Comment je fais un drainage d abcès intra abdominal?

Comment je fais un drainage d abcès intra abdominal? Julien Cazejust, N. Colignon, A. Ruiz, B. Bessoud, M. Raynal, Y. Menu Hôpital saint Antoine JFR 2011

Objectifs Connaître l anatomie de l abdomen Connaître les indications des drainages Connaître le matériel de drainage Connaître la technique d un drainage Connaître les complications des drainages Savoir prendre en charge les complications Connaître les résultats des drainages

Introduction Sur les 2 diapos suivantes, vous allez voir 2 exemples de drainages En connaissant l anatomie vous pouvez dire pourquoi il faut être «attentif» lors du drainage pour ces 2 patients

? Attention à l artère iliaque circonflexe

? Attention au nerf sciatique

Anatomie Vaisseaux de petite taille mais à risque d hémorragie = à connaître et à éviter Nerf sciatique +++

Artère épigastrique inférieure Artère iliaque circonflexe

Artère épigastrique inférieure Artère iliaque circonflexe Artère glutéale supérieure Artère glutéale inférieure

Artère glutéale supérieure Artère glutéale inférieure 1- A. ilio-lombaire 2- A. sacrée latérale 3- A. glutéale supérieure 4- A. obturatrice 5- A. pudendale interne 6- A. glutéale inférieure 7- A. vésicale

Plaie de l artère épigastrique inférieure avec hématome du muscle grand droit gauche

Anatomie Espace péritonéal Diaphragme Cul de sac pleural

Message n 1 Connaître l anatomie Structures nobles Vaisseaux Nerfs Espaces péritonéaux Culs de sacs pleuraux Jonction thoraco-abdominale convexe!

Indications Collection > 3 ou 5 cm Symptomatiques : Fièvre Douleurs Syndrome inflammatoire Urgence qui ne peut être différée si état de choc septique non contrôlé

Contre-indications Troubles sévères de l hémostase : Plaq < 50 000/mL, TP < 50%, TCA > 1.5N Abord percutané dangereux : structure vasculaire, nerveuse ou digestive voire impossible (à travers un os du bassin) Non compliance du patient : position mal tolérée ou état d agitation

Précautions Position du patient : Voie d abord (structures nobles, espace péritonéal) Attention à ne pas mettre en contact le drain et l anneau du scanner S assurer de l absence de traitement anticoagulant, antiagrégant

Quels abcès? 39 abcès (85% après chirurgie colo-rectale) 56% mal limités 41% multiloculés 58% > 10 cm 35% multiples 35/39 patients (89.7%) guéris Résolution du sepsis 5.1 +/- 2.9 jours Brusciano. Management of colorectal emergencies: percutaneous abscess drainage. Ann Ital Chir. 2004 Sep-Oct;75(5):593-7

Quels abcès? Post-opératoires = TOUS Abcès appendiculaire Abcès post-sigmoïdite Collections surinfectées Complication de pancréatite aigue (pseudokystes, coulées de nécrose) Abcès tubo-ovariens

Message n 2 Un drainage percutané doit être envisagé pour tout abcès intra-abdominal Ensuite, la discussion dépend de la taille de l abcès, de la symptomatologie, de l accessibilité, des habitudes locales

2 Techniques «Ponction directe» de l abcès (8 à 14 F) «Seldinger» : plus fastidieuse, abcès plus profond et plus complexe Durée d un drainage < 30 minutes Anesthésie locale

Technique Imagerie de guidage = scanner Information du patient : indispensable Position du patient : définie à l avance Matériel adapté (ponction directe?) Anesthésie locale (dans le drain?) Un aide formé

Matériel Drains de ponction directe Trous latéraux Forme queue de cochon pour enroulement et meilleur maintien

Ce qu il faut faire : avant le geste 1- Je localise l abcès 2- J identifie les structures à risque (TD, vx ) 3- Je définis le trajet (distance, inclinaison) 4- Je positionne le patient 5- Je choisis ma coupe de référence 6- Je place des aiguilles sur la peau *

Ce qu il faut faire : pendant le geste 1- Je fais une anesthésie locale 2- Je laisse l aiguille en place et je fais un contrôle 3- Je modifie l inclinaison si besoin

Ce qu il faut faire : pendant le geste 4- J introduis le drain 5- Je contrôle la position du drain et je modifie si besoin 6- Je fais un contrôle, drain en place *

Ce qu il faut faire : pendant le geste 7- Je raccorde le drain à une poche, via un robinet 3 voies 8- Je fais un prélèvement 9- Je vide l abcès 10- Je contrôle l abcès après évacuation

Ce qu il faut faire : après le geste 1- Fixer le drain 2- Faire un pansement 3- Expliquer au patient les consignes de repos 4- Remplir la feuille de bactériologie 5- Si possible voir le patient dans les 48 heures dans sa chambre

Message n 3 Connaître «par cœur» les étapes d un drainage avant de se lancer dans le geste

Ce qu il ne faut pas faire 1- Laisser un drain en mauvaise position

Mr D. Trous latéraux dans la paroi abdominale Efficacité moindre Douleur lors des rinçages

Ce qu il ne faut pas faire 1- Laisser un drain en mauvaise position 2- Mal positionner le drain

Mlle S Aller trop «loin» Le drain n est pas enroulé, il est coudé

Ce qu il ne faut pas faire 1- Laisser un drain en mauvaise position 2- Mal positionner le drain 3- Oublier de clamper le drain

Exemple Mme P 63 ans Pancréatectomie gauche Collection sur la tranche de section Drainage le 20/01

Contrôle le 31/01 Disparition de la collection => retrait du drain

Le 7 février Réapparition de la collection

Ce qu il ne faut pas faire 1- Laisser un drain en mauvaise position 2- Mal positionner le drain 3- Oublier de clamper le drain 4- Refuser de drainer une collection aérique

Exemple Mme L 74 ans Sigmoïdectomie pour diverticulose pluri compliquée Fistule anastomotique

J0 J9 J9 J21 J21

Ce qu il ne faut pas faire 1- Laisser un drain en mauvaise position 2- Mal positionner le drain 3- Oublier de clamper le drain 4- Refuser de drainer une collection aérique 5- Choisir une mauvaise voie d abord

Mme Z 68 ans Colectomie G Fistule pancréatique Collection

A Problème de la voie d abord B Quel choix pour la voie d abord? A ou B?

Pour répondre à la question Se poser une autre question : Où est l abcès? Si intra-péritonéal => drainage antérieur ou latéral (B), sans passer par l espace rétropéritonéal Si rétro-péritonéal => drainage par voie postérieure (A), sans franchir le péritoine

Alors? Le radiologue ne s est pas posé cette question Il s est dit : «quelle est la voie d abord la plus facile pour moi?» : voie postérieure, donc je passe par là (sic!) (Or la collection est intra-péritonéale )

Chute du drain à J15 Suite

* * Collection intra péritonéale persistante Densification de la graisse rétro-péritonéale : trajet ou infection surajoutée par le drainage?

Donc Choix d une voie d abord «intrapéritonéale» par exemple latérale le long du fascia rénal antérieur droit

Message n 4 Il faut éviter certaines erreurs graves : Ne jamais traverser un espace Si la collection est intra-péritonéale = drainage péritonéal Si la collection est rétro-péritonéale = ne pas traverser le péritoine Etudier toutes les structures sur le trajet du drain (vaisseaux, nerfs, tube digestif)

Ce qu il ne faut pas faire 1- Laisser un drain en mauvaise position 2- Mal positionner le drain 3- Oublier de clamper le drain 4- Refuser de drainer une collection aérique 5- Choisir une mauvaise voie d abord 6- Choisir la voie d abord la plus «facile»

Autre exemple de voie d abord Mr S 68 ans TIPMP de la queue du pancréas Pancréatectomie gauche, sans splénectomie Fistule pancréatique

Quelle voie d abord? 31 janvier

20 février Récidive fièvre, douleurs et syndrome inflammatoire Deux collections : Récidive sur la tranche de pancréatectomie Abcès sous phrénique

20 février Nouveau drainage Abcès sousphrénique

20 février Collection sur la tranche de pancréatectomie Le drain déjà posé est «limite» hors de la collection => nouveau drainage

20 février Collection sur la tranche de pancréatectomie : la «prendre» dans sa plus grande longueur si possible pour pousser le drain «au fond»

Mlle B 22 ans Appendicite non vue en écho Une semaine plus tard : TDM : abcès Drainage Piège : colon devant l abcès => voie trans hépatique

Foie Colon D

Donc Adage = «Mieux vaut faire un drainage trans-hépatique que de perforer le colon»

Au total: Ce qu il ne faut pas faire 1- Laisser un drain en mauvaise position 2- Mal positionner le drain 3- Oublier de clamper le drain 4- Refuser de drainer une collection aérique 5- Choisir une mauvaise voie d abord 6- Choisir la voie d abord la plus «facile»

Evaluation des pratiques USA 493 questionnaires / 167 réponses Ne drainent pas si : Abcès < 3 cm (53%) Pas de fièvre (23%) GB normaux (13%) Voie antérieure préférentielle KT de 8 à 12F (14F pour les CHU) Jaffe. Practice patterns in percutaneous image-guided intraabdominal abscess drainage: survey of academic and private practice centers. Radiology. 2004 Dec;233(3):750-6

Résultats Taux de succès = 80% Bouali. J Belge Radiol. 1993 : 82% Schechter. Dis Colon Rectum. 1994 : 80% Brusciano. Ann Ital Chir. 2004 : 89.7% Khurrum Baig. Tech Coloproctol. 2002 : 65 à 85% Soyer. Ann Chir. 2005 : 95% Fargeaudou. J. Chir. 2006 : 70 à 100% Résolution du sepsis = 5.1 +/- 2.9 jours Brusciano. Management of colorectal emergencies: percutaneous abscess drainage. Ann Ital Chir. 2004 Sep-Oct;75(5):593-7 Durée du drainage = 5-10 jours

Facteurs prédictifs d échec Abcès < 5 cm / Pas d ATB associée Benoist. Can failure of percutaneous drainage of postoperative abdominal abscesses be predicted? Am J Surg. 2002 Aug;184(2):148-53 Abcès multiloculés et trajet fistuleux Bouali. Percutaneous catheter drainage of abdominal abscess after abdominal surgery. Results in 121 cases. J Belge Radiol. 1993 Feb;76(1):11-4 Meilleurs si uni-loculés et < 5 cm Fargeaudou. Percutaneous drainage of abdomino-pelvic collections. Indications, techniques, and results. J. Chir. 2006 Sep-Oct;143(5):294-7

Au total Technique de référence si pas de péritonite Longo. Pelvic abscess after colon and rectal surgery--what is optimal management? Dis Colon Rectum. 1993 Oct;36(10):936-41 Khurrum Baig. Percutaneous postoperative intra-abdominal abscess drainage after elective colorectal surgery. Tech Coloproctol. 2002 Dec;6(3):159-64 Alternative à la chirurgie, car : Fort taux de succès Faible taux de complications Durée d hospitalisation plus courte Comparativement au drainage chirurgical Galfieri. CT-guided percutaneous abscess drainage in coloproctology: review of the literature. Tech Coloproctol. 2007 Sep;11(3):197-208.

Complications Per procédure : douleurs sur le trajet (1 à 20%) : associée à un trajet transpiriforme (p < 0.001) par lésion du nerf sciatique (moins de 3%) hématome (1/21) = 4.7% Soyer. Ann Chir. 2005. hémorragies (jusqu à 2%) Harisinghani. Radiology. 2003 Post-procédure : gêne occasionnée par le drain Malposition / Chute du drain

Suivi Rincer 3x/j 10 cc sérum physiologique Si débit < 30 cc / 24h, 2 jours de suite : Clamper le drain pdt 24 h? Contrôle imagerie avant ablation drain

Mr G 64 ans Pancréatite biliaire nécrosante céphalique

Mr A 58 ans Pancréatite aigue nécrosante d origine OH

Apport des guides Emplaz

Mme R 35 ans Péritonite pelvienne opérée en Guadeloupe Douleurs pelviennes fébriles Transférée en Métropole Scanner

Abcès pelvien Décision de drainage sous scanner

Apparition d un second abcès antérieur sur le scanner juste avant le drainage Décision de drainage de l abcès antérieur

Mme R 35 ans L abcès postérieur (tubo-ovarien D) n est pas drainé Décision de second drainage Echographie abdominale première : drainage sous échographie impossible : pédicule ovarien sur le trajet de la seule voie d'abord possible. Passage au scanner : pas de fenêtre d'accès à l'abcès hormis en passant à travers le trajet du drain déjà en place

Guide dans le drain Etape 1

Etape 2 Enlever le drain Laisser le guide

Mettre une gaine sur le guide Etape 3

Etape 4 Mettre une aiguille sur le guide, dans la gaine Redresser l aiguille dans l axe de l abcès

Etape 5 Redresser l aiguille Poser la pointe de l aiguille contre la paroi de l abcès Piquer l abcès

Etape 6 Retirer l aiguille Mettre un drain sur le guide dans la gaine

Etape 7 Retirer guide et gaine Laisser le drain Vider l abcès Faire un scanner de contrôle

Etape 8 Scanner de contrôle à J10 avant retrait du drain

Points clés 1- Connaître l anatomie 2- Un drainage percutané doit être envisagé pour tout abcès intra-abdominal 3- Connaître «par cœur» les étapes d un drainage avant de se lancer dans le geste 4- Ne jamais traverser deux espaces (plèvre vers abdomen, intra vers rétro-péritoine ) 5- Etudier toutes les structures sur le trajet du drain (vaisseaux, nerfs, tube digestif)

QCM 1 Avant un drainage, il faut : A- Vérifier la créatininémie B- Vérifier le bilan d hémostase C- Expliquer le geste au patient D- Positionner le patient E- Choisir une voie d abord, toujours antérieure

QCM 2 Pendant le drainage, il faut : A- Faire une anesthésie générale B- Utiliser des drain de 4 à 8 F C- Faire un prélèvement bactériologique D- Vider l abcès en totalité E- Fixer le drain à la peau

QCM 3 A- Une hémorragie peut survenir lors du drainage B- Rincer le drain n est pas nécessaire C- Quand le drain ne donne plus, un contrôle par imagerie n est pas nécessaire D- Le drainage percutané n est réservé qu aux cas ou le drainage chirurgical est impossible ou inefficace

Réponse aux QCM QCM 1 : B C D QCM 2 : C D E QCM 3 : A

Rein de tel que la pratique, alors A VOUS DE JOUER!