Les recommandations françaises pour la prise en charge de l HTA French guidelines for the management of arterial hypertension J.P. Baguet* * Cardiologie, groupe hospitalier mutualiste de Grenoble et Le Tampon, La Réunion. artérielle (HTA) est le principal motif de consultation en médecine générale comme en cardiologie (près de 12 mil- L hypertension lions de patients sont hypertendus en France). Il s agit non seulement d un facteur majeur de risque cardiovasculaire, mais aussi d une maladie chronique à part entière. Les conséquences de l HTA sur ses organes cibles sont à l origine d une morbimortalité très élevée, tant dans le domaine cardiovasculaire que cérébrovasculaire et rénal. La prise en charge de l HTA est difficile du fait de sa haute prévalence, de son caractère souvent asymptomatique ( silent killer ) et d une observance aux mesures hygiénodiététiques et au traitement médicamenteux qui est loin d être optimale. C est pour toutes ces raisons que la Société française d hypertension artérielle (SFHTA) et la Haute Autorité de santé (HAS) ont rédigé un document commun publié en 2016, sur la prise en charge de l HTA de l adulte. Ce travail (dont le chef de projet est le Pr Jean-Michel Halimi, néphrologue à Tours) est le fruit d une analyse de la littérature et de la confrontation de l expérience de cliniciens (généralistes et spécialistes), de pharmaciens, de paramédicaux et de patients. Il s agit d un outil qui se veut pratique pour les professionnels de la santé. Il n aborde volontairement que très peu l urgence hypertensive, l HTA secondaire, l HTA résistante, l HTA de la femme enceinte et celle des sujets de moins de 18 ans. Il est rappelé dans son introduction que les bénéfices de la baisse de la pression artérielle () chez l hypertendu sont démontrés, et que le dépistage et la prise en charge précoce de l HTA contribuent à l allongement de l espérance de vie. Malgré cela, en France, 20 % des hypertendus ne sont pas traités, et 50 % de ceux qui sont traités ne sont pas aux objectifs de (1). Les principaux points développés dans ces recommandations de 2016 de la SFHTA et de la HAS sont présentés et discutés dans cette mise au point, mais cela ne doit en rien empêcher le lecteur de lire l entièreté du travail produit, sur le site de la SFHTA (sfhta.eu) ou sur celui de la HAS (has-sante.fr). Définition de l HTA et mesure de la Concernant le niveau de à partir duquel on parle d HTA, rien de nouveau : 140/90 mmhg en consultation, et ce de façon persistante dans le temps. Le professionnel de la santé en première ligne pour le dépistage de l HTA est bien sûr le médecin généraliste, mais des chiffres tensionnels élevés peuvent être observés par d autres professionnels de la santé. La méthodologie de la mesure de la au cabinet doit être rigoureuse. Les recommandations rappellent, entre autres, l utilisation d un appareil électronique validé avec une mesure au bras, en position assise ou allongée, au repos (3 à 5 mn), et la détection d une hypotension orthostatique (baisse de la systolique d au moins 20 mmhg ou de la diastolique d au moins 10 mmhg dans les 3 minutes suivant le lever). Une fois l HTA évoquée par la mesure clinique, et en dehors de l urgence hypertensive, elle doit être confirmée au domicile (automesure ou mesure ambulatoire sur 24 heures [MA]) avant qu un traitement médicamenteux soit prescrit. Automesure et MA ne doivent pas être opposées, car il s agit de méthodes complémentaires. L automesure est plus adaptée en soins primaires et implique davantage le patient, alors que la MA garde tout son intérêt dans certaines situations (variabilité de la, non dipping, dysautonomie). La méthodologie de l automesure doit être strictement appliquée, avec en particulier l utilisation d un brassard huméral en position assise et la règle des 3 (3 mesures le matin, 3 mesures le soir, et ce, 3 jours de suite). L HTA est confirmée si la diurne (automesure ou MA diurne) dépasse 135/85 mmhg. 10 La Lettre du Cardiologue N 506 - juin 2017
Points forts L HTA est non seulement un important facteur de risque cardiovasculaire, mais aussi une maladie chronique. La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MA), ou l automesure, ont une place majeure dans le diagnostic et le suivi. Après l instauration d un traitement médicamenteux, en association avec des mesures hygiénodiététiques, tout doit être fait pour obtenir un contrôle tensionnel dans les 6 mois. En cas d HTA résistante, un avis spécialisé est recommandé (recherche d une HTA secondaire, évaluation de l atteinte des organes cibles, adaptation du traitement). La trithérapie optimale associe IEC ou ARA2, inhibiteur calcique et diurétique thiazidique. Mots-clés Recommandations Hypertension Diagnostic Suivi Stratégie thérapeutique Il est rappelé qu une HTA blouse blanche a un bon pronostic, mais qu elle doit être suivie dans le temps, car elle augmente le risque d HTA permanente. Bilan initial et situations particulières Prise en charge par le médecin généraliste Cette étape a pour objectif d identifier les facteurs de risque cardiovasculaire associés, de rechercher une atteinte des organes cibles de l HTA, d évoquer une HTA secondaire ainsi que de rechercher des facteurs aggravant une HTA (alcool, surpoids, excès de sel, toxiques, certains médicaments, etc.). Le bilan paraclinique recommandé à ce stade est présenté dans le tableau I. Avis spécialisé Une HTA secondaire doit toujours être évoquée. Sa recherche nécessite le plus souvent le recours à un spécialiste afin d interpréter au mieux les résultats des examens complémentaires (dosages hormonaux, échographie doppler des artères rénales, angio-tdm abdominale, etc.). Les patients les plus susceptibles d être porteurs d une HTA secondaire sont ceux qui présentent une hypokaliémie, une HTA sévère ( systolique supérieure à 180 mmhg ou diastolique supérieure à 110 mmhg) ou un tableau clinique évocateur d une étiologie spécifique, ainsi que les sujets âgés de moins de 30 ans. Les principales causes d HTA secondaire sont rappelées : toxiques, médicaments, maladies rénales, hyperaldostéronisme primaire, phéochromocytome, sténose de l artère rénale, syndrome de Cushing. En cas d insuffisance rénale, la posologie des médicaments doit être adaptée au débit de filtration glomérulaire (DFG) estimé (recommandation : la valeur du DFG doit être mentionnée sur l ordonnance) et éviter les médicaments néphrotoxiques (rappel du rôle du pharmacien). La découverte d une anomalie cardiaque (interrogatoire, clinique, ECG) oblige à demander l avis d un cardiologue. Celui-ci prescrira, si nécessaire, les examens nécessaires (MA, holter rythmique, échographie doppler cardiaque, test d ischémie myocardique, échographie doppler artérielle, etc.). Après 75 ans, il est recommandé de dépister les troubles cognitifs, afin de surveiller la prise des médicaments le cas échéant. Plan de soins initial de 0 à 6 mois en cas d HTA non compliquée L HTA étant une maladie chronique, elle nécessite une consultation d annonce, avec information et temps éducatif (2). Lors de celle-ci seront expliqués ce qu est l HTA, ses risques, les objectifs du traitement et ses bénéfices. Les mesures hygiénodiététiques (tableau II) seront mises en place, et l instauration d un traitement médicamenteux sera envisagée selon le niveau tensionnel et le terrain, dans un délai de 6 mois. Un élément important est que, pendant cette période des 6 premiers mois, une consultation mensuelle auprès du médecin traitant est recommandée (tolérance, efficacité, éducation, information), jusqu à obtention du contrôle tensionnel. En cas d HTA d emblée sévère, un traitement médicamenteux doit être instauré sans délai. Highlights Arterial hypertension (HT) is not only an important cardiovascular risk factor but also a chronic disease. Ambulatory blood pressure (BP) measurement, using home BP or ABPM, is a major tool for diagnosis and follow-up of HT. After beginning medical treatment, in association with lifestyle changes, all must be done to obtain BP control within 6 months. If case of resistant HT, a specialized advice is recommanded (detection of secondary HT, evaluation of target organ damage, adjustment of the treatment). The optimal tritherapy associates ACE inhibitor or ARB, calcium antagonist and thiazide diuretic. Keywords Guidelines Hypertension Diagnosis Follow-up Therapeutic strategy Tableau I. Bilan paraclinique initial. Sodium et potassium plasmatiques Créatinine plasmatique avec estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) par CKD-EPI Glycémie à jeun Exploration d une anomalie lipidique à jeun Recherche d une protéinurie (quelle que soit la méthode) ECG de repos CKD-EPI : Chronic Kidney Disease EPIdemiology collaboration. Tableau II. Règles hygiénodiététiques. Activité physique régulière et adaptée (par ex. : 30 mn/j, au moins 3 fois par semaine, en endurance) Réduction du poids en cas de surpoids ou d obésité Suppression ou réduction de la consommation d alcool (3 verres max. chez l homme et 2 verres chez la femme) Apport sodé de 6 à 8 g/j au maximum Arrêt du tabac (réduction de la morbimortalité) Alimentation adaptée (fruits, légumes, aliments pauvres en graisses saturées) La Lettre du Cardiologue N 506 - juin 2017 11
Les recommandations françaises pour la prise en charge de l HTA L objectif tensionnel à 6 mois est une systolique au cabinet comprise entre 130 et 139 mmhg, et une diastolique inférieure à 90 mmhg. Le bon contrôle tensionnel doit être confirmé par des mesures à domicile ( diurne en MA ou automesure inférieure à 135/85 mmhg). Après 80 ans, la systolique doit être inférieure à 150 mmhg (ou à 145 mmhg en MA ou en automesure), sans hypotension orthostatique, sans dépasser, dans la plupart des cas, 3 molécules antihypertensives. Le traitement antihypertenseur doit être personnalisé (comorbidités, antécédents cardiovasculaires) [tableau III]. En cas de DFG inférieur à 30 ml/ mn/1,73 m 2, de syndrome néphrotique ou, bien sûr, d insuffisance cardiaque, les diurétiques de l anse remplacent les thiazidiques. La prescription d un IEC ou d un ARA2 nécessite un contrôle biologique (natrémie, kaliémie et créatininémie) 1 à 4 semaines plus tard. Il en est de même après modification posologique de ces molécules ou événements intercurrents (infection, déshydratation, etc.). Bien qu une monothérapie puisse suffire en cas d HTA récente modérée, le contrôle tensionnel nécessite le plus souvent, à long terme, une plurithérapie. Si l objectif tensionnel n est pas atteint après 1 mois de traitement, une bithérapie est préférable. Elle comportera préférentiellement 2 des 3 classes suivantes : IEC ou ARA2, inhibiteur calcique et diurétique thiazidique. En cas d inefficacité (vérifier la 1 fois par mois jusqu à obtenir son contrôle), d autres bithérapies peuvent être utilisées. L étape suivante est une trithérapie comportant (sauf indication préférentielle d une autre classe ou intolérance) IEC ou ARA2, inhibiteur calcique et diurétique thiazidique. L observance (mesures hygiénodiététiques et médicaments) doit être vérifiée régulièrement. Elle est favorisée par l automesure tensionnelle. Le traitement doit commencer par un IEC ou un ARA2, un inhibiteur calcique ou un diurétique thiazidique (un bêtabloquant peut être utilisé, mais il protégera moins bien des accidents vasculaires cérébraux), idéalement en prise unique. Toutes les molécules sont utilisables (prescription en DCI), mais il faut préférer les plus efficaces et celles dont la durée d action est longue. De même, leur tolérance doit être bonne, une Tableau III. Choix du traitement antihypertenseur en fonction du terrain. Diabète avec microalbuminurie IEC ou ARA2 ou insuffisance rénale Insuffisance rénale ou protéinurie IEC ou ARA2 Insuffisance cardiaque IEC (sinon ARA2), bêtabloquants, diurétiques Coronaropathie IEC, bêtabloquants Post-AVC D. thiazidiques, IEC (sinon ARA2), inhibiteurs calciques bonne tolérance entraînant une persistance élevée (elle est meilleure avec les IEC et les ARA2, moins bonne sous inhibiteur calcique, et encore moins bonne sous diurétique thiazidique et bêtabloquant). Plan de soins ultérieur en cas d HTA à 6 mois Le suivi est assuré par le médecin généraliste, tous les 3 à 6 mois. Il comprend la détermination du contrôle tensionnel (d où l intérêt de l automesure), de l observance des mesures hygiénodiététiques et du traitement antihypertenseur, de la tolérance de ce traitement (hypotension orthostatique) et la poursuite de l information sur la maladie hypertensive. Un examen biologique est souhaitable (natrémie, kaliémie, créatininémie, protéinurie) tous les 1 à 2 ans, plus fréquemment dans certaines situations (diabète, insuffisance cardiaque ou rénale, épisodes intercurrents, sujet âgé, etc.). Le dosage de la glycémie à jeun et la recherche d une anomalie lipidique doivent être faits tous les 3 ans (plus fréquemment en cas de diabète ou de dyslipidémie). Quant à l ECG, il est justifié tous les 3 à 5 ans, plus souvent en cas de symptôme ou de cardiopathie connue. La pertinence et la tolérance des médicaments prescrits doivent être évaluées à chaque consultation. Certains médicaments (AINS, corticoïdes, psychotropes, traitement de l adénome prostatique, etc.) peuvent augmenter la ou favoriser une hypotension orthostatique. Le traitement antihypertenseur peut être allégé, voire suspendu, dans certaines situations (patients fragiles, hypotension orthostatique persistante, hypovolémie, dénutrition, infection). Une iatrogénie est toujours à craindre et doit être évitée autant que possible. L HTA masquée ( normale au cabinet mais élevée en ambulatoire), plus fréquente chez le patient diabétique, est associée à un risque cardiovasculaire accru. Sa prise en charge reste non consensuelle et nécessite le plus souvent un avis spécialisé, en particulier devant l atteinte d un organe cible. Plan de soins ultérieur en cas d HTA non à 6 mois Si l objectif tensionnel au cabinet n est pas atteint après une période de 6 mois, une automesure ou une MA doit être réalisée. Si l HTA n est effectivement pas, une trithérapie doit être mise en place (si ce n est pas déjà fait). Comme nous le rappelons 12 La Lettre du Cardiologue N 506 - juin 2017
CHEZ TOUS LES TIENTS SURVEILLANCE RÉGULIÈRE DE LA Découverte d une 140/90 persistante dans le temps Avis spécialisé en cas de : HTA sévère (S > 180 ou D > 110 mmhg) d emblée HTA avant l âge de 30 ans HTA avec hypokaliémie Autres situations cliniques évocatrices d une HTA secondaire Moyenne des valeurs de en automesure tensionnelle (AMT) ou en mesure ambulatoire de la (MA) (diurne) correspondant à une HTA S 135 mmhg ou D 85 mmhg Confirmation de l HTA par AMT ou MA Bilan clinique et paraclinique Recherche facteurs de risque cardiovasculaire associés Recherche hypotension orthostatique Recherche HTA compliquée ou secondaire Cibles tensionnelles à 6 mois diurne en AMT ou en MA < 135/85 mmhg < 140/90 mmhg Plus de 80 ans : - S < 150 mmhg - S diurne en AMT ou en MA < 145 mmhg Consultation d annonce : information du patient/adhésion du patient INSTAURER DES MESURES HYGIÉNODIÉTÉTIQUES Mesure de la mensuelle (AMT ou MA) jusqu au contrôle de la + surveillance selon plan de soins Risques liés à l HTA Bénéfices de la prise en charge Réduire : sédentarité - surpoids alcool et tabac aliments gras, salés et sucrés non Surveillance selon plan de soins Plan de soins de 0 à 6 mois Consultation mensuelle jusqu à l obtention des chiffres cibles Mesurer la (AMT ou MA) Rappeler les mesures hygiénodiététiques Expliquer les difficultés de prises quotidiennes Vérifier l observance Évaluer la tolérance et l efficacité de la prise en charge Plan de soins après 6 mois Consultation tous les 3 à 6 mois Mesurer la (AMT ou MA) Rappeler les mesures hygiénodiététiques Expliquer les difficultés de prises quotidiennes Vérifier l observance Contrôle biologique (tous les 1 à 2 ans) et ECG (tous les 3 à 5 ans) Évaluer la tolérance et l efficacité de la prise en charge Évaluer le risque d interactions médicamenteuses Débuter une monothérapie Mesure de la (AMT ou MA) + surveillance selon plan de soins non Débuter une bithérapie Mesure de la (AMT ou MA) + surveillance selon plan de soins non Débuter une trithérapie Mesure de la (AMT ou MA) + surveillance selon plan de soins non Cibles tensionnelles NON atteintes à 6 mois malgré une trithérapie Rechercher la cause de l HTA IEC* ou ARA2** ou inhibiteur calcique ou diurétique thiazidique Bêtabloquant en second choix De préférence en monoprise Prescription en DCI : éviter changement de marque Association de 2 classes parmi : IEC ou ARA2, inhibiteur calcique, diurétique thiazidique IEC ou ARA2 + diurétique thiazidique + inhibiteur calcique Avis spécialisé * Inhibiteur de l enzyme de conversion. ** Antagoniste des récepteurs de l angiotensine 2. Figure. Algorithme SFHTA/HAS 2016 de prise en charge de l HTA de l adulte, hors grossesse. La Lettre du Cardiologue N 506 - juin 2017 13
Références bibliographiques 1. Vaïsse B, Mourad JJ, Girerd X, Hanon O, Halimi JM, Pannier B; Comité français de lutte contre l hypertension artérielle. Flash Survey 2012: the use of self-measurement in France and its evolution since 2010. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 2013;62:200-3. 2. Blacher J, Halimi JM, Hanon O et al.; French Society of Hypertension. Management of hypertension in adults: the 2013 French Society of Hypertension guidelines. Fundam Clin Pharmacol 2014;28:1-9. 3. Denolle T, Chamontin B, Doll G et al. Management of resistant hypertension: expert consensus statement from the French Society of Hypertension, an affiliate of the French Society of Cardiology. J Hum Hypertens 2016;30:657-63. J.P. Baguet déclare ne pas avoir de liens d intérêts en relation avec le contenu de cet article. plus haut, celle-ci doit comporter idéalement des IEC ou des ARA2, un inhibiteur calcique et un diurétique thiazidique, aux doses optimales. Ce n est que lorsque l HTA n est pas malgré les mesures hygiénodiététiques et une trithérapie comportant un diurétique thiazidique à dose optimale que l on parle d HTA résistante (3). Il faut alors s assurer de la bonne observance du traitement, auprès du patient (questionnaires dédiés, fréquence cardiaque sous bradycardisant) et de son entourage, voire du pharmacien. En présence d une HTA résistante, certains facteurs favorisants doivent être recherchés : apports sodés excessifs avec natriurèse dépassant 200 mmol/j, consommation abusive d alcool, interactions médicamenteuses, etc. Si l absence de contrôle tensionnel n est pas expliquée à ce stade, le recours à un avis spécialisé est recommandé vis-à-vis de cette HTA réellement résistante. Le spécialiste (cardiologue, néphrologue, endocrinologue, interniste, etc.) recherchera une HTA secondaire (dosages hormonaux, imagerie des artères rénales, dépistage d un syndrome d apnées du sommeil, etc.), évaluera l atteinte des organes cibles et adaptera le traitement. Il sera également consulté en cas de lésion d un organe cible ou de complication de l HTA. En cas d HTA résistante essentielle, une quatrième molécule peut être ajoutée au traitement chez le sujet de moins de 80 ans. Il s agit dans la plupart des cas de la spironolactone (25 à 50 mg/j, avec une surveillance biologique rapprochée), plus rarement d un bêtabloquant. Si le DFG est inférieur à 30 ml/ mn/1,73 m 2, la spironolactone est à éviter, et les diurétiques thiazidiques doivent le plus souvent être remplacés par un diurétique de l anse. Enfin, certaines techniques invasives, comme la dénervation rénale ou la stimulation du barorécepteur carotidien, peuvent être proposées au sein de centres spécialisés en HTA (après un bilan approfondi), chez certains patients porteurs d une HTA résistante. L ensemble de cette prise en charge est résumé dans l algorithme des recommandations de la SFHTA et de la HAS de 2016 (figure, p. 13). Conclusion Ces recommandations sur la prise en charge de l HTA de l adulte hors grossesse se veulent pratiques et elles le sont. Élaborées par un groupe multidisciplinaire, elles sont à la fois claires dans leur présentation et suffisamment concises pour une utilisation courante par les professionnels de la santé. Le fait que ces recommandations aient pu être communes à une société savante, la SFHTA, et à la HAS, est un point extrêmement positif et un signe fort pour l utilisateur. Toute l équipe Edimark vous souhaite un bel été d évasion et de respiration Belles lectures! Claudie Damour-Terrasson, directrice des publications 14 La Lettre du Cardiologue N 506 - juin 2017