THERAPEUTIQUES CIBLEES GESTION DES EFFETS SECONDAIRES Dr Anne-Claire Hardy-Bessard Clinique Armoricaine CHIMIOTHERAPIE Médicament Cellule normale Cellule cancéreuse CHIMIOTHERAPIE : Action dans la totalité du corps Pas de ciblage Toxicité 1
HORMONOTHERAPIE Récepteur aux estrogènes ESTROGENE HORMONOTHERAPIE Anti aromatases ESTROGENE Tamoxifène Récepteur aux estrogènes Action dans la totalité du corps Ciblage des cellules ayant le récepteur aux estrogènes Toxicité beaucoup plus faible Cancer du sein, prostate, utérus 2
THERAPIES CIBLEES Inh Tyrosine kinase Anticorps Inhibiteurs Multiplication de la cellule cancéreuse Cellule cancéreuse Angiogénèse Anticorps ( mab) Trastuzumab (Herceptin) Cetuximab (Erbitux) Panitumumab (Vectibix) Rituximab (Mabthera) Bévacizumab ( Avastin) TKI ( ib) Lapatinib (Tyverb) Gefitinib (Iressa) Erlotinib (Tarceva) Régorafénib (Stivarga) Crisotinib (alkori) Imatinib (Glivec) Sunitinib ( Sutent) Sorafénib (Nexavar) Axitinib (Inlyta) Pazopanib ( Votriant) Inhibiteurs voies de signalisation intra cellulaire : Everolimus : Afinitor Temsirolimus : Torisel Immunothérapie : ipilimumab (Yervoy) 3
Anti angiogéniques Avastin, Sutent, Nexavar Signes cliniques à surveiller 4
Anti angiogéniques oraux: Sutent, Nexavar Anti Her2 : Herceptin, Tyverb Signes cliniques à surveiller Folliculite, fissures, péri-onyxis Anti EGFR : Iressa, Tarceva Erbitux, Vectibix Anti Her2 : Tyverb Syndrome main-pied: Sutent, Nexavar Tyverb 5
erose Eczema Anti EGFR : Iressa, Tarceva Erbitux, Vectibix Anti Her2 : Tyverb Anti VEGF : Sutent Nexavar Inh mtor : Afinitor, Torisel Inhibiteur mtor : Afinitor Torisel 6
Sutent Nexavar Nausées vomissements Diarrhées Mucites Douleurs abdo Perforation digestives Hemorragies digestives 7
Pneumopathie interstitielle Afinitor Torisel Tarceva Iressa 8
TOICITES CUTANEES FOLLICULITE Eruption papulo-pustuleuse monomorphe, prurit, inconfort cutané. Touche les zones séborrhéiques du visage, le haut du tronc, le cuir chevelu. 50 à 80% des patients. Maximum entre 1 et 4 semaines. Dose dépendante. Evolution globalement favorable malgré la poursuite du traitement, mais très imprévisible. Dans tous les cas : Toilette à l eau claire ou avec pain surgras dermatologique sans savon (ex : Dove, Atoderm, Lipikar, ) Photoprotection : éviction ou écran 50+ Maquillage : produit non comédogène en parapharmacie. 9
Eruption de faible intensité Visage : prescrire la préparation suivante 2 fois par jour, en indiquant la mention suivante sur l ordonnance afin de permettre une prise en charge à 100% : «Prescription à but thérapeutique en l absence de spécialité commerciale équivalente disponible remboursable» Erythromycine base...2 g Glycérine...5 g Excipial Hydrocrème...qsp 50g Atteinte du dos : idem ou erythromycine lotion (ex : Eryfluid ou Stimycine, ). Eruption d intensité modérée Même traitement local. Cycline orale de 1ère ou de 2ème génération : ex :Tétralysal : 300 mg par jour ou doxycycline : 100 mg par jour Eviter la minocycline parfois responsable de toxicité sévère Ou à la place, Rubozinc 15 mg : 2 gélules par jour SI prurit Antihistaminique de 2ème génération : Eruption d intensité sévère Report ou arrêt du traitement par inhibiteur de l EGFR puis modification de la posologie. Consultation dermatologique. Augmenter la dose de cycline orale : 200 mg/jour (2 comprimés de 100 mg) de doxycycline ou 600 mg (4 gélules de 150 mg) de lymécycline. EROSE ECZEMA De la simple peau sèche au placard d eczéma. Prurit quasi constant. Evolue tout au long du traitement. Terrain : personnes âgées, personnes atopiques, Personnes avec xérose préexistante ou personnes antérieurement traitées par chimiothérapies. PRÉVENTION Pain ou gel douche surgras sans savon (Dove, Atoderm, Lipikar, ) Si facteurs de risque : émollient (ex : Atoderm, Lipikar baume, Dexeryl, Exomega baume non remboursés, ). TRAITEMENT Emollient : Si eczéma, bétamethasone (ex : Diprosone crème, ) uniquement sur les plaques, une fois par jour jusqu à guérison. 10
SYNDROME MAINS PIEDS Présentations variées : inflammatoires (érythème, oedème), décollement (bulle), desquamation, hyperkératose très fréquente. Prédominance aux points d appui. Apparition précoce dans les 2 à 3 premières semaines. Evolution souvent favorable, surtout sous sorafenib.. PRÉVENTION Recherche d une hyperkératose plantaire préexistante. Si nécessaire, pédicure. Conseils de chaussage : large, confortable SMP : Traitement Formes hyperkératosiques Modérées : émollients quotidiens kératolytiques à l urée - ex : erial 30 ou 50 (labo SVR), Akérat S (Avène). Sévères : Acide salicylique...30 g Vaseline officinale...100 g Eventuellement sous pansement occlusif la nuit. Formes inflammatoires Dermocorticoïdes classe I : exemple : bétaméthasone (ex : Diprolène, ) en pommade si sec, en crème si humide. Formes associées (hyperkératosique et inflammatoire) Alterner les traitements 1j/2. Formes bulleuses Perçage aseptique si douleur. Respect du toit de la bulle. 11
PERI ONYIS Apparition tardive, moins fréquente. Aspect : de la simple rougeur à l ongle incarné. PRÉVENTION Couper les ongles au carré et pas trop court. TRAITEMENT Bains de pied ou doigt avec Betadine moussante. Appliquer Betadine solution avec une compresse et non un coton. Corticoïde de classe I : par exemple, clobétasol (Dermoval, ), une seule fois par jour jusqu à guérison. Chaussures larges, éviction des traumatismes. MUCITES Moins fréquentes qu avec la chimothérapie TRAITEMENT 1 intention : sucralfate en bain de bouche (un sachet dans un verre d eau). préparation : glyco-thymoline : 1 flacon sérum bicarbonaté : 14% 150 cc qsp 500cc 2 intention Préparation +20 ml de chlorhydrate de morphine Avant les repas : xylocaïne visqueuse gel oral à 2% sur l ulcération (pas au fond de la gorge). 12
DIARRHEES Fréquent de 10 à 50 % des cas avec le lapatinib, le temsirolimus, le sorafenib, le sunitinib et l imatinib Rarement sévère, peut être traitée par des mesures diététiques : éviter épices, caféine, jus de fruits, laitages. Conseiller : bananes, compote, riz. Pas de traitement médicamenteux préventif Débuter tôt les anti-diarrhéiques type loperamide : 2 gélules d antidiarrhéique après la première selle diarrhéique, puis une après chaque diarrhée. Prévenir le médecin si on dépasse 6 gélules par jour. Se méfier d une infection associée. Surveillance poids, signes de déshydratation Médicaments concernés : Tarceva, Iressa, Afinitor PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES SIGNES CLINIQUES toux dyspnée, douleur thoracique, fièvre,...n hésitez pas à adresser le patient à un spécialiste au moindre doute. DIAGNOSTIC DIFFICILE progressionthoracique de la maladie sous-jacente (lymphangite carcinomateuse), infection favorisée par l immuno-suppression oedème pulmonaire. TRAITEMENT Arret du ttt ciblé??? 13
INTERACTIONS CYP3A4 Inhibiteurs : kétokonazole, ritonavir, itraconazole, érythromycine, clarythromycine Jus de pamplemousse Inducteurs : Rifampicine, phénitoïne,carbamazépime, phénobarbital,dexaméthasone, Millepertuis Anticoagulants : Warfarine, acénocoumarol Cellule cancéreus e Angiogénèse Anticorps ( mab) Trastuzumab (Herceptin) Cetuximab (Erbitux) Panitumumab (Vectibix) Rituximab (Mabthera) Bévacizumab ( Avastin) TKI ( ib) Lapatinib (Tyverb) Gefitinib (Iressa) Erlotinib (Tarceva) Régorafénib (Stivarga) Crisotinib (alkori) Imatinib (Glivec) Sunitinib ( Sutent) Sorafénib (Nexavar) Axitinib (Inlyta) Pazopanib ( Votriant) Inhibiteurs voies de signalisation intra cellulaire : Everolimus : Afinitor Temsirolimus : Torisel Immunothérapie : ipilimumab (Yervoy) 14