Montpellier, le 17 novembre 2014. Le Recteur de l Académie de Montpellier Chancelier des Universités

Montpellier, le 17 novembre 2014 Le Recteur de l Académie de Montpellier Chancelier des Universités à Mesdames et Messieurs les Directeurs académiques des services départementaux de l Education nationale Rectorat Direction des Ressources Humaines Division des Personnels, Administratifs, Techniques et d Encadrement Olivier DESPORTES Chef de Division Bureau des accidents de service Affaire suivie par : Claire-Lise LAURENT Chef de bureau Téléphone : 04 67 91 47 44 claire-lise.laurent@acmontpellier.fr Fax : 04.67.91.50.53 31 rue de l université CS 39004 34064 MONTPELLIER CEDEX 2 Madame et Messieurs les Présidents et directeurs d établissement d enseignement supérieur s agissant de leurs personnels de la filière administrative et enseignants du second degré Mesdames et Messieurs les chefs d établissement du second degré public Mesdames et Messieurs les chefs d établissement du premier et second degré privé sous contrat d association et contrat simple Mesdames et Messieurs les Directeurs, Délégués, Conseillers techniques, Chefs de division et de service du Rectorat Mesdames et Messieurs les Directeurs de C.I.O Objet : Répartition des compétences en matière de gestion administrative et financière des dossiers d'accident de service ou de travail et des dossiers de maladies professionnelles des personnels. Réf : Loi n 84-16 du 11 janvier 1984 article 34-2ème alinéa Décret n 86-83 du 17 janvier 1986 modifié fixant les dispositions applicables aux agents non titulaires de l'etat Note de service n 89-366 du 30 novembre 1989 Circulaire n 2003-097 du 12 juin 2003 parue au BO n 25 du 19 juin 2003 Loi n 2004-1370 du 20 décembre 2004 article 31 Circulaire DAF n 2005-113 du 25 juillet 2005 La présente circulaire a pour objet de vous rappeler la répartition des compétences dans l académie de Montpellier en matière de gestion administrative et financière des dossiers d accidents de service des personnels placés sous votre autorité. 1

I Personnels titulaires et stagiaires : Sont gérés au sein du bureau des accidents de service de la Direction des Services Départementaux de l Education Nationale (DSDEN) du département du lieu d exercice de l agent, les dossiers d accidents de service des enseignants du premier degré public des départements du Gard, des Pyrénées Orientales, de l Aude et de la Lozère. Sont gérés au sein du bureau des accidents de service du Rectorat les dossiers d accidents de service : Des enseignants du premier degré public du département de l Hérault, Des personnels qui exercent dans les établissements du second degré public (collèges, lycées, LP, EREA), Des enseignants du premier et second degré qui exercent dans les établissements privés sous contrat d association et sous contrat simple de l académie (maître contractuels ou agréés, provisoires ou définitifs), A noter que pour les personnels qui ont une décharge de direction payée par l OGEC, la déclaration d accident de service se fait uniquement auprès des services du rectorat. Des personnels qui exercent dans les CIO, Des personnels qui exercent dans les services académiques : rectorat, DSDEN, Des personnels enseignants du second degré et les personnels de la filière administrative qui exercent dans les établissements de l enseignement supérieur, Il est à noter que pour ces derniers cas, la gestion administrative est assurée par le Rectorat, la gestion financière étant assurée par les établissements de l enseignement supérieur. II Personnels non titulaires : a) personnels de droit privé Les dossiers d accidents de service des personnels de droit privé exerçant des fonctions au sein des EPLE (CAE, CAV, CUI) relèvent de la législation des accidents du travail et doivent être transmis à la Caisse Primaire d Assurance Maladie (CPAM) du lieu de résidence de l agent. Il vous appartient, pour éviter les contentieux liés à la non prise en charge des dossiers, de respecter le délai de 48 heures pour transmettre le dossier à la CPAM. Les imprimés vierges de déclaration d accident du travail (réf. S 6200) et les feuilles d accident du travail (cerfa n 11383) sont à commander à la CPAM. Ils sont également disponibles sur le site de la CPAM. b) agents non titulaires de droit public Les dossiers d accidents de service des agents non titulaires de droit public relèvent soit de la CPAM, soit de l administration. Les agents non titulaires de droit public recrutés sur un contrat à durée déterminée d'une durée inférieure à un an ou à temps incomplet sont affiliés aux caisses primaires d'assurance maladie pour tous les risques, y compris le risque "accident du travail". Les dossiers d accidents de travail relèvent donc de la CPAM. 2

Les agents non titulaires de droit public recrutés sur un contrat à durée déterminée d'une durée égale ou supérieure à un an et à temps complet, voient leurs prestations d'accident du travail servies par l'administration employeur. Ils sont affiliés aux caisses primaires d'assurance maladie pour les seuls risques maladie, maternité, invalidité et décès. Cas particulier des assistants d éducation (AED): J attire votre attention sur le fait que les dossiers d accidents de service des assistants d éducation recrutés sur un contrat à durée déterminée d'une durée égale ou supérieure à un an et à temps complet sont donc gérés par l'administration employeur : Rectorat, DSDEN ou EPLE selon le type de contrat. Les dossiers d accidents de service des assistants d éducation auxiliaires de vie scolaire pour l intégration individuelle (AVSi), assistants d éducation chargés de l accompagnement des élèves handicapés et dont l employeur est la DSDEN, sont pris en charge par l Etat au titre des prestations sociales. La gestion administrative et financière de ces dossiers appartient donc au bureau des accidents de service de la DSDEN du département d affectation de l agent. Pour ce qui concerne les assistants d éducation auxiliaires de vie scolaire pour l intégration collective (AVSco) et les AED, recrutés par les EPLE, il revient à l EPLE employeur d assurer la gestion administrative du dossier (réalisation et instruction du dossier, prise de la décision d imputabilité au service de l accident, envoi devant expert si nécessaire, transmission du dossier à la commission de réforme ). Il revient à l EPLE mutualisateur des payes d assurer la gestion financière du dossier. c) Les délégués auxiliaires : Les délégués auxiliaires exerçant leurs fonctions au sein des établissements d enseignement privés relèvent de la législation des accidents du travail et doivent être transmis à la Caisse Primaire d Assurance Maladie (CPAM) de votre département. Il vous appartient, pour éviter les contentieux liés à la non prise en charge des dossiers, de respecter le délai de 48 heures pour transmettre le dossier à la CPAM. En cas de difficultés ou pour tout renseignement complémentaire, vous pouvez vous adresser aux gestionnaires référent(e)s dont vous trouverez les coordonnées dans la pièce jointe. Pour les dossiers dont la gestion est assurée par le Rectorat, vous trouverez sur le site académique les imprimés et documents nécessaires à la constitution d un dossier d accident de service ou de maladie professionnelle. Mes services restent à votre disposition pour tout renseignement concernant la gestion de ces dossiers. 3

Pièces jointes : Liste des gestionnaires des dossiers d'accident de service et de maladies professionnelles des personnels de l Education nationale Année 2014-2015. Procédure de constitution d un dossier de déclaration d accident de service ou de maladie professionnelle. Notice explicative. Imprimé de déclaration d accident de service ou du travail. Liste des pièces à fournir pour une de déclaration d accident de service ou du travail. Imprimé de déclaration de maladie professionnelle. Liste des pièces à fournir pour une de déclaration de maladie professionnelle. Imprimé de certificat de prise en charge. 4

Gestionnaires des dossiers d'accident de service et de maladie professionnelle des personnels de l Education nationale Année 2014 2015 Pour les dossiers dont la gestion est assurée par le Bureau des accidents de service du Rectorat vous pouvez vous adresser au bureau des accidents de service, à : RECTORAT - DPATE Bureau des accidents de service, 31 rue de l université, CS 39004, 34064 MONTPELLIER cedex 2 Madame Claire-Lise LAURENT : 04 67 91 47 44 chef du bureau des accidents de service Pour les personnels du 2 nd degré des établissements publics et privés du département de l Aude, pour les personnels de la DSDEN 11, et pour les établissements de l enseignement supérieur : Madame Katia BEAUFIS DE SAINT VINCENT: 04 67 91 45 65 Pour les personnels du 2 nd degré des établissements publics et privés des départements du Gard et de la Lozère, pour les personnels des DSDEN 30 et 48 : Madame Christine DELON : 04 67 91 46 04 Pour les personnels du 2 nd degré des établissements publics et privés du département de l Hérault, pour les personnels de la DSDEN 34 : Madame Catherine FERRE : 04 67 91 47 93 Pour les personnels du 2 nd degré des établissements publics et privés des départements des Pyrénées Orientales, pour les personnels de la DSDEN 66, et les personnels exerçant au sein du rectorat : Madame Stéphanie ODDI : 04 67 91 48 51 Pour les enseignants du 1er degré des écoles publiques du département de l Hérault et pour les enseignants du1 er degré des établissements privés de l académie : Madame Elisabeth LIGNERES : 04 67 91 46 18 (l après-midi) Pour les dossiers dont la gestion est assurée par le bureau des accidents de service de la DSDEN de votre département. (1 er degré des écoles de l enseignement public), vous pouvez vous adresser : DSDEN de l Aude, DIPER, 56 avenue Henri Goût, 11816 CARCASSONNE cedex 9 Madame Corinne DRAPPIER, chef de service, 04.68.11.57.78 Gestionnaire : Madame Michèle LABARRE, 04 68 11 57 83 DSDEN du Gard, Division de la formation et de l action sociale, 58 rue Rouget de Lisle, 30031 NIMES cedex Madame Karine PIQUET, chef de service 04.66.62.86.07 Gestionnaire : Monsieur Alain ADAM DE VILLIERS : 04.66.62.86.08 DSDEN de la Lozère, DRHE, rue de Chanteronne, BP 22, 48000 MENDE Monsieur Christophe NOURRY, chef de service, 04.66.49.51.26 Gestionnaire : Madame Françoise KARWIN, 04 66 49 51 07 DSDEN des Pyrénées Orientales, S.R.H.E., 45 avenue Jean Giraudoux, BP 71080, 66103 PERPIGNAN cedex Monsieur Olivier ADROGUER, chef de service, 04.68.66.28.30 Gestionnaire : Monsieur Christophe ZAPRILLA, 04 68 66 28 34 (jusqu au 31.12.2014) 1

Pour les dossiers dont la gestion est assurée par les établissements mutualisateurs de votre département, vous pouvez vous adresser au service de gestion des AED : Département de l Aude : Lycée Diderot, 2 rue Jean Moulin, 11100 NARBONNE Département du Gard : Lycée JB. Dumas, Place de la Belgique, 30101 ALES (jusqu au 31.12.2014) Lycée Albert Camus, 51 avenue G. Pompidou, BP 977069, 30911 NIMES cedex Département de l Hérault : Lycée Jean Jaurès, 480 avenue St Sauveur, 34980 ST CLEMENT DE RIVIERE Département de la Lozère : Lycée Peytavin, avenue du 11 novembre, 480000 MENDE Département des Pyrénées Orientales : Lycée Pablo Picasso, 120 avenue du Général Gilles, 66000 PERPIGNAN 2

RECTORAT PROCEDURE DE CONSTITUTION D UN DOSSIER de déclaration d accident de service ou de trajet ou de maladie professionnelle RECTORAT Direction des Ressources Humaines Division des Personnels, Administratifs, Techniques et d Encadrement Bureau des accidents de service 31, rue de l Université CS 39004 34064 Montpellier cedex 2 Personnels concernés : I les personnels titulaires et stagiaires - Les personnels enseignants qui exercent dans les établissements du second degré public et privé de l académie de Montpellier, - Les personnels enseignants du premier degré public de l Hérault et les personnels enseignants du premier degré privé de l académie de Montpellier, - Les personnels ITRF des EPLE (ex personnels de laboratoire) et des services académiques, et les A.T.S.S de l académie de Montpellier ; - Les personnels enseignants du second degré et de l AENES qui exercent dans les établissements Procédure : d enseignement supérieur, II les personnels non titulaires de l Etat recrutés à temps complet pour une durée égale ou supérieure à un an. 1- La victime d un accident signale le plus rapidement possible à son supérieur hiérarchique (chef d établissement, chef de service ou inspecteur de l éducation nationale) qu elle vient d avoir un accident dans le cadre de son service ou de son trajet. 2- Dans l hypothèse où la constatation de l accident de service ne laisse aucun doute sur la relation certaine de cause à effet entre l accident et le service, le supérieur hiérarchique peut délivrer à la victime, un certificat de prise en charge des frais (volets A et B). Ce certificat ne doit pas être remis en cas de déclaration de maladie professionnelle ou de rechute. Le supérieur hiérarchique doit préciser à la victime qu elle doit conserver précieusement l original du certificat de prise en charge et remettre uniquement les photocopies des volets A et B aux différents prestataires de santé (médecin, kinésithérapeute, pharmacie, radiologue ). 3- La victime fait constater dans les plus brefs délais les lésions par un médecin qui établit le certificat médical initial d accident du travail (cerfa n 11138). 1

RECTORAT 4- Les originaux des certificats médicaux d accident du travail (cerfa n 11138) ne doivent pas être envoyés à la caisse d assurance maladie de l agent (MGEN, CPAM ). Les originaux des volets 1 et 2 des certificats médicaux seront joints au dossier de déclaration d accident de service ou de maladie professionnelle. Le volet n 3 est à conserver par la victime. 5- Le supérieur hiérarchique remet à la victime la notice explicative et un imprimé de déclaration d accident de service ou de maladie professionnelle. 6- La victime complète l imprimé de déclaration d accident de service ou de maladie professionnelle, et fournit l ensemble des pièces nécessaires à l instruction du dossier listées dans les annexes n 1 ou n 2. Elle transmet ensuite le dossier complet en deux exemplaires à son supérieur hiérarchique. 7- Le supérieur hiérarchique réceptionne l ensemble du dossier et vérifie que celui-ci est complet. Il le vise, appose son cachet et joint un rapport mentionnant la date et les circonstances dans lesquelles il a été informé de l accident ou de la maladie professionnelle. 8- Le supérieur hiérarchique transmet les pièces originales constituant le dossier de déclaration d accident de service/trajet ou de maladie professionnelle à la DPATE, Bureau des accidents de service du Rectorat. 9- Le supérieur hiérarchique recevra par la suite en copie les décisions prises par les services du Rectorat. NB : Dans l attente d une décision d imputabilité au service prise par l administration, l arrêt de travail faisant éventuellement suite à l accident doit être saisi, à compter du lendemain de l accident (le jour de l accident étant un jour travaillé,) comme un congé de maladie ordinaire dans l application GIGC ou ARIA. La situation de l agent sera rétroactivement régularisée par les services du rectorat dès que l imputabilité de l accident au service sera reconnue. Rappel : Toutes les pièces constituant le dossier (certificats médicaux de prolongation de soins ou certificat médical final, notification d imputabilité, complément d information) doivent être transmises par la voie hiérarchique ; Les certificats médicaux d arrêt de travail, de reprise des fonctions ou de soins, doivent se suivre de date à date sans interruption jusqu au certificat médical final. 2

NOTICE EXPLICATIVE RECTORAT Déclaration d accident de service, du travail ou de maladie professionnelle notice explicative à conserver par la victime La déclaration d accident de service pour les fonctionnaires titulaires ou stagiaires qui demandent l octroi des garanties prévues par l article 34-2 2ème alinéa de la loi n 84-16 du 11 janvier 1984, ou du travail pour les agents non-titulaires désireux de bénéficier des dispositions du livre IV du code de la Sécurité Sociale, est remplie, signée et datée par la victime (sauf empêchement majeur); elle doit être visée par le supérieur hiérarchique immédiat et transmise, sous pli confidentiel, par la voie hiérarchique. Il est bien sûr toujours possible, si nécessaire, de préciser ou de compléter ultérieurement sur papier libre, les éléments relatifs aux circonstances de l accident et témoignages mentionnés dans la déclaration initiale. L imputabilité de l accident au service ou au travail étant appréciée sur dossier, la déclaration doit être remplie soigneusement et complètement et notamment faire état de tout élément et de toute pièce justificative de nature à établir le lien de causalité entre l accident et le service : original du certificat médical initial indiquant la nature et le siège des lésions ainsi que, éventuellement, la durée probable d incapacité totale de travail et des soins, établi à la suite de l accident, le jour même ou le plus rapidement possible après l accident, témoignages oculaires, à défaut attestations des premières personnes auxquelles l accident a été relaté. La liste complète des pièces à fournir vous sera remise par l établissement. Toute déclaration incomplète retarde l instruction du dossier et peut conduire à un refus de prise en charge faute d éléments d appréciation suffisants. La réparation de l accident ne concerne que les dommages corporels. Ne pas utiliser la carte Vitale. Prise en charge des frais médicaux et des soins directement entraînés par l événement En cas d accident : La délivrance par l administration du «certificat de prise en charge» des frais d accident ne préjuge pas de la décision qui sera prise au terme de l instruction du dossier. En cas de refus de prise en charge de l accident ou de dossier incomplet du fait de l agent, les frais seront à la charge de la victime et il lui appartiendra d en demander le remboursement à sa caisse de Sécurité Sociale dans le cadre de l assurance maladie. La prise en charge des honoraires médicaux et des frais nécessaires à la mise en œuvre des soins est accordée selon les tarifs en vigueur du code de la Sécurité Sociale. Des expertises médicales peuvent être diligentées par l administration. Droit d accès et de rectification Les informations que vous porterez sur l imprimé de déclaration seront saisies dans l application informatique ANAGRAM. Conformément aux articles 32, 39 et 40 de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous êtes expressément avisé (e) : Que les informations demandées présentent un caractère obligatoire. A défaut d y répondre, vous vous exposez à retarder l examen de votre demande, voire, si vous persistez dans votre refus, à un rejet de votre requête, faute d éléments d appréciation suffisants ; Que vous avez la possibilité, sur demande écrite de votre part, d obtenir, soit par courrier, soit par consultation sur place, la communication des informations vous concernant auprès de la DPATE, bureau des accidents de service du Rectorat ; Qu à la suite de l exercice de votre droit d accès, vous avez la possibilité de solliciter la rectification de toute donnée erronée. Celle-ci sera mise à jour dès réception de votre demande de rectification écrite et motivée, et, si vous le désirez, un nouvel état récapitulatif des informations vous concernant vous sera adressé par ce même bureau ; Enfin, que les informations enregistrées pourront être communiquées, dans la limite des besoins inhérents à la gestion de votre dossier d accident ou de maladie, au(x) médecin(s) agréé(s) par l administration, au médecin de prévention, aux membres des commissions de réforme départementales, aux services de gestion du personnel.

RECTORAT Déclaration d accident de service ou du travail Personnels directement rémunérés sur le budget de l Etat Accident de service : Agents stagiaires ou titulaires (administration centrale, services déconcentrés, établissements d enseignement scolaire des 1 er et 2 nd degrés, enseignement supérieur, maîtres à titre définitif de l enseignement privé sous contrat des 1 er et 2 nd degrés) Accident du travail : Agents non-titulaires de l Etat recrutés à temps complet pour une durée égale ou supérieure à un an Ne pas utiliser cet imprimé pour les personnels pris en charge par la CPAM (non titulaires recrutés à temps incomplet et/ou pour une durée inférieure à un an, personnels rémunérés par les EPLE, sur budget propre des universités ). A REMPLIR EN 2 EXEMPLAIRES PAR LA VICTIME DATE DE L ACCIDENT : TYPE D ACCIDENT (cocher la case correspondante) : Accident sur le lieu de travail Accident de trajet Accident en mission RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA VICTIME : Mme M. Nom de naissance : Nom d épouse : Prénoms : Situation familiale : célibataire marié (e) pacsé (e) séparé (e) divorcé (e) Date de naissance : Numéro d agent (NUMEN) : Numéro INSEE : veuf (ve) Adresse personnelle : Code postal Ville Téléphone : ou Adresse électronique (facultatif) : STATUT ET CATEGORIE DE L AGENT : stagiaire titulaire non titulaire Maître à titre définitif A B C 1

RECTORAT CORPS DISCIPLINE FONCTION (en toutes lettres) : SERVICE ET ADRESSE ADMINISTRATIVE : Nom et adresse du lieu d affectation : Code postal Ville Téléphone professionnel : Adresse électronique professionnelle : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L ACCIDENT : Date de l accident : Heure de l accident : h Date d affectation dans le poste occupé au moment de l accident : HORAIRES DE TRAVAIL LE JOUR DE L ACCIDENT : Matin Après-midi Soir de h à h de h à h Joindre une copie de l emploi du temps de h à h de h à h de h à h de h à h QUOTITE DE SERVICE (si travail à temps partiel) : CIRCONSTANCES DETAILLEES DE L ACCIDENT : 1- LIEU PRECIS DE L ACCIDENT : 2- NATURE DE L ACCIDENT : chute de personne chute d objet manutention heurt (meuble...) projection explosion agression contact glissade exposition, rayonnement accident de la voie publique Autre : 3- ELEMENT ASSOCIE (machine, outil, table, véhicule, sol mouillé, etc ) : 4- DEPOSITION de l agent décrivant de manière précise et détaillée les circonstances exactes de l accident (environnement : salle de cours, bureau, escalier, laboratoire etc, tâche exécutée, geste effectué) : Joindre une attestation sur l honneur 2

RECTORAT LES BLESSURES OU LESIONS APPARENTES SONT LES SUIVANTES : DATE DE LA CONSTATATION MEDICALE DES LESIONS : Joindre obligatoirement un certificat médical initial original décrivant les lésions et établi le plus rapidement possible après l accident. sans arrêt de travail avec arrêt de travail décès immédiat SIEGE DES LESIONS (en cas de localisation multiple, cocher la case correspondant au siège de la lésion principale, à partir de trois lésions, cocher en plus «lésions multiples») : Tête Visage Yeux Dent(s) Membre supérieur : sauf main : épaule, bras, coude, avant bras, poignet Membre inférieur : sauf pied : hanche, cuisse, genou, jambe, cheville Tronc : cou, colonne vertébrale, thorax, bassin, abdomen Autre lésion Main : pouce, autre doigt Pied Lésions multiples NATURE DES LESIONS (cocher la case correspondant à la lésion principale) : affection respiratoire dermite gelure luxation amputation douleur hernie plaie-piqûre asphyxie écrasement inflammation traumatisme interne brûlure eczéma intoxication traumatisme psychologique cervicalgie électrisation / lésion ligamentaire ou trouble auditif électrocution musculaire commotion entorse lésion psychologique trouble sensoriel contusion état anxio-dépressif lésion neurologique trouble visuel corps étranger fracture lumbago et sciatique lésions multiples autres : L ACCIDENT A-T-IL EU DES TEMOINS? (Hors milieu familial ou personne mineure) OUI NON 1) Dans l affirmative, joindre obligatoirement leur(s) déposition(s) datée(s) et signée(s) avec nom(s), prénom(s), fonction(s), adresse(s). 2) Dans la négative, s il n y a pas eu de témoins oculaires, joindre obligatoirement l attestation de la première personne à laquelle l accident a été signalé en indiquant ses nom(s), prénom(s), fonction(s), adresse(s). 3

PRECISIONS COMPLEMENTAIRES POUR UN ACCIDENT DE TRAJET : RECTORAT Joindre la copie d une carte routière ou d un plan de ville officiel sur laquelle sera précisée : - le trajet suivi le jour de l accident, - le point de départ D et le point prévu pour l arrivée A, - le lieu de l accident X, - le trajet suivi habituellement, s il diffère du trajet suivi le jour de l accident. L accident est-il survenu sur le trajet du domicile au lieu de travail? - heure de départ du domicile : h - heure à laquelle l accidenté commence d habitude son travail : h OUI NON L accident est-il survenu sur le trajet du lieu de travail au domicile? - heure de départ du lieu de travail : h - heure à laquelle l accidenté termine d habitude son travail : h OUI NON L accident est-il survenu sur le trajet du lieu de travail au lieu de repas habituel? OUI NON Quels moyens de locomotion sont utilisés pour effectuer le trajet? Combien de temps dure le trajet : h Si le trajet a été détourné, motifs : Si le trajet a été interrompu, motifs : L accident a-t-il eu lieu avant ou après l interruption du trajet? AVANT APRES Où la victime s est-elle rendue après l accident? Où a-t-elle été transportée après l accident? SI L ACCIDENT A ETE CAUSE PAR UN TIERS (un recours sera engagé par l administration) : Nom et prénom du tiers : Adresse : Nom et adresse de l assurance : N de police : Un procès-verbal de police ou de gendarmerie ou un constat amiable a-t-il été établi? OUI NON Joindre une copie du procès-verbal ou du constat amiable. 4

RECTORAT L agent a-t-il déjà été victime d un ou de plusieurs accidents de service ou du travail ou d une ou de plusieurs maladies professionnelles? NON OUI L agent est-il bénéficiaire d une ATI NON OUI Si oui, joindre une copie de la notification de l ATI Date Précisez la(es) lésion(s) Incapacité partielle permanente en % Etablissement d affectation lors de l accident : académie, nom, adresse 1 er accident ou MP 2 ème accident ou MP 3 ème accident ou MP 4 ème accident ou MP Je soussigné (e), (nom et prénom de l agent) sollicite le bénéfice des dispositions (rayer les mentions inutiles) : 1) pour les agents stagiaires ou titulaires : de la loi n 84-16 du 11 janvier 1984 modifiée, portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique de l'etat (article 34-2, alinéa 2), 2) pour les maîtres et documentalistes en fonction dans les établissements privés liés à l état par contrat ; des articles L712-1et L712-3, du premier alinéa de l article L712-10 du code de la sécurité sociale applicables au regard de la loi n 2004-1370 du 20 décembre 2004 de financement de la sécurité sociale pour 2005, 3) pour les agents non titulaires : du décret n 86-83 du 17 janvier 1986 modifié, relatif aux dispositions générales applicables aux agents non titulaires de l Etat et du livre IV du code de la Sécurité Sociale. Fait à, le Signature de l agent : Fait à, vu et pris connaissance le Nom, prénom, qualité du supérieur hiérarchique (chef d établissement, chef de service ou inspecteur de l éducation nationale) : Signature et timbre du supérieur hiérarchique : Merci de joindre à la présente déclaration, un rapport du supérieur hiérarchique mentionnant la date et les circonstances dans lesquelles il a été informé de l accident. En cas de réserve sur l accident, expliciter les arguments. NB : «La loi rend passible d amende et /ou d emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations» (article L114-13 du Code de la sécurité sociale et 441-1 et suivants du Code pénal) 5

Pour tout type d accident LISTES DES PIECES OU DOCUMENTS ORIGINAUX A FOURNIR pour une déclaration d accident de service ou du travail ou de trajet Toute transmission de documents doit se faire par la voie hiérarchique. RECTORAT ANNEXE N 1 Imprimé de déclaration d accident de service rempli en 2 exemplaires, signé et tamponné par le supérieur hiérarchique; (uniquement en feuille recto) Certificat médical d accident du travail initial (feuillet bleu CERFA n 11138) indiquant le descriptif des lésions (fournir les originaux du 1 er et 2 nd volet) - le 3 ème volet est à conserver par la victime Certificat médical d accident du travail de prolongation (feuillet bleu CERFA n 11138) d arrêt de travail, de date à date, et/ou de prolongation de soins indiquant la date de reprise des fonctions (fournir les originaux du 1 er et 2 nd volet) - le 3 ème volet est à conserver par la victime Certificat médical d accident du travail final (feuillet bleu CERFA n 11138) qui devra mentionner, soit la date de guérison, soit la date de consolidation- (fournir les originaux du 1 er et 2 nd volet) - le 3ème volet est à conserver par la victime Compte rendu(s) radiographique(s) Attestation sur l honneur de la victime décrivant de manière précise et détaillée les circonstances exactes de l accident Déclaration écrite des témoins directs de l accident ou, à défaut, attestation de la première personne à laquelle les faits ont été relatés le jour même + copie lisible de la carte d identité recto/verso Attestation sur l honneur des personnes ayant vu l agent avant l accident indemne de toute lésion et/ou après l accident avec les lésions constatées. Préciser le jour, et indiquer le lien avec l agent (hors milieu familial) + copie lisible de la carte d identité recto/verso Rapport du supérieur hiérarchique mentionnant la date et les circonstances dans lesquelles il a été informé de l accident Emploi du temps de l'année scolaire en cours Copie du contrat de travail de l agent non titulaire Signature sur le(s) document(s) retourné(s) : Cachet sur le(s) document(s) retourné(s) : Autre(s) : Pièces supplémentaires à fournir pour les accidents de trajet : Copie de la carte routière ou d un plan de ville sur lequel seront reportés, selon le cas : le domicile, le lieu de travail, le lieu habituel des repas et le lieu de l accident, ainsi que le trajet habituel et celui suivi le jour de l accident, s il est différent Une déclaration sur l'honneur que le trajet emprunté est le trajet habituel Copie du constat amiable Copie du rapport de gendarmerie, police ou pompiers Pièces supplémentaires à fournir pour les accidents survenus à l occasion d activités annexes: L ordre de mission, la convocation ou un justificatif du supérieur hiérarchique spécifiant le lieu, la date, les horaires et l objet de l activité de service hors du lieu de travail habituel

RECTORAT Déclaration de maladie professionnelle Personnels directement rémunérés sur le budget de l Etat - Agents stagiaires ou titulaires (administration centrale, services déconcentrés, établissements d enseignement scolaire des 1 er et 2 nd degrés, enseignement supérieur, maîtres à titre définitif de l enseignement privé sous contrat des 1 er et 2 nd degrés) - Agents non-titulaires de l Etat recrutés à temps complet pour une durée égale ou supérieure à un an. Ne pas utiliser cet imprimé pour les personnels pris en charge par la CPAM (non titulaires recrutés à temps incomplet et/ou pour une durée inférieure à un an, personnels rémunérés par les EPLE, sur budget propre des établissements d enseignements supérieur ). A REMPLIR EN 2 EXEMPLAIRES PAR LA VICTIME DATE DE LA PREMIERE CONSTATATION MEDICALE DE LA MALADIE : TYPE DE MALADIE (cocher la case correspondante) : Maladie professionnelle Maladie contractée dans l exercice des fonctions RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA VICTIME : Mme M. Nom de naissance : Nom d épouse : Prénoms : Situation familiale : célibataire marié (e) pacsé (e) séparé (e) divorcé (e) veuf (ve) Date de naissance : Numéro d agent (NUMEN) : Numéro INSEE : Adresse personnelle : Code postal Ville Téléphone : ou Adresse électronique (facultatif) : 1

RECTORAT STATUT ET CATEGORIE DE L AGENT : stagiaire titulaire non titulaire Maître à titre définitif A B C CORPS DISCIPLINE FONCTION (en toutes lettres) : SERVICE ET ADRESSE ADMINISTRATIVE : Nom et adresse du lieu d affectation : Code postal Ville Téléphone professionnel : Adresse électronique professionnelle : Date d affectation dans le poste occupé au moment de la constatation de la maladie : DEPOSITION DE L AGENT DECRIVANT DE MANIERE PRECISE L ACTIVITE EXERCEE : Joindre une attestation sur l honneur et la fiche de poste établie par le supérieur hiérarchique 1 environnement : salle de cours, bureau, escalier, laboratoire, : machine, outil ou produits utilisés, etc : tâche exécutée, geste effectué, : DESCRIPTION DU SIEGE ET DE LA NATURE DE LA OU DES PATHOLOGIES : Fournir obligatoirement un certificat médical initial original décrivant les pathologies sans arrêt de travail avec arrêt de travail décès immédiat 1 joindre à la déclaration, le rapport hiérarchique décrivant le poste de travail de l agent 2

RECTORAT L agent a-t-il déjà été victime d une ou de plusieurs maladies professionnelles ou d un ou de plusieurs accidents de service ou du travail? NON OUI L agent est-il bénéficiaire d une ATI NON OUI Si oui, joindre une copie de la notification de l ATI Date Précisez la(es) lésion(s) Incapacité partielle permanente en % 1 er accident ou MP 2 ème accident ou MP 3 ème accident ou MP 4 ème accident ou MP Etablissement d affectation lors de l accident : Académie/nom/adresse Je soussigné(e), (nom et prénom de l agent) sollicite le bénéfice des dispositions (rayer les mentions inutiles) : 1) pour les agents stagiaires ou titulaires : de la loi n 84-16 du 11 janvier 1984 modifiée, portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique de l'etat (article 34-2, alinéa 2), 2) pour les maîtres et documentalistes en fonction dans les établissements privés liés à l Etat par contrat : des articles L712-1 et L712-3, du premier alinéa de l article L712-9 et de l article L712-10 du code de la Sécurité Sociale, applicables au regard de la loi n 2004-1370 du 20 décembre 2004 de financement de la Sécurité Sociale pour 2005, 3) pour les agents non titulaires : du décret n 86-83 du 17 janvier 1986 modifié, relatif aux dispositions générales applicables aux agents non titulaires de l Etat et du livre IV du code de la Sécurité Sociale. Fait à., le Signature de l agent Fait à..., vu et pris connaissance le Nom, Prénom, qualité, du supérieur hiérarchique (chef d établissement, chef de service ou inspecteur de l éducation nationale) : Signature et timbre du supérieur hiérarchique : Merci de joindre à la présente déclaration, un rapport du supérieur hiérarchique décrivant le poste de travail de l agent. En cas de réserve sur la déclaration de maladie professionnelle, expliciter les arguments. NB : «La loi rend passible d amende et /ou d emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations» (article L114-13 du Code de la sécurité sociale et 441-1 et suivants du Code pénal) 3

RECTORAT ANNEXE N 2 LISTES DES PIECES OU DES DOCUMENTS ORIGINAUX A FOURNIR pour une déclaration de maladie professionnelle ou une déclaration de maladie contractée dans l exercice des fonctions Toute transmission de documents doit se faire par la voie hiérarchique. Imprimé de maladie professionnelle rempli en 2 exemplaires, signé et tamponné par le supérieur hiérarchique (uniquement en feuille recto) Certificat médical initial de maladie professionnelle (feuillet bleu CERFA n 11138) indiquant le descriptif des lésions (fournir les originaux des 1 er et 2 nd volets) - le 3 ème volet est à conserver par la victime Certificat médical détaillé constatant la pathologie présentée et le lien possible entre cette pathologie et l activité professionnelle. Certificat médical de maladie professionnelle de prolongation (feuillet bleu CERFA n 11138) d arrêt de travail, de date à date, et/ou de prolongation de soins indiquant la date de reprise d activité (fournir les originaux des 1 er et 2 nd volets) - le 3 ème volet est à conserver par la victime Certificat médical final de maladie professionnelle (feuillet bleu CERFA n 11138) qui devra mentionner, soit la date de guérison, soit la date de consolidation- (fournir les originaux des 1 er et 2 nd volets) le 3ème volet est à conserver par la victime Compte rendu(s) radiographique(s), d analyses Attestation sur l honneur de la victime décrivant de manière précise et détaillée les circonstances exactes de l apparition et de l évolution de la maladie professionnelle Rapport du supérieur hiérarchique mentionnant la date et les circonstances dans lesquelles il a été informé de la constatation de la maladie professionnelle Fiche de poste de l agent établie par le supérieur hiérarchique Emploi du temps de l'année scolaire en cours Copie du contrat de travail de l agent non titulaire Signature sur le(s) document(s) retourné(s) : Cachet sur le(s) document(s) retourné(s) : Autre(s) :

CERTIFICAT DE PRISE EN CHARGE Des soins et frais médicaux liés à un accident de service ou de trajet A conserver par la victime durant toute la période des soins RECTORAT A Pour être dispensé de l avance des frais, les volets A et B de ce certificat, sont à transmettre aux professionnels de santé. Il ne sera pas fourni de duplicata de ce document, veuillez en faire autant de photocopies que nécessaire. Je soussigné (e) M..Fonction... Etablissement certifie que M... Fonction a été victime d un accident de service, de trajet ou du travail survenu le. L intéressé(e) 1 : - fonctionnaire (titulaire ou stagiaire), relève de la loi n 84-16 du 11 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique de l Etat (article 34-2, alinéa 2), - agent non titulaire de l Etat, relève du décret n 86-83 du 17 janvier 1986 modifié, relatif aux dispositions générales applicables aux agents non titulaires de l Etat et du livre IV du code de la Sécurité Sociale, modifié par décret n 2007-338 du 12 mars 2007, - maître à titre définitif de l enseignement privé sous contrat des 1 er et 2 nd degrés, relève des articles L712-1 et L712-3, du premier alinéa de l article L712-9 et de l article L712-10 du code de la Sécurité Sociale, en application des dispositions de la loi n 2004-1370 du 20 décembre 2004 de financement de la Sécurité Sociale pour 2005. Fait à.., le. Signature et timbre du supérieur hiérarchique (Chef d établissement, chef de service, IEN) Ce certificat vous a été remis suite à votre déclaration d accident de service ou de travail, mais il ne lie pas l Administration qui statue sur l imputabilité au service de l accident. Ce certificat ne doit pas être remis en cas de déclaration de maladie professionnelle ou de rechute. Ce document ne doit pas être délivré aux agents pris en charge par la CPAM (non titulaires recrutés à temps incomplet et/ou pour une durée inférieure à un an, personnels rémunérés par les EPLE, sur budget propre des universités ). 1 Rayer les mentions inutiles