Recommandations BHR émergentes Richard Bonnet CNR Résistance aux antibiotiques BLSE/Céphalosporinases Laboratoire de Bactériologie Clinique CHU Clermont-Ferrand Olivier Baud ARlin Auvergne Service d Hygiène Hospitalière CHU Clermont-Ferrand
BMR BHRe SAMR Staphyloccocus aureus Résistant à la méticilline EBLSE Entérobactéries productrices de bétalactamase à spectre étendu PARC Pseudomonas aeruginosa résistant à la ceftazidime ABRI Acinetobacter baumanii résistant à l imipénème H r CASE Entérobactéries hyperproductrices de céphalosporinases GISA Staphyloccocus aureus intermédiaires aux glycopeptides ERG Enterococcus faecalis résistants aux glycopeptides ERG Enterococcus faecium résistants aux glycopeptides EPC Entérobactéries productrices de carbapénémase
Définition (1) Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques émergentes
Définition (2) Bactérie commensale du tube digestif Résistante à de nombreux antibiotiques Avec des mécanismes transférables entre bactéries Emergente sous un mode sporadique ou un mode épidémique limité En 2013, BHRe = Entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides(erg)
Ce que ne sont pas les BHRe Les bactéries saprophytes comme A. baumannii ou P. aeruginosa, quelle que soit leur multi-résistance aux antibiotiques Bactéries non commensales du tube digestif, peu de risque de diffusion communautaire, diffusion hospitalière dans les services à risque Les bacilles à Gram négatif résistants aux carbapénèmes sans production de carbapénémases Les bactéries multi résistantes (BMR) aux antibiotiquesstaphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) et sensible aux glycopeptides Les entérobactéries produisant des β-lactamases à spectre étendu (EBLSE) Enterococcus faecalis résistant aux glycopeptides E. faecalis est rarement impliqué dans les épidémies Il doit être géré comme une BMR
Phénomène émergent
Les EBLSE une implantation réussi
L épidémie à notre porte K. pneumoniae Carbapénémase +
Impasse thérapeutique PIP TIC AMX CAZ FOX AMC CTX ATM FEP NOR CIP
K. pneumoniae Sauvage BLSE Carbapénémase Oxa 48 PIP TIC AMX TCC CAZ FOX AMC CTX ATM
AMX TIC Oxa48 PIP CF AMC TCC CTX CAZ AMC ETP FEP ATM IPM CFM CXM FOX TZP
BLSE + Oxa 48 AMX TIC PIP CF AMC TCC CTX CAZ AMC ETP FEP ATM IPM CFM CXM FOX TZP
PENICILLINES Amoxicilline Pipéracilline Aztreonam PENICILLINES + inhibteurs Amoxicilline + Acide clavulanique Ticarcilline + Ac clavulanique Pipéracilline + Tazobactam QUINOLONES Acide Pipémidique Norfloxacine Péfloxacine Ofloxacine Ciprofloxacine Lévofloxacine Moxifloxacine CEPHALOSPORINES Céfuroxime-axétil Céfpodoxime-proxétil Céfixime Céfuroxime Céfotaxime Ceftriaxone Céftazidime Céfépime Céfoxitine CARBAPENEMES Imipénème Dopripenem Ertapeneme Meropeneme AMINOSIDES Gentamicine Tobramycine Amikacine
Où sont les BHR? Carte du monde prenant en compte l incidence des diarrhées chez les enfants www.worldmapper.org
des textes, des textes, des textes, des textes 1. CTINILS. Avis «maîtrise de la diffusion des ERG dans les établissements de santé français» Comité Technique des Infections Nosocomiales et Infections Liées aux Soins (CTINILS), octobre 2005. 2. CTINILS. Fiche technique opérationnelle du 09/10/06 «Prévention de l émergence des épidémies d ERG dans les établissements de santé». 3. Note DGS/DHOS du 06/12/06 : Prévention de l émergence des épidémies d ERG dans les ES. 4. HCSP. Recommandations relatives aux mesures à mettre en œuvre pour prévenir l émergence des entérobactéries BLSE et lutter contre leur dissémination. HCSP février 2010. 5. HCSP. Rapport relatif à la maîtrise de l émergence et de la diffusion des entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) dans les établissements de santé français. Haut Conseil de la santé publique. Commission spécialisée «Sécurité des patients : infections nosocomiales et autres évènements indésirables liés aux soins et aux pratiques». Mars 2010. 6. HCSP. Maîtrise de la diffusion des bactéries commensales multi-résistantes aux antibiotiques importées en France lors de la prise en charge de patients rapatriés de l étranger. Commission spécialisée «Sécurité des patients» (CsSP), Haut Conseil de la santé publique (HCSP). Mai 2010. 7. HCSP. Maîtrise de la diffusion des BMR importées en France par des patients rapatriés ou ayant des antécédents d hospitalisation à l étranger. CsSP, HCSP. Novembre 2010. 8. Circulaire N DGS/RI/DGOS/PF/2010/413 du 6 décembre 2010 relative à la mise en œuvre de mesure de contrôles des cas importés d entérobactéries productrices de carbapénémases(epc). 9. Instruction DGS/DUS/RI N 2011/224 du 26/08/2011 relative aux mesures de contrôle des EPC. 10. Instruction DGS/DUS/CORRUSS N 2012/188 du 9 mai 2012 relative à l organisation des rapatriements sanitaires vers la France de patients porteurs de maladies transmissibles nécessitant un isolement ou de bactéries multi-résistantes (BMR).
Efficacité des textes Episodes d EPC signalés entre 2004 et avril 2013 en France (n= 482) 1 ères recosepc
BMR BHR Actualiser les recommandations de détection et de prise en charge des patients colonisés ou infectés par des BHR Harmoniser les recommandations françaises Rendre ces recommandations plus opérationnelles et compréhensibles pour les établissements de santé Fiches techniques (CAT) en fonction des risques et des circonstances de découverte
Mode de Dissémination Maîtrise de la transmission Manuportage Environnement Gants / Tenue Excreta Bio-nettoyage Précautions complémentaires de type contact 100% d application d observance? = 0% dissémination
Astagneau Pascal Médecin de santé publique CCLIN Paris-Nord, Paris, CSSP Baud Olivier Médecin hygiéniste ARLIN Auvergne, Clermont-Ferrand Berthelot Philippe Médecin hygiéniste CHU Saint Etienne, CSSP, Président de la SF2H, co-pilote groupe BHRe 2013 Blanckaert Karine Médecin hygiéniste ARLIN Nord, Lille Bonnet Richard Microbiologiste CHU Clermont-Ferrand, CA-SFM, CNR associé, SFM Bouscarra Joël Médecin rééducateur SSR, Collioures Coignard Bruno Médecin épidémiologiste InVS, Saint-Maurice, CSSP Ducron Corinne Cadre de santé hygiéniste CH Béthune Fournier Sandra Médecin infectiologue AP-HP, Paris Grandbastien Bruno Médecin hygiéniste CHU Lille, président de la CSSP, SF2H Jarlier Vincent Microbiologiste AP-HP, Paris, CA-SFM Le Coustumier Alain Microbiologiste CH Cahors, ColBVH Lepelletier Didier Médecin hygiéniste CHU Nantes, CSSP et SF2H, co-pilote et rapporteur du groupe BHR 2010 et BHRe 2013 Lucet Jean-Christophe Médecin hygiéniste AP-HP, Paris, SF2H Mallaval Franck-Olivier Médecin hygiéniste CH Chambéry Nicolas-Chanoine Marie-Hélène Microbiologiste AP-HP, Paris, Présidente de l ONERBA, CA-SFM Rabaud Christian Médecin infectiologue CHU Nancy, CSSP, CCLIN Est, Président de la SPILF Souweine Bertrand Médecin réanimateur Clermont-Ferrand, membre du GT EBLSE, HCSP 2010 van de Woestyne Philippe Directeur administratif CHU Lille van der Mee-Marquet Nathalie Microbiologiste, hygiéniste CHU Tours, Réseau des Hygiénistes du Centre, ARLIN Vaux Sophie Pharmacien épidémiologiste InVS, Saint-Maurice Gagnaire Julie Assistante hospitalo-universitaire CHU Saint-Etienne Lasserre Camille Assistante hospitalo-universitaire CHU Nantes, actuellement CHU Brest Anna-Pelagia Magiorakos Epidémiologiste Antimicrobial Resistance and Healthcare-Associated Infections ecdc, Stockholm, Sweden Roland Leclercq Microbiologiste Laboratoire expert du CNR Entérocoques, CHU Caen Nicolas Fortineau Microbiologiste Laboratoire associé du CNR Résistance aux antibiotiques, Bicêtre, AP-HP, Paris Christian Brun-Buisson Réanimateur Président de la COSPIN (DGOS), CHU Créteil, AP-HP, Paris Joseph Hajjar Médecin hygiéniste CH Valence Pierre Parneix Médecin hygiéniste Responsable du CClin Sud-Ouest Thierry Lavigne Médecin hygiéniste CHU Strasbourg Yasmina Berrouane Médecin hygiéniste CHU Nice
Méthodes Avis d experts Basés sur la revue de la littérature scientifique, des recommandations internationales, des interviews, du GT et des relecteurs Pas de méthode GRADE ou DELPHI Chapitres synthétisant l ensemble des recommandations existantes Introduction/Généralités sur la diffusion de la résistance bactérienne Définitions (BHRe, patient s cibles et contact, niveau de risque de diffusion, modalités de prise en charge, etc.) Les mesures de maîtrise de la diffusion (PS, PCC, PBHRe) L organisation de la surveillance/communication, le dépistage et le diagnostic microbiologique Les fiches opérationnelles (n=8) en fonction de la situation épidémiologique et de découverte du portage
Avant-propos du guide Différents niveaux de la maîtrise de la diffusion Recommandations adaptées aux connaissances connues en 2013 Deux cibles : les patients porteurs et les patients contacts Application effective de ces mesures dans les services +++++ Expertise locale de l EOH (Cclin/Arlin) Différents temps auxquels a lieu la détection du patient porteur de BHRe (admission, cours d hospitalisation, etc.) Situation épidémiologique (cas sporadique, cas secondaire, épidémie) Filières de soins concernées
Une même situation pourra donc être prise en charge différemment selon le contexte mais dans tous les cas, la prise en charge doit éviter toute perte de chance pour le patient afin de garantir une qualité et sécurité des soins et une orientation dans la filière de soins adaptée à sa prise en charge.
Différents niveaux de risque Risquefaible lorsque le patient porteur a été pris en charge en PCC dès son admission Risque moyen lorsque le patient porteur a été identifié en cours d hospitalisation, Le risque devenant faible si aucun cas secondaire n a été identifié après 3 dépistages Risque élevé si au moins un patient porteur (cas secondaire) est identifié parmi les patients contact (situation épidémique) Le risque redevenant moyen si la situation épidémique est complètement maîtrisée
10 éléments d appréciation du risque de transmission croisée 1. Nombre de patients porteurs de BHRe 2. Typologie des patients présents (autonomie et charge en soins) ; 3. Ratio personnel paramédical/patients 4. Leadership et travail en équipe de l unité de soins 5. Délai entre l admission et mise en place des mesures = durée d exposition 6. Architecture du service : chambres individuelles, possibilité de regroupement / sectorisation ; WC individuels, lave bassin, utilisation de douchettes 7. Organisation de soins, dotation en personnel, formation des personnels ; 8. Niveau d observance des PS notamment l hygiène des mains (consommation de SHA, audits, etc.), bon usage des gants gestion des excréta application des PCC ; 9. Qualité de l entretien de l environnement ; 10. Disponibilité de l EOH pour former, informer accompagner de jour et de nuit
Qu elle que soit la situation
Prévention Qu elle de la que soit la situation transmission croisée Ch. individuelle avec PCC Gestion des excréta Organisation des soins Evaluer la pertinence du contrôle ou arrêt des transferts et du dépistage des contact Renforcement hygiène des mains Renforcement bionettoyage
Qu elle que soit la situation Prévention de la transmission Communication croisée Information Ch. individuelle avec PCC Gestion des excréta Organisation des patient soins / famille Evaluer la pertinence patients du contact contrôle si dépistage ou arrêt des transferts services et du ou dépistage ES fréquentés des contact laboratoire de microbiologie Renforcement médecin hygiène des traitant mains Renforcement personnels bionettoyage soignants concernés signalement e-sin médecin traitant préparer un communiqué de presse si épidémie
Qu elle que soit la situation Prévention de la transmission Communication croisée Ch. individuelle Information avec PCC Cellule de crise, de Gestion des excréta décision, de concertation Organisation des patient soins / famille Evaluer la pertinence patients du contact contrôle si dépistage ou arrêt des transferts services et du ou dépistage ES fréquentés Composition des : Direction, EOH, Biologiste, contact laboratoire de Infectiologue, microbiologieresponsables du pôle et Renforcement médecin hygiène des traitant mains service concernés, président de la CME, Renforcement personnels bionettoyage soignants Directions concernés des Soins, Coordinateur de la signalement e-sin gestion des risques et un membre du médecin traitant réseau CClin-ARlinpour les petits ES préparer un communiqué Concertation de presse sur les si mesures épidémie Prendre les décisions sans délai
Qu elle que soit la situation Prévention de la transmission Communication croisée Ch. individuelle Information avec PCC Cellule de crise, de Gestion des excréta patient / famille décision, de Evaluation concertation Organisation des soins Evaluer la pertinence patients du contact contrôle si dépistage ou arrêt des transferts services et du ou dépistage ES fréquentés Composition des : Direction, Moyens matériels EOH, Biologiste, contact laboratoire de Infectiologue, microbiologieresponsables Moyens humains du pôle et Renforcement médecin hygiène des traitant mains service concernés, Modifications président de de la CME, l offre de soins Renforcement personnels bionettoyage soignants Directions concernés des Soins, Moyens Coordinateur du laboratoire de la signalement e-sin gestion des risques Accompagnement et un membre du de l EOH médecin traitant réseau CClin-ARlinpour Surveillance les petits des ES prescriptions ATB préparer un communiqué Concertation de presse sur les si mesures épidémie Prendre les décisions sans délai
Les différentes situations 1. Admission d un patient hospitalisé à l étranger dans l année 2. Découverte «fortuite» d un porteur de BHRe 3. Epidémie = diffusion secondaire 4. Admission d un patient connu porteur de BHRe 5. Admission d un patient contact en situation épidémique 6. Admission d un patient contact hors situation épidémique 7. Transfert d un patient porteur de BHRe vers une structure d aval : SSR, HAD, EHPAD, domicile
Admission d un patient hospitalisé à l étranger dans l année précédente Chambre individuelle, PCC Dépistage du patient à la recherche de BHRe Dépistage négatif Levée des PCC Renouvellement dépistage si ATB Dépistage positif Renforcement personnel paramédical Personnel dédié ou marche en avant Pas de PCC Pas d équipe dédiée PCC d emblée Pas d équipe dédiée PCC d emblée puis équipe dédiée Cf. fiche découverte fortuite d un cas Dépistages hebdo des contacts tant que le porteur est présent et un dépistage des contacts après la sortie du porteur Si transfert d un contact négatif : PCC + un dépistage Au moins un dépistage des contacts avant équipe dédiée Poursuite des transferts
Découverte fortuite d une BHReen cours d hospitalisation PCC Chambre individuelle Renforcement perso paramédical Personnel dédié si impossible marche en avant Arrêt des transferts du porteur et des contacts Identifier contacts, dans l unité et transférés PCC pour les contacts déjà transférés Dépistages hebdomadaire des contacts, répétés 3 fois Dépistages négatifs PCC mais pas d équipe dédiée PCC + d équipe dédiée Dépistages positifs cf. fiche 4 Dépistages hebdo des contacts présents tant que le porteur est présent + au moins un dépistage des contacts après la sortie du porteur Si transfert d un contact : PCC + au moins un dépistage Poursuite des dépistages non obligatoire Reprise transfert contacts
Contrôle d une épidémie de BHRe Activer le plan local de maîtrise d une épidémie Arrêter les transferts des porteurs et des contacts Arrêter temporairement les admissions Regrouper porteurs, contacts, indemnes en 3 secteurs distincts avec personnels dédiés Dépistage hebdomadaire des contacts Dépistage des contacts déjà transférés dans un autre établissement Alerte informatique pour repérer réadmission Epidémie considérée comme contrôlée si, depuis la découverte du dernier porteur : les porteurs, les contacts, les indemnes sont pris en charge par du personnel distinct au moins 3 dépistages des contacts présents sont négatifs Reprise des transferts des contacts si nécessaire PCC pour les contacts transférés Poursuite des dépistages hebdomadaires des contacts Si hospitalisation prolongée, dépistages espacés, mais renouvelés si ATB Avis référent en antibiothérapie avant ATB