Pour une évaluation posturométrique après chirurgie du LCAE : Les lésions du Ligament Croisé Antéro Externe (LCAE) sont de plus en plus nombreuses chez les sportifs pratiquant des sports de type pivot-contact (football, rugby, ski ).La reprise de ce type de sport n est alors souvent possible qu après chirurgie restaurant le pivot central du genou. Les techniques actuelles sont des ligamentoplasties de type autogène avec transplant libre ou pas, prélevé soit sur le tendon rotulien (type kenneth-jones),soit sur les tendons de la patte d oie(type DIDT).Ce type de chirurgie est suivi d une période de rééducation d une durée de 6 mois basée sur de la récupération articulaire, du renforcement musculaire et de la rééducation proprioceptive, la reprise sportive n étant autorisée qu après revascularisation du transplant à 6 mois postopératoires. En fin de rééducation, plutôt de réathlétisation, les tests utilisés pour autoriser la reprise sportive sont les tests isocinétiques ( Cybex) mesurant comparativement à l autre membre, les capacités musculaires en chaine ouverte des extenseurs et des fléchisseurs du genou. Ces tests, bien qu intéressants, sont loin de l activité physiologique de stabilisation du genou qui a lieu en chaine fermée et qui fait appel à la proprioception musculaire. Les seuls tests en chaine fermée sont des tests de terrain (course en étoile,) dont la quantification objective n est pas assurée. C est pour cela qu il me semblerait intéressant de développer un protocole d évaluation en chaine fermée,utilisant les Cyber-sabots ( et leur logiciel de traitement du signal) qui sont des plate-formes jumelles de stabilométrie statiques et dynamiques permettant des mesures séparées des deux pieds et un recueil des données posturométriques de chaque appui en chaine fermée. De plus ces plate-formes permettent, en complément, des mesures statiques et dynamiques en appui monopodal. Les descripteurs de stabilité et de stratégie posturale obtenues, devraient nous permettre d évaluer de manière objective et sensible la qualité de l appui, la récupération proprioceptive et l intégration sensori-motrice du membre lésé. J ai déjà commencé à mesurer plusieurs patients opérés, afin de dégager les axes d exploration et les paramètres les plus à même d évaluer la récupération proprioceptive et son intégration dans la stratégie postural du patient. Voici donc quelques cas cliniques et les premières observations que l on peut en tirer :
Cas n 1 : Patiente 26 ans DIDT genou Gauche 07/08 reprise du travail proprioceptif à partir du 9/10/08 Examen sur cyber-sabots en dynamique antéro-postérieure (dyn AP) sur plateau de Bessou. Le 9/10/08 Le 13/11/08
Noter : le recentrage du centre de pression avec un X moyen qui passe de 26,93mm à 2,03mm qui va entrainer un rééquilibrage dans la répartition des appuis avec une augmentation de plus de 16 % de l appui sur le membre opéré. L appui sous le talon droit est divisé par deux (de 50,4 à 23 %) grâce au recentrage associé au redressement de la pente (de -27,1 à -9,5) et l appui sur l avant-pied droit se retrouve augmenté de 11%. En un mois, cette patiente a donc commencé à réintégrer son membre opéré dans sa stratégie posturale, pour simplifier, elle reprend confiance dans son membre opéré même en situation instable (sur plateau de Bessou), elle s autorise l appui! Attention, pas de satisfecit, le patient s est recentré, mais sa stabilisation posturale est elle de bonne qualité? S est elle améliorée en 1 mois? On peut en douter, puisque les deux meilleures indicateurs de la dépense énergétique au cours de l examen, le LFS, mais surtout la variance de vitesse(vv) ont augmenté, passant de 0,47 à 1,01 pour le LFS et de 43,8 à 126,9 pour la VV. La patiente utilise donc plus d énergie pour contrôler sa posture dans son nouveau schéma que lorsqu elle appuyait et contrôlait sa posture avec un hyper appui à droite. Serions-nous dans une phase de réapprentissage postural? 9/10 13/11 9/10 13/11 Pied G Pied D En étudiant l évolution de la VV sous chaque appui, on observe que c est sous le pied droit que l inflation a été maximum, puisqu elle a été multipliée par 4, alors qu elle n évoluait que de 20% à gauche.la récupération du recentrage de l appui a donc des conséquences d intégration motrice sur les deux membres inférieures, il nécessite une surstimulation du membre sain. Le pied droit est plus moteur que jamais (IVV=0,246 ) On peut comprendre ici l intérêt d une analyse différentielle sous chaque pied qui met en lumière des stratégies de récupération qui sinon, nous échapperaient complètement. Cas N 2 : patient sportif, DIDT à 6 mois post-op, après reprise des activités sportives sans pivot-contact, exploration de l appui unipodal :
Superposition des enregistrements des 2 appuis unipodaux. En rouge : unipodal droit (genou opéré) En bleu : unipodal gauche La comparaison des appuis unipodaux et des paramètres obtenues nous montrent que : La longueur et la surface du statokinésigramme sont pratiquement équivalentes sous les 2 pieds La VV (marqueur de l énergie dépensée) est légèrement inférieure en appui du coté opéré. Les transformées rapides de Fourrier de ces deux enregistrements sur les axes medio-latéral (x) et antéropostérieur (y) vont nous permettre de mettre à jour les systèmes de contrôle de la posture les plus utilisés, avec pour résumé : Un contrôle visuo-vestibulaire dans les fréquences de 0 à 0,5 hz, un contrôle cérébelleux et vestibulo-spinal dans les fréquences de 0,5 à 2hz un contrôle en boucles courtes par reflexe myotatique dans les fréquences au delà de 2 hz.
FFTY Genou opéré en bleu, sain en rouge. FFTX On note des tracés de fft assez proches avec des poucentages de repartition par bandes assez similaires, prouvant que la régulation posturale du coté opéré est revenue à la normale. Ce patient a repris le rugby en compétition sans problémes. Cette première présentation, loin d être exhaustive nous permet d avoir une idée de l intérêt et de l originalité de la posturologie instrumentale dans le suivi de nos patients. Ces études doivent être poursuivis afin d affiner les marqueurs et les paramètres (variance de vitesse, fft ) les plus pertinents