Session professionnelle 301 DANS QUELLES CIRCONSTANCES L INFIRMIER ANESTHESISTE (IADE) PEUT-IL REMPLACER LE MEDECIN ANESTHESISTE- REANIMATEUR (M.A.R)? T. Faucon (Cadre Supérieur I.A.D.E.), Service d anesthésie, Hôpital Foch, 92151 Suresnes. INTRODUCTION L intitulé de cette communication peut apparaître à première vue réducteur pour certains, et alarmant pour d autres : Réducteur pour l infirmier anesthésiste qui peut y lire un remplacement temporaire ou ponctuel quand le médecin anesthésiste a besoin de «sortir de salle» pour une raison ou une autre. Alarmant pour le médecin anesthésiste qui peut y voir une dérive, voire d une démédicalisation de l Anesthésie. Ces deux visions extrêmes sont à l évidence à rejeter, mais reflètent bien le fréquent problème de positionnement de deux professions en constante cohabitation. Il convient en conséquence de dépassionner le sujet, de ne pas réduire la discussion à l aspect purement technique de la spécialité et de valoriser le rôle de chaque acteur dans le cadre de sa mission propre. C est pourquoi il apparaît nécessaire de rappeler que l infirmier anesthésiste diplômé d Etat (IADE) est un soignant ayant un rôle, des compétences et des responsabilités inhérents à sa profession et qu il n est ni un «simple technicien», ni en recherche permanente d identité médicale. 1. RAPPEL HISTORIQUE La pratique de l anesthésie «moderne» par des infirmiers remonte aux années 50, et dès cette période, une formation de qualité a été dispensée à la Faculté de médecine de Paris puis dans des écoles régionales. Ce bref rappel est important puisqu il constitue le fondement de la situation actuelle et qu il démontre l implication ancienne des infirmiers dans la discipline. En effet, la grande majorité des infirmiers exerçant en anesthésie avait suivi la formation de deux années de spécialisation. Ceci a conduit dans les années 80 à une revendication essentielle, à savoir l obtention l exclusivité de compétence en anesthésie par rapport aux infirmières D.E. Cette exclusivité a été acquise en 1988 (décret du 30/08/88) après que les pouvoirs publics ont pu constater au plan national le faible pourcentage de «faisant fonction». Contrairement à certaines idées reçues, les
302 MAPAR 2001 infirmiers anesthésistes ont donc tenu à faire valoir leurs compétences spécifiques au sein de la profession infirmière tout en accompagnant la médicalisation de l anesthésie. En quelques années, l anesthésie s est complexifiée, les techniques et la technologie ont évolué proportionnellement à la connaissance médicale, permettant la prise en charge de patients toujours plus complexes en optimisant les résultats. C est une période fondamentale au cours de laquelle les médecins anesthésistes ont su ériger l Anesthésiologie en une véritable spécialité médicale et les infirmiers anesthésistes affirmer leur spécificité par rapport à la profession infirmière. Ces deux groupes ont donc largement contribué, hélas parfois en ordre dispersé, voire en opposition, à l évolution de l anesthésie et à la qualité de prise en charge des patients que nous connaissons aujourd hui. 2. IADE AUJOURD HUI Les temps ont changé, les pratiques et les mentalités aussi. L infirmier anesthésiste d aujourd hui n est pas l infirmier aide-anesthésiste des années 80 qui exerçait de façon plus ou moins autonome en fonction de la structure de santé, de l existence ou non d un service d anesthésie, de l heure du jour ou de la nuit. En clair, l époque est heureusement révolue où l infirmier anesthésiste pratiquait l anesthésie de A à Z, souvent seul, sans aide ou soutien médical approprié. Les progrès médicaux, la demande de la société de tendre vers le «zéro défaut», la médiatisation des pratiques médicales et soignantes, les contraintes sécuritaires ont très tôt conduit la profession à clarifier son rôle et ses missions. Comme souvent en France, il aura fallu en passer par la réglementation. L anesthésie s exerce aujourd hui dans un contexte sécuritaire strict et de réglementation suffisante pour bien cadrer sa pratique. 2.1. ANESTHESIE : DECISION MEDIC ALE L anesthésie procède d une décision médicale d où vont découler l évaluation du patient et la stratégie à adopter durant une période qui va de la consultation du spécialiste jusqu à la période postopératoire. Cette période plus ou moins longue est, pour la partie anesthésie, sous l autorité directe et la responsabilité du M.A.R. Le décret 94-650 [1] en définit les modalités. C est une suite répétée d actes diagnostiques et thérapeutiques pour laquelle le raisonnement médical a toute sa justification. 2.2. PERIODE OPER ATOIRE La période opératoire nécessite la collaboration de personnels hautement qualifiés, indispensables à la prise en charge des patients dans un contexte sécuritaire et hautement technique. Depuis 1988 seuls les IADE sont habilités à participer à cette activité et à réaliser des gestes et des tâches spécifiques, grâce à leur formation et leurs compétences propres. Cette exclusivité de compétence par rapport aux IDE est réaffirmé en 1993 [2] et en 2001 [3] par décret, prenant en compte l évolution et la transversalité de la discipline. Le programme de formation tient compte de cette évolution par une réactualisation régulière de son contenu [4]. 2.3. RESPONSABILITES ET DEV OIRS DE L IADE Les IADE sont soumis à des règles professionnelles qui leur rappellent comme à tout professionnel de santé leurs devoirs et leurs responsabilités [5]. «L infirmier n accomplit que les actes professionnels qui relèvent de sa compétence (Art. 3). L infirmier a le devoir d actualiser et de perfectionner ses connaissances professionnelles. Il a également le devoir de ne pas utiliser des techniques nouvelles de
Session professionnelle 303 soins infirmiers qui feraient courir au patient un risque injustifié (Art. 10). L infirmier est personnellement responsable des actes professionnels qu il est habilité à effectuer (Art. 14)». Ce devoir de perfectionnement et d actualisation des connaissances est bien compris des IADE qui, pour l immense majorité, suivent annuellement des formations ciblées (Source : enquêtes du Syndicat National des Infirmiers Anesthésistes 1994-1999). 2.4. ORG ANISA TION DES SERVICES D ANESTHESIE Enfin les services d anesthésie doivent être gérés par des cadres issus de la spécialité, ceci visant à optimiser le bon fonctionnement des services par une unité de langage, de formation et de compréhension des impératifs de sécurité et d organisation [6, 7]. Ce rappel, non exhaustif, de la réglementation en vigueur, prouve l attachement des pouvoirs publics et des professionnels à une pratique rigoureuse d une discipline à haut risque et à contrainte sécuritaire forte. 3. ROLE PROPRE DE L INFIRMIER ANESTHESISTE Pour la profession, la prise en charge d un patient anesthésié ne peut s envisager sur le seul aspect médical. Si la connaissance médicale est indispensable pour poser l indication, définir la stratégie à adopter et évaluer l état physiopathologique du patient, l infirmier anesthésiste revêt tout son rôle pour la mise en route de la procédure et l adaptation de celle-ci en fonction des besoins physiologiques de ce patient. En effet, l anesthésie est une période courte mais intense dans la vie de l hospitalisé, durant laquelle il va se trouver en totale dépendance vis-à-vis de l équipe soignante. Durant cette période, l état physiologique particulier dans lequel va être mis volontairement le malade devra être soumis à une surveillance et à une réactivité permanentes du personnel qui le prend en charge. C est ce qui différencie, pour l essentiel, l infirmier anesthésiste de l infirmier D.E. La réaction de chaque individu à l anesthésie, à l acte chirurgical ou diagnostique, en fonction de sa gravité et/ou de sa durée n est pas totalement prédictible. Il convient en conséquence d adapter en permanence la procédure prédéfinie (paramètres ventilatoires ; remplissage ; gestion de l analgésie, de la narcose ; réchauffement, etc.) et d analyser en temps réel toutes les données fournies par un monitorage toujours plus sophistiqué. En clair, maintenir un état physiologique et clinique au plus près de la normale afin que l acte pour lequel le patient est anesthésié soit réalisé dans les meilleures conditions, tant pour le per que pour le postopératoire. L anesthésie ne peut donc être «protocolisée» au sens strict du terme. C est ce qui justifie la formation supérieure que reçoivent pendant 24 mois les IADE. C est ce que Pascal ROD, Président de l IFNA (Fédération Internationale des Infirmiers Anesthésistes), développe dans un article consacré à l approche infirmière de l anesthésie [8]. Mais cette connaissance acquise en physio-pathologie, pharmacologie, en soins techniques permettant le maintien de l équilibre, permet également à l infirmier anesthésiste d identifier toute rupture de cet équilibre et le passage dans un état pathologique. C est pour répondre à ces situations que le M.A.R. doit impérativement pouvoir intervenir à tout moment. L IADE joue donc un rôle essentiel dans le maintien de l équilibre physiologique au cours de l anesthésie et est le collaborateur incontournable du M.A.R. quand il survient une situation critique et/ou pathologique. Nous ne reviendrons pas sur l accueil, la continuation des protocoles en cours, la mise en route de l antibioprophylaxie, l installation, l hygiène, qui relèvent d un rôle infirmier spécifiquement adapté à l environnement du bloc opératoire.
304 MAPAR 2001 Enfin, l infirmier anesthésiste aura toute compétence dans la gestion du site d anesthésie, de la préparation de la salle en fonction du type de chirurgie et des demandes spécifiques prévues en consultation. Si ce partage des tâches et cette complémentarité sont la règle pour une majorité d actes opératoires, certaines interventions imposent la présence effective et permanente d une équipe, de par leur complexité médicale et technique : chirurgie cardiaque, thoracique, neurochirurgie, pédiatrie, transplantation, par exemple. Il faut alors reprendre les recommandations de la SFAR [9] concernant le rôle de l IADE, lesquelles laissent à l organisation locale le soin d apprécier les moyens humains à mettre en œuvre dans des situations spécifiques : «La composition de l équipe d anesthésie, son importance numérique, la répartition des rôles, la plus ou moins grande autonomie de l IADE dans le déroulement de l acte, sont déterminés par le niveau de complexité de l intervention projetée, le degré de gravité de la pathologie et l état antérieur du patient». «L intervention de l un et l autre (M.A.R. - IADE) varie selon l importance des actes d anesthésie et de chirurgie». 4. DISCUSSION On l a vu, la France dispose d un arsenal réglementaire suffisamment strict et précis concernant la (bonne) pratique de l anesthésie. Les infirmiers anesthésistes bénéficient d une formation des plus poussées parmi celles des pays industrialisés (source IFNA), leur conférant une compétence réglementée et professionnelle reconnue. Ils jouent un rôle prépondérant dans la prise en charge des quelques 8 millions de patients anesthésiés en France chaque année [10]. Ils concourent largement à la qualité des actes et soins spécifiques à l anesthésie et à la sécurité des patients. Ils doivent, dans le respect des textes et en toute responsabilité, n effectuer que des gestes et appliquer des techniques dont ils ont la pratique validée et répétée. Le décret de compétence spécifique aux IADE ne prévoit d ailleurs pas dans sa rédaction une liste d actes ou gestes précis réalisables par l IADE, tant la diversité contextuelle est grande et l évolution des techniques rapide. Il n établit en conséquence pas de hiérarchie dans les actes, à l exception des anesthésies locorégionales avec mise en place de cathéter qu il proscrit implicitement. En effet, le professionnel exerçant habituellement en chirurgie thoracique ou cardiaque n aura pas les mêmes connaissances spécifiques, ni la même dextérité pour certains gestes, que celui exerçant en pédiatrie, en orthopédie, en neurochirurgie, ORL, et vice-versa. Les disciplines sont diversifiées, les techniques plurielles. La formation est une base solide, un socle commun, mais qui, comme pour tout professionnel, doit être approfondie et adaptée au contexte d exercice. Toutefois, en France, les structures de soins sont multiples et variées, tant par le cadre juridique (public, privé, PSPH) que par la taille et la diversité des disciplines (CHU, CHG, clinique). L organisation des services, la variabilité quantitative et qualitative des personnels suivant les structures, la pénurie de moyens peuvent amener à des pratiques différentes, voire à des dérives. Des règles simples mais incontournables doivent être rappelées : Tout patient doit bénéficier d une évaluation médicale (consultation, visite préanesthésique) Tout protocole (ou stratégie anesthésique) doit être mise en œuvre, adapté et surveillé en permanence par des personnels qualifiés (M.A.R/I.A.D.E). Le médecin anesthésiste doit avoir une connaissance précise des programmes opératoires.
Session professionnelle 305 Le médecin anesthésiste est effectivement présent sur le plateau technique et disponible à tout moment. Le médecin anesthésiste ne délègue aucun geste ou technique à un IADE dont il n a pas évalué et constaté la pratique. L infirmier anesthésiste s assure de l évaluation médicale de tout patient à prendre en charge (dossier d anesthésie). L infirmier anesthésiste procède à un interrogatoire succinct mais complémentaire avant l intervention (jeûne, traitement ). L infirmier anesthésiste s assure de la présence effective d un médecin anesthésiste sur site et de sa connaissance du programme opératoire. L infirmier anesthésiste n effectue aucun geste ou technique dont il n a pas la maîtrise par une pratique régulière. CONCLUSION En dehors de l urgence extrême et vitale pour laquelle l infirmier anesthésiste est tenu de mettre en œuvre les gestes d urgence et de survie relevant de sa compétence (compétence élargie par rapport à celle d un I.D.E), l infirmier anesthésiste ne peut remplacer le médecin anesthésiste dans son rôle médical. En pratique, l infirmier anesthésiste est fréquemment amené à appliquer des stratégies et des techniques prescrites, à assurer l entretien de l anesthésie et la surveillance du patient. Il exerce une fonction relevant de sa compétence propre dans les limites sus décrites. Il est là dans un rôle de partage des tâches avec le médecin anesthésiste qui aura in fine jugé de la faisabilité en fonction du patient et de l acte à réaliser. L infirmier anesthésiste est bien le collaborateur idéal du médecin anesthésiste jamais en concurrence mais en parfaite complémentarité. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Décret n 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l anesthésie et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets). J.O., 8 décembre 1994 [2] Décret n 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier. J.O., 16 mars 1993 [3] Texte à paraître [4] Arrêté du 30 août 1988 relatif à la formation préparant au certificat d aptitude aux fonctions d infirmier spécialisé en anesthésie-réanimation. J.O., 1 er septembre 1988 [5] Décret n 93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et infirmières. J.O., 18 février 1993 [6] Décret n 88-1077 du 30 novembre 1988 portant statuts particuliers des personnels infirmiers de la fonction publique hospitalière. J.O., 1 er décembre 1988 [7] Circulaire DH/FH 3 n 05 du 27 janvier 1992 relative au développement de l accès des infirmiers anesthésistes diplômés d Etat aux grades d encadrement. [8] Rod P. L approche infirmière de l Anesthésie. Revue de l infirmière sept 2000 ; Ed. Elsevier [9] Recommandations concernant le rôle de l infirmier anesthésiste diplômé d Etat. SFAR, janvier 1995 [10] Enquête SFAR/INSERM ; 3 jours d anesthésie en France, 1998