15/05/2017 17h-18h TARLET Carla L3 CR : Florian GEYMET Système cardiovasculaire Pr. AMABILE Philipe 6 pages Plan : Artériopathie des troncs supra-aortiques et des artères à destinée encéphalique A. Généralité/ rappels anatomiques B. Les pathologies des troncs supra-aortiques I. Ischémie des membres supérieurs II. Ischémie cérébrale C. Diagnostic et traitement I. Circonstances du diagnostic II. Traitement III. Les complications de la chirurgie IV. Autres traitements D. Exemple de pathologies I. Les dissections de l artère vertébrale II. Les dissections des artères cervicales III. Autres A. Généralité/ rappels anatomiques : Ils naissent au sommet de la crosse de l aorte : Tronc artériel brachio-céphalique, artère carotide commune gauche et la sous-clavière gauche. Ils vascularisent le membre supérieur pour l artère sous-clavière, la face et l'encéphale. La carotide commune se divise en deux branches, externe pour la face et interne pour les hémisphères cérébraux. L artère vertébrale est une branche de la sous-clavière, elle vascularise la fosse postérieure et la partie postérieure des hémisphères. C est le système postérieur vertébro-basilaire. Le système antérieur est le système carotidien. L'œil est une extension du cerveau, il est vascularisé par la carotide interne via l'artère ophtalmique. C est important car la pathologie de ces troncs donnera des anomalies rétiniennes. Polygone de Willis : La carotide commune donne la cérébrale moyenne (sylvienne), la cérébrale antérieure, la communicante postérieure et l artère choroïdienne. Ce système carotidien est connecté au système vertébro-basilaire via les communicantes postérieures. 1/6
Le système vertébro-basilaire se compose des deux artères vertébrales qui se rejoignent sur la ligne médiane et qui vascularisent le tronc cérébral et donnent les deux artères cérébrales postérieures. Le système carotidien antérieur vascularise tous les hémisphères sauf les lobes occipitaux. Les lobes occipitaux et la fosse postérieure sont vascularisés par le système vertébro-basilaire. En neuro, la sémiologie neurologique se fait en fonction des territoires vasculaires. L artère sous-clavière droite peut être rétro-œsophagienne lorsqu elle nait de la face postérieure de la crosse ce qui donne des complications ; cela peut donner des anévrismes appelés diverticules de Kommerell. C est assez rare (0.5% de la population). Les anomalies congénitales sont souvent associées à des cardiopathies. Maladies atteignant les troncs supra aortiques : - Les maladies athéromateuses - Les maladies inflammatoires - Les artérites radiques CR : dans un cadre iatrogène, suite à une irradiation pour cancer - Les dissections - Les maladies dégénératives - Les traumatismes (ce sont des troncs assez mobiles) - Les anomalies congénitales : exemple, l artère sousclavière droite rétro-œsophagienne B. Les pathologies des troncs supra-aortiques : Les pathologies de ces troncs peuvent être des sténoses ischémiques métabolique ou hémodynamique et plus rarement des anévrysmes : compression/embolie. Soit le patient est asymptomatique le diagnostic est fortuit, soit il est symptomatique et donne une ischémie du membre supérieur ou cérébral ou des compressions. I. Ischémie des membres supérieurs : L'ischémie des membre supérieurs se traduit par : - Symptôme à l effort : douleur, crampes musculaires, fatigabilité, fourmillement. - L ischémie de repos (rare car les artères sont très anastomotiques) - Troubles trophiques (liés à des phénomène embolique) - Phénomène de Raynaud unilatéral (artère spastique à l exposition au froid) 2/6
Le phénomène de Raynaud est un spasme artériel au niveau des doigts qui entraine une ischémie des doigts, ils sont blancs puis bleus et enfin rouges. En se réchauffant ça piquote et ça brule. Si on voit ça chez un sujet âgé, lorsque c est unilatéral cela fait suspecter une occlusion artérielle proximale. L'examen clinique : - Palper et ausculter le pouls axillaire, huméral, radial et cubital - Palper et ausculter les carotides et les troncs supra-aortiques - Mesure de la TA aux deux bras II. Ischémie cérébrale : Cela peut être un Accident Ischémique Transitoire (AIT), qui correspond à un déficit neurologique de moins d'une heure, sans lésion visible à l imagerie. Ou un Accident Vasculaire Cérébral constitué : ce n'est pas un AIT et la gravité est variable. L étiologie est le plus souvent embolique. Lorsqu'il existe des lésions pluri-pédiculaires, les malades peuvent avoir des accidents de type hémodynamique (diminution de la pression artérielle, le cerveau n est plus vascularisé) dans les territoires carotidien et vertébro-basilaire. (Maladie de Takayasu ou maladie de la femme sans pouls) Les accidents ischémiques cérébraux peuvent atteindre le territoire carotidien, c'est la rétine cela donne une cécité monoculaire transitoire ou définitive. Ils peuvent aussi atteindre l artère sylvienne ou cérébrale moyenne (hémiplégie controlatérale, troubles de la sensibilité, hémianopsie etc.), l artère cérébrale antérieure donne des symptômes plutôt au niveau des membres inférieurs et des troubles de l humeur. Le territoire vertébro-basilaire qui vascularise le tronc cérébral et le cervelet, donnera des ischémies qui sont très graves, enfin l artère cérébrale postérieure qui vascularise la région occipitale et donne des troubles de la vision. a. AIC Sylvien superficiel : Donne : o Une hémiplégie controlatérale à prédominance brachio-faciale (circonvolution pariétale ascendante) o Hémianopsie latérale homonyme controlatérale o Si l hémisphère majeur est touché : trouble du langage - Aphasie : Broca ou Wernicke o Si l hémisphère mineur est touché : - Syndrome d Anton-Babinski : héminégligence spatiale, hémiasomatognosie, anosognosie. b. AIC Sylvien profond : Il siège au niveau de la capsule interne, des noyaux caudé et lenticulaire. Il provoque : o Une hémiplégie proportionnelle controlatérale o Des troubles sensitifs inconstants dans le territoire paralysé (atteinte des fibres sensitives dans la capsule interne) 3/6
c. AIC Sylvien complet : o Hémiplégie globale et proportionnelle controlatérale o Hémianesthésie controlatérale o HLH controlatérale (hémianopsie latérale homonyme) o Troubles de la conscience initiaux fréquents, avec déviation conjuguée de la tête et des yeux vers la lésion (atteinte de l aire oculo-céphalogyre frontale) o Si l hémisphère majeur est touché : Aphasie o Si l hémisphère mineur est touché : Syndrome d Anton-Babinski d. AIC cérébral antérieur : o Hémiplégie controlatérale à prédominance crurale, pas d HLH o Troubles sensitifs dans le territoire paralysé o Syndrome frontal, troubles des conduites sociales (même si atteinte unilatérale) o Mutisme initial fréquent (ne pas confondre avec l aphasie) o Apraxie idéomotrice de la main e. Thrombose carotidienne : ça donne un tableau très grave, un AIC Sylvien total, AIC cérébral antérieur, atteinte ischémique de la rétine. Le patient est dans le coma et la mortalité est supérieure à 50%. f. Accident ischémique vertébro-basilaire : o Accident ischémique cérébral postérieur : lobe occipital et thalamus o Tronc cérébral : syndromes alternes o Cervelet g. Insuffisance vertébro-basilaire hémodynamique : Se voit lorsqu il y a une occlusion de l artère sous-clavière, c est la vertébrale qui vascularise le bras et cela prend du sang destiné au cerveau. o Atteinte du territoire vertébro-basilaire : - Trouble de l'équilibre, vertiges - Ataxie (manque de coordination fine des mouvements volontaires) - Troubles de la vision et de l oculomotricité (diplopie) - Faiblesse et engourdissement des membres - Dysarthrie, trouble de la déglutition o Symptômes à bascule o L insuffisance VB hémodynamique n est jamais responsable d un seul symptôme : vertige isolé, drop-attack o La survenue est stéréotypée quand il existe une baisse de la pression artérielle o Les lésions sont pluri-pédiculaires CR : Le flux passe de l artère vertébrale du côté sain vers le côté pathologique, en redescendant vers la subclavière occluse pour la suppléer cf. schéma ci-contre. 4/6
h. Les symptômes des anévrismes : o Compression de : la trachée : toux, dyspnée ; du nerf récurrent : dysphonie ; de la veine cave sup : syndrome cave sup ; de l œsophage : dysphagie o Embolies : artères cérébrales (plusieurs territoires) o Rupture : hémomédiastin C. Diagnostic et traitement : Les maladies athéromateuses sont plus fréquemment rencontrées au niveau des bifurcations carotidiennes, plus rarement au niveau des troncs supra-aortiques. Des essais randomisés ont prouvés que le traitement des lésions prévient la survenue d un AVC (prévention primaire, surtout secondaire) I. Circonstances du diagnostic : Le diagnostic est fortuit le plus souvent, en cas de souffle cervical et écho-doppler de dépistage chez un patient à risque, ou bien la maladie est symptomatique avec AIT et AVC. Les écho-doppler font le dépistage, si on veut aller plus loin on fait un angioscanner. L IRM ne quantifie pas le degré de sténose (s arrête à 70% de sténose), donc elle manque de précision et les plaques calcifiées ne se voient pas. Après un AIT ou AVC le risque de récidive est majeur dans les premiers jours, il est urgent de les explorer. Dans les sténoses asymptomatiques de la carotide le risque annuel d AVC est inférieur à 2%. II. Traitement Le traitement de référence est la chirurgie. On clamp le trépied carotidien, donc il n y a plus de circulation dans le cerveau, on ouvre la carotide et on enlève la plaque athéromateuse puis on pose un patch pour refermer (greffe veineuse, pontage). On traite plus de 50% des maladies symptomatiques avec un AVC mineur et une sténose et plus de 60% des maladie asymptomatiques avec sténose. III. Les complications de la chirurgie : Peuvent survenir : un AVC post-opératoire : (doit être exceptionnel), une paralysie des nerfs crâniens, un hématome cervical suffocant IV. Autres traitements : L angioplastie carotidienne n a pas prouvé sa supériorité, ni son équivalence par rapport à la chirurgie. Elle est réservée aux centres experts pour le traitement des lésions donnant de mauvais résultats avec la chirurgie : resténose, lésions radiques, lésions haut situées. 5/6
Dans les sténoses athéromateuses de l artère vertébrale l opération n est pas recommandée sauf si c est symptomatique, par transposition de la vertébrale dans la carotide commune. D. Exemples de pathologies : I. Les dissections des artères vertébrales : La paroi de l artère se clive, et il y a création de deux chenaux. Le deuxième chenal a tendance à thromboser. On a donc un hématome intra-mural. Cela représente 2 % des AVC mais un quart des AVC du sujet jeune (traumatisme, spontané dans les maladies du tissu élastique, dysplasie carotidienne). II. Les dissections des artères cervicales : Elles représentent 2% des AVC mais 10 à 25% des AVC du sujet d âge moyen. L origine est traumatique, spontané (maladie du tissu élastique), dysplasie. Les symptômes sont les douleurs : cervicalgie, carotidynie, céphalée orbitaire. Il y a aussi le syndrome de Claude Bernard Horner, les paralysies des nerfs crâniens, les accidents ischémiques cérébral : souvent précédé d un AIT ou d un AVC inaugural dans 20% des cas et embolique (thrombus dans la zone disséquée). Le diagnostic se fait par angioscanner, angio-irm, l écho-doppler est peu performant sauf en cas d occlusion carotidienne. On ne fait pas d artériographie. III. Autres - Maladie de Takayasu : elle touche les femmes de 20 ou 30 ans, l atteinte des troncs supra-aortique est la forme la plus classique mais pas la plus fréquente. Les symptômes neurologiques sont rares s il n y a pas d atteinte pluri-pédiculaire. - Maladie de Horton : pan-artérite segmentaire et focale à cellules géantes, touche plus la carotide externe. La forme céphalique donne des céphalées, des «claudications» de la mâchoire et une cécité brutale. - Maladie de Behçet : c est une maladie inflammatoire qui provoque un des ulcères buccaux et génitaux, une atteinte oculaire et une atteinte articulaire. Elle atteint surtout les veines et donne des faux anévrismes. - Lésions radiques : ces lésions sont essentiellement occlusives. Quand l irradiation est supérieure à 50 Gy il y a des dysfonctions endothéliales : athérosclérose, fibrose artérielle et péri-artérielle. Plus rarement il peut y avoir des anévrismes et des ruptures. - Maladie dégénérative : elles donnent des anévrismes des troncs supra-aortique. - L artère sous-clavière droite rétro-œsophagienne : le plus souvent asymptomatique. Mais elle peut donner des anévrismes et des diverticules, une dysphagie isolée, sans troubles respiratoire, tardives (40-50ans). Elle est souvent associée a d autre anomalie de la cross et cardiopathies. 6/6