VACATAIRE Observations (1) : NOM PRENOM Ecole (préciser si maternelle ou primaire) Matricule n a jamais travaillé à la Ville de Lyon a déjà travaillé à la Ville de Lyon Préciser le matricule : DIR, renseignée et signée Carte d identité recto-verso ou certificat de nationalité française Copie ou attestation de la carte vitale RIB Copie des diplômes Certificat médical Autorisation provisoire de travail
«Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à gérer votre carrière et à produire votre paie. Les destinataires des données sont les professionnels RH et responsables hiérarchiques. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez l exercer, veuillez vous adresser à votre Responsable des Ressources Humaines où à défaut, à votre agent de gestion RH». DEMANDE INITIALE DE RENSEIGNEMENTS DOSSIER VACATAIRE (tous types de vacations, animation comprise) Enseignant Non enseignant Fixe* Volant** DOSSIER ANIMATEUR ATA *NOM DE L ECOLE D AFFECTATION (si plusieurs affectations, merci de le préciser) : AFFECTATION PRINCIPALE : AFFECTATION SECONDAIRE : ELEMENTAIRE MATERNELLE ARRONDISSEMENT : 1 er 2 ème 3 ème 4 ème 5 ème 6 ème 7 ème 8 ème 9 ème RENSEIGNEMENTS SUR L INTERVENANT QUALITE : Mme M NOM PATRONYMIQUE OU NOM DE JEUNE FILLE : NOM MARITAL : PRENOM(S) : SEXE : F M DATE DE../../.. VILLE DE DEPARTEMENT DE CODE POSTAL DE NAISSANCE PAYS DE / / NATIONALITE : 1/5
NUMERO DE SECURITE SOCIALE : ADRESSE ACTUELLE PRECISE : NUMERO DE TELEPHONE : / / ADRESSE E-MAIL : / / Etes-vous reconnu travailleur handicapé? OUI NON SITUATION FAMILIALE (PARTIE A COMPLETER UNIQUEMENT POUR LES ANIMATEURS ATA) Célibataire Marié(e) Pacsé(é) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Date de situation familiale :../ / / CONJOINT NOM PATRONYMIQUE : / / PRENOM(S) : / / DATE DE.../.../... DATE DE DECES :./../ NATIONALITE : / / EMPLOYEUR : / / SECTEUR D ACTIVITE : Public Privé 2/5
ENFANTS 1 NOM PRENOM SEXE F/M DATE DE NAISSANCE DATE DE DECES 2 3 4 5 6 NOMBRE D ENFANTS A CHARGE : /_/_/ N.B : Seuls les animateurs sous contrat ATA, assumant la charge effective et permanente de l enfant pourront être attributaires du Supplément Familial de Traitement. Tout changement de situation en lien avec la garde de l enfant devra impérativement être signalé à votre agent de gestion RH. SERVICE MILITAIRE (PARTIE A COMPLETER UNIQUEMENT POUR LES ANIMATEURS ATA) APPELE (F) ENGAGE EXEMPTE REFORME JOURNEE D INTEGRATION SERVICE DU : / / / / AU / / / / ARME ET GRADE : FORMATION LISTE DES DOCUMENTS OBLIGATOIRES A FOURNIR : CV DE L AGENT PHOTOCOPIE DES DIPLOMES DE L AGENT 3/5
ACTIVITES ASSUREES PAR L INTERVENANT (Partie à renseigner par le recruteur) DATE DE PRISE DE FONCTION : /./../ MERCI D INDIQUER LE DETAIL DES TEMPS D INTERVENTION HEBDOMADAIRES : (COCHER LES CASES CORRESPONDANTES) TEMPS POUVANT ETRE INCLUS DANS UN CONTRAT ATA AUTRES TEMPS TEMPS D INTERVENTIONS LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI Animateur adjoint (6 heures forfait) Pause méridienne (11h20 13h20) Mercredis de Lyon (MELY) (13h30 17h) Vendredi après-midi partiel (sans garderie) (13h15 17h) Vendredi après-midi complet (avec garderie) (13h15 18h) Garderie vendredi uniquement (16h30-18h) Garderie matin (1h ou 0,5h) Garderie du mercredi (11h30 12h30) Etude ou garderie (16h30-17h45) Lieu accueil parents Classes de découvertes CPC Transports scolaires Ateliers accompagnement scolarité Ateliers d expression du soir Référence périscolaire Direction de restaurant Vacations Délocalisations* Vacations ménage** Ateliers interclasse (uniquement à la CSI) *accompagnement des enfants sur le temps méridien d un restaurant A à un restaurant B **Remplacement sur des missions de ménage hors temps de restauration ou vacataires assurant le remplacement des agents ARS et RRS ou plonge sur le temps de restauration. OUI Total Heures hebdomadaires effectives : / / Je soussigné(e), certifie l exactitude des renseignements fournis. Date : Signature de l agent : Date : Signature du recruteur : 4/5
PIECES A FOURNIR POUR CONSTITUER UN DOSSIER DE VACATAIRE Photographie d identité Photocopie de l attestation de la carte vitale Relevé d identité bancaire ou postal ou de Caisse d Epargne Photocopie des diplômes (BAFA, BAFD, BPJEPS, AUTRES.) Photocopie lisible de la carte d identité en cours de validité recto-verso ou certificat de nationalité française *Agents de nationalité étrangère nés hors Union Européenne : acte de naissance (traduit en français), carte de séjour et autorisation provisoire de travail Certificat médical mentionnant que l intervenant est : - apte à travailler en collectivité et auprès d enfants, - exempt de maladies contagieuses - à jour de ses vaccinations Les vacataires enseignants doivent transmettre copie du dernier arrêté de nomination. * En cas de changement de situation postérieur à votre prise de fonction, merci d adresser l arrêté modificatif à votre agent de gestion RH. PIECES A FOURNIR POUR CONSTITUER UN DOSSIER D ANIMATEUR EN CONTRAT ATA Photographie d identité Photocopie de l attestation de la carte vitale Etat signalétique des services militaires ou le certificat individuel de participation à la journée du citoyen Attestation sur l honneur de cumul ou non d emplois Certificat médical mentionnant que l intervenant est : - apte à travailler en collectivité et auprès d enfants, - exempt de maladies contagieuses - à jour de ses vaccinations Relevé d identité bancaire ou postal ou de Caisse d Epargne Photocopie des diplômes (BAFA, BAFD, BPJEPS, AUTRES.) Photocopie lisible de la carte d identité en cours de validité recto-verso ou certificat de nationalité française *Agents de nationalité étrangère nés hors Union Européenne : acte de naissance (traduit en français), carte de séjour et autorisation provisoire de travail Formulaire de demande de tickets restaurants complété et signé NB : si vous avez des enfants uniquement, veuillez également fournir les documents cités ci-dessous afin de bénéficier du Supplément Familial de Traitement : Soit un extrait d acte de naissance avec filiation (ou une copie) soit une photocopie du livret de famille indispensable pour l inscription du ou des enfant(s). En complément, selon la situation des agents, les pièces supplémentaires mentionnées ci-dessous sont nécessaires : Agents célibataires : attestation sur l honneur précisant que vous élevez seul(e) votre/vos enfant(s) et que vous les avez à votre charge permanente et effective. Agents mariés : copie ou extrait de mariage, ou photocopies du livret de famille régulièrement tenu à jour par l agent. Agents séparé(e)s ou divorcé(e)s : copie de l ordonnance de non-conciliation ou du jugement de divorce. Vie maritale : attestation de vie maritale délivrée en Mairie ou certificat sur l honneur signée par les deux concubins + justificatif de domicile aux deux noms (ex : facture EDF-GDF) ou Pacte Civil de Solidarité (P.A.C.S.). Concernant la situation professionnelle du conjoint : - Si votre conjoint est salarié du secteur privé ou du secteur public : attestation de l employeur précisant le nom et l adresse et indiquant que ce dernier ne verse pas de supplément familial de traitement pour votre ou vos enfants. - Si votre conjoint est sans emploi : attestation manuscrite + justificatif. Concernant la situation des enfants de plus de seize ans : - Si votre enfant est scolarisé : certificat de scolarité. - Si votre enfant est apprenti : photocopies de son contrat d apprentissage et de son certificat d inscription aux cours professionnels pour l année scolaire. Le casier judiciaire (volet B2) sera demandé par l administration. N.B. : il est rappelé qu en cas de production de documents falsifiés des sanctions administratives et pénales sont encourues. Les animateurs et vacataires dont le dossier est incomplet ne pourront percevoir de rémunération. 5/5
Certificat médical Je soussigné Docteur... certifie avoir examiné ce jour: Mme / M. :... et : le/la déclare apte à travailler en collectivité et auprès d enfants, est exempt de maladies contagieuses est à jour de ses vaccinations Date: Signature et cachet du médecin 2