GARANTIES SANTÉ ET PRÉVOYANCE

MUTUELLE DU MINISTÈRE DE LA JUSTICE GARANTIES SANTÉ ET PRÉVOYANCE MMJ-RÉFÉRENCE Vivez bien protégés avec la MMJ 1

150 000 PERSONNES PROTÉGÉES LA MMJ, L UNIQUE MUTUELLE RÉFÉRENCÉE PAR LE MINISTÈRE DE LA JUSTICE 150 000 PERSONNES PROTÉGÉES La MMJ a été désignée en 2009 par le ministère de la Justice pour assurer la couverture santé et prévoyance de tous les agents du ministère, de ses établissements publics, du Conseil d Etat et des juridictions administratives, de la légion d honneur et de la CNIL. Ce référencement, obtenu à l issue d un appel public à la concurrence, témoigne de la qualité de l offre MMJ. Adaptées aux besoins spécifiques du monde de la justice, adaptables aux besoins des professions annexes ou proches, les garanties MMJ permettent un haut niveau de protection et un très bon rapport qualité/prix. Pourquoi adhérer dès maintenant? La MMJ s engage à faire vivre des valeurs de proximité, d équité et de solidarité. Sa mission est simple : garantir à tous une protection active, responsable et mettre en place des réponses efficaces aux attentes des adhérents. En adhérant dès votre entrée dans la fonction publique, vous bénéficiez de tous les avantages et de tous les services de la MMJ immédiatement et sans sûrcout. Votre cotisation est précomptée sur votre salaire. Vous gagnez en simplicité et en efficacité. Si vous adhérez tardivement, vous risquez de devoir payer une cotisation majorée*. Pourquoi choisir la MMJ? Elle a été fondée en 1944 par et pour les agents du ministère de la Justice afin de leur assurer une vraie protection contre les risques de la vie. Elle a su, au fil des ans, s adapter pour poursuivre sa mission. En créant des garanties comme la perte de salaire, la MMJ a démontré qu elle est à l écoute des besoins des agents du ministère. 70 ans plus tard, fidèle à son identité et à ses valeurs de responsabilité, d équité et d efficacité sociale, la MMJ se donne les moyens, dans un environnement bouleversé, d être toujours présente auprès de ses adhérents. Pour ce faire, la MMJ a choisi un partenaire qui partage ses valeurs de non lucrativité et de solidarité : le groupe AG2R La Mondiale. Et demain? La MMJ a pour ambition d être une mutuelle de référence en : Développant une offre individuelle, collective et surcomplémentaire permettant de répondre à tous les besoins de l ensemble des publics du monde judiciaire. Préservant la solidarité grâce à la poursuite de la politique d action sociale au profit des retraités, des familles et des plus bas revenus. Créant pour les adhérents du ministère de la Justice des offres spécifiques comme la garantie perte de salaire. S affirmant comme un acteur de référence au sein de la fonction publique. N HÉSITEZ PLUS, REJOIGNEZ-NOUS! * Ainsi, si vous adhérez : - plus de 2 ans après votre entrée dans la fonction publique, votre cotisation, si vous êtes âgé(e) de plus de 30 ans, est automatiquement majorée de 2 % par année non cotisée postérieure à cet âge. - plus de 5 ans après votre entrée dans la fonction publique, votre accès au bénéfice des garanties prévoyance s effectue au vu d un questionnaire de santé et votre cotisation prévoyance pourrait être majorée (x 3) en fonction de votre état de santé. 2

VOTRE OFFRE MMJ-RÉFÉRENCE, UNE COUVERTURE COMPLÈTE EN UN SEUL CONTRAT : Vous êtes fonctionnaire, magistrat ou contractuel du ministère de la Justice La MMJ vous propose une couverture globale et évoluant selon vos besoins tout au long de votre vie. Elle satisfait à des critères précis de solidarité intergénérationnelle, familiale et indiciaire définis dans la convention de référencement signée entre la MMJ et le ministère de la Justice. Nul n est à l abri de la maladie, d un accident : votre statut professionnel nécessite une réponse palliant aux insuffisances du statut de la fonction publique. Découvrez les garanties de prévoyance incluses dans votre contrat. L Assurance maladie (Sécurité sociale) ne couvre qu une partie de vos dépenses de santé. La MMJ vous propose une gamme de garanties sur mesure répondant à vos besoins. Nos garanties s adaptent à votre budget et vous proposent en plus un service d assistance à domicile en cas d événement imprévu. P. 4-5 SANTÉ P. 6-8 PRÉVOYANCE PRÉMUO P. 9-10 SERVICES MUTUALISTES CHOISISSEZ VOTRE PROTECTION COMPLÈTE EN COMPOSANT VOTRE OFFRE SANTÉ + PRÉVOYANCE 3

SANTÉ UNE OFFRE ADAPTÉE ÉVOLUTIVE, DES PRESTATIONS PERFORMANTES Choisissez la garantie adaptée vos besoins. Quelle que soit la garantie choisie, vous disposez de prestations pour vous protéger efficacement. DES CONTRATS RESPONSABLES Toutes les garanties santé de la MMJ sont des contrats responsables. Elles respectent les obligations de remboursement et de non remboursement fixés par les textes législatifs. C est pourquoi la MMJ ne rembourse jamais la participation forfaitaire de 1 sur les consultations, examens et analyses et la franchise médicale de 0,50 à 2 pour les médicaments, les actes paramédicaux et le transport. UNE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ DE QUALITÉ 4 garanties au choix. Le bénéfice de conventionnements mutualistes. Prise en charge des dépassements d honoraires (Multi Santé, Multi Santé+). Quelle que soit la garantie choisie : DES REMBOURSEMENTS IMMÉDIATS Dès votre adhésion, la MMJ vous rembourse immédiatement vos dépenses de santé, sans délai de carence. Vous pouvez accéder à un espace dédié, pour suivre en ligne vos remboursements. DES COTISATIONS MAÎTRISÉES Des tarifs solidaires : des avantages en fonction de votre situation familiale et de votre traitement. Votre conjoint bénéficie d une cotisation minorée par rapport à la vôtre. LA PROTECTION DE VOTRE FAMILLE Votre conjoint et vos enfants jusqu à 28 ans peuvent aussi adhérer, en qualité d ayant-droit, à la MMJ. Avantage famille : à la naissance de votre enfant, vous bénéficiez d une allocation naissance de 250 (par enfant inscrit). La cotisation enfant est gratuite dès le 3ème enfant couvert (par catégorie, enfant mineur ou enfant majeur). 4

CHOISIR VOTRE GARANTIE SANTÉ PREMI SANTÉ VITA SANTÉ MULTI SANTÉ MULTI SANTÉ + LA GARANTIE JEUNE À PETIT PRIX ÉCONOMIQUE, FONDÉE SUR LA PRÉVENTION DES PRESTATIONS DE HAUT NIVEAU UNE COUVERTURE SANTÉ HAUT DE GAMME nnnn FRAIS MÉDICAUX nnnn OPTIQUE nnnn DENTAIRE nnnn HOSPITALISATION nnnn PRÉVENTION nnnn FRAIS MÉDICAUX nnnn OPTIQUE nnnn DENTAIRE nnnn HOSPITALISATION nnnn PRÉVENTION nnnn FRAIS MÉDICAUX nnnn OPTIQUE nnnn DENTAIRE nnnn HOSPITALISATION nnnn PRÉVENTION nnnn FRAIS MÉDICAUX nnnn OPTIQUE nnnn DENTAIRE nnnn HOSPITALISATION nnnn PRÉVENTION Vous n avez pas de besoins en optique et en dentaire. Vous souhaitez une couverture minimum qui assure l essentiel de vos besoins. Prémi Santé est alors faite pour vous, et plus particulièrement pour vous les jeunes. Vita Santé concilie la prévention, la maîtrise des dépenses de santé et la stabilité des cotisations, tout en vous garantissant qualité et efficacité des soins. Vita Santé couvre également les prestations peu ou pas remboursées par l Assurance maladie. Prise en charge des dépassements d honoraires chez un spécialiste. Prestations élevées en optique, dentaire (prise en charge de l implantologie et de l orthodontie). Prise en charge des dépassements d honoraires (généralistes, spécialistes, hospitalisation). Prestations de haut niveau renforcées en optique, dentaire, prothèses auditives... Possibilité de cumuler les remboursements lunettes + lentilles. BONUS DE FIDÉLITÉ DE 60 SUR LES LUNETTES ET/OU LES VERRES (même en cas de remboursement de lentilles). Prise en charge supplémentaire (pour les fortes corrections) de nombreux traitements (anti-reflet, antirayures, traitement amincissement ) À l exception de Prémi santé. 5

PRÉVOYANCE VOUS PROTÉGER CONTRE LES RISQUES MAJEURS DE LA VIE Personne n est à l abri d un accident, d une maladie pouvant entraîner un arrêt de travail prolongé, une invalidité, voire le décès. Ces événements peuvent mettre en difficulté l équilibre financier de votre famille. La MMJ vous propose la Prévoyance Prémuo incluse dans le contrat MMJ-Référence, pour vous aider à faire face et préserver votre avenir ainsi que celui de vos proches. Garantie perte de revenus REVENUS PRÉSERVÉS EN CAS D ARRÊT DE TRAVAIL : En cas d arrêt de travail de plus de trois mois (congé maladie ordinaire, longue maladie ou longue durée...), vous pouvez être confronté à une perte de revenus. VOS PRIMES (1) SONT DÉSORMAIS INCLUSES DANS LA GARANTIE PERTE DE REVENUS * (à partir de janvier 2015) *Selon conditions de la garantie de prévoyance Prémuo 95% DE VOTRE SALAIRE PRIMES INCLUSES La garantie incapacité temporaire totale de travail vous permet de bénéficier d une indemnité mensuelle pendant votre arrêt de travail avec le maintien de votre rémunération à hauteur de 95% de votre salaire, primes incluses *. Quelle que soit la formule Prémuo, vous bénéficiez de cette garantie. VOTRE TRAITEMENT APRÈS UN ARRÊT DE TRAVAIL DE PLUS DE 3 MOIS : 50% de votre traitement versés par l Administration 45% de votre traitement, primes incluses (1), versés par la MMJ (non imposable) selon la législation en vigueur (1) En complément de l indemnité pour perte de traitement, prise en charge des primes (après 90 jours d arrêt de travail dont 30 jours consécutifs) dans la limite de 25% du traitement indiciaire brut et/ ou dans la limite de 1225 /mois. LAURE, greffière J ai eu une grossesse difficile et j ai été arrêtée très rapidement à 14 semaines. Au bout de 80 jours, l administration m a placée à demitraitement, car j avais déjà été arrêtée 10 jours pour une grippe auparavant. Heureusement que la MMJ m a versé un complément de traitement, j ai bénéficié d un vrai plus financier! J ai pu me reposer et mettre au monde un petit Théo en pleine forme! 6

«THOMAS, surveillant pénitentiaire Depuis la naissance de notre fille, ma vision de la vie a changé. Je me suis dit : que deviendrait ma famille si je venais à disparaître? C est un collègue qui m a parlé de l offre de prévoyance de la MMJ, dont le tarif est très accessible pour un niveau de prestations élevé. Ainsi, ma femme bénéficierait d un capital décès de près de 30 000 c est à dire 130% de mon salaire brut, et également d un capital éducation pour ma fille, de plus de 10 000. De quoi envisager la vie plus sereinement! Garantie incapacité définitive de travail VOTRE NIVEAU DE VIE MAINTENU EN CAS D INVALIDITÉ : En cas d interruption définitive de votre activité professionnelle pour invalidité (réduction d au moins deux tiers de votre capacité de travail), vous pouvez bénéficier d une rente mensuelle (selon l option choisie). Votre revenu est ainsi complété à hauteur de 75% de votre traitement indiciaire brut. Garantie dépendance AIDE LIÉE AU FINANCEMENT DE VOTRE PERTE D AUTONOMIE : Vous bénéficiez d une rente mensuelle viagère en cas de dépendance totale ou lourde évaluée selon la grille nationale AGGIR (Autonomie, Gérontologie, Groupe Iso-Ressources) (GIR 1 à 3). ZOOM SUR Possibilité d adhérer uniquement aux garanties de prévoyance en cas de couverture obligatoire par le contrat collectif de votre conjoint. Garantie décès POUR AIDER VOTRE FAMILLE A FAIRE FACE : En cas de décès un capital est versé au(x)bénéficiaire(s) que vous avez désigné(s). Un capital éducation ainsi qu un capital complémentaire peuvent également être versés à vos enfants à charge. * *voir conditions dans la notice Prémuo AVANTAGES Prestations non imposables selon la législation en vigueur. Indexation du montant des garanties sur le traitement fonction publique. Cotisation minorée si vous avez moins de 35 ans. Couverture immédiate dès le 1 er jour de votre adhésion sans questionnaire de santé, si vous justifiez d une ancienneté dans la fonction publique d une durée inférieure à 5 ans au moment de l adhésion. Vous choisissez librement le bénéficiaire de votre capital décès. 7

CHOISIR VOTRE FORMULE DE PRÉVOYANCE PRÉMUO GARANTIES INCLUSES PRÉMUO 1 PRÉMUO 2 PRÉMUO 3 PRÉMUO 4 INCAPACITÉ TEMPORAIRE TOTALE DE TRAVAIL (ITTT) Garantie de traitement 90% de votre Traitement Indiciaire Brut (TIB) * Garantie perte de primes En complément de l indemnité pour perte de traitement, prise en charge des primes dans la limite de 25% du TIB et/ou dans la limite de 1 225 par mois. À partir du 91 e jour d arrêt dont 30 jours continus. INCAPACITÉ DÉFINITIVE DE TRAVAIL Invalidité Rente sous déduction des prestations, pensions ou retraites /mois Rente de 75% du TIB (**) Le droit à prestation cesse à l âge limite d activité de la catégorie ou antérieurement, si l adhérent a atteint l âge auquel il aurait pu bénéficier d une retraite à taux plein. Capital invalidité permanente et absolue (IPA) 70% du TIB avec un minimum de 20 423,70 jusqu à la date de jouissance effective des droits à la retraite. 70% du TIB avec un minimum de 34 294,20 jusqu au 65 ème anniversaire. 70% du TIB avec un minimum de 20 423,70 jusqu à la date de jouissance effective des droits à la retraite. 70% du TIB avec un minimum de 34 294,20 jusqu à la date de jouissance effective des droits à la retraite. DÉPENDANCE Rente en cas d hospitalisation /mois 204,50 Rente soins à domicile /mois 515,50 515,50 204,50 258,10 258,10 DÉCÈS Capital décès 85% du TIB annuel jusqu à la date de jouissance effective des droits à la retraite et audelà en cas de présence d enfant à charge 130% du TIB annuel jusqu à 65 ans et au-delà en cas de présence d enfant à charge 85% du TIB annuel jusqu à la date de jouissance effective des droits à la retraite et audelà en cas de présence d enfant à charge 130% du TIB annuel jusqu à la date de jouissance effective des droits à la retraite et audelà en cas de présence d enfant à charge Capital éducation 6 127,30 10 288,80 6 127,30 10 288,80 Capital éducation Supplémentaire en cas de décès du conjoint dans l année suivant celui de l adhérent Rente survie pour l enfant handicapé /an 3 063,65 5 144,40 3 063,65 5 144,40 1 225,60 1 783,90 1 225,60 1 783,90 (*) dans la limite de 100% de la rémunération nette et dans un délai de 6 mois suivant la date à laquelle la prestation est susceptible d être servie. (**) sous déduction des prestations, pensions ou retraites versées par l employeur, la Sécurité sociale ou tout autre organisme assureur. Valeurs 2015 8

«JULIEN, éducateur PJJ Après avoir été titularisé, j ai souhaité acquérir un logement. J ai pu bénéficier de la caution «MFPrécaution» proposée par la MMJ dont les conditions tarifaires sont très avantageuses. DES SERVICES POUR VOUS AIDER AU QUOTIDIEN La MMJ vous propose une vaste gamme de services mutualistes pour la prévention, l assistance à domicile, le cautionnement et l assurance de votre prêt immobilier. Découvrez ces nombreux avantages! UNE ASSISTANCE À DOMICILE INCLUSE DANS VOTRE CONTRAT * Un coup dur! Maladie imprévue, accident, décès Le service MMJ Assistance à domicile vous aide à réorganiser votre vie familiale et à retrouver un rythme de vie normal. Ce service vous propose des aides adaptées ** à la nature de l événement, en fonction de la gêne occasionnée : Aide ménagère, Garde d enfants, Soutien scolaire en cas d hospitalisation de l enfant, Aide aux démarches administratives, Hébergement d animaux en pension animalière. LOGEMENT Bénéficiez de conditions préférentielles pour l acquisition de votre logement : caution, assurance de prêt immobilier. PRIORITÉ SANTÉ MUTUALISTE (PSM) Découvrez votre espace prévention en ligne : Priorité Santé Mutualiste, un service d information et d accompagnement personnalisé dans le système de soins. ACTION SOCIALE Parce que la solidarité est une valeur qui se pratique au quotidien, la MMJ a mis en place un dispositif d aides personnalisées. * Ces garanties sont mises en oeuvre et assurées par IMA Assurances, entreprise régie par le Codes des Assurances (S.A au capital de 7 000 000 dont le siège social se trouve 118 avenue de Paris 79000 Niort). ** L application de ces garanties est appréciée par le prestataire, pour ce qui concerne leur durée et le montant de leur prise en charge, en fonction de la nature et de la gravité de l évènement ainsi que de la gêne et du préjudice occasionné au bénéficiaire et à son entourage. 9

LES + MMJ DES TARIFS SOLIDAIRES Des cotisations calculées en fonction de votre traitement, Des réductions pour le conjoint et les enfants. UNE PRÉVENTION ACTIVE Médecines complémentaires (ostéopathie, acupuncture, chiropracteur ), Prévention tabac, Vaccins, Examen bucco-dentaire, Contraceptifs. POSSIBILITÉ D ADHÉRER UNIQUEMENT AUX GARANTIES DE PRÉVOYANCE En cas de couverture obligatoire par le contrat collectif du conjoint. UN ESPACE ADHÉRENT Pour faciliter vos échanges avec la MMJ. DES PRESTATIONS NON REMBOURSÉES PAR L ASSURANCE MALADIE Chirurgie de la myopie, Consultation de psychologues et psychomotriciens, Maternité : amniocentèse, bilan auditif du nouveau-né, Hospitalisation : chambre particulière et forfait journalier, Implantologie dentaire. AVANTAGES FAMILLE Allocation de 250 versée à la naissance. 10 LE MAINTIEN DE VOS REVENUS EN CAS D ARRÊT DE TRAVAIL PROLONGÉ Vous bénéficiez d un complément de revenu si une maladie ou un accident vous empêche de travailler. UNE PROTECTION ADAPTÉE ET VALIDÉE PAR LE MINISTÈRE DE LA JUSTICE Pour pallier aux insuffisances du statut de la fonction publique. DES SERVICES AU QUOTIDIEN Aide au logement : un dispositif de caution et de garanties d assurance lors de l acquisition d un bien immobilier. Un dispositif d action sociale parce que la solidarité est une valeur essentielle de la MMJ. Une aide à domicile en cas de coup dur.

COMMENT REMPLIR VOTRE BULLETIN D ADHÉSION PIÈCES À JOINDRE À VOTRE BULLETIN D ADHÉSION * : Votre relevé d identité bancaire (RIB). Bulletin d adhésion MMJ-RÉFÉRENCE Réservé à la MMJ P Cette offre est destinée aux agents du ministère de la Justice et des autres organismes visés par la convention de référencement conclue avec le ministère de la Justice et la MMJ en application du dispositif de participation de l Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels prévu par le décret N 2007-1373 du 19/09/2007. Indice majoré : figure sur votre bulletin de paie. Pour les élèves, le demander à la MMJ. La photocopie de votre attestation de Sécurité sociale ainsi que celle où figurent les noms de vos ayants-droit. Bulletin MMJ réf - octobre 2014 MA SITUATION PERSONNELLE ET PROFESSIONNELLE Merci de renseigner les informations demandées EN LETTRES CAPITALES N Sécurité sociale : NOM (usuel) : Prénom : Nom de naissance : Né(e) le : à (ville, pays) : Adresse : Code postal : Ville : E-mail : Tél. personnel : Tél. prof. : Célibataire Marié (e) Pacsé(e) Concubin(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Date de 1ère nomination au ministère de la Justice Indice majoré : : Situation professionnelle : cochez la case correspondant à votre situation Elève ou Stagiaire : Promo : Corps : Ecole : Titulaire ou Contractuel : Fonction Corps : : Etablissement ou AP PJJ Dénomination : juridiction d affectation : Autre Juridiction Ville : Si avant ma nomination au ministère de la Justice, j ai été plus de 2 ans dans la fonction publique d Etat et ce sans interruption entre la date de fin de contrat et la date d entrée au ministère de la Justice, j indique : - La date de ma nomination dans la fonction publique d Etat : - Mon dernier ministère d appartenance : - Ma dernière complémentaire santé : MA FAMILLE - Je demande l extension de ma garantie santé aux personnes mentionnées ci-dessous Le choix d une garantie santé par le membre participant entraîne le même choix pour le(s) ayant(s)-droit qui lui est (sont) rattaché(s). Cf. réglement de l Offre MMJ-Référence santé et prévoyance Article II : choix des garanties. Mon (ma) conjoint(e), partenaire de pacs, concubin(e) - (Pour les enfants autonomes en Sécurité sociale, se reporter au verso) NOM (usuel) : Prénom : Nom de naissance : Né(e) le : N Sécurité sociale : Régime de Sécurité sociale : Général Fonctionnaire Autre - Préciser : Situation : Sans revenu (ou revenus inférieurs 572 brut (montant joindre justificatif) à 2015) Avec revenus (revenus supérieurs à 572 brut - montant 2015) Mon (mes) enfant(s) affilié(s) sous mon n de Sécurité sociale (1) NOM MA FAMILLE (suite du recto) PRENOM SEXE (M-F) DATE DE NAISSANCE M-P Mon (mes) enfant(s) autonome(s) en Sécurité sociale Pour vos enfants majeurs ayant la qualité d ayant-droit autonome, vous pouvez choisir une garantie santé propre à chacun. Important : Si vous demandez l inscription de plus de 2 enfants majeurs, vous devez choisir pour tous la même garantie que la vôtre afin de bénéficier de (1) Indiquer la gratuité si l enfant à partir est affilié du 3 ème en Sécurité enfant sociale majeur. sur le compte de la mère (M), du père (P) ou des deux (M-P).! Cas particulier : Si avant votre nomination au ministère de la Justice, vous avez été plus de 2 ans dans la fonction publique d Etat et ce sans interruption entre la date de fin de contrat et la date d entrée au ministère de la Justice, indiquez la date de votre nomination dans la fonction publique d Etat : (autrement, ne pas la renseigner). Et si vous étiez dans la fonction publique d Etat depuis plus de 2 ans, préciser votre ancien ministère d appartenance et le nom de votre organisme de complémentaire santé précédent. La photocopie de votre dernier bulletin de paie. *Si vous êtes élève d une école du ministère de la Justice et n inscrivez pas d ayants-droit, votre RIB suffit pour adhérer à la MMJ. Indiquez dans le tableau ci-dessous pour chacun de vos enfants majeurs bénéficiaires la garantie santé choisie et son numéro de Sécurité sociale d affiliation. LE CHOIX DE MES GARANTIES - Au titre de l offre MMJ-Référence, je choisis NOM PRÉNOM GARANTIE SANTÉ CHOISIE NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE/ Pour la santé : (Cocher impérativement DATE une DE case NAISSANCE pour la santé ET une Prémi Santé Vita Santé Multi Santé Multi Santé + case pour la prévoyance) (ce choix entraine le même choix pour tous mes ayants-droits désignés ci-dessus) Prémi Santé Exception Vita : Si Santé vous bénéficiez N : pour la santé d un contrat d entreprise collectif d assurance complémentaire obligatoire et familiale du fait Pour la prévoyance (indissociable de la santé) : Multi Santé Multi Santé+ Né(e) le : de votre conjoint, vous pouvez demander une dispense temporaire de Prémuo 1 Prémuo 2 Prémuo 3 Prémuo 4 souscription aux garanties santé. Dans ce cas vous ne choisissez que Le choix des bénéficiaires du capital décès s effectue au verso de ce document la garantie prévoyance. Prémi Santé Vita Santé N : Multi Santé Multi Santé+ Né(e) le : Prémi Santé Multi Santé Vita Santé Multi Santé+ N : Né(e) le : Les enfants majeurs peuvent être inscrits sur le dossier de l adhérent jusqu au 31 décembre suivant leur 28 ème anniversaire à la condition d être à charge fiscalement. MA DESIGNATION DU/DES BENEFICIAIRE(S) DU CAPITAL DECES (CONTRAT PREMUO M001) J opte pour la FORMULE GÉNÉRALE OU Je ne choisis pas la formule générale et je fais le choix d opter pour la FORMULE PARTICULIÈRE Avant d effectuer votre choix, veuillez consulter le paragraphe désignation des bénéficiaires du capital décès Prémuo sur la page ci-contre. A REMPLIR UNIQUEMENT SI VOUS SOUHAITEZ DEROGER A LA FORMULE GENERALE Nous vous invitons à lire préalablement les recommandations de rédaction de la désignation particulière de bénéficiaire, figurant sur la page ci-contre, avant de remplir les lignes ci-dessous. Je soussigné(e), après avoir pris connaissance des garanties fixées au contrat d assurance cité ci-dessus, souhaite désigner (écrire en majuscules) : Le demandeur, après avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de la mutuelle, du réglement de l offre MMJ-Référence, de la notice du contrat PREMUO M001, en accepte les termes et formalise par la signature de ce bulletin son adhésion à la MMJ et à l offre MMJ-Référence. Il autorise la MMJ à effectuer sur son traitement la retenue mensuelle des cotisations dont il est redevable pour les garanties santé et prévoyance pour lui même et ses ayants-droit actuels ou futurs. Lorsque les cotisations ne peuvent être intégralement retenues par voie de précompte sur le traitement ou la pension, elles sont recouvrées par voie de prélèvement bancaire. Je certifie l exactitude de la présente déclaration Je demande mon adhésion et celles des ayants-droits désignés à la MMJ, conformément aux statuts, à compter du : 0 1 Fait à : Le : Signature du demandeur Conformément à l article 221-18 du code de la Mutualité, toute personne ayant adhéré à distance bénéficie d un délai de renonciation de 14 jours calendaires révolus à compter de la réception des documents d adhésion (ou de la date d effet si postérieure). La lettre de renonciation doit être adressée en recommandé avec accusé de réception au siège de la MMJ. Conformément à la loi Informatique et Liberté vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant pouvant s exercer auprès de la direction informatique de la MMJ. Sauf opposition de votre part exprimée par écrit, la MMJ pourra être amenée à transmettre ces informations aux organismes suivants : F.N.M.F., M.F.P., MFP SERVICES, MFP RETRAITE, U.M.R., A.M.F., B.F.M., Fondation de l Avenir, SMODOM, Vacanciel pour des opérations de promotion relevant de leur objet social. N oubliez pas de joindre à cet envoi les pièces mentionnées ci-contre Mes garanties : Choisissez votre garantie santé et votre garantie prévoyance. Désignation du (des) bénéficiaire(s) en cas de décès : Reportez-vous aux explications figurant sur le bulletin d adhésion. La formule générale est non nominative et concerne les membres de votre famille. La formule particulière est nominative et désigne la ou les personnes de votre choix. Vous pouvez à tout moment modifier le nom des bénéficiaires. Indiquez à partir de quelle date vous demandez votre adhésion. Et n oubliez pas de dater et signer votre bulletin d adhésion. Remettez votre bulletin d adhésion à votre conseiller MMJ ou retournez l ensemble des éléments à l adresse suivante : MMJ 53 rue de Rivoli 75038 Paris cedex 01 11

Comment demander votre devis personnalisé SANS ENGAGEMENT Contactez la MMJ du lundi au vendredi de 8h30 à 18h au 01 44 76 68 68 un espace adhérent www.mmj.fr PARTENAIRE DE 01 44 76 68 68 53, rue de Rivoli 75038 Paris cedex 01 www.mmj.fr Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le N Siren 775 657 521 12 CRÉATONE - Crédits photos : Carole MONTAGNÉ - ThinkStock : Getty Images, monkeybusinessimages, ASIFE, m-imagephotography, Melanie DeFazio, George Doyle, Alen-D, Maria Teijeiro, Goodluz, Andreas Rodriguez, Purestock - Document non contractuel - Décembre 2014