux chez les résidents diabétiques, un besoin de soins prothétiques chez les patients présentant une maladie gastroentérologique, ainsi que chez les résidents souffrant de maladies neurodégénératives. 45

8. DISCUSSION Du fait de l allongement de la durée de vie, la population des 65 ans et plus, augmente chaque année. «Le vieillissement, les maladies chroniques, les troubles cognitifs et moteurs, les effets secondaires des médicaments apparaissent et font des personnes âgées un groupe à risque, d autant plus que s installent la dépendance et le handicap, conduisant à l institutionnalisation» (12). La littérature a montré que : Environ 70% des personnes en institution souffrent d une malnutrition protéino-énergétique du fait en partie d un mauvais état bucco-dentaire, ou d un coefficient masticatoire insuffisant. Celle-ci agit en diminuant les mécanismes de défenses de l organisme et en augmentant le risque des complications infectieuses dont peut souffrir le résident. Sa perte d autonomie peut être accélérée (13). Il parait donc important de chercher à améliorer la prise en charge curative des pathologies buccales (Organisation de vacations de chirurgiens-dentistes, utilisation de matériel dentaire portatif prévu dans le plan de prévention annoncé par Monsieur le Ministre de la Santé : Xavier Bertrand (10), contact avec l organisation Handident pour la région Nord - Pas de Calais (9). Les résidents peuvent présenter des pathologies ou handicaps lourds, qui conditionnent le choix des thérapeutiques à mettre en œuvre. C est pourquoi elles ne pourront être que réalistes et cliniquement réalisables, pour le confort du résident. A côté du volet curatif, il semble important de développer la prévention et le diagnostic précoce des pathologies bucco-dentaires chez les personnes âgées. Une étude Nord Pas de Calais concernant la santé buccodentaire des personnes âgées non dépendantes est envisagée dans ce sens. Le partenariat des différentes personnes qui entourent les résidents, proches ou acteurs de soins est à rechercher au sein de l établissement (signalement des besoins de soins dentaires, protocoles d hygiène bucco-dentaire, information des résidents). Des études ont montré que : «l institution est un lieu d éducation reconnue par les personnes interrogées, dès lors qu est mis en place un objectif réaliste, une participation active, des différents supports, en ne cherchant pas à aller contre les habitudes, mais en cherchant à obtenir une reconnaissance par le sujet de son état» (12). 46

9. PROPOSITIONS D ACTIONS - Communication des résultats de l étude aux établissements, personnel soignant., - Proposition d élaboration d un exemple de protocole d hygiène bucco-dentaire, - Proposition de la mise en place d un bilan dentaire systématique à l entrée du résident dans l établissement, - Communication des résultats de l étude au réseau handident, - Présentation des résultats aux instances ordinales, conventionnelles, syndicats, - Communication des résultats de l étude à la faculté de chirurgie dentaire de LILLE. 10. CONCLUSIONS Les résultats de l étude ont montré que l état bucco-dentaire des personnes âgées dépendantes résidant en établissement en région Nord Pas de Calais n était pas satisfaisant.. Un mauvais état dentaire retentit sur l état général des personnes âgées (infection, dénutrition, dégradation de l image de soi) (10). L accès aux soins en établissement doit faire l objet d une réflexion et être encouragé ainsi que parallèlement la formation et la sensibilisation des différents acteurs (personnel soignant, famille, résidents, réseaux (9)). La santé bucco-dentaire des résidents en EHPAD est un problème de santé publique, et s inscrit dans une démarche de prévention qui permettra à tous de gagner en qualité de vie. 47

11. LES ANNEXES Annexe 1 - Tableau extrait des résultats Annexe 2 - Questionnaire établissement géographique Annexe 3 - Questionnaire personnel soignant Annexe 4 - Questionnaire résident Annexe 5 - Protocole d hygiène bucco-dentaire Annexe 6 - Fiche d examen dentaire Annexe 7 - Définition des groupes iso-ressources Annexe 8 - Bibliographie 48

Annexe 1 Tableau «extrait des résultats» - Pathologies générales : les plus fréquentes - cardio-vasculaire - neuro-dégénérative - gastroentérologique - pulmonaire - diabète Extrait des résultats examen clinique des résidents NPDC Total résidents 61% 51 % 18% 17% 17% - Observations cliniques : Plaque dentaire Tartre Dépôt alimentaire Parondontopathie (62% des résidents dentés) Foyer infectieux (57 % des résidents dentés) Bouche sèche Lésions muqueuses 45% 36% 28% 32% 30% 20% 5% Etat des lieux : selon type d édentation : Nombre moyen de dents restantes par résident Nombre moyen de dents restantes par résident au maxillaire supérieur Nombre moyen de dents restantes par résident au maxillaire inférieur Résidents dentés ( ayant au moins 1 dent) Résidents édentés partiels Résidents édentés totaux 7 3 4 52% 51% 48% Selon type de prothèse adjointe : Résidents appareillés amovibles Résidents appareillés totaux (haut et bas) Résidents appareillés complet haut Résidents appareillés complet bas % des résidents appareillés totaux / résidents appareillés % des résidents appareillés totaux/résidents édentés totaux % des résidents appareillés partiels/résidents édentés partiels 51% 26% 40% 27% 51% 63% 47% Selon type de prothèse conjointe : Résidents présentant 1 à 14 couronnes au maximum Résidents présentant 1 à 11 couronnes à la mandibule 11% 12% Examen clinique : Besoins de soins : Besoins en soins prothétiques - des édentés totaux : Avec besoins de soins prothétiques 1 ou 2 prothèses adjointes à réaliser 1 ou 2 prothèses adjointes à retoucher - des résidents dentés : 1 ou 2 prothèses adjointes à réaliser 1 à 2 prothèses adjointes à retoucher Couronnes à réaliser 67% 52% 18% 73% 12% 10% Besoins en soins conservateurs des résidents dentés : Détartrage ou soins parodontaux Extractions Soins conservateurs Consultations stomato 63% 60% 39% 7% 49

Annexe 2 Questionnaire «établissement géographique» QUESTIONNAIRE ETABLISSEMENT GEOGRAPHIQUE NOM. Adresse... IDENTIFICATION : ( cadre réservé à l enquêteur ) N N FICHE N enquêteur N Dossier N FINESS GEOGRAPHIQUE DONNEES ADMINISTRATIVES : 1/ Secteur géographique Urbain > 5000 h Rural < 5000 h 2/ Statut de l'établissement Privé Public 3/ Type USLD Maison retraite Foyer Logement 4/ Nombre de résidents 5/ GIR moyen pondéré 6/ Nombre total de personnes soignantes en équivalent temps plein (médecin, infirmière, aide-soignante, auxiliaire de vie) HYGIENE ET PROPHYLAXIE BUCCO-DENTAIRE 7/ L'établissement a-t-il établi un projet de soin? Non Oui 7.1/ Ce projet prend-il en compte l'hygiène buccodentaire Non Oui si protocole écrit 7.2/ Ce projet aborde-t-il la prise en charge des pathologies bucco-dentaires? Non Oui si protocole écrit BUCCO-DENTAIRES 8/ Existe-t-il un examen bucco-dentaire à l'entrée dans l'établissement? Non Oui Si Oui par un médecin par un stomatologue / chirurgien-dentiste 9/ Existe-t-il un examen périodique bucco-dentaire dans l'établissement? Non Oui Si Oui par un médecin par un stomatologue / chirurgien-dentiste 50

10/ Un chirurgien-dentiste est-il chargé d'effectuer des vacations dans l'établissement? Non Oui 11/ Si OUI 11.1/ Ces vacations se déroulent-elles? - dans un local spécifique - au chevet du résident - autre 11.2/ Quelle est la fréquence des vacations? une fois par semaine une fois par mois > une fois par mois 11.3/ Quelle est la nature des actes réalisés? consultation soins conservateurs soins chirurgicaux soins prothétiques 12/ Si NON, en cas d absence de vacation de praticiens, quels en sont les motifs? (plusieurs réponses sont possibles) 12.1/ soins organisés et pris en charge par les familles 12.2/ soins organisés à l'extérieur par l'établissement 12.3/ pas de praticien volontaire pour exercer les vacations 12.4/ pas de locaux disponibles dans l'établissement 12.5/ raisons financières 12.6/ réflexion non encore engagée 12.7/ autres raisons 13/ L'établissement a-t-il organisé, pour le personnel soignant, une formation à l'hygiène bucco-dentaire? Non Oui 14/ Selon vous, quelles seraient les actions prioritaires pour améliorer l état bucco-dentaire des résidents? 14.1/ formation du personnel 14.2/ protocole d'hygiène bucco-dentaire dans l'établissement 14.3/ bilan bucco-dentaire systématique à l'entrée dans l'établissement 14.4/ sensibilisation des chirurgiens-dentistes 14.5/ développement de filières de soins 14.6/ information et motivation des résidents et de leur famille 51

Annexe 3 Questionnaire «personnel soignant» IDENTIFICATION : ( cadre réservé à l enquêteur ) QUESTIONNAIRE PERSONNEL SOIGNANT N N FICHE N enquêteur N Dossier N FINESS GEOGRAPHIQUE 1/ Dans votre formation de soignant, avez-vous été sensibilisé au problème bucco-dentaire? non oui 2/ L'hygiène bucco dentaire fait elle partie des soins habituellement dispensés aux résidents non autonomes? non oui ne sait pas 2-1/ si la réponse est oui, sous quelle forme? a) brossage dentaire b) nettoyage des prothèses c) soin de gencives d) bains de bouche 2-1-1/ Fréquence du brossage (cochez une seule réponse SVP) Jamais occasionnellement au moins une fois par jour 2-1-2/ Fréquence du nettoyage des appareils (cochez une seule réponse SVP) Jamais occasionnellement au moins une fois par jour 2-1-3/ Fréquence des soins de gencives (avec compresse) (cochez une seule réponse SVP) Jamais occasionnellement au moins une fois par jour 2-1-4/ Fréquence des bains de bouche (cochez une seule réponse SVP) Jamais occasionnellement au moins une fois par jour 2-2/ Si l'hygiène bucco6dentaire ne fait pas partie des soins habituellement dispensés, quels en sont les motifs? (plusieurs réponses possibles) a) manque de temps b) non prévu c) manque de matériel d) formation insuffisante e) crainte de fausse route(trouble de la déglutition) f) autre raison.. g) ne sait pas 52

3/ Parmi les résidents connaissez vous tous ceux qui portent une prothèse amovible? non oui 4/ Existe t-il un système d'identification des prothèses? non oui 5/ L'hygiène bucco dentaire des résidents est-elle, à votre avis, satisfaisante? non oui 6/ En cas de problème dentaire chez un résident : 6-1/ L'accès aux soins dentaires s'effectue à la demande du résident jamais parfois le plus souvent sur proposition du personnel jamais parfois le plus souvent 6-2/ Existe-t-il un protocole pour le recueil et la transmission des signalements de problème dentaire non oui 7- Selon vous, quelles sont les raisons d'éventuelles limitations aux soins bucco dentaires des résidents? (plusieurs réponses possibles) 7.1/ les difficultés d accès aux soins manque de disponibilité des professionnels de santé transport délai d'attente pour un RDV distance entre Etablissement et cabinet dentaire 7.2/ les raisons financières 7.3/ le manque de motivation du résident 7.4/ le manque de motivation de la famille 7.5/ l état de santé générale 7.6/ manque de personnel 7.7/ ne sait pas 8/ A votre avis, quelles seraient les actions à envisager pour faciliter la prise en charge du problème dentaire des personnes âgées hébergées en établissement? 8.1/ information ou formation du personnel soignant 8.2/ information des résidents et de leur famille 8.3/ faciliter le transport entre l'établissement et le cabinet dentaire 8.4/ développement d un réseau de soins spécifiques 8.5/ autre (précisez)........ 53

Annexe 4 Questionnaire «résident» NOM/Prénom : FICHE RECUEIL - RESIDENT Partie A pouvant être remplie par un membre de l'équipe soignante avant l'examen N N FICHE N enquêteur N Dossier N FINESS GEOGRAPHIQUE Date de l'examen 1/ ANNEE DE NAISSANCE 2/ SEXE masculin féminin 3/ ANNEE D'ADMISSION DANS L'ETABLISSEMENT 4/ DEGRE D'AUTONOMIE 4.1/ Catégorie GIR (de 1 à 6 ) 4.2/ Autonomie alimentaire non oui seul oui aidé par tierce personne 4.3/ Autonomie d'hygiène bucco-dentaire non oui seul oui aidé par tierce personne 5/.ANTECEDENTS MEDICAUX renseignements disponibles : non oui 5.1/.Pathologie cardio-vasculaire : non : oui Si oui : - Endocardite d'osler - Valvulopathies, coronaropathies - Autre 5.2/.Diabète (équilibré ou non) : non : oui 5.3/.Pathologie neurodégénérative : non : oui Si oui : - maladie d'alzheimer - maladie de Parkinson - sclérose en plaques évoluée - autre 54

5.4/.Pathologie pulmonaire : non : oui Si oui : - bronchite chronique - insuffisance respiratoire - autre 5.5/.Pathologie gastro-entérologique : non : oui Si oui : - ulcère - colostomie - autre 5.6/.Pathologie rhumatologique (rhumatisme articulaire aigu) : non : oui 5.7/.Prothèses internes : non : oui Si oui : - valve(s) cardiaque(s) - stent (s) - autre 5.8/.Traitement par corticoïdes au long cours : non : oui 5.9/.Pathologie tumorale maligne : non : oui 5.10/.Immunodépréssion (congénitale, médicamenteuse, infectieuse, immunologique) : non : oui 6/ QUESTIONNAIRE D'EVALUATION DE LA SANTE ORALE DES PERSONNES AGEES Recueil possible Recueil impossible Au cours des 3 derniers mois : 1 Avez-vous limité la quantité, ou le genre d aliments que vous mangez, en raison de problèmes avec vos dents ou vos appareils dentaires? Jamais = 5 Rarement = 4 Parfois = 3 Souvent = 2 Toujours = 1 2 Avez-vous eu des difficultés pour mordre ou mastiquer certains aliments durs tels que de la viande ou une pomme? Jamais = 5 Rarement = 4 Parfois = 3 Souvent = 2 Toujours = 1 3 Avez-vous pu avaler confortablement? Jamais = 1 Rarement = 2 Parfois = 3 Souvent = 4 Toujours = 5 4 Vos dents ou vos appareils dentaires vous ont-ils empêché(e) de parler comme vous le vouliez? Jamais = 5 Rarement = 4 Parfois = 3 Souvent = 2 Toujours = 1 5 Avez-vous pu manger de tout sans (ressentir une sensation d ) inconfort? Jamais = 1 Rarement = 2 Parfois = 3 Souvent = 4 Toujours = 5 6 Avez-vous limité vos contacts avec les gens à cause de l état de vos dents, (de vos gencives ou de vos appareils dentaires)? Jamais = 5 Rarement = 4 Parfois = 3 Souvent = 2 Toujours = 1 7 Avez-vous été satisfait(e) ou content(e) de l aspect de vos dents? Jamais = 1 Rarement = 2 Parfois = 3 Souvent = 4 Toujours = 5 55

8 Avez-vous pris un (des) médicaments pour soulager la douleur ou une sensation d inconfort dans votre bouche? Jamais = 5 Rarement = 4 Parfois = 3 Souvent = 2 Toujours = 1 9 Vos problèmes de dent (de gencive ou d appareil dentaire) vous ont-ils inquiété(e) ou préoccupé(e)? Jamais = 5 Rarement = 4 Parfois = 3 Souvent = 2 Toujours = 1 10 Vous êtes-vous senti(e) gêné(e) ou mal à l aise, à cause de problèmes avec vos dents (vos gencives ou vos appareils dentaires)? Jamais = 5 Rarement = 4 Parfois = 3 Souvent = 2 Toujours = 1 11 Avez-vous éprouvé de l embarras pour manger devant les autres, à cause de problèmes avec vos dents (ou vos appareils dentaires)? Jamais = 5 Rarement = 4 Parfois = 3 Souvent = 2 Toujours = 1 12 Vos dents ou vos gencives ont-elles été sensibles au froid, au chaud, ou aux aliments sucrés? jamais= 5 rarement= 4 parfois= 3 Souvent= 2 toujours= 1 Paragraphe devant être rempli par le chirurgien-dentiste conseil lors de l'examen 1.1.1 Calcul du score «G.O.H.A.I.» ( somme des cotations des 12 questions) (valeur à reporter sur la grille de saisie) = 2 A chaque question correspond un item, coté de 1 à 5. - Le score total, ou «GOHAI», est la somme des scores obtenus à chaque question, et il varie de 12 (mauvais état dentaire) à 60 (excellent état dentaire). Partie B devant être remplie par le chirurgien-dentiste conseil lors de l'examen (Ce deuxième pavé d'identification ne fait pas l'objet d'une saisie informatique et ne sert qu'à faciliter éventuellement le regroupement des parties A et B du questionnaire:) NOM/Prénom : N N FICHE N enquêteur N Dossier N FINESS GEOGRAPHIQUE Date de l'examen 7/ DATE DE LA DERNIERE CONSULTATION ODONTO-STOMATOLOGIQUE moins de 1 an plus de 1 an soins en cours ne sait pas 7.1/ Pensez-vous avoir besoin de soins dentaires ou prothétiques? : non : oui 7.2/ Souhaitez-vous un rendez-vous? : non : oui 56

Il est judicieux à ce stade de demander à notre interlocuteur s il porte des prothèses dentaires et s il lui reste des dents ; il n y a pas de réponse à saisir mais les questions seront plus faciles à poser par la suite. 8/ HYGIENE BUCCO-DENTAIRE 8.1/ Fréquence de brossage des dents naturelles jamais au moins une fois dans la semaine au moins une fois par jour ne sait pas sans objet (édenté total) 8.2/ Nettoyage des prothèses adjointes jamais au moins une fois dans la semaine au moins une fois par jour ne sait pas sans objet (pas d'appareil) 8.3/ Lorsque l hygiène bucco-dentaire est assurée par le personnel soignant, un autre mode d'hygiène est-il pratiqué? : non Si oui : : oui soin de gencive avec compresse bain de bouche 9/ EXAMEN CLINIQUE oui, possible non, impossible impossible( absent, refus, hospitalisé ) 9.1/ Déséquilibre des étages de la face (diminution de l étage inférieur) oui non 9.2/ Hygiène Plaque (visible à l'œil nu ) oui non Tartre (visible et devant être retiré en raison de son importance) oui non Présence de rétentions alimentaires oui non 9.3/ Examen des muqueuses et de la langue Blessure (lésions traumatiques par prothèse,morsures, coupures) oui non impossible à évaluer Pathologies des muqueuses (candidose, aphtes, lichen, langue atypique, ) oui non impossible à évaluer Parodontopathies (inflammation gingivale localisée, généralisée, mobilité des dents.) oui non sans objet (édenté total) impossible à évaluer Suspicion d'un foyer infectieux oui non impossible à évaluer Sécheresse buccale ressentie, réponse déclarative oui non 57

9.4/ Examen dentaire - Prothèse (à remplir à l aide du schéma dentaire qui ne fera pas l'objet d'une saisie mais doit être complété puis remis à l'établissement afin d'être conservé dans le dossier du patient). Nombre de dents présentes au maxillaire Nombre de dents présentes à la mandibule Les dents couronnées ou piliers de bridge sont à dénombrer en tant que dents naturelles ou reconstituées présentes, les racines à extraire sont à considérer comme des dents absentes. Prothèse adjointe au maxillaire oui non Arcade complète Impossible à renseigner Nombre de dents absentes et remplacées Port quotidien oui non Prothèse adjointe à la mandibule oui non Arcade complète Impossible à renseigner Nombre de dents absentes et remplacées Port quotidien oui non Prothèse conjointe au maxillaire oui non Impossible à renseigner Nombre de dents couronnées Nombre de dents remplacées par inter de bridge Prothèse conjointe à la mandibule oui non Impossible à renseigner Nombre de dents couronnées Nombre de dents remplacées par inter de bridge Implants oui non Impossible à renseigner 9.5/ Besoins en soins prothétiques des édentés totaux oui non impossible à évaluer Besoins de nettoyage des prothèses oui non impossible à évaluer Nombre de prothèses adjointes à retoucher ( réparation, rebasage) impossible à évaluer Nombre de prothèses adjointes à réaliser impossible à évaluer 58

9.6/ Besoins en soins des non édentés totaux oui non impossible à évaluer Besoins de détartrage -Soins parodontaux oui non impossible à évaluer Nombre de dents nécessitant des soins conservateurs impossible à évaluer Nombre d'extractions nécessaires impossible à évaluer Nombre de dents à couronner impossible à évaluer Nombre de prothèses adjointes à réaliser impossible à évaluer Nombre de prothèses adjointes à retoucher (adjonction d'éléments, réparation, rebasage) impossible à évaluer 9.7/Suspicion d'une pathologie buccale nécessitant une consultation en stomatologie oui non impossible à évaluer 59

Annexe 5 Protocole d Hygiène bucco-dentaire chez la personne âgée PROTOCOLE D HYGIENE BUCCO-DENTAIRE CHEZ LA PERSONNE AGEE Le résidant porte-t-il une prothèse amovible? NON OUI BROSSAGE DES DENTS QUOTIDIENNEMENT PROTHESES COMPLETES (le résidant n a plus aucune dent) BROSSAGE DES PROTHESES ET HYGIENE DES MUQUEUSES BUCCALES QUOTIDIENNEMENT PROTHESE(S) PARTIELLE(S) (le résidant a encore des dents) BROSSAGE DES DENTS ET DE LA PROTHESE QUOTIDIENNEMENT -si résidant apte : protocole A1 -si résidant apte : Protocole A2 -si résidant apte : protocole A3 -si résidant non apte : protocole B1 -si résidant non apte : Protocole B2 -si résidant non apte : protocole B3 Que faut-il faire en cas de douleur? Si plainte du résidant : - Douleur dentaire : Consulter un chirurgien-dentiste - Douleur au niveau des gencives : repérer tout saignement ou lésion, utilisation possible d un bain de bouche mais si douleur persistante : Consulter le chirurgien-dentiste - Douleur due au port de la prothèse : ôter les prothèses, observer si blessure. Si douleur importante cesser le port des prothèses, prendre rendez-vous avec le chirurgien-dentiste mais remettre la prothèse quelques heures avant le rendezvous. Conseils : - faire boire fréquemment de l eau aux patients en petite quantité - ne pas utiliser quotidiennement et de façon prolongée de bain de bouche ou autre solution buccale sans l avis du chirurgien-dentiste - tout événement inhabituel (saignement, lésion buccale, abcès, douleur, etc.) doit être signalé à l infirmière. 60

PROTOCOLE D HYGIENE BUCCO-DENTAIRE CHEZ LA PERSONNE AGEE 09 / 2006 Résidant non dépendant, apte physiquement à réaliser son hygiène bucco-dentaire : Protocole A1 : résidant ne portant pas de prothèse amovible Matériel : -une brosse à dents souple -dentifrice -un gobelet Brossage des dents pendant 3minutes, 3 fois par jour, après le petit déjeuner, après le déjeuner et le soir au coucher. Vérification par le personnel soignant que le brossage a bien été fait matin et soir, et incitation quotidienne au brossage. Protocole A2 : résidant porteur de prothèses complètes, édenté total Matériel : -une brosse pour prothèse type brosse à ongles -du savon liquide -une boîte individuelle pour prothèse -un gobelet Brossage de la prothèse, se mettre au dessus du lavabo que l on aura préalablement rempli avec un peu d eau. Brosser, avec du savon, l intérieur et l extérieur de la prothèse, bien la rincer ensuite sous l eau. Se rincer la bouche avec le l eau à l aide du gobelet. Le soir avant le coucher, ranger la prothèse que l on aura lavé et séché dans la boîte. Le matin, passer la prothèse sous l eau avant de l insérer en bouche. Après chaque prise alimentaire, la prothèse devrait être rincée sous l eau. Vérification par le personnel soignant du nettoyage des prothèses matin et soir. Protocole A3 : résident denté, porteur de prothèse(s) amovible(s) partielle(s) Matériel : -une brosse à dents -un dentifrice -une brosse pour prothèse (type brosse à ongles) -du savon liquide -une boîte individuelle pour prothèse Brossage des dents tel qu il est décrit au protocole A1 et brossage des prothèse tel qu il est décrit au protocole A2. Vérification par le personnel soignant du brossage des dents et prothèses matin et soir. 61

PROTOCOLE D HYGIENE BUCCO-DENTAIRE CHEZ LA PERSONNE AGEE 09 / 2006 Résidant dépendant, non apte physiquement à réaliser son hygiène bucco-dentaire : (Les manœuvres d hygiène bucco-dentaire devront être effectuées à la place du résidant) Protocole B1 : résidant denté, ne portant pas de prothèse amovible Matériel : -une brosse à dents souple -dentifrice -un gobelet -un crachoir réniforme -des gants à usage unique -Placer une noisette de dentifrice sur la brosse à dents -Installer le résidant en position assise -Se placer légèrement en arrière du résidant du coté droit si l on est droitier -Résidant bouche ouverte, introduire la brosse à dents dans la bouche, placer le dos de la brosse contre la face interne des joues à gauche, à l extérieur des dents -Résidant bouche fermée ou semi-ouverte, brosser les faces externes des dents postérieures gauche par de petits mouvements de rotations, puis progresser vers l avant jusqu aux dents antérieures -Procéder de la même façon pour le côté droit -Résidant bouche ouverte, brosser les faces masticatrices par des mouvements de va et vient horizontaux -Chez les sujets très coopérants, brosser les faces internes des dents par des mouvements de rotation identiques aux faces externes et langue tirée, brosser le dessus de la langue -Faire cracher le résident dans le crachoir réniforme -Rincer la brosse à dents -Brossage à effectuer matin (après le petit déjeuner) et soir (au coucher). Protocole B2 : résidant édenté total, porteur de prothèses complètes Matériel : -une brosse pour prothèse type brosse à ongles -du savon liquide -une boîte individuelle pour prothèse -un crachoir réniforme -compresses -gants à usage unique -Après avoir mis des gants, brossage de la prothèse, se mettre au dessus du lavabo que l on aura préalablement rempli avec un peu d eau. - Brosser, avec du savon, l intérieur et l extérieur de la prothèse, bien la rincer ensuite sous l eau. Rincer la bouche du résidant avec le l eau si cela est possible et le faire cracher dans le crachoir réniforme. -Faire une fois par jour les soins et nettoyage des muqueuses, si le résidant ne peut se rincer seul, en passant une compresse humide sur la face interne des joues, le vestibule, le plancher de la bouche, la langue et la voûte palatine. -Le soir avant le coucher, ranger la prothèse qui aura été lavée et séchée dans la boîte individuelle nominative. Le matin, passer la prothèse sous l eau avant de l insérer dans la bouche du résidant. Après chaque prise alimentaire, la prothèse devrait être rincée sous l eau. Protocole B3 : résidant denté, porteur de prothèse(s) amovible(s) partielles. Matériel : -une brosse à dents -un dentifrice -une brosse pour prothèse (type brosse à ongles) -du savon liquide -une boîte individuelle pour prothèse -gants à usage unique -compresses -un crachoir réniforme -Brossage des dents tel qu il est décrit au protocole B1 et brossage des prothèses tel qu il est décrit au protocole B2. Conseils : -si l utilisation de la brosse à dents n est pas possible, l utilisation de compresses humides roulées autour de l index ganté permet de remplacer la brosse à dents et simplifie le nettoyage des faces externes des dents. 62

Annexe 6 Fiche d examen dentaire FICHE D'EXAMEN DENTAIRE Nom: Prénom : Né(e) le : Date d'entrée: Antécédents médicaux:... Diabète (équilibré ou non) : oui : non Pathologie neurodégénérative : oui : non. Pathologie cardio-vasculaire : oui : non.... Autres:.... Examen buccal: réalisé le : Présence d'un foyer infectieux(abcès, racines..) : oui : non Présence de prothèses: Haut : oui : non Bas : oui : non Présence de tartre: : oui : non Besoins en soins urgents: : oui : non Nom du dentiste traitant:.. Observations:...................... Date observations 63

Annexe 7 Définition des groupes iso-ressources de la grille AGGIR La grille AGGIR classe les personnes âgées en six niveaux de perte d autonomie à partir du constat des activités ou de gestes de la vie quotidienne réellement effectués ou non par la personne. Ils ont trait à la cohérence, l orientation, la toilette, l habillage, l alimentation, l élimination, les transferts, les déplacements à l intérieur, les déplacements à l extérieur et la communication à distance. Ces deux dernières variables n ont pas été utilisées dans cette étude car elles sont peu pertinentes pour des personnes âgées vivant en établissement. Chaque variable possède trois modalités : A : fait seul, habituellement ou correctement ; B : fait partiellement, ou non habituellement, ou non correctement ; C : ne fait pas. Le six niveaux de la grille AGGIR Le GIR 1 comprend les personnes confinées au lit ou au fauteuil ayant perdu leur autonomie mentale, corporelle, locomotrice et sociale, et qui nécessitent une présence indispensable et continue d intervenants. Le GIR 2 est composé de deux sous-groupes : d une part, les personnes confinées au lit ou au fauteuil dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart de activités de la vie courante ; d autre part, celles dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités motrices. Les personnes appartenant à ces deux niveaux de dépendance sont considérées comme très dépendantes. Le GIR 3 regroupe les personnes ayant conservé leur autonomie mentale, partiellement leur autonomie locomotrice, mais qui nécessitent quotidiennement et plusieurs fois par jour des aides pour leur autonomie corporelle. Le GIR 4 comprend les personnes qui n assument pas seuls leurs transferts mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l intérieur du logement. Elles doivent être aidées pour la toilette et l habillage. Les personnes appartenant à ces deux niveaux de dépendance sont considérées comme modérément dépendantes. Le GIR 5 est composé de personnes autonomes dans leurs déplacements chez elles qui s alimentent et s habillent seules. Elles peuvent nécessiter une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage. Le GIR 6 regroupe les personnes qui n ont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie quotidienne. Les personnes appartenant à ces deux niveaux de dépendance sont considérées comme peu ou pas dépendantes. 64

Annexe 8 Bibliographie BIBLIOGRAPHIE (1) Hennequin Martine, besoins spécifiques, soins spécifiques. Réalités cliniques 2004- vol 15-n 4, p 301. (2) Denoyer Marie Christine, grands thèmes sanitaires et sociaux, Masson 2005. (3) Falco Hubert, communication en conseil des ministres nov 2002, le vieillissement de la population, Concours travail social, éditions Foucher 2005 : 33-38 (4) Loi sur le handicap, La Lettre du Conseil de l'ordre des Chirurgiens Dentistes Avril 2005 n 36 page 17 (5) Lupi Laurence, Müller Michèle, Pesci-Bardon Catherine, Bolla Marc, hygiène bucco-dentaire chez le sujet denté du troisième âge, AOS N 200 décembre 1997 : 701-711. (6) Grand Alain, Bocquet Hélène, Andrieu Sandrine, vieillesse et dépendance, problèmes politiques et sociaux, La documentation française, Août 2004. (7) Les opinions des français sur la dépendance des personnes âgées, DREES, études et résultats, n 274, novembre 2003. (8) Guide de la réforme sur les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, Programme Régional Hospitalier, CRAM Aquitaine, version n 2, décembre 2003. (9) la Lettre ONCD Juin 2006 n 48 (10) Dentiste mag Mars Avril 2006 p15 Xavier Bertrand : Mon pari pour la prévention (11) Information dentaire Vol 88n ½ du 11 janvier 2006 - p 23. (12) Master santé publique :analyse des besoins en éducation à la santé et aux soins bucco-dentaires des personnes de 65 ans et plus.m2r G.SAVARD Université Paris 5 2004-2005 (13) dialogue dentaire Automne 2005 / n 32 dossier prévention p 50 Le protocole d'enquête ne pouvait pas se concevoir sans une connaissance des nombreuses études antérieures réalisées sur ce sujet ILE DE FRANCE/ ESSONNE (2000) Etat de santé bucco-dentaire des personnes âgées en établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes en Essonne PAYS DE LOIRE (2002) Etat de santé bucco-dentaire des personnes âgées hébergées en établissement. POITOU-CHARENTES (2003) Santé dentaire en gériatrie. BRETAGNE (2004) Etat de santé buccodentaire des résidants en établissements pour personnes âgées en Bretagne. RHONE-ALPES (2005) Santé bucco-dentaire et accès aux soins des personnes résidant en EHPAD dans la région Rhône-Alpes. 65