Vous venez de remplir le formulaire d inscription à l USM Gagny Volley. Pour confirmer votre inscription, vous devez remettre le dossier d inscription lors des matinées d inscription qui se dérouleront les samedis 16, 23 et 30 septembre de 10h30 à 12h30 au gymnase B. Vérité à Gagny. Le dossier est composé de : LA FICHE D INSCRIPTION à vérifier et à signer LE FORMULAIRE DE DEMANDE DE LICENCE FFVB Partie «informations personnelles» à vérifier et à compléter Partie «certificat médical» à faire compléter par votre médecin (pensez à cocher pour la pratique du volleyball et du beach-volleyball) Partie simple surclassement à remplir pour les jeunes Partie «informations assurances» à compléter Signer le document LA FICHE MÉDICALE SENIOR + (pour les plus de 35 ans) à faire compléter en plus par votre médecin Une photocopie de votre carte d identité pour les nouveaux inscrits LA COTISATION : Le montant de la cotisation dépend de votre catégorie ( nom et prénom à inscrire au dos du chèque ): CATÉGORIE ANNÉE DE NAISSANCE COTISATION Séniors Né(e)s en 1997 et avant 220 Moins de 20 ans Né(e)s en 1998, 1999 et 2000 200 Moins de 17 ans Né(e)s en 2001 et 2002 200 Moins de 15 ans Né(e)s en 2003 et 2004 200 Moins de 13 ans Né(e)s en 2005 et 2006 190 Moins de 11 ans Né(e)s en 2007 et 2008 190 Moins de 9 ans Né(e)s en 2009 et 2010 170 Moins de 7 ans Né(e)s en 2011, 2012 et 2013 110 Loisirs Né(e)s en 1999 et avant 60 À savoir : Un tarif dégressif est mis en place à partir de 3 personnes d un même foyer. Il sera appliqué une remise de 30 pour l ensemble. Il est rappelé aux personnes désireuses d adhérer à notre association qu elles doivent au préalable prendre connaissance du règlement intérieur. Faire acte d adhésion équivaut à accepter ce dit règlement et contraint tous les adhérents à s y plier. L association autorise les personnes à pratiquer 3 entraînements sans remise de dossier complet. Au delà, l association n accepte plus la personne jusqu à la régularisation de son inscription. L inscription donne droit à l accès aux créneaux d entraînement correspondant à la catégorie et à l obtention d un maillot d entraînement (sauf Loisirs). L association prête la tenue aux adhérents participant aux compétitions (Maillot + short). Celle-ci devra être rendue en fin d année.
NOM : PRÉNOM : INFORMATIONS PERSONNELLES Né(e) le : Lieu de naissance : sexe : F G Téléphone: E-mail : Adresse : Code postal : Ville : Profession : Taille de la tenue : T-shirt : Short : CONTRE INDICATION MÉDICALE Je AUTORISATIONS certifie avoir lu le règlement intérieur et m engage à le respecter. Je n autorise pas l'usm Gagny Volley à utiliser mon image / l'image de mon enfant dans le cadre de ses activités. Je n autorise pas l'usm Gagny Volley à faire apparaître mon image / l'image de mon enfant sur son site internet et réseaux sociaux PERSONNES À PRÉVENIR EN CAS D URGENCE Nom : Téléphone : Nom : Téléphone : Cadre réservé à l USM GAGNY VOLLEY Catégorie Fiche d inscription Formulaire licence Certificat médical Cotisation
FICHE MEDICALE SENIOR + (Obligatoire à partir de 35 Ans) Je soussigné (e),... Docteur en médecine certifie avoir examiné NOM... PRENOM... Né ( e ) le :... Numéro de licence : \ \ \ \ \ \ \ \ Nom du Club :... et certifie que son état ne présente pas de contre-indication à la pratique : Et / ou Et / ou Et / ou du Volley-Ball, y compris en compétition. du Beach-Volley, y compris en compétition. du Para Volley Volley Assis, y compris en compétition. du Para Volley-Volley Sourd (<55dl), y compris en compétition. Fait à..., Le... Signature et cachet du médecin examinateur : Pour les licenciés de +35 et jusqu à 45 ans, lors de la 1 ère prise de licence, un certificat médical datant de moins d un an est exigé. Entre chaque renouvellement triennal, le licencié doit renseigner un questionnaire de santé et attester que chacune des rubriques du questionnaire donne lieu à une réponse négative. Si ce n est pas le cas, le licencié devra fournir un nouveau certificat médical. Pour les licenciés de +45 ans, le certificat médical doit être établit annuellement. Pensez à signaler à votre médecin que vous pratiquez du sport en compétition et que tout traitement prescrit peut être inscrit sur la liste des produits et dispositifs interdits de l A.F.L.D. (Agence Française du Lutte contre le Dopage www.afld.fr) et nécessiter une demande d A.U.T. (Autorisation d Usage à des fins Thérapeutiques)
CERTIFICAT à faire remplir par un médecin du sport. Le certificat médical de non contre - indication du Volley-Ball nécessite un examen médical à la recherche d une éventuelle contre-indication à la pratique du Volley-Ball. Seul le médecin examinateur au cours de son examen est apte à décider de la nécessité de pratiquer des examens complémentaires tels qu une épreuve d effort, une échographie, ou autre, en fonction de l interrogatoire et des facteurs de risque. Le médecin s attachera à rechercher : - Par l interrogatoire : 1. les facteurs de risques cardio-vasculaires : Age, Sexe, Tabac, Diabète, HTA, Antécédent personnel et familial (notamment de mort subite, ou «de gros cœur»), Dyslipidémie, Obésité, Des signes de MARFAN). 2. Symptomatologie cardiovasculaire à l effort : (palpitations, dyspnée, douleur, malaise, syncope, lipothymie,...). - La réalisation d un électrocardiogramme (obligatoire) : 1) Tous les ans : - De réaliser un test d évaluation cardiaque S.T.T (systolic Tension Time) pour les adultes : Le sujet doit effectuer la montée d une marche de 40 cm, y mettre les deux pieds, la redescendre avec le premier pied de montée en reculant et recommencer,24 fois par minute pendant 5 minutes. On mesure la fréquence cardiaque et la pression artérielle au repos, à la fin de l effort et à la troisième minute de récupération. ON effectue ensuite la multiplication de la fréquence cardiaque exprimée en battements par minute par la pression artérielle exprimée en millimètres de mercure. - Une épreuve d effort conseillée à partir de 40 ans chez l homme et 50 chez la femme. - De réaliser une échocardiographie selon les résultats de l ECG, selon les antécédents personnel/familiaux, devant l existence d un souffle ou HTA. Tout joueur licencié FFVB est susceptible de subir un contrôle antidopage. En cas de traitement médical (médicaments ou suppléments nutritionnels), il y a lieu de vérifier que celui-ci ne contienne pas de molécules inscrites sur la liste des substances interdites. Des autorisations exceptionnelles d utilisation peuvent être délivrées sous certaines conditions, en utilisant des formulaires d autorisations à usage thérapeutique (AUT). La liste des substances interdites et les formulaires d AUT sont consultables sur le site www.afld.fr.