Tribunal d instance de BONNEVILLE Service de la protection des majeurs 18 quai du Parquet BP 136 74136 BONNEVILLE CEDEX Téléphone : 04.50.25.48.30 Télécopie : 04.50.25.48.25 Courriel : tutelles.ti-bonneville@justice.fr REQUÊTE AU JUGE DES TUTELLES Demande d'ouverture d'une mesure de protection judiciaire d'un majeur (articles 425 et suivants du code civil, articles 1217 et suivants du code de procédure civile) Vous souhaitez obtenir la mise en place d'une mesure de protection judiciaire pour vous-même, votre conjoint, votre partenaire de PACS, votre concubin, un parent, un allié ou une personne avec laquelle vous entretenez des liens étroits et stables. Vous voudrez bien cochez les cases correspondant à votre situation, renseigner les rubriques qui s'y rapportent, joindre les pièces justificatives nécessaires, dater et signer ce formulaire. Votre qualité, vous êtes : le majeur à protéger son conjoint son concubin (vie commune) son partenaire de PACS un parent ou allié Précisez (exemples : fils, soeur, mère, etc..) : une personne entretenant des liens étroits et stables avec la personne à protéger Précisez (exemples : ami, voisin, etc.) : Votre identité : nom : nom d usage (ex : d époux / d'épouse) : prénoms : date et lieu de naissance : nationalité : profession : adresse : adresse électronique : numéros de téléphone: @ 1/7
Identité de la personne à protéger : Nom : nom d usage (ex : d époux / d'épouse) : Prénoms : Date et lieu de naissance : Nationalité : Profession : Situation de famille : célibataire marié(e) en concubinage pacsé(e) veuf(ve) divorcé(e) séparé(e) Domicile (il s agit de celle de son lieu de résidence habituelle : domicile, maison de retraite...) : Est-elle propriétaire ou locataire? Son logement est-il toujours à sa disposition? Le cas échéant, lieu d'hébergement ou d'hospitalisation et date d'entrée dans cet établissement : Situation personnelle de la personne à protéger : - Sa famille et ses proches à votre connaissance, le majeur à protéger n'a pas de famille ou d'ami ; à votre connaissance, le majeur à protéger a une famille, un entourage, composé de : Énumérez l entourage familial de la personne à concernée : époux (se), ascendants (père, mère, grand-père...), descendants (enfants, petits-enfants...), frères et sœurs, concubin, partenaire de PACS. Précisez l identité, le lien avec la personne concernée par la demande, l adresse et l existence ou non de contacts réguliers avec la personne à protéger. Tous les enfants doivent être énumérés ; en cas de décès d un enfant, indiquer les coordonnées des éventuels petits-enfants. Nom, prénom, âge Lien Adresse Contact oui/non 2/7
Joindre éventuellement un écrit dans lequel le proche fera connaître au juge des tutelles son avis sur la demande et sur la personne susceptible d'exercer la mesure de protection. Situation financière et patrimoniale de la personne à protéger : - Comptes bancaires, livrets et autres produits d'épargne (désignation, montant ou valeur): Établissement bancaire (ex. : Crédit Agricole) Type de compte (ex. : Livret A, PEL, CCP) Dernier solde connu Existe-t-il des procurations? Qui les détient? Sur quels comptes? - Assurances-vie et autres contrats de capitalisations (désignation, valeur et éventuels bénéficiaires) : - Immeubles (désignation, occupants, possesseur des clés) - Ressources mensuelles (nature et montant : salaires, allocations, pension de retraite...) : 3/7
- Charges mensuelles : - Emprunts ou dettes éventuels : Renseignement divers : - Nom et adresse du médecin traitant : - Nom et adresse du notaire : - Existence d'un mandat de protection future : oui non Si oui, indiquez le numéro du mandat : Ce mandat a-t-il été mis en œuvre? S'il n'a pas été mis en œuvre, indiquez la raison : - Est-il nécessaire de désigner immédiatement un mandataire spécial (administrateur provisoire) pendant la durée de la procédure? Si oui, pour quels actes urgents? Qui, selon vous, pourrait être désigné mandataire? (nom et adresse) - La personne à protéger a-t-elle été informée de la demande de mesure de protection oui Par qui? non Pourquoi? 4/7
- Si la demande de mesure de protection n'émane pas de la famille proche de la personne à protéger (conjoint, parents, enfants, frères et sœurs), cette famille proche a-t-elle été informée de cette demande? A-t-elle été informée de son droit de demander elle-même la mesure de protection? Si non, pourquoi? Éléments de motivation de votre requête : Indiquez ce qui justifie, selon vous, l'organisation d'une mesure de protection, donnez tous les éléments utiles concernant la situation familiale, financière et patrimoniale de la personne à protéger, etc. Nature de la mesure de protection : Pensez vous que la personne concernée : se trouve dans l'impossibilité d'agir personnellement et a besoin d'être représenté(e) d'une manière continue dans les actes de la vie courante (TUTELLE) sans être hors d'état d'agir personnellement, besoin d'être conseillé(e) ou contrôlé(e) dans les actes de la vie civile (CURATELLE) : tout en étant en état de percevoir seul(e) ses revenus et assurer le règlement de ses dépenses (CURATELLE SIMPLE) tout en étant dans l'impossibilité de percevoir seul(e) ses revenus et assurer le règlement de ses dépenses (CURATELLE RENFORCEE) 5/7
Personne susceptible d'exercer la mesure de protection : - la personne à protéger a-t-elle désigné une ou plusieurs personnes pour la représenter? oui non Si oui : - de quelle personne s agit-il? nom : nom d usage (ex : d époux / d'épouse) : prénoms : date et lieu de naissance : nationalité : lien avec le majeur à protéger : profession : adresse : adresse électronique : @ numéros de téléphone : - par quel moyen a-t-elle procédé à cette désignation? - souhaitez-vous exercer vous-même l'éventuelle mesure de protection qui serait décidée? oui non Pourquoi? - si oui, bien vouloir nous adresser la copie intégrale de votre acte de naissance ainsi qu'un extrait de votre casier judiciaire (bulletin n 3). - si non, quelle personne à votre avis pourrait être désignée pour exercer la mesure de protection? nom : nom d usage (ex : d époux / d'épouse) : prénoms : date et lieu de naissance : nationalité : lien avec le majeur à protéger : profession : adresse : adresse électronique : @ numéros de téléphone : Pourquoi? - préférez-vous la désignation d'une personne extérieure à la famille et aux proches (gérant de tutelle habilité ou association tutélaire habilitée)? 6/7
IMPORTANT : si vous faites partie des personnes ayant qualité pour saisir le juge des tutelles (conjoint, concubin, partenaire de PACS, ascendant, descendant, frère ou sœur, etc.), votre requête ne pourra être examinée que si elle est accompagnée : - d'une copie intégrale de l'acte de naissance de la personne à protéger - d'un certificat médical établi par un médecin spécialiste inscrit sur la liste du procureur de la République En conséquence, bien vouloir indiquer le nom du médecin inscrit sur la liste que vous avez consulté et la date du rendezvous : Bien vouloir préciser si le rapport doit être transmis au Tribunal d'instance directement par le médecin ou s'il est joint à la présente requête : Rapport médical joint à la requête Rapport médical transmis directement au Tribunal par le médecin NOTE : Le coût de ce certificat est à la charge de la personne à protéger ; toutefois, si les ressources de celle-ci sont insuffisantes, ce coût peut être avancé par l'etat sur décision du procureur de la République. Il y aura lieu dans ce cas de faire parvenir cette requête au procureur de la République près le Tribunal de Grande Instance du lieu de domicile du majeur, en joignant les justificatifs de ses ressources. ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e) certifie sur l honneur que les renseignements portés sur ce formulaire sont exacts. Fait à : le : Signature : Cette requête est à retourner à l'adresse suivante : TRIBUNAL D'INSTANCE DE BONNEVILLE Service de la protection des majeurs 18 quai du Parquet 74130 BONNEVILLE Le dossier doit être complet et adressé dans son intégralité au Tribunal d'instance. A défaut, l'irrecevabilité de votre requête sera prononcée d'office dans les 2 mois suivants sa réception. 7/7