Initier la contraception hormonale ou le stérilet

OC 2011-11-17-010 Page 1 de 25 RÉFÉRENCE À UN PROTOCOLE ET FORMULAIRE Oui Non PROFESSIONNELS VISÉS PAR L ORDONNANCE ET SECTEURS D ACTIVITÉ Les infirmières du programme Famille-Enfance-Jeunesse qui ont suivi la formation complète sur la contraception hormonale offerte par l OIIQ sur Mistral ou le CSSS de la Vieille-Capitale, et qui possèdent les connaissances et compétences nécessaires. Les pharmaciens communautaires exerçant leur profession sur le territoire du Québec. MÉDECIN RÉPONDANT Le nom du médecin répondant inscrit sur le formulaire de liaison (Annexe 1) pour l application de l ordonnance collective est : Dre Lucie Rochefort (n o permis : 1-91296-3) Téléphone : 418-656-2131 (poste 7636) * Le médecin répondant est le médecin à qui le professionnel peut s adresser en cas de problème(s) ou pour obtenir des précisions. ACTIVITÉS RÉSERVÉES À L INFIRMIÈRE Évaluer la condition physique et mentale d une personne symptomatique (Annexe 2). Initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques selon une ordonnance. Effectuer le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de santé complexes. Initier des mesures diagnostiques à des fins de dépistage dans le cadre d une activité découlant de l application de la Loi sur la santé publique. ACTIVITÉS RÉSERVÉES AU PHARMACIEN COMMUNAUTAIRE Initier la thérapie médicamenteuse selon une ordonnance. Surveiller la thérapie médicamenteuse. GROUPE DE PERSONNES VISÉ OU SITUATION CLINIQUE VISÉE PAR L ORDONNANCE Femmes en bonne santé qui ont besoin de contraception hormonale ou d un stérilet. INTENTION THÉRAPEUTIQUE Prévenir une grossesse. INDICATIONS ET CONDITIONS D INITIATION Permettre à une femme en bonne santé n ayant pas d ordonnance individuelle de contraception hormonale d y avoir accès pour une période maximale d un an et lui fournir un service d enseignement et de counseling en matière de contraception hormonale ou de stérilet. Chez les moins de quatorze ans, s assurer d avoir l autorisation parentale. «Le consentement aux soins requis par l état de santé du mineur est donné par le titulaire de l autorité parentale ou par le tuteur. Le mineur de quatorze ans et plus peut, néanmoins, consentir seul à ces soins. Si son état exige qu il demeure dans un établissement de santé ou de services sociaux pendant plus de douze heures, le titulaire de l autorité parentale ou le tuteur doit être informé de ce fait» (Code civil du Québec, art.14). Dans l impossibilité de le faire, référer aux Services jeunesse pour suivi infirmier ou médical, selon le cas. Bien documenter au dossier les informations transmises, les étapes franchies, les objectifs et les délais à réaliser. L infirmière doit signer et remettre à la personne le formulaire de liaison pour l application de l ordonnance collective à l intention du pharmacien (Annexe 1). Adapté : CSSVC 2010-12-14

OC 2011-11-17-010 Page 2 de 25 Sur réception du formulaire de liaison, le pharmacien doit s assurer qu il s applique à une ordonnance collective en vigueur qu il détient. L infirmière informe la personne visée par l application de l ordonnance collective qu elle doit rencontrer un médecin dans un délai d un an, afin de recevoir une ordonnance individuelle. L infirmière offre à la personne un rendez-vous avec un des médecins signataires ou un médecin traitant dans un délai d un an et l oriente 1 pour la prise de rendez-vous, le cas échéant. L ordonnance collective ne permet pas de renouveler, à l échéance, une ordonnance collective qui a permis d initier une contraception hormonale pour un an. Elle ne permet par non plus de renouveler l ordonnance d un stérilet devant être changé après 5 ans. L ordonnance collective ne permet pas de renouveler une ordonnance individuelle arrivée à échéance. Dans l éventualité de l initiation d un stérilet*, l infirmière doit : o S assurer du suivi selon l entente des trajectoires de services (Annexes 3 et 5); o Vérifier avec les médecins qui posent des stérilets, les modalités de la pose (clientèles à qui ils ou elles posent un stérilet, pose durant la période menstruelle ou non, test de grossesse ou non avant la pose, prémédication, etc.); o Faire un dépistage de l infection à Chlamydia et de la gonorrhée chez les femmes de moins de 25 ans et chez celles qui sont à risque d infections transmissibles sexuellement; o Télécopier le résultat du dépistage au médecin qui posera le stérilet; o o Orienter la femme pour une prise de rendez-vous pour la pose du stérilet; S assurer que la femme utilisera une méthode contraceptive toutes les fois qu elle aura des relations sexuelles d ici la pose de son stérilet; * Un aide mémoire concernant l initiation du stérilet selon les trajectoires de services ainsi que les formulaires de télécopies requis sont disponibles aux annexes 3, 4, 5 et 6. * Prendre note que le stérilet de cuivre n est pas inclus dans cette ordonnance collective. CONTRE-INDICATIONS Ne pas appliquer l ordonnance collective en présence de l une des contre-indications suivantes : Contraception orale combinée Grossesse. Moins de six semaines à la suite d un accouchement (voir encadré «POST-PARTUM» à la page 5). Hypertension artérielle nouvelle (systolique plus grande ou égale à 140 mmhg, diastolique plus grande ou égale à 90 mmhg) ou hypertension artérielle maîtrisée par une médication. Antécédent de thromboembolie veineuse, thrombophilie. Thromboembolie veineuse et anticoagulothérapie. Antécédent de thromboembolie veineuse chez un parent du premier degré (père, mère, frère, sœur). Cardiopathie ischémique. Antécédent d accident vasculaire cérébral. Cardiopathie valvulaire compliquée. Migraine avec aura ou accompagnée de symptômes neurologiques. Antécédent personnel de cancer du sein ou cancer du sein actuel. Lupus érythémateux. Diabète accompagné de rétinopathie, de néphropathie ou de neuropathie. 1 La trajectoire de service avec le CHU de Québec (CHUL et HSFA) est la même qu au CSSS de la Vieille-Capitale. Adapté : CSSVC 2010-12-14

OC 2011-11-17-010 Page 3 de 25 Hépatite aigüe, cirrhose modérée ou sévère, affection vésiculaire symptomatique, antécédent de cholestase sous contraception hormonale combinée. Colite ulcéreuse ou maladie de Crohn en phase active aigue. Tumeur hépatique (adénome hépatocellulaire, hépatome). Antécédent de pancréatite ou d hypertriglycéridémie. Chirurgie majeure avec immobilisation prolongée. Hypersensibilité à l une des composantes du médicament. Femmes de 35 ans et plus qui présentent l une ou l autre des conditions suivantes : - fument; - sont obèses (indice de masse corporelle plus grand que 30); - présentent des migraines de toute nature; Utilisation de médicaments ou de substances pouvant interagir avec les contraceptifs oraux combinés : - anticonvulsivants : carbamazépine, oxcarbazépine, primidone, topiramate, phénobarbital, phénytoïne, lamotrigine, modafinil; - antirétroviraux (inhibiteurs de la protéase) : amprénavir, atazanavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir, indinavir, saquinavir, efavirenz et nevirapine; - antibiotiques : rifampicine, rifanbutine; - autres : millepertuis. Timbre contraceptif Identiques aux contre-indications des contraceptifs oraux combinés. Femmes avec indice de masse corporelle plus grand ou égal à 30. Trouble cutané généralisé. Anneau vaginal contraceptif Identiques aux contre-indications des contraceptifs oraux combinés. Sténose vaginale. Anomalie structurelle du vagin. Prolapsus utéro-vaginal. Contraceptif oral à progestatif seul Grossesse. Antécédent personnel de cancer du sein ou cancer du sein actuel. Hypersensibilité à l une des composantes du médicament. Thrombose veineuse profonde actuelle. Maladie coronarienne actuelle. Accident vasculaire cérébral actuel. Lupus érythémateux. Maladie hépatique active. Cirrhose sévère. Tumeur hépatique (adénome hépatocellulaire, hépatome). Utilisation de médicaments ou de substances pouvant entraver le métabolisme des contraceptifs oraux : - anticonvulsivants : carbamazépine, oxcarbazépine, primidone, topiramate, phénobarbital, phénytoïne; Adapté : CSSVC 2010-12-14

OC 2011-11-17-010 Page 4 de 25 - antirétroviraux inhibiteurs de la protéase : amprénavir, atazanavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir, indinavir, saquinavir, efavirenz et nevirapine; - antibiotiques : rifampicine, rifanbutine; - autres : millepertuis. Injection contraceptive Grossesse. Antécédent personnel de cancer du sein ou cancer du sein actuel. Hypersensibilité à l une des composantes du médicament. Thrombose veineuse profonde actuelle. Maladie coronarienne actuelle. Accident vasculaire cérébral actuel. Lupus érythémateux. Maladie hépatique active. Cirrhose sévère. Tumeur hépatique (adénome hépatocellulaire, hépatome). Diabète accompagné de rétinopathie, de néphropathie ou de neuropathie. Diabète non compliqué, mais d une durée de plus de 20 ans. Hypertension artérielle (systolique plus grande ou égale à 160 mmhg, diastolique plus grande ou égale à 100 mmhg). Cumul de plusieurs facteurs de risque de maladie cardiovasculaire (âge élevé, tabagisme, diabète, hypertension artérielle). Saignement vaginal inexpliqué. Stérilet au levonorgestrel Grossesse. Septicémie puerpérale. Avortement septique / avortement dans les 3 derniers mois. Dysplasie du col. Endométrite postpartum. Lupus érythémateux. Saignement vaginal anormal inexpliqué. Maladie trophoblastique (histoire de mole hydatiforme). Antécédent personnel du cancer du col. Antécédent personnel du cancer du sein. Antécédent personnel du cancer de l endomètre. Anomalie anatomique connue de l utérus. Antécédent personnel de transplantation d organe. Infection / inflammation pelvienne actuelle. Cervicite / vaginite. Endocardite bactérienne. Infection actuelle de chlamydia et/ou gonorrhée. Syndrome d immunodéficience acquise (SIDA). Tuberculose pelvienne. Cirrhose sévère ou maladie hépatique évolutive. Tumeur hépatique (adénome hépatocellulaire, hépatome). Adapté : CSSVC 2010-12-14

OC 2011-11-17-010 Page 5 de 25 Hypersensibilité au levonorgestrel. POST-PARTUM CONTRE-INDICATIONS POUR LES CONTRACEPTIF ORAUX COMBINÉS, LE TIMBRE ET L ANNEAU Contre-indication : moins de six semaines post-partum CHEZ LA FEMME QUI N ALLAITE PAS : Les contraceptifs à progestatif seul (contraceptif oral à progestatif seul et injection contraceptive) peuvent être commencés sans restriction après l accouchement ou la césarienne. Entre 3 et 6 semaines post-partum, une femme sans facteur de risque (tel que 35 ans, thrombo-embolie antérieure, thrombophilie, transfusion lors de l accouchement, indice de masse corporelle 30, hémorragie post-partum, césarienne, pré-éclampsie, tabagisme) peut être référée à son médecin de famille ou une IPS pour une ordonnance individuelle de contraception hormonale combinée. La contraception hormonale combinée ne peut être débutée par l infirmière et le pharmacien qu à partir de 6 semaines post-partum. CHEZ LA FEMME QUI ALLAITE : Les contraceptifs à progestatif seul (contraceptif oral à progestatif seul et injection contraceptive) peuvent être commencés sans restriction après l accouchement ou la césarienne en s assurant que la production lactée et la croissance du nourrisson sont optimales. Entre 4 et 6 semaines post-partum, une femme sans facteur de risque (tel que 35 ans, thrombo-embolie antérieure, thrombophilie, transfusion lors de l accouchement, indice de masse corporelle 30, hémorragie post-partum, césarienne, pré-éclampsie, tabagisme) peut être référée à son médecin de famille ou une IPS pour une ordonnance individuelle de contraception hormonale combinée. La contraception hormonale combinée ne peut être débutée par l infirmière et le pharmacien qu à partir de 6 semaines post-partum en s assurant que la production lactée et la croissance du nourrisson sont optimales CONTRE-INDICATIONS POUR LE STÉRILET Contre-indication : septicémie puerpérale CHEZ LA FEMME QUI N ALLAITE PAS : Le stérilet au levonorgestrel peut être inséré sans restriction après l accouchement ou la césarienne. CHEZ LA FEMME QUI ALLAITE : Le stérilet au levonorgestrel peut être inséré sans restriction après l accouchement ou la césarienne en s assurant que la production lactée et la croissance du nourrisson sont optimales. Adapté : CSSVC 2010-12-14

OC 2011-11-17-010 Page 6 de 25 DIRECTIVES Signes ou symptômes nécessitant l arrêt de la contraception hormonale ou le retrait du stérilet et l évaluation par un médecin : Contraceptifs oraux combinés Timbre contraceptif Anneau vaginal contraceptif Contraceptif oral à progestatif seul Injection contraceptive Stérilet au levonorgestrel Douleur abdominale sévère. Douleur thoracique sévère, pouvant être accompagnée de toux, de dyspnée, et de douleur(s) s exacerbant à la respiration. Céphalée sévère, pouvant être accompagnée d étourdissements, de sensation de faiblesse, d engourdissement latéralisé ou non. Problème(s) de vision (perte de vision, vision embrouillée latéralisée ou non). Trouble du langage. Douleur sévère dans un membre inférieur (cuisse ou mollet). Céphalée sévère, pouvant être accompagnée d étourdissements, de sensation de faiblesse, d engourdissement latéralisé ou non. Problème(s) de vision (perte de vision, vision embrouillée latéralisée ou non). Trouble du langage. Céphalée sévère, pouvant être accompagnée d étourdissements, de sensation de faiblesse, d engourdissement latéralisé ou non. Impression que la longueur du fil du stérilet a changé. Impression de sentir le stérilet dans le vagin. Douleur et/ou saignement pendant les relations sexuelles. Saignement vaginal abondant inhabituel. Impression d être enceinte Besoin d un traitement pour l infection à la Chlamydia ou pour la gonorrhée. Douleur pelvienne et/ou abdominale inhabituelle. Fièvre ou frissons inexpliqués. Douleur thoracique sévère. OBJET DE L ORDONNANCE COLLECTIVE 1. Contraceptifs oraux combinés contenant moins de 50 mcg d œstrogènes : Monophasiques Multiphasiques ALESSE MD MIN-OVRAL MD LINESSA MD APRI MD ORTHO-CEPT MD ORTHO 7/7/7 MD AVIANE MD ORTHO 0,5/35 MD SYNPHASIC MD BREVICON 0,5/35 MD ORTHO 1/35 MD TRI-CYCLEN MD BREVICON 1/35 MD PORTIA MD TRI-CYCLEN LO MD CYCLEN MD SEASONALE MD TRIQUILAR MD DEMULEN 30 MD SELECT 1/35 MD LOESTRIN1,5/30 MD YASMIN MD LO FEMENAL MD YAZ MD MARVELON MD MINESTRIN 1/20 MD *Présentation pour tous les contraceptifs oraux, sauf Seasonale et Yaz : Adapté : CSSVC 2010-12-14 6

OC 2011-11-17-010 Page 7 de 25 21 comprimés : prendre un comprimé par jour pendant 21 jours, puis arrêter sept jours. Répéter 11 fois. 28 comprimés : prendre un comprimé par jour pendant 28 jours consécutifs. Répéter 11 fois. Seasonale MD : un comprimé par jour pendant 84 jours, puis arrêt de sept jours. Répéter 3 fois. Yaz MD : un comprimé par jour pendant 24 jours, puis arrêt de quatre jours. Répéter 11 fois. 2. Timbre contraceptif : Evra MD une boite (trois timbres) Appliquer un timbre par semaine, pendant trois semaines consécutives suivies d un intervalle de 7 jours sans timbre. Répéter 11 fois. 3. Anneau vaginal contraceptif : Nuvaring MD un anneau Insérer l anneau vaginal et le garder en place pendant une période de 21 jours. Retirer ensuite l anneau et attendre 7 jours. Répéter 11 fois. 4. Contraceptif oral à progestatif seul (présentation 28 comprimés) : Micronor MD Prendre un comprimé par jour pendant 28 jours consécutifs. Répéter 11 fois. 5. Injection contraceptive : Depo-Provera MD Une injection 150 mg IM toutes les 12 semaines. Répéter 3 fois. 6. Stérilet : MIRENA MD JAYDESS MD *Le stérilet doit être inséré par un médecin. Adapté : CSSVC 2010-12-14 7

OC 2011-11-17-010 Page 8 de 25 PROCESSUS D ÉLABORATION ET D ADOPTION Lucie Rochefort, M.D. Catherine Nadeau Chef de Pharmacie Catherine Gagnon, md Président(e) du CMDP Jennifer H. Robert Directrice des soins infirmiers et de la qualité Adopté par le CMDP : 2011 11 17 Année/Mois/Jour Adopté par le CECII 2011 11 10 Année/Mois/Jour Adopté par le comité pharmacologie 2011 11 10 Année/Mois/Jour Date de mise en vigueur : 2011 11 17 Année/Mois/Jour Dates de révision : 2012 02 23 2014 03 19 2017 03 19 Année/Mois/Jour Année/Mois/Jour Année/Mois/Jour Année/Mois/Jour Adapté : CSSVC 2010-12-14 8

OC 2011-11-17-010 Page 9 de 25 ANNEXE 1 Adapté : CSSVC 2010-12-14 9

OC 2011-11-17-010 Page 10 de 25 RÉSUMÉ DE L ORDONNANCE COLLECTIVE DE CONTRACEPTION HORMONALE ET DE STÉRILET À L INTENTION DE L INFIRMIÈRE ET DU PHARMACIEN ORDONNANCE COLLECTIVE Initier la contraception hormonale ou le stérilet OC - 2011-11-17-010 Référence à un protocole Oui Non Date d entrée en vigueur : 2011/11 /10 Date de révision prévue : 2017/09/10 Professionnels visés par l ordonnance et secteurs d activités : Les infirmières de l Hôpital Jeffery Hale Saint Brigid s (JHSB) exerçant dans le programme Famille-Enfance-Jeunesse, qui ont suivi la formation complète sur la contraception hormonale offerte par l OIIQ sur Mistral et qui possèdent les connaissances et compétences nécessaires. Les pharmaciens communautaires exerçant leur profession sur le territoire du Québec. Groupe de personnes visées ou situation clinique visée : Les femmes en bonne santé qui ont besoin de contraception hormonale ou d un stérilet. Individualisation de l ordonnance : L ordonnance est individualisée au nom du médecin qui œuvre à la clinque jeunesse du JHSB. MEDECIN SIGNATAIRE DE L ORDONNANCE COLLECTIVE EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ : Présidente du CMDP N o de permis Date 1-87517-8 2014-03-19 Catherine Gagnon, M.D. Nom du médecin de référence N o de permis Date Lucie Rochefort, M.D. 1-91296-3 2013-12-03 Adapté : CSSVC 2010-12-14 10

OC 2011-11-17-010 Page 11 de 25 ANNEXE 2 NO DOSSIER : NOM ET PRÉNOM : Contraception hormonale ou stérilet Évaluation de l infirmière DDN : aaaa/mm/jj RAISON DE LA CONSULTATION : ÉVALUATION ET HISTOIRE DE SANTÉ Allergie(s) : Vaccin Hép. B : Vaccin Gardasil : Autres : Médication : Dernier test Pap : Antécédents gynécologiques (cytologie anormale, ITSS, colposcopie) : G : P : A : DDM : Ménarche : Cycle : jours Durée : jours Saignement intermenstruel : Dysménorrhée : Dyspareunie : Symptômes vulvo-vaginaux : Tension artérielle : Pouls : Test de grossesse : IMC : Taille : Poids : Autres : PROFIL CONTRACEPTIF Nombre de partenaires X 1 an : Date de la dernière relation non protégée : Utilisation du condom : Fréquence de protection : Toujours Souvent Parfois Jamais Contraception actuelle : Contraception antérieure : Raisons d arrêt : Autres : Adapté : CSSVC 2010-12-14 11

OC 2011-11-17-010 Page 12 de 25 HABITUDES DE VIE Tabac : Alcool : Drogue : Autres Autres : JHSB 1108 (2014-03) p. 1 de 5 Adapté : CSSVC 2010-12-14 12

OC 2011-11-17-010 Page 13 de 25 CONTRACEPTIFS ORAUX COMBINÉS (COC) OUI NON Grossesse Moins de six semaines post-partum (voir encadré sur le post-partum) Hypertension artérielle nouvelle (systolique plus grande ou égale à 140 mmhg, diastolique plus grande ou égale à 90 mmhg) ou hypertension artérielle maîtrisée par une médication Antécédent de thromboembolie veineuse, thrombophilie Thromboembolie veineuse et anticoagulothérapie Antécédent de thromboembolie veineuse chez un parent du premier degré (père, mère, frère, sœur) Cardiopathie ischémique Antécédent d accident vasculaire cérébral Cardiopathie valvulaire compliquée Migraine avec aura ou accompagnée de symptômes neurologiques Antécédent personnel de cancer du sein ou cancer du sein actuel Lupus érythémateux Diabète accompagné de rétinopathie, néphropathie, neuropathie Hépatite aigue, cirrhose modère ou sévère, affection vésiculaire symptomatique, antécédent de cholestase sous contraception hormonale combinée Colite ulcéreuse ou maladie de Crohn en phase active aigue Tumeur hépatique (adénome hépatocellulaire, hépatome) Antécédent de pancréatite ou d hypertriglycéridémie Chirurgie majeure avec immobilisation prolongée Hypersensibilité à l une des composantes du médicament Utilisation de médicaments ou de substances pouvant interagir avec les contraceptifs oraux combinés : * Encercler les médicaments utilisés o Anticonvulsivants : carbamazépine, oxcarbazépine, primidone, topiramate, modafinil, phénobarbital, phénytoïne, lamotrigine; o Antirétroviraux (inhibiteurs de la protéase) : amprénavir, atazanavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir, indinavir, saquinavir, efavirenz et nevirapine; o Antibiotiques : rifampicine, rifanbutine; o Autres : millepertuis. Femme de 35 ans ou plus qui présente l une ou l autre des conditions suivantes : fument, sont obèses (IMC plus grand que 30) ou qui présentent des migraines de toute nature. Adapté : CSSVC 2010-12-14 13

OC 2011-11-17-010 Page 14 de 25 TIMBRE CONTRACEPTIF OUI NON Identiques aux contre-indications des contraceptifs oraux combinés Femme(s) avec indice de masse corporelle plus grand ou égal à 30 Trouble cutané généralisé JHSB 1108 (2014-03) p. 2 de 5 Adapté : CSSVC 2010-12-14 14

OC 2011-11-17-010 Page 15 de 25 ANNEAU VAGINAL CONTRACEPTIF OUI NON Identiques aux contre-indications des contraceptifs oraux combinés Sténose vaginale Anomalie structurelle du vagin Prolapsus utéro-vaginal CONTRACEPTIF ORAL À PROGESTATIF SEUL OUI NON Grossesse Antécédent personnel de cancer du sein ou cancer du sein actuel Hypersensibilité à l une des composantes du médicament Thrombose veineuse profonde actuelle Maladie coronarienne actuelle Accident vasculaire cérébral actuel Lupus érythémateux Maladie hépatique active Tumeur hépatique (adénome hépatocellulaire, hépatome) Utilisation de médicaments ou de substances pouvant interagir avec les contraceptifs oraux combinés : * Encercler les médicaments utilisés o Anticonvulsivants : carbamazépine, oxcarbazépine, primidone, topiramate, modafinil, phénobarbital, phénytoïne, lamotrigine; o Antirétroviraux (inhibiteurs de la protéase) : amprénavir, atazanavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir, indinavir, saquinavir, efavirenz et nevirapine; o Antibiotiques : rifampicine, rifanbutine; o Autres : millepertuis. INJECTION CONTRACEPTIVE OUI NON Grossesse Antécédent personnel de cancer du sein ou cancer du sein actuel Hypersensibilité à l une des composantes du médicament Thrombose veineuse profonde actuelle Maladie coronarienne actuelle Accident vasculaire cérébral actuel Lupus érythémateux Maladie hépatique active Tumeur hépatique (adénome hépatocellulaire, hépatome) Diabète accompagné de rétinopathie, néphropathie, neuropathie Adapté : CSSVC 2010-12-14 15

OC 2011-11-17-010 Page 16 de 25 Diabète non compliqué mais d une durée de plus de 20 ans Hypertension artérielle (systolique plus grande ou égale à 160 mmhg, diastolique plus grande ou égale à 100 mmhg) Cumul de plusieurs facteurs de risque de maladie cardiovasculaire (âge élevé, tabagisme, diabète, HTA) Saignement vaginal inexpliqué JHSB 1108 (2014-03) p. 3 de 5 STÉRILET AU LEVONORGESTREL OUI NON Grossesse Septicémie puerpérale Avortement septique / avortement dans les 3 derniers mois Dysplasie du col Endométrite postpartum Lupus érythémateux Saignement vaginal anormal inexpliqué Maladie trophoblastique (histoire de mole hydatiforme) Antécédent personnel du cancer du col Antécédent personnel du cancer du sein Antécédent personnel du cancer de l endomètre Anomalie anatomique connue de l utérus Antécédent personnel de transplantation d organe Infection / inflammation pelvienne actuelle Cervicite / vaginite Endocardite bactérienne Infection actuelle de chlamydia et/ou gonorrhée Syndrome d immunodéficience acquise (SIDA) Tuberculose pelvienne Cirrhose sévère ou maladie hépatique évolutive Tumeur hépatique (adénome hépatocellulaire, hépatome) Hypersensibilité au levonorgestrel POST-PARTUM CONTRE-INDICATIONS POUR LES COC, LE TIMBRE ET L ANNEAU Adapté : CSSVC 2010-12-14 16

OC 2011-11-17-010 Page 17 de 25 Contre-indication : moins de six semaines post-partum CHEZ LA FEMME QUI N ALLAITE PAS : Les contraceptifs à progestatif seul (contraceptif oral à progestatif seul et injection contraceptive) peuvent être commencés sans restriction après l accouchement ou la césarienne. Entre 3 et 6 semaines post-partum, une femme sans facteur de risque (tel que 35 ans, thrombo-embolie antérieure, thrombophilie, transfusion lors de l accouchement, indice de masse corporelle 30, hémorragie post-partum, césarienne, pré-éclampsie, tabagisme) peut être référée à son médecin de famille ou une IPS pour une ordonnance individuelle de contraception hormonale combinée. La contraception hormonale combinée ne peut être débutée par l infirmière et le pharmacien qu à partir de 6 semaines post-partum. CHEZ LA FEMME QUI ALLAITE : Les contraceptifs à progestatif seul (contraceptif oral à progestatif seul et injection contraceptive) peuvent être commencés sans restriction après l accouchement ou la césarienne en s assurant que la production lactée et la croissance du nourrisson sont optimales. Entre 4 et 6 semaines post-partum, une femme sans facteur de risque (tel que 35 ans, thrombo-embolie antérieure, thrombophilie, transfusion lors de l accouchement, indice de masse corporelle 30, hémorragie post-partum, césarienne, pré-éclampsie, tabagisme) peut être référée à son médecin de famille ou une IPS pour une ordonnance individuelle de contraception hormonale combinée. La contraception hormonale combinée ne peut être débutée par l infirmière et le pharmacien qu à partir de 6 semaines post-partum en s assurant que la production lactée et la croissance du nourrisson sont optimales PRIORISATION Diminuer le risque de grossesse non-planifiée chez une femme Utilisera la contraception choisie adéquatement selon les indications OBJECTIFS À CONTRACTER AVEC L USAGÈRE ENSEIGNEMENT Consultera un médecin dans un délai maximal d un an afin d obtenir une ordonnance individuelle Utilisera une double protection (ex. : condom) contre les ITSS si relation sexuelle à risque INTERVENTIONS La contraception en général et les diverses options ITSS et condom COU Information spécifique sur la contraception hormonale choisie Facteurs pouvant réduire l efficacité du contraceptif Gestes à poser en cas d oubli Hygiène de vie Relance téléphonique le : Rendez-vous médical dans un délai maximal d un an Évaluation de l état de santé Contre-indications vérifiées Référence au médecin si nécessaire Aide à la prise de décision Contraception hormonale choisie Remise du formulaire «Contraception hormonale Évaluation de l infirmière» Remise des coordonnées des pharmacies communautaires JHSB 1108 (2014-03) p. 4 de 5 ÉVALUATION L usagère comprend et peut mettre en pratique les conseils donnés Adapté : CSSVC 2010-12-14 17

OC 2011-11-17-010 Page 18 de 25 L usagère est satisfaite Signature de l infirmière aaaa/mm/jj Signature du médecin (si consulté) aaaa/mm/jj SI ÂGÉE DE MOINS DE 14 ANS Parent avisé : Oui Non Nom : Prénom : Tél. : Lien : JHSB 1108 (2014-03) p. 5 de 5 Adapté : CSSVC 2010-12-14 18

OC 2011-11-17-010 Page 21 de 25 Adapté : CSSVC 2010-12-14 21