RARE FACIAL TUMOR De la prévention au traitement chirurgical des escarres? Dr. Ali MODARRESSI Médecin Adjoint Service de chirurgie plastique, reconstructive et esthétique Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) 1211 Genève 2 PLAIES PRINCIPES ET CICATRICES 1ère principe! ZOOM ESCARRE 16 OCTOBRE 2012 44 th Annual Congress of the SSCPRE; Lausanne 2008 2 PLAIES PRINCIPES ET CICATRICES COMPRENDRE POUR AGIR 2ème principe! Qu est-ce qu une escarre? = plaie de pression (pressure soar) = lésion localisée de la peau d origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et les sailles osseuses = résulte des facteurs mécaniques: - la pression - le cissaillement - frottements = une complication 1
COMPRENDRE POUR AGIR COMPRENDRE POUR AGIR Ischémie alterne le processus de cicatrisation: Ischémie alterne le processus de cicatrisation: Alizadeh, Modarressi & al., 2007 wound area Wound / wound area area at day 0 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 10 20 30 control ischemia 10 days delay days days after after wounding Alizadeh, Modarressi & al., 2007 COMPRENDRE POUR AGIR COMPRENDRE POUR AGIR FACTEURS ALTERANT LA CICATRISATION: FACTEURS ALTERANT LA CICATRISATION: locaux: généraux: nécrose, tissu contusioné corps étranger os, tendons exposés, non vascularisé infection processus malin terrain cicatriciel séquelles de radiothérapie point d appui loco-régionaux: baisse de l e.g. / âge troubles circulatoires insuffisance cardiaque troubles métaboliques diabète, cushing, hypothyroïdie troubles nutritionnels insuffisance rénale, hépatique médicaments: cortisone, anti-inflammatoires, chimiothérapie, cytostatiques troubles circulatoires: hypoxie artériel, veineux, lymphatique troubles sensitifs troubles neuro-végétatifs 2
2 PLAIES PRINCIPES ET CICATRICES PREVENTION A) Cibler la population à risque de développer des escarres: 1) Patients hospitalisés: 70% des escarres dans les 10 premiers jours d hospitalisation 2) Personnes âgées: 85% des escarres 3) Blessés médullaires: 85% auront un escarre dans leur vie, 30% l ont déjà à l entrée en service de rééducation 4) Lésion neurologique (AVC, démence): 40% des escarres 5) En réanimation: 23% des patients portent une escarre B) Déceler rapidement la fragilité Etude française:,2011 C) Concertation pluri-professionnelles D) Informer et former PREVENTION PREVENTION Stratégie de prévention selon 3 axes: Stratégie de prévention selon 3 axes: 1) Agir sur les phénomènes mécaniques: 1) Mobilisation: a) changements de position b) Maintien d un niveau d activité 2) Positionnements: décharge des points d appui à risque 3) Matériel adéquat 1) Agir sur les phénomènes mécaniques: 1) Mobilisation: a) changements de position b) Maintien d un niveau d activité 2) Positionnements: décharge des points d appui à risque 3) Matériel adéquat 2) Maintenir l intégrité de la peau: 1) toilette quotidienne 2) Maintenir la peau sèche et propre 3) Lutter contre l incontinence 3) Bonne nutrition 3
PREVENTION Stratégie de prévention selon 3 axes: inefficace Evaluer 1) Facteurs intrinsèques du patient: EG, nutrition,. 2) Facteurs extrinsèques: les points d appui, 3) Stade de l escarre: Traitement Continuer et renforcer les stratégies de prévention selon 3 axes: 1) Agir sur les phénomènes mécaniques: 1) Mobilisation: a) changements de position b) Maintien d un niveau d activité 2) Positionnements: décharge des points d appui à risque 3) Matériel adéquat Traiter Comprendre la plaie et son processus de cicatrisation pour choisir le traitement adapté 2) Maintenir l intégrité de la peau: 1) toilette quotidienne 2) Maintenir la peau sèche et propre 3) Lutter contre l incontinence 3) Bonne nutrition Traitement conservateur: pansements - geste chirurgical + pansements - fermeture, couverture de la plaie 4
Traitement conservateur: but: avantages: désavantages: indications: laisser la plaie cicatriser en guidant le processus de cicatrisation avec les pansements non invasif - pansements douloureux - longueur du temps de la cicatrisation - risques liés au temps de cicatrisation: infection cicatrices hypertrophiques rétraction cicatricielle secondaire - plaies de petites tailles - plaies superficielles - plaies propres - contre-indication à un traitement chirurgical? Traitement conservateur: Avant tout pansement: nettoyer doucher désinfecter Bétadine tue tout, pas de résistance débrider Chlorexidine appliquée durant 10 min Gel Mousses Compresses imprégnées de substances actives Interfaces Hydrofibres Hydrocolloïdes Hydrogels Alginates Aquacel (+/- Ag) Algostéril, Suprasorb Nu-Gel Gel, Purilon Gel Kaltostat, Silvercel Psts humides Attention les infections Hydrocellulaires Psts secs Biatin, Mepilex Tielle, Allevyn Hydrosorb Ialugen (+/- Plus) Tulle Fucidine Tulle Bétadine Tulle Actisorb Plus douloureux, changement Mépitel, Adaptic plus fréquent Tulle Gras, Jelonet 5
Pression négative VAC Miel Medihoney Oxygénothérapie hyperbare OHB Oxygénothérapie hyperbare OHB 2 mois 30 séances 6
buts: débridement, nettoyage, fermeture secondaire, couverture Préparation pré-opératoire: avantages: désavantages: Indications: cicatrisation plus rapide: plus de confort, moins d infection, meilleure qualité de cicatrice anesthésie : locale ou générale bloc opératoire personnel spécialisé morbidité liée aux gestes : sites donneurs des greffes et lambeaux plaies sales, corps étranger, tissu nécrosé plaies ponctiformes avec risque de lésions sous-jacentes plaies étendues ou profondes avec perte de substances présence de lésions associées : nerfs, vx, tendons, os, organes plaies chroniques néoplasie - diminution du nombre de germes: douches, pansements fréquents, - préparation intestinale 1) Débridement et cicatrisation dirigée 5 mois Préparation pré-opératoire: Préparation pré-opératoire: - diminution du nombre de germes: douches, pansements fréquents, - préparation intestinale 1) Débridement et cicatrisation dirigée 2) Suture directe: peu efficace pour les escarres - diminution du nombre de germes: douches, pansements fréquents, - préparation intestinale 1) Débridement et cicatrisation dirigée 2) Suture directe: peu/pas efficace pour les escarres 3) Greffe de peau: peu/pas efficace pour les escarres J0 2sem 6sem 7
Préparation pré-opératoire: Lambeau loco-régional régional: Escarre sacrée stade IV = lambeau fessier - diminution du nombre de germes: douches, pansements fréquents, - préparation intestinale 1) Débridement et cicatrisation dirigée 2) Suture directe: peu/pas efficace pour les escarres 3) Greffe de peau: peu/pas efficace pour les escarres 4) Lambeau loco-régional Lambeau loco-régional régional: Escarre sacrée stade IV = lambeau fessier Lambeau loco-régional régional: Escarre ischion stade IV = lambeau postérieur cuisse 8
Lambeau loco-régional régional: Escarre trochanter stade III = lambeau latéral de cuisse Lambeau loco-régional régional: Escarre trochanter stade III = lambeau latéral de cuisse Suite post-opératoires: 1) Alitement strict pendant 3-6 semaines dans un lit à l air 2) Dès 3-6 semaines position assise progressive pour atteindre 1h/4h après 3 mois 3) Drains et agrafes pendant 3 semaines 4) Continuer les stratégies de prévention selon 3 axes: 1) Agir sur les phénomènes mécaniques 2) Maintenir intégrité de la peau 3) Nutrition correcte 1) Un travail multi-disciplinaire: 1) Ré-éducateurs / gériatres 2) Chirurgiens plastique 2) Un travail multi-professionnelles 1) Infirmière d unité 2) Infirmière spécialiste de plaie 3) Nutritionniste 4) Physiothérapeute 5) Médecin interniste 6) Chirurgien 3) Longue hospitalisation (~3 mois): Opération RAD Préparation Lit strict Assise progressive J0 3 sem 6 sem 12 sem 9
ESCARRES ESCARRES Conclusion Conclusion 10