COMMUNE DE NOUVOITOU (Ille-et-Vilaine) DOSSIER D INSCRIPTION 2012 ACCUEIL DE LOISIRS SANS HEBERGEMENT Cher(s) parent(s), Pour le dossier de votre enfant, il est nécessaire de nous faire parvenir les documents demandés : Fiche d inscription Fiche de responsabilité Fiche sanitaire Certificat et prescriptions médicales si l enfant présente des troubles de la santé Photocopies du carnet de vaccination à jour Attestation de la sécurité sociale (ou photocopie de la carte vitale) Responsabilité civile (copie de l attestation assurances) Un justificatif concernant votre quotient familial de votre organisme de prestations familiales Si vous ne souhaitez pas nous communiquer votre quotient familial, nous vous informons que vous payerez la somme journalière maximum. Vous remerciant par avance, nous vous prions d'agréer, cher(s) parent(s), l expression de nos salutations distinguées. La Direction N.B : Après trois relances nous serons dans l obligation de refuser l accueil des enfants aux dossiers incomplets. 1
FICHE D INSCRIPTION ANNEE 2012 Photo RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L ENFANT NOM (en majuscules) :... Prénoms (dans l'ordre de l'état civil) :... Date et lieu de naissance :... Adresse :... Code postal / Ville :. Téléphone / email :....... RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE DE L'ENFANT Responsable légal(e) de l'enfant :... Mère Nom et prénom :.. Adresse :.. Code postal :.. Ville :.. Téléphone domicile :.. portable :.. travail :.. Email :.. Etes- vous affilié au régime général? : OUI NON Autres régimes :.. Etes- vous allocataire de la CAF? OUI NON N Allocataire CAF : Etes- vous allocataire de la MSA? OUI NON N Allocataire MSA : Père Nom et prénom :.... Adresse : Code postal : Ville :... Téléphone domicile :.. portable :. travail :.. Email :. Etes- vous affilié au régime général? : OUI NON Autres régimes :.. Etes- vous allocataire de la CAF? OUI NON N Allocataire CAF : Etes- vous allocataire de la MSA? OUI NON N Allocataire MSA : Remarque importante : Les renseignements ci-dessus et particulièrement les coordonnées téléphoniques doivent toujours être à jour. Toute modification devra être portée à la connaissance du service ALSH immédiatement. Dans le cas contraire, la commune décline toute responsabilité en cas d impossibilité de contacter les parents ou toute autre personne désignée. 2
FICHE DE RESPONSABILITE L inscription de votre enfant à l Accueil de loisirs de la commune de Nouvoitou est valable à compter du jour où vous remettez le dossier à la Mairie ou au responsable de l Accueil de loisirs et ce jusqu'à la fin de l année civile. Votre enfant sera sous la responsabilité de(s) animateur(s) à l intérieur de la structure d Accueil et en cas de sorties programmées. A - AUTORISATION DE LA FAMILLE Je soussigné(e).., responsable légal autorise mon enfant :. à participer à toutes les activités de l Accueil de loisirs enfance, à être conduit sur les lieux des activités extérieures à l accueil de loisirs (spectacles, visites, ) dans les conditions fixées par le responsable. D autre part le responsable légal: Autorise l enfant à quitter seul la structure : Pour la période du..au. A l heure suivante : N autorise PAS l enfant à quitter seul l Accueil de Loisirs et s engage à venir le chercher. Autorise également les personnes suivantes à venir chercher mon enfant : - Nom et prénom : Tél : - Nom et prénom : Tél : (Fournir une autorisation écrite en cas de personne non inscrite.) B - DROIT A L IMAGE Je soussigné(e).., responsable légal Autorise l Accueil de Loisirs de la commune de Nouvoitou à utiliser dans le cadre pédagogique (publications, site Internet,...) des photos et des vidéos de mon enfant prises au cours d activités. Refuse l utilisation des photos et des vidéos de mon enfant. C - ASSURANCE Nous vous invitons à vérifier auprès de votre assureur si votre police d assurance couvre les dommages corporels auxquels votre enfant peut être exposé durant les activités de l Accueil de loisirs, le cas échéant nous vous conseillons de souscrire une assurance. (Joindre une copie de l assurance) D - ENGAGEMENT Je soussigné(e)..., responsable légal(e), m engage à payer l intégralité des frais d accueil et de repas dès réception de la facture et à régler les activités payantes supplémentaires auxquelles l enfant a participé (camps d été, sorties événementielles ) Lu et Approuvé Date Signature famille Signature enfant 3
FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - L enfant NOM :... PRENOM : NE(E) LE :. TAILLE :.. mètres centimètres POIDS : Kilos N Sécurité Sociale : 2 - Ses vaccinations Référez-vous au carnet de santé ou aux certificats de vaccination de l enfant. Vaccins Obligatoires Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT Polio Ou Tétracoq BCG Oui Non Dates des derniers rappels Vaccins recommandés Coqueluche Hépatite B Rubéole Oreillon Rougeole Autres Si l enfant n a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication. Attention : le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication. 3 - Ses antécédents médicaux Indiquez les maladies qu a déjà eues l enfant : Rubéole Rhumatisme articulaire aigü Otite Varicelle Scarlatine Rougeole Angine Coqueluche Oreillons dates Indiquez et datez les hospitalisations et/ou opérations subies par votre enfant, ainsi que les difficultés de santé rencontrées précédemment et les précautions à prendre... 4 - Son état de santé Indiquez les allergies connues de l enfant : Asthme Alimentaire Médicamenteuse Autre (précisez). En cas d allergie, précisez sa cause et la conduite à tenir (si automédication, le signaler) : L enfant doit-il suivre un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui, joindre le jour du départ l ordonnance et les médicaments correspondants, dans leur boîte, au nom de l enfant. Recommandations utiles des parents : indiquez ci-après si votre enfant porte des lunettes, des lentilles, des prothèses auditives ou dentaires, s il suit un régime alimentaire particulier (d ordre médical ou confessionnel), etc. 5 Le responsable légal de l enfant NOM : PRENOM : ADRESSE (pendant le séjour) :. CODE POSTAL : VILLE :... TEL DOMICILE : / / / / TEL PORTABLE : 06 / / / / NOM ET TEL DU MEDECIN TRAITANT :... Je soussigné(e), responsable légal(e) de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de santé de l enfant. Date : / /2012 Signature : 4
6 Conseils pratiques La fiche sanitaire de liaison permet aux encadrants du séjour de disposer d informations sur l état de santé de l enfant. Elle les aiguille ainsi pour assurer un suivi sanitaire rigoureux. Ce document est aussi présenté aux professionnels de santé, si l enfant est amené à consulter un médecin au cours de son séjour. Ce document est confidentiel. Seuls le directeur du séjour et la personne en charge du suivi sanitaire des enfants sont autorisés à le lire. S ils le jugent nécessaire, ils peuvent avertir le personnel d animation ou le personnel de cuisine de certaines dispositions particulières (ex : une allergie alimentaire). Il n est pas impératif de remplir le tableau des vaccinations. Une photocopie des pages de vaccinations du carnet de santé de l enfant ou un certificat du médecin attestant que les vaccinations sont à jour sont suffisants. Ce document devra être envoyé en même temps que la fiche sanitaire de liaison. Si l enfant a une allergie ou un régime alimentaire particulier, nous vous recommandons vivement de lister sur la fiche sanitaire de liaison les aliments interdits et les aliments autorisés. Nous pourrons ainsi anticiper les commandes de certains produits spécifiques (ex : préparations sans gluten ou sans lactose). 7 - Observations faites en cours de séjour Cette partie est à remplir au terme du séjour par le directeur du séjour ou par le médecin consulté. 5
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