(On parle dans les établissements de santé d archivage et d accès au dossier patient)
Tout d abord il faut que le dossier existe!(1) Pour répondre aux textes législatifs, les établissements de santé ont mis en place un dossier patient unique qui circule dans l établissement selon les nécessités. Le transfert de ce dossier papier sur un support informatique est en cours de réalisation pour : -d une part permettre aujourd hui, à partir des éléments médicaux du dossier, l élaboration de RUM et de RSS dans le cadre du PMSI, -d autre part pourrait permettre le transfert de données administratives et médicales entre établissements, dans une logique de réseau territorial.
Tout d abord il faut que le dossier existe!(2) L article R 1112-2 du code de la santé publique fait obligation de constituer un dossier médical pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Il définit le contenu a minima. Il impose la structuration des nouveaux dossiers, améliorant leur qualité et facilitant leur accès. En cas d informatisation des dossiers médicaux, le fichier doit faire l objet d une déclaration à la C.N.I.L.
Article R.1112-2du code de la santé publique relatif à la composition du dossier patient 1. Informations précédant l hospitalisation et informations formalisées recueillies lors de celle-ci. Mais aussi lors de consultations externes, d accueil au service des urgences. 2. Informations formalisées établies à la fin du séjour. 3. Informations mentionnant qu elles ont été recueillies auprès de tiers n intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique du patient ou concernant de tels tiers. (ces informations ne sont pas communicables )
Par ailleurs l arrêté du 5 mars 2004portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l'accès aux informations concernant la santé d'une personne, et notamment l'accompagnement de cet accès, recommande de faire figurer dans le dossier les informations suivantes régulièrement vérifiées et actualisées: le refus éventuel d'une transmission d'informations concernant sa santé à d'autres professionnels de santé le refus éventuel que ses proches soient informés l'identification éventuelle de la personne de confiance le refus éventuel de communiquer certaines informations aux ayants droit en cas de décès le refus éventuel de la part d'un mineur de communiquer des informations concernant sa santé aux titulaires de l'autorité parentale
Archivage ou conservation du dossier médical (1) L'archivage des dossiers s'effectue sous la responsabilité du directeur de l'établissement qui doit veiller à ce que toutes les dispositions soient prises pour assurer la garde et la confidentialité des dossiers. Article R 1112-7 du code de la santé publique: «Les informations concernant la santé des patients sont soit conservées au sein des établissements de santé qui les ont constituées, soit déposées par ces établissements auprès d'un hébergeur agréé en application des dispositions à l'article L. 1111-8. Le directeur de l'établissement veille à ce que toutes dispositions soient prises pour assurer la garde et la confidentialité des informations ainsi conservées ou hébergées.»
Archivage ou conservation du dossier médical (2) Il est à noter que le décret du 04 janvier 2006 fixant les conditions d agrément des hébergeurs de données de santé à caractère personnel ne s applique pas aux archives papiers mais seulement aux données sous forme électronique. Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à l'ensemble de l'équipe. Ce n est pas le cas dans les maisons ou centres de santé où le partage n est autorisé entre les professionnels de santé qu après le recueil du consentement du patient par tout moyen.
Délai de conservation (1) Depuis janvier 2006, les directives pour les établissements de santé ont été clarifiées dans l article R 1112-7 du code de la santé publique. «Le dossier médical est conservé pendant une durée de vingt ans à compter de la date du dernier séjour de son titulaire dans l'établissement ou de la dernière consultation externe en son sein. Lorsqu'en application des dispositions qui précèdent, la durée de conservation d'un dossier s'achève avant le vingt-huitième anniversaire de son titulaire, la conservation du dossier est prorogée jusqu'à cette date. Dans tous les cas, si la personne titulaire du dossier décède moins de dix ans après son dernier passage dans l'établissement, le dossier est conservé pendant une durée de dix ans à compter de la date du décès.»
Délai de conservation (2) «Ces délais sont suspendus par l'introduction de tout recours gracieux ou contentieux tendant à mettre en cause la responsabilité médicale de l'établissement de santé ou de professionnels de santé à raison de leurs interventions au sein de l'établissement.» «A l'issue du délai de conservation, le dossier médical peut être éliminé. La décision d'élimination est prise par le directeur de l'établissement après avis du médecin responsable de l'information médicale. Dans les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant à l'exécution du service public hospitalier, cette élimination est en outre subordonnée au visa de l'administration des archives, qui détermine ceux de ces dossiers dont elle entend assurer la conservation indéfinie pour des raisons d'intérêt scientifique, statistique ou historique.»
Délai de conservation (3) Seule exception : la mention des actes transfusionnels pratiqués et, le cas échéant, la copie de la fiche d incident transfusionnel doivent être conservées pendant une durée de 30 ans Les dispositions du décret du 04 janvier 2006 sont applicables depuis le 05 janvier 2007 à tous les dossiers médicaux, y compris ceux ouverts avant cette date. L'élimination des dossiers médicaux est une faculté pour l'établissement de santé et non une obligation. Aucun texte ne fixe pour les médecins libéraux, la durée de conservation de leurs archives.
Accès au dossier médical (1) Depuis la loi du 04 mars 2002 les données du dossier sont devenues accessibles, ce qui ne veut pas dire libre d accès : Plusieurspersonnes peuvent consulter le dossier médical d'un patient. Il s'agit : *du patient lui-même, *de son représentant légal si le patient est mineur ou majeur sous tutelle, *de son médecin ou de la personne de confiance si le patient, ou son représentant légal, l'a choisi comme intermédiaire, *de ses ayants droits après son décès, sous réserve d'indiquer le motif de la demande. (l arrêté du 3 janvier 2007 précise la portée de la qualité d ayant droit, il s'agit dans tous les cas des successeurs légaux du défunt, conformément au code civil.»
Accès au dossier médical (2) Les professionnels de santé, les établissements de santé, les structures sanitaires et médico-sociales et les hébergeurs détenant les informations doivent veiller à ce que les modalités d'accès au dossier assurent la préservation indispensable de la confidentialité vis-à-vis de tiers (famille, entourage, employeur, banquier, assureur, etc.). De son côté, la personne doit exercer son droit d'accès au dossier avec la pleine conscience du caractère strictement personnel des informations de santé qu'elle va détenir. Il convient de l'informer des risques d'un usage non maîtrisé, notamment du fait de la sollicitation de tiers qui sont exclus du droit de réclamer directement ces informations aux professionnels, aux établissements de santé ou aux hébergeurs.