Médecine Nucléaire et cancer de prostate Les attentes du chirurgien urologue ACOMEN- LYON le 25 Novembre 2016 Dr Gilles Pasticier
Objectifs et moyens Objectifs: - Importance de l atteinte prostatique - Importance de l atteinte ganglionnaire - Importance de l atteinte osseuse Moyens IRM TEP - Choline, PSMA? - Versus scinti Oss.TDM.? PLAN DE TRAITEMENT personnalisé
EXTENSION GANGLIONNAIRE
EXTENSION OSSEUSE ET EXTRA- GANGLIONNAIRE
Récidive après traitement
La TEP Choline dans le bilan d extension initial et à la récidive du cancer de la prostate à haut risque Dr G. Pasticier Dr H. de Clermont
Bilan initial
La TEP 18 F-FCholine IasoCholine AMM Laboratoire IASON (Autriche) Recherche de métastases osseuses du KPa bilan initial et récidive TEP-FCH permet Bilan complet Os, Ganglions, Organes Lésion primitive Atteinte ganglionnaire Pelvienne et médiastinale Atteinte pulmonaire Atteinte osseuse
Valeur de la TEP 18 FCholine dans le bilan initial du cancer de prostate à haut risque Henri DE CLERMONT-GALLERANDE, Gilles PASTICIER, Yann LEBRAS, Grégoire ROBERT, Mokrane YACOUB, Sandrine FOUCHET, François CORNELIS, Fréderic LAMARE, Jean-Marie FERRIERE, Philippe BALLANGER, Nicolas GRENIER, Alain RAVAUD, Philippe FERNANDEZ Services de Médecine Nucléaire Urologie Radiologie Oncologie CHU de BORDEAUX
Design Objectifs: performance de la 18 FCH -TEP dans le bilan initial du cancer de prostate en comparaison de la TDM Thoraco-abdomino-pelvienne & Scintigraphie osseuse Critère de comparaison: Ganglions: anatomopathologie du curage ganglionnaire Os: TDM / IRM / Evolution sous traitement Critères d inclusion: Gleason 8 ou 7 (4+3) / PSA > 20 / T2c Étude Multicentrique prospective avec relecture en aveugle: Lyon- Toulouse- San Sebastian Bordeaux (150 Patients 2010-2013)
Patients n = 97 Curages ganglionnaires étendus: 45 + - 10 pts 35 pts Pas de curage: 52 Nombre de ganglions prélevés: 462 ( 4-24 ) positifs: 24 (1-5 / moyenne: 2,4 / médian: 2) % de positivité des ganglions Dans toute la série: 5,2% (24/462) Chez les patients N+: 22% (24/107) Patients N+ et TEP + ou - Le nb de ganglions + n est pas le même! TEP (FN) ggl +: 17,7% (11/62) TEP + (VP): ggl +: 28,9% (13/45)
Evaluation ganglionnaire n = 97 Curages ganglionnaires étendus: 45 Pas de curage: 52 + 10 pts - 35 pts Performances de la TDM Performances de la TEP pn + pn - TDM + 3 5 TDM- 7 30 10 35 pn + pn - TEP + 5 4 TEP- 5 31 10 35 VPP respectives TEP/TDM: 55 vs 37,5% VPN respectives TEP/TDM: 86 vs 81%
Performances de la TEP pn + pn - TEP + 5 4 TEP- 5 31 VPN? 10 35 Sen? TEP TDM Sen 50% 30% Spe 88% 86 VPP 55% 37,5% VPN 86% 81% >
Faux négatifs de la TEP Patient de 58ans o PSA 31 o G7 (4+3) 84/128mm o SO et TDM négatifs TDM: pas d adénomégalie pathologique TEP FCholine: Pas de ganglion hypermétabolique Faux négatif: curage ganglionnaire positif 5/12 en partie tumoraux dont 2 avec dépassement capsulaire, le plus volumineux 11mm de long
Faux positifs de la TEP ou faux négatifs du curage? Patient de 70ans o PSA 12 o G7 (4+3) 17/127mm Curage négatif. Patient mis sous hormonothérapie. TDM de centrage avant radiothérapie Faux positif : curage négatif 0/12 mais plutôt FN du curage
Vrais positifs de la TEP 64 ans KP G6 (7mm G) PSA 20 TDM-TAP négatif SO négative IRM signes directs invasion capsulaire Vrai positif: curage positif 2/6 et KP G8
Evaluation osseuse - La TEP a permis de corriger : - 5 FN de la SO - 3 FP de la SO
Ex. de cancers synchrones 4 cancers synchrones identifiés Cystoscopie lésion urothéliale Lobectomie supérieure gauche: ADK bronchique à composante broncho-pulmonaire ct3n1m0
Impact de la TEP Choline sur les 150 patients Sur le diagnostic Est positif Dans 40% des cas Sur le traitement Entraîne un changement «dans le sens correct» Dans 20% des cas Même si la sensibilité n est pas excellente Elle est meilleure que celle du TDM Elle est meilleure que celle de la SO Elle peut modifier la prise en charge
Dans la littérature: bilan initial Pooled Se 49.2% (39.9 58.4) Pooled Sp 95% (92 97.1).
Récidive après traitement
Osmonov Springerplus 2014 Quels résultats de la TEP choline en situation de récidive pour le N+? 2 méta-analyses: Evangelista 2013 Umbehr 2013 Les 2 concluent à: Inhomogénéité des séries Inhomogénéité des patients de chaque série Analyses en sous groupe pour la récidive N+: Evangelista: 3 séries de 15 à 25 patients Umbehr: 4 séries donnent les résultats par lésion Tilki, Eur urol 2013 Scattoni Eur urol 2007 Kwee Ann Nucl Med 2012-
Osmonov Springerplus 2014 Quels résultats de la TEP choline en situation de récidive pour le N+? Evangelista: Sensibilité de 100% Spécificité de 66% (2 études sur les 3 n ont ni VN ni FN) Umbehr: Sensibilité de 90% Spécificité de 95% Tilki, Eur urol 2013 Scattoni Eur urol 2007 Kwee Ann Nucl Med 2012-
Quels résultats de la TEP choline en situation de récidive pour le N+? Conclusions des méta-analyses Beaucoup de limites méthodologiques Nécessité d études avec des populations plus homogènes- plus tôt dans la maladie L intérêt de la TEP choline pour la récidive dépend de PSA / PSA DT/ PSA v Les critères de positivité de la TEP devraient être standardisés Indication idéale? PSA 1 PSA DT < 6 mois (plutôt même < 3 mois) Initial pt / pn : pt3/ pn1 Intérêt net au plan statistique contraste avec l intérêt limité dans l application clinique M.H. Umbehr et al. Eur Urol April 2013
TEP FCh étude d impact (Bordeaux) Impact de la TEP/TDM à la 18 F-Choline dans le cancer prostatique à risque élevé et intermédiaire lors du staging initial et dans la récidive biologique CHICART M 1, de CLERMONT GALLERANDE H 1, PASTICIER G 2, GROSS GOUPIL M 3, HAASER T 4, ROBERT G 2, FERNANDEZ P 1, Communication orale mai 2015 Colloque de Médecine Nucléaire de Langue Française Impact of the 18 F-Choline- PET/CT scan in the management of patients with high-risk or intermediate-risk cancer at initial diagnosis or at recurrence. G. Pasticier, M. Chicart, M. Gross-Goupil, L. Donon, G. Robert, J. Ferriere, P. Ballanger, J. Bernhard, H.Bensadoun, F. Cornelis, Y. Lebras, N. Grenier, A. Ravaud, T. Haaser, P. Fernandez, H. de Clermont-Gallerande Poster ASCO GU 2015 25
Conclusions TEP Choline > couple TDM + scintigraphie osseuse utile aussi bien dans le bilan initial qu à la récidive Points forts: Optimisation de la cartographie ganglionnaire Optimisation de la cartographie osseuse Points à améliorer: AIDE AU TRAITEMENT Sensibilité insuffisante: il existe encore trop de Faux Négatifs! VPP variable: le Faux positif peut être préjudiciable À confronter à l histologie Études prospectives Gros effectif Populations homogènes Demain? Nouveaux traceurs???
Merci de votre attention