FEAS Fédération suisse des employés en assurances sociales Commission centrale des examens Examen professionnel 2016 du brevet (e) : Réponses Assurance-maladie (AMal) Durée de l'examen : Nombre de pages de l épreuve (y compris la page de garde) : Annexe(s) : 60 minutes 14 Aucun Points maxima : 60 Points : Note : Remarques aux candidat(e)s : * Inscrivez sur la page de garde et sur chaque page votre numéro de candidat(e) * Vérifiez que cette épreuve soit complète lors de sa remise * Veuillez inscrire vos réponses directement sur l épreuve. Les mots-clés sont tolérés (sauf si mention contraire). Le simple renvoi à un article de loi ou d ordonnance n'est pas suffisant (sauf si cela est clairement demandé) * En cas de besoin, employez une feuille supplémentaire pour vos solutions. Seules les feuilles officielles sont admises. Elles vous sont remises par le surveillant. En cas de besoin, veuillez le signaler durant les épreuves par un signe de la main * Vous pouvez traiter les tâches selon votre ordre de préférence. Même les solutions partielles peuvent procurer des. Le nombre de maximum est inscrit pour chaque tâche Les experts Signatures Date Expert/e 1 Expert/e 2 Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2016 1/14
Tâche 1 : Compétences 6 Veuillez cocher la bonne réponse. Remarque: par question, il ypeut avoir plusieurs propositions de réponses justes. 1.1 Qui contrôle le respect de l obligation d assurance? 1 le canton le Conseil fédéral l institution commune LAMal l Office fédéral de la santé publique (OFSP) 1.2 Qui assume les tâches dans le cadre de la coordination internationale avec les pays de l UE/AELE? 1 le canton le Conseil fédéral l institution commune LAMal l Office fédéral de la santé publique (OFSP) 1.3 Qui publie les ordonnances relatives à la loi fédérale sur l assurancemaladie? 1 le canton le Conseil fédéral l institution commune LAMal l Office fédéral de la santé publique (OFSP) 1.4 Qui publie la liste des assureurs agréés? 1 le canton le Conseil fédéral l institution commune LAMal l Office fédéral de la santé publique (OFSP) 1.5 Qui attribue les subventions aux primes? 1 le canton le Conseil fédéral l l institution commune LAMal l Office fédéral de la santé publique (OFSP) Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2016 2/14
Tâche 1 : Compétences (suite) 1.6 Qui approuve les primes? le canton le Conseil fédéral l institution commune LAMal l l Office fédéral de la santé publique (OFSP) 1 Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2016 3/14
Tâche 2 : Obligation d assurance 8 Selon la LAMal, certaines personnes peuvent être obligatoirement assurées aux soins (AOS), d autres peuvent être libérées de l obligation d assurance, d autres peuvent sur demande être assujetties à l assurance suisse et enfin certaines personnes ne peuvent pas, pour diverses raisons, être obligatoirement assurées aux soins (AOS). Par quel biais, les personnes citées ci-dessous sont-elles assujetties à la LAMal? Veuillez cocher la ou les bonnes réponses. Par situation, il est possible d avoir plusieurs réponses. 8 Situation Obligatoirem ent assuré Assuré sur demande Libéré de l obligation sur demande Pas possible d être assuré Un expatrié suisse dans une entreprise suisse avec siège en Suisse est détaché pour une période de deux ans aux Etats- Unis d Amériques Un Américain habitant à Varese (Italie) qui travaille comme frontalier à Lugano. Un Suisse habitant à Lugano qui travaille comme frontalier à Varese (Italie). Un Italien habitant à Varese (Italie) qui travaille comme frontalier à Lugano. Un Américain venant en Suisse exclusivement pour un traitement médical ou suivre une cure. Un expatrié américain travaille pour deux ans à Berne. L employeur s engage pendant toute la période de prendre en charge en Suisse au moins les prestations de la LAMal. Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2016 4/14
Tâche 2 : Obligation d assurance (suite) Les fonctionnaires fédéraux du Département fédéral des affaires étrangères (DFAE) avec séjour à l étranger qui sont soumis au régime des mutations. Les étrangers exerçant une activité lucrative dépendante qui ont une autorisation de séjour de moins de trois mois en Suisse et qui ne possèdent pas une assurance équivalente couvrant les frais de traitement en Suisse. (Remarque pour la correction: par situation 1 point, en cas de deux réponses correctes un demi-point par réponse, plusieurs coches = 0 point) Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2016 5/14
Tâche 3: Risques assurés 2 De quel genre de risque assuré s agit-il dans les situations suivantes? Veuillez cocher la bonne case. 3.1 Erika Meier se rend chez son médecin pour une consultation prénatale. 0.5 Maladie Accident Maternité 3.2 Joseph Meyer ressent des douleurs subites dans son mollet droit. Le médecin diagnostique un durcissement dans la région du mollet. 0.5 Maladie Accident Maternité 3.3 Sandra Lejeune a été mordue par une tique dans la région du cou le 13 mai 2016. 0.5 Maladie Accident Maternité 3.4 Gisèle Oswald attend un bébé pour le mois d avril 2016. Le 30 mars 2016, elle doit se rendre chez son médecin pour une grippe. 0.5 Maladie Accident Maternité Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2016 6/14
Tâche 4 : Financement / Primes 11 Un journaliste se présente à votre bureau. Il désire écrire un article sur la «prime minimale» de l assurance obligatoire des soins (AOS). 4.1 Veuillez expliquer par des mots clefs ce que le législateur entend par «prime minimale». 3 Les primes des différentes formes d assurance (0,5 point) sont composées d au moins pour 50 % (0,5 point) de la prime pour l assurance de base (0,5 point) avec la couverture accident (0,5 point) selon les régions de primes (0,5 point) et le groupe d âge d assurés (0.5 point) de la personne assurée. Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2016 7/14
Tâche 4: Financement / Primes (suite) 4.2 Calculez la prime mensuelle de Clara Müller, afin que le journaliste puisse utiliser cet exemple dans son article. Selon les données ciaprès, veuillez lui démontrer les différentes étapes de votre calcul en utilisant le tableau ci-dessous. Données Clara Müller est âgée de 27 ans, ménagère, avec une franchise choisie de CHF 2 500.00 combinée avec le modèle HMO. - Prime mensuelle avec couverture accidents CHF 290.00. - Franchise choisie CHF 2 500.00. L assureur accorde le rabais légal maximum. - Rabais HMO de 20 % - Rabais pour la suspension de la couverture accidents : l assureur accorde le rabais maximum possible légalement. Etapes Positions 8 Prime nette: Solution Prime mensuelle couverture maladie et accidents 290.00 (1) - franchise choisie CHF 2 500.00-128.35 (1) - Rabais HMO 20 % - 58.00 (1) Prime brute après déduction des rabais 103.65 (1) Cette prime est inférieure à la prime minimale de 145.00 (1) Pour les ménagères, il faut encore tenir compte de la couverture accident 7 % (par exemple) (1) (145 : 93) x 100 = CHF 155.90 (2) Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2016 8/14
Tâche 5 : Risques assurés 3 L assurance obligatoire des soins (AOS) connait la notion «suspension de la couverture accidents» et «suspension de l obligation d assurance». Veuillez citer 3 différences essentielles entre les deux suspensions. 3 La suspension accidents ne concerne que la partie accident. La suspension militaire, la totalité AOS (1 point). La suspension débute au plus tôt le 1 er jour du mois suivant. La suspension militaire commence en principe le jour de l assujettissement à l AM (1 point). La couverture accidents ne peut pas être suspendue rétroactivement, la suspension militaire oui (1 point). Lors de la suspension militaire, la subvention de la prime doit être remboursée. Indication pour la correction : par différence citée 1 point = au maximum 3 Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2016 9/14
Tâche 6: Décompte de prestations 14 Marie Keller, mariée, 24 ans, travaillait (à temps complet) à l UBS jusqu au 31 mars 2015. Depuis le 1 er avril 2015, elle est ménagère et n exerce plus d activité professionnelle. Elle est enceinte depuis le 4 août 2015. Marie Keller avait conclu une assurance pour elle avec une franchise de CHF 500.00. Elle n a pas d assurances complémentaires. No de Prestation facture 1 Grippe. Consultation médicale le 2 février 2015 au domicile 2 Grippe. Médicaments prescrits par le médecin, achat à la pharmacie le 2 février 2015 3 Accident de ski à Zermatt. Jambe cassée. Séjour à l hôpital de 3 jours à partir du 15 février 2015 Montant en CHF CHF 120.00 CHF 15.00 CHF 2 200.00 4 Aide-ménagère le 15 avril 2015 CHF 89.00 5 Maux dorsaux dus à la maladie Opération à l Hôpital cantonal du domicile Séjour à l hôpital de 7 jours à partir du 4 avril 2015 6 Cure de bains prescrite médicalement pendant 25 jours à la suite du séjour hospitalier dans un établissement reconnu 7 Première consultation de contrôle lors de la 8 ème semaine de grossesse CHF 4 700.00 CHF 1 210.00 CHF 140.00 8 Grippe. Visite médicale le 1 er décembre 2015 CHF 60.00 9 Bras cassé à la suite d un accident. Intervention ambulatoire le 11 décembre 2015 10 Consultation de contrôle lors de la 16 ème semaine de grossesse avec un contrôle ultrason CHF 3 400.00 CHF 340.00 Veuillez établir le décompte des prestations en utilisant le tableau ci-après. Remarque: lors de la correction, l évaluation des réponses est faite par ligne. Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2016 10/14
Tâche 6: Décompte de prestations (suite) No Montant brut (facture) Franchise Quote-part Participat ion aux coûts hospitali ers 1 120 120 0 0 120 2 15 15 0 0 15 3 2 200 0 0 0 0 4 89 0 0 0 89 Frais à la charge de Marie Keller 5 4 700 365 433.50 105 903.50 6 1 210 0 21 0 1021 7 140 0 0 0 0 8 60 0 0 0 0 9 3 400 0 245.50 0 245.50 10 340 0 0 0 0 500 700 105 Indication pour la correction: 1 point par ligne 1, 2, 4, 7, 8 et 10 = 6 2 par ligne 3, 5, 6 et 9 = 8 14 Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2016 11/14
Tâche 7: Protection tarifaire 6 7.1 Un nouveau collègue de travail vient vers vous et vous pose la question suivante: «La protection des tarifs, c est quoi?». Veuillez lui expliquer avec des mots clefs ce que c est. 4 Le fournisseur de prestations doit s en tenir aux tarifs et prix convenus et agréés par les autorités (1 point). Si un fournisseur de prestations n accepte pas de fournir les prestations selon la LAMal, il doit l annoncer au gouvernement cantonal (1 point) et il n a pas droit au remboursement (1 point). Si la personne assurée utilise les prestations de ce fournisseur, ce dernier doit lui communiquer l état de fait avant de commencer son traitement (1 point). 7.2 Quelles sont les exceptions dans la protection des tarifs? Expliquez le pourquoi de l exception que vous citez. 2 Dans la LiMA les prix maximum pris en charge par l AOS sont fixés (1 point). Les prix maximum peuvent être dépassés par le fournisseur de prestations. (1 point). Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2016 12/14
Tâche 8: Assurance indemnité journalière 5 Citez 5 différences entre l assurance indemnité journalière facultative selon la LAMal et l assurance obligatoire des soins (AOS). 5 Assurance indemnité journalière selon la LAMal Assurance obligatoire de soins (AOS) Solution Assurance indemnité journalière AOS selon la LAMal Facultatif Obligatoire Possible entre 15 et 65 ans De la naissance à la mort Réserve de 5 ans possible Aucune réserve possible Assurance individuelle et collective Pas de rabais dans AOS possible (assurance collective) Délai de dénonciation selon CGA Délai de dénonciation selon LAMal Tous peuvent limiter la couverture en La couverture accident peut être cas de maternité/maladie exclue seulement en cas d assurance accident obligatoire selon la LAA Même prestation = même prime Des primes différentes selon les régions/cantons Par différence correcte citée = ½ point mais au maximum 5 Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2016 13/14
Tâche 9: Actualités 5 9.1. Quel est le titre officiel de la nouvelle loi sur la surveillance des assureurs maladies et quel est son abréviation? 2 Loi fédérale sur la surveillance de l assurance-maladie sociale (1 point) (LSAMal) (1 point) 9.2. A quelle date est-elle entrée en vigueur? 1 1 er janvier 2016 (1 point) 9.3. Quel objectif poursuit la nouvelle loi? 2 Amélioration de la surveillance (1 point) et accroissement de la transparence (1 point) Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2016 14/14