RAPPORT DU GROUPE DE TRAVAIL MEDECINS TERRITORIAUX

RAPPORT DU GROUPE DE TRAVAIL MEDECINS TERRITORIAUX Séance Plénière du 24 avril 2013 Rapporteurs : Messieurs Claude MICHEL, Daniel LEROY et Didier PIROT Conseil supérieur de la fonction publique territoriale Ministère de l Intérieur Place Beauvau 75800 PARIS Cedex 08 Tél. : 01.53.43.84.10 Fax : 01.53.43.84.11 Site internet : www.csfpt.org 1

Sommaire Avant-propos... 3 STATISTIQUES... 6 I. Missions... 7 A. Médecins de PMI... 8 B. Médecins de prévention... 9 C. Médecins de SDIS... 11 D. Autres médecins... 13 II. Recrutement : Des modalités de recrutement à réviser pour faire face à la pénurie de la profession... 14 A. Les conditions actuelles pour l accès au concours... 14 B. Les modalités d organisation et le contenu des épreuves du concours... 15 III. Formation : Une formation aux multiples facettes, à renforcer et à baliser... 17 A. La nécessité de l accomplissement réel de la formation médicale continue... 18 B. Une meilleure formation aux responsabilités confiées... 18 C. La mise en place d une convention entre le Conseil de l Ordre des médecins et le CNFPT... 19 IV. Déroulement de carrière... 21 A. Situation actuelle... 21 B. Propositions... 22 V. Déontologie... 27 A. Problèmes matériels... 27 B. Problèmes d exercice... 27 CONCLUSION... 29 PROPOSITIONS DU GROUPE DE TRAVAIL MEDECINS... 30 ANNEXES... 31 2

Avant-propos Lors de la réunion du bureau du Conseil Supérieur de la Fonction Publique Territoriale en date du 09 janvier 2013, la constitution d un groupe de travail spécifique sur les médecins territoriaux a été souhaitée. Cela faisait suite à l inscription par la DGCL, à l ordre du jour de la plénière de février, de deux projets de décrets modifiant le statut particulier et l échelonnement indiciaire des médecins territoriaux. Or, à la demande à la fois des employeurs territoriaux et des organisations syndicales, il est apparu nécessaire d élargir le débat et d avoir une vision globale. La revalorisation indiciaire des médecins territoriaux, bien que souhaitée dans le rapport du CSFPT de 2005 n est pas forcément la seule réponse à un problème de pénurie des médecins territoriaux, notamment des médecins de prévention. Le problème est beaucoup plus large et se situe au niveau national. De plus, c est un sujet qui impacte les trois versants de la fonction publique. Il faut rappeler que le rapport de 2005 avait dégagé les problématiques et émis des propositions qui sont restées sans réponse. C est dans ce contexte, que le groupe de travail s est réuni à quatre reprises pour analyser le dossier, voir qu elles étaient les attentes et formuler des propositions. En tout état de cause, l inadéquation des besoins et des moyens, renforcée par un contexte réglementaire toujours plus contraignant est préoccupante. 3

Avant toute chose, il est nécessaire de repositionner le débat sur le statut des médecins territoriaux dans le cadre plus général de l évolution de la santé. En effet, la question du devenir des médecins territoriaux est indissociable de la question de la médecine ambulatoire publique, de l accès aux soins, de la prévention et de la sécurité au travail. Trois points doivent être pris en compte : la désertification médicale, les inégalités de santé et la question des parcours de soin. De plus, en 2012, le nombre de médecins a baissé légèrement pour la première fois et ce mouvement devrait continuer durant 5 ans. En parallèle, le ratio médecin/population s est détérioré alors que la durée de vie s est allongée et que le nombre de naissances augmentait. L actualité montre que l on est à la recherche de solutions pour améliorer l offre de soins et lutter contre la pénurie de médecins et les déserts médicaux. Cela ne se limite pas au débat sur l augmentation du numerus clausus qui ne semble pas suffisant. Ainsi, la ministre des Affaires Sociales, Madame Marisol TOURAINE a proposé un certain nombre de mesures. Dans le même temps, le rapport Couty sur l hôpital a été remis le 04 mars dernier à la Ministre et l Association des Petites Villes de France a également présenté son livre blanc sur la santé, l offre de soins et les petits hôpitaux le 06 mars. La ministre de la Santé, Madame Marisol Touraine, a dévoilé le 13 décembre 2012, son plan de lutte contre les déserts médicaux, en douze mesures. Un des engagements consiste à accorder "dans les cinq ans à venir", 1.500 bourses de "service public". Il consiste à accorder une allocation mensuelle aux étudiants pendant leur cursus universitaire, et, en contrepartie, ceux-ci s'engagent à exercer dans une zone sous-médicalisée. Une fois formés, ces jeunes médecins se verront garantir leur installation, pour ceux qui le souhaitent. Pour cela, un maillage de 200 praticiens territoriaux de médecine générale sera mis en place en 2013, avec la garantie d'un revenu net mensuel de 4 600 euros durant deux ans pour ceux qui s'installeront en zone isolée. A ce titre, un "référent installation" sera créé dans chaque agence régionale de santé (ARS). Il est rappelé que le traitement indiciaire brut de début de carrière des médecins territoriaux lié à l indice brut 429 est de 1 754,88 euros. L Association des Petites Villes de France a pour sa part souligné la nécessité de «rendre les filières plus performantes et les territoires plus attractifs» et pense qu il faut aller plus loin que le praticien territorial, en encourageant le salariat dans le cadre du développement des maisons pluridisciplinaires de santé. Selon elle, «la contrainte serait l étape ultime si tout le reste échoue, mais n est pas la meilleure formule». Avec le vieillissement de la population, l accroissement des pathologies chroniques, les inégalités d accès liées au reste à charge financier, le développement de la médecine publique ambulatoire représentée par la médecine territoriale (centres de santé, PMI et SDIS) est un véritable enjeu. En effet, la médecine territoriale est un mode d exercice de la santé publique de proximité capable de répondre de façon adaptée aux différentes problématiques sanitaires et médico-sociales des populations en fonction de la particularité des territoires (concentration de difficultés sociales ou isolement massif de la ruralité). Cet exercice de la médecine a toute sa place en complémentarité de l exercice de cabinet et/ou hospitalière. Elle pourrait s inscrire de façon plus appuyée, notamment dans le cadre des réseaux villes-hôpitaux et des filières soins. 4

Outre ces aspects, le groupe a noté que d autres critères entraient en ligne de compte dans le choix des territoires d exercice des jeunes médecins : emploi pour le conjoint, attractivité des installations scolaires, crèches (beaucoup de femmes médecins) ou de loisirs. De même, le salariat peut être choisi, pour avoir moins de contraintes horaires. L exercice salarié au sein de la FPT présente un certain nombre d avantages : travail en équipe, mise en œuvre de coopérations interprofessionnelles, prise en charge globale et coordonnée des patients, des usagers et agents de la Fonction publique territoriale. Reste la faible attractivité des salaires qui constitue un frein pour des recrutements pérennes. On voit donc bien que le dossier sur les médecins territoriaux s inscrit dans un mouvement plus large et qu aucun élément ne doit être négligé. 5

STATISTIQUES Au 31/12/2007 (source synthèse nationale des rapports au CTP sur l état des collectivités territoriales effectif INSEE/COLTER): On comptait : - 3232 médecins titulaires et 1871 non titulaires sur emplois permanents soit un total de 5103. - 246 médecins/pharmaciens de sapeurs-pompiers titulaires et 29 non titulaires. -La répartition entre les 3 grades du cadre d emplois en % était de : 22,9%, 57% et 20%. En ce qui concerne les médecins de spp : 28,7%, 51,2%, 10,5%. et 9,6% -9,4% des agents titulaires étaient à temps non complet. Pour les médecins de spp : 6,7%. Au 31/12/2009 (source synthèse nationale des rapports au CTP sur l état des collectivités territoriales effectifs estimés bilans sociaux): On comptait : - 3050 médecins titulaires et 2228 non titulaires sur emplois permanents soit un total de 5278. Le poids des non titulaires sur emplois permanents est donc de 42,2% (il était de 37,3% en 2007). - 246 médecins/pharmaciens de sapeurs-pompiers titulaires et 35 non titulaires. La répartition entre les 3 grades du cadre d emplois en % était de : 19,8%, 43,9% et 36,4%. En ce qui concerne les médecins de spp : 23,5%, 41,2%, 24,6% et 10,7%. -10,1% des agents titulaires étaient à temps non complet. Pour les médecins de spp : 7%. Il est également à noter qu il s agit d un cadre d emplois très féminisé : 89,9% au 31/12/2009 pour les titulaires et 60,5% pour les non titulaires sur emplois permanents. Si on reprend les chiffres de 2005 et de 2006, on constate une forte baisse des effectifs : En 2005, on comptait 8 600 agents dont 5 774 non titulaires Et en 2006 7 882 agents dont 3 717 non titulaires (source DADS 2006/INSEE). De plus, l âge moyen des médecins au 31/12/2006 était de 48 ans et 7 mois pour les titulaires et de 47 ans et 8 mois pour les non titulaires. En 2020, 66% des titulaires auront atteint l âge moyen de départ à la retraite. En 2009, 55% des médecins du travail avaient plus de 55 ans. Ce sont plus de 4 000 médecins qui auront atteint ou dépassé l âge légal de départ à la retraite d ici 5 ans et plus de 5 600 à l horizon de 10 ans, soit près de 80% de la population totale des médecins du travail (rapport Dellacherie Frimat Leclercq d avril 2010). 6

I. Missions (Voir fiches métiers du CNFPT en annexe 1) Les missions figurent dans le décret n 92-851 du 28/08/92 modifié. Les médecins territoriaux : Sont chargés d élaborer les projets thérapeutiques des services ou établissements dans lesquels ils travaillent, Sont chargés également des actions de prévention individuelle et collective et de promotion de la santé, Participent à la conception, à la mise en œuvre, à l exécution et à l évaluation de la politique de leur collectivité en matière de santé publique, Peuvent se voir confier des missions de contrôle, des études ou des fonctions comportant des responsabilités particulières, Peuvent assurer la direction des examens médicaux des laboratoires territoriaux ou collaborer à des tâches d enseignement, de formation et de recherche dans leur domaine de compétence, Ont vocation à diriger les services communaux d hygiène et de santé, les services départementaux de protection maternelle et infantile, de l aide sociale et de santé publique. Peuvent également exercer la direction des laboratoires d analyses médicales et des centres d accueil et d hébergement pour personnes âgées. Quelques rectificatifs sont proposés : - Substituer : «Peuvent se voir confier des missions de contrôle» remplacé par «assurent des missions de contrôle». - Ajouter «Ils sont associés à l enseignement, à la formation et à la recherche» et «peuvent être maîtres de stages pour des internes». - Ajouter «Ils (peuvent) encadrent(er) des équipes médico-sociales et dirigent(er) des services». - Ajouter «Ils peuvent participer à la protection de l enfance». - Ajouter : «Ils peuvent exercer une médecine de soins et de prévention dans le cadre de l ensemble des structures de santé et médico-sociales, gérées par les collectivités territoriales». - Ajouter : «Ils peuvent exercer des missions de médecine professionnelle et de prévention». 7

A. Médecins de PMI (voir annexe 2) On constate un développement important des missions confiées par la loi aux services de PMI et la difficulté pour toutes les assumer, du fait de la pénurie de médecins. 10% des postes de médecins de PMI étaient vacants en 2010 dans 37 départements et 74% des cadres de santé de PMI (médecins, puéricultrices et sages-femmes) seront à la retraite en 2020. On assiste à une baisse significative des recrutements de médecins de PMI. Le rapport de l Assemblée Nationale sur la médecine scolaire rapporte qu en 30 ans, la courbe des recrutements annuels des médecins de PMI est passée de 80 à 8. Se pose le problème de la déclaration des postes vacants par les collectivités afin que des concours puissent être organisés. La loi n 2007-293 du 5 mars 2007 (article 1) dispose que : «les compétences dévolues au département par l article L. 1423-1 et par l article L. 2111-2 sont exercées sous l autorité et la responsabilité du président du conseil général, par le service départemental de protection maternelle et infantile qui est un service non personnalisé du département». «Ce service est dirigé par un médecin et comprend des personnels qualifiés notamment dans les domaines médical, paramédical, social et psychologique». Cette même loi donne compétence aux PMI dans le domaine de la prévention sociale et médico-sociale, de façon beaucoup plus marquée qu avant (voir extraits du Code de la santé publique ci-après). Des moments clefs de la prévention sont identifiés au cours de la période périnatale et de l enfance. Le suivi médical des enfants est renforcé. En 2006, le rapport de l IGAS sur la PMI soulignait que l on assistait à un glissement des activités de PMI vers la protection de l enfance et les modes d accueil, au détriment des missions de santé, notamment celles destinées au suivi des enfants de moins de 6 ans. Dans de nombreux départements, a été mise en place une priorisation qui se fait sur les très jeunes enfants de 1 à 2 ans. Depuis la décentralisation qui a confié la responsabilité de ces services aux conseils généraux, il existe un problème de financement, avec une remise en cause de l équilibre du financement tripartite. Les financements issus des dotations de décentralisation et de l assurance maladie couvrent moins de 20% des dépenses, alors qu ils en représentaient les 2/3 au début des années 80. 8

B. Médecins de prévention (Extraits de la fiche V de la circulaire du 12/10/2012 de la DGCL) L accord sur la santé et la sécurité au travail dans la fonction publique signé le 20 novembre 2009 avait pour objectif de rénover la politique des employeurs publics en matière de protection de la santé et de la sécurité afin d améliorer les conditions de travail des agents. Le décret n 85-603 du 10 juin 1985 relatif à l hygiène et à la sécurité du travail ainsi qu à la médecine professionnelle et préventive dans la FPT a donc été modifié par le décret n 2012-170 du 03 février 2012. Le nombre de médecins de prévention est fonction de l effectif des personnels dont ce service assure la surveillance médicale. Le temps minimal que le médecin doit consacrer à ses missions est fixé à une heure par mois pour 20 agents et à une heure par mois pour 10 agents pour lesquels il lui incombe d exercer une surveillance médicale particulière (travailleurs handicapés, réintégrés après CLM ou CLD, agents sur postes avec risques spéciaux ). Les missions des médecins de prévention sont définies par le chapitre II du titre III du décret n 85-603 du 10 juin 1985 : En vertu de l article 108-2 de la loi n 84-53 du 26 janvier 1984, les médecins de prévention sont chargés de prévenir toute altération de la santé des agents du fait de leur travail, notamment en surveillant les conditions d hygiène du travail, les risques de contagion et l état de santé des agents. Ils ont donc deux grands types de moyens d action : 1 -L action sur le milieu professionnel qui leur permet d évaluer les conditions de travail et d agir sur elles. Ils peuvent donc visiter les lieux de travail ou plus particulièrement un poste de travail si un problème se pose plus spécifiquement à un agent. Ils le font à leur initiative, à la demande de l autorité territoriale ou des agents eux-mêmes. A ce titre, ils sont les conseillers des agents et de l autorité territoriale. 2 -La surveillance médicale des agents qui s exerce dans le cadre de la visite médicale et/ou au vue des résultats d examens complémentaires prescrits par les médecins de prévention. Au titre du 1, les médecins consacrent au moins un tiers de leur temps. Ils rendent compte des actions qu ils ont menées en CHSCT. Il faut également ajouter l intervention des médecins de prévention conformément au décret n 87-602 du 30 juillet 1987. En vertu de ce texte, ils assurent le suivi des dossiers médicaux auprès des instances concernées (comité médical, commission de réforme) en jouant un rôle consultatif important sous la forme d avis ou d observations écrites. Ils peuvent également être amenés à intervenir dans le cadre de la procédure de reclassement d un fonctionnaire devenu inapte à l exercice de ses fonctions. Ils sont nécessairement convoqués aux séances du CHSCT et doivent apporter à cet organisme consultatif des éléments d information et de réflexion utiles à l orientation de ses délibérations ; ils peuvent proposer des actions ciblées. Ils présentent au CHSCT, qui l examine, leur rapport annuel d activité écrit. 9

Le constat partagé est celui de la pénurie de médecins de prévention alors que dans le même temps, la demande d interventions de médecins dans les collectivités augmente, notamment au regard de l allongement de la vie professionnelle (réforme des retraites) et au souhait de maintenir les agents dans l emploi le plus longtemps possible. De plus, la FPT compte un nombre important d agents de catégorie C exerçant des métiers manuels et dans des secteurs concernés par la pénibilité (cas des SDIS par exemple). Par ailleurs, on assiste à un désengagement des services interentreprises qui ne souhaitent plus intervenir qu auprès des entreprises du secteur privé et résilient les conventions passées dans la fonction publique. Dans ce cadre, on assiste à un glissement des missions exercées par les médecins territoriaux. C est le cas d un tiers de ceux-ci, bien que ce ne soit pas leur mission première, en principe. D où la nécessité d avoir un nombre suffisant de médecins formés. La DGAFP, sensibilisée à ce problème, a d ailleurs initié un groupe de travail sur la médecine de prévention, dans le cadre de l accord «Santé Sécurité au travail» de 2009. En effet, les CHSCT doivent se mettre en place. Il a été rappelé l importance de la prévention, du fait de l évolution de la société et des conditions de travail depuis quelques années. La prévention est fondamentale dans ce contexte. Par ailleurs, a été souligné le risque de chevauchement entre les DRH et les médecins de prévention. Les DRH pouvant être tentées d intervenir dans le domaine de compétences des médecins de prévention. Il faut fixer des limites bien précises. Le CSFPT a pointé deux éléments figurant dans la circulaire d octobre 2012 qui seraient à corriger : - Il est indiqué que les médecins de prévention «peuvent également être amenés à intervenir dans le cadre de la procédure de reclassement d un fonctionnaire devenu inapte à l exercice de ses fonctions». Il serait plus juste de dire : «Ils interviennent dans le cadre». - De même, il est indiqué «qu ils sont nécessairement convoqués aux séances du CHSCT» alors qu ils en sont membres de droit. 10

- C - Médecins de SDIS Leur situation est particulière. Un cadre d emplois spécifique existe, celui de médecins et pharmaciens de sapeurs-pompiers professionnels. Ces agents exercent leurs fonctions dans les SDIS au sein du service de santé et de secours médical. Ce métier est récent et 85% des médecins de SDIS sont des volontaires, beaucoup de médecins généralistes locaux qui vont partir à la retraite (même s il est prévu de repousser la limite d âge à 68 ans). Des praticiens hospitaliers sont détachés dans les SDIS ainsi que des médecins exerçant en PMI mais en effectifs plus restreints (problème de spécialisation). Dans les déserts médicaux des zones rurales, ce sont les SDIS qui interviennent en premier sur les urgences. Article R1424-24 Code général des collectivités territoriales (Décret n 97-1225 du 26/12/1997 relatif à l organisation des services d incendie et de secours) Article 24 Créé par Décret 2000-318 2000-04-07 jorf 9 avril 2000 «Le service de santé et de secours médical exerce les missions suivantes : 1 La surveillance de la condition physique des sapeurs-pompiers ; 2 L'exercice de la médecine professionnelle et d'aptitude des sapeurs-pompiers professionnels et de la médecine d'aptitude des sapeurs-pompiers volontaires, dans les conditions prévues à l'article R. 1424-28 ; 3 Le conseil en matière de médecine préventive, d'hygiène et de sécurité, notamment auprès du comité d'hygiène et de sécurité ; 4 Le soutien sanitaire des interventions des services d'incendie et de secours et les soins d'urgence aux sapeurs-pompiers ; 5 La participation à la formation des sapeurs-pompiers au secours à personnes ; 6 La surveillance de l'état de l'équipement médico-secouriste du service. En outre, le service de santé et de secours médical participe : 1 Aux missions de secours d'urgence définies par l'article L. 1424-2 et par l'article 2 de la loi n 86-11 du 6 janvier 1986 relative à l'aide médicale urgente et aux transports sanitaires ; 2 Aux opérations effectuées par les services d'incendie et de secours impliquant des animaux ou concernant les chaînes alimentaires ; 3 Aux missions de prévision, de prévention et aux interventions des services d'incendie et de secours, dans les domaines des risques naturels et technologiques, notamment lorsque la présence de certaines matières peut présenter des risques pour les personnes, les biens ou l'environnement.» 11

Article 26. «Sous l'autorité du directeur départemental des services d'incendie et de secours, le médecin-chef dirige le service de santé et de secours médical et conseille les autorités responsables des secours ou de la gestion des services d'incendie et de secours. Le médecin-chef peut être assisté par un médecin-chef adjoint. Le service comprend également un pharmacienchef et, le cas échéant, un vétérinaire-chef. Les officiers du service de santé et de secours médical mentionnés à l'alinéa précédent ont au moins le grade de commandant. Ils sont nommés par arrêté conjoint du ministre de l'intérieur et du président du conseil d'administration du service départemental d'incendie et de secours. Les personnels du service de santé et de secours médical sont placés sous l'autorité du médecinchef, et relèvent de leur chef de centre ou du chef d'un des services mentionnés à l'article 1er, pour les missions exercées par ce centre ou ce service». 12

D -Autres médecins Ce sont les médecins travaillant dans le secteur médico-social qui ont un rôle dans l évaluation du degré de dépendance des personnes âgées, de coordination d équipes et éventuellement, de soins, dans les structures type EPAHD (Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes). Il peut s agir également : - Des médecins évaluateurs personnes âgées dans le cadre des plans d aide ADPA (Allocation Personnalisée d Autonomie), - Des médecins évaluateurs handicap enfants et adultes pour les prestations concernant le handicap dans le cadre des MDPH (Maisons Départementales des Personnes Handicapées) et de la prestation compensatrice du handicap. - Des médecins évaluateurs de l adulte vulnérable dans le cadre de signalement d adultes vulnérables. - Des médecins travaillant dans le cadre de l insertion pour l accompagnement des usagers relevant des minimas sociaux et n ayant plus accès aux soins. Ils sont en majorité des médecins vacataires, dont certains souhaiteraient intégrer le statut. On peut également rencontrer des médecins communaux en matière d hygiène et de santé, peu nombreux. Il s agit d une mission de l Etat qui peut être déléguée au Maire. Elle consiste à contrôler la salubrité dans les habitations ou l hygiène publique. Enfin, les médecins exerçant dans des centres de santé gérés par des collectivités territoriales (environ 1 500 centres de santé fonctionnent en France). Très peu sont titulaires (10-20%) et la plupart sont en CDD (contrats à durée déterminée) ou CDI (contrats à durée indéterminée) avec des contrats de droit privé et des grilles alignées sur celles des praticiens hospitaliers. 13

II. Recrutement : Des modalités de recrutement à réviser pour faire face à la pénurie de la profession Tel qu il est organisé actuellement, le concours pour le recrutement des médecins territoriaux dont les conditions d accès et les modalités d organisation sont posées par un décret du 18 mars 1993 n est pas sans soulever de critiques. Il semble par conséquent opportun de réviser ce décret, afin de rendre le recrutement à cette profession plus souple et mieux ciblé, ce qui ne peut qu accroître l activité de ce métier. Quelques rappels en préambule. Deux rapports votés par le Conseil supérieur de la fonction publique territoriale ont déjà esquissé des formulations de propositions : - Le premier est le rapport voté le 19 octobre 2005 et consacré «aux filières sociale, médicosociale et médico-technique», dont la page 37 énonce que «le recrutement se fait par concours sur titres avec épreuves, alors que les personnes concernées détiennent déjà un diplôme de médecin. Cela paraît injustifié. C est également le cas pour toutes les professions réglementées.» - Le deuxième rapport est celui voté le 29 septembre 2010 et intitulé «Concours et examens professionnels de la fonction publique territoriale : Bilan et perspectives». Celui-ci exposait, en page 16 que «l interrogation sur la nécessité de maintenir des concours territoriaux dans leur forme actuelle dans la filière médico-sociale pour l accès aux professions réglementées est posée. Les candidats déjà lauréats du diplôme d Etat d aide-soignant, d infirmier et d infirmier-cadre de santé, notamment, doivent passer un concours alors que dans la fonction publique hospitalière, les règles sont différentes. Il convient d aligner les modalités de recrutement des professions réglementées, de la fonction publique territoriale sur celles de la fonction publique hospitalière. Si toutefois l accès aux cadres d emplois de catégories A et B par concours (comportant une épreuve écrite d admissibilité (rapport) et une épreuve orale d admission (entretien)) perdure, l épreuve de rapport pourrait être davantage encore professionnalisée en devenant par exemple une épreuve d étude de cas ou de rapport assorti de propositions.» Par ailleurs, il faut faciliter l agrément donné par les ARS (Agences Régionales de Santé) aux services de médecine préventive et SDIS, pour accueillir les stagiaires internes, au même titre et dans les mêmes conditions, que pour les services de médecine inter-professionnelle. A. Les conditions actuelles pour l accès au concours Le recrutement des médecins territoriaux s effectue par concours sur titre, sur la base du décret n 93-399 du 18 mars 1993 relatif aux conditions d'accès et aux modalités d'organisation des concours sur titres pour le recrutement des médecins territoriaux, des psychologues territoriaux, des sages-femmes territoriales et des biologistes, vétérinaires et pharmaciens territoriaux. 14

L article 1 er de ce décret énonce que «les candidats au concours d'accès aux cadres d'emplois des médecins territoriaux ( ) doivent être titulaires des titres ou diplômes prévus au titre II (du décret 92-851 du 28 août 1992 portant statut particulier du cadre d emplois des médecins territoriaux»). L article 5 de ce décret prévoit que «sont inscrits sur la liste d'aptitude ( ) les candidats admis à un concours sur titre avec épreuve ouvert aux candidats titulaires d'un diplôme, certificat ou autre titre de médecin délivré par l'un des Etats membre de la Communauté européenne ou l'un des autres Etats partie à l'accord sur l'espace économique européen et visé à l'article L. 356-2 (1 ) du code de la santé publique». Cet article précise en outre que «lorsque les missions correspondant aux postes mis au concours l'exigent, le concours est ouvert aux candidats titulaires d'un diplôme, certificat ou titre de médecin spécialiste dans les spécialités concernées délivré conformément aux obligations communautaires par l'un des Etats membre de la Communauté européenne ou l'un des autres Etats partie à l'accord sur l'espace économique européen et reconnu en application de l'article L. 366 du code de la santé publique». Il ressort par conséquent des normes réglementaires actuellement en vigueur, que le recrutement des médecins territoriaux s'effectue par un concours sur titre, ce dernier venant récompenser les efforts de nombreuses années d études. Ce recrutement conduit par conséquent à l exercice d une profession dite réglementée. C est aussi le cas pour les médecins de sapeurs-pompiers professionnels dont les conditions d accès et les modalités d organisation au concours sont prévues par l arrêté du 6 février 2001 relatif à l'organisation du concours national de médecin et de pharmacien de sapeurs-pompiers professionnels des services départementaux d'incendie et de secours qui prévoit, dans son article 1er, que «les candidats au concours d'accès au cadre d'emplois des médecins et pharmaciens de sapeurs-pompiers professionnels doivent remplir les conditions d'exercice de la médecine ou de la pharmacie en France conformément aux dispositions des articles L. 4111-1, L. 4111-2, L. 4221-1, L. 4221-11 ou L. 4221-12 du code de la santé publique ou de l'article 60 de la loi du 27 juillet 1999 susvisés et remplir les conditions fixées au 1 ou au 2 de l'article 4 du présent arrêté». B. Les modalités d organisation et le contenu des épreuves du concours 1 L autorité organisatrice du concours Le concours d accès pour le recrutement des médecins territoriaux est actuellement organisé soit par les centres de gestion, ces derniers ayant pleine compétence pour l organisation des concours et examens professionnels de la filière médico-sociale, soit par les collectivités territoriales et établissements publics non affiliés à un centre de gestion. Dans la pratique, ce sont le plus souvent les centres de gestion qui organisent de tels concours, du fait du coût et de la lourdeur d une telle organisation, les collectivités non affiliées concluant alors une convention avec le centre de gestion de leur ressort géographique compétent pour cette organisation. 15

Aucune proposition de modification n est formulée à ce sujet, l organisation actuelle étant conforme à la répartition des rôles, en termes d organisation de concours, entre les différents intervenants et les centres de gestion ayant démontré leurs compétences à organiser ce genre de concours. L attention du pouvoir réglementaire est cependant attirée sur le fait que, si le contenu du concours venait à être allégé, conformément à la demande ci-après formulée, l organisation de ceux-ci pourrait davantage s effectuer directement par les collectivités ellesmêmes, ce qui ne serait pas sans présenter des avantages comme des inconvénients. 2 Le contenu du concours Concernant le contenu du concours, l article 2-2 du décret n 93-399 susvisé énonce que «les concours d'accès aux cadres d'emplois de médecins territoriaux ( ) comportent une épreuve d'admissibilité et une épreuve d'admission : - l'épreuve d'admissibilité consiste en la rédaction d'un rapport, à partir d'un dossier portant sur une situation en relation avec les missions du cadre d'emplois concerné, et notamment la déontologie de la profession (durée : trois heures ; coefficient 1) ; - l'épreuve d'admission consiste en un entretien avec le jury permettant d'apprécier la motivation du candidat et son aptitude à exercer sa profession dans le cadre des missions dévolues au cadre d'emplois concerné (durée : vingt minutes ; coefficient 2).» Ce sont donc deux épreuves, l une écrite, l autre orale, qui sont imposées aux candidats à ce concours, alors même que l accès à celui-ci est conditionné par la détention d un titre justifiant de l accomplissement d un nombre important d années d études, couronné de succès. Il semble par conséquent redondant d imposer ainsi deux épreuves, dans ce contexte, d autant que la première épreuve revêt un caractère académique peu en phase avec les réalités professionnelles rencontrées par les médecins territoriaux. Il est par conséquent demandé la suppression de l épreuve écrite d admissibilité et la transformation de ce concours en un concours sur titre avec une unique épreuve orale d admission (C est une position majoritaire, seuls la CGT et Madame GIBERT sont opposés à cette modification). Celle-ci pourrait être ainsi rédigée : «Une épreuve d'admission consistant en un entretien permettant d'apprécier le parcours du candidat, sa motivation et son aptitude à exercer sa profession dans le cadre des missions dévolues au cadre d'emplois concerné (durée : vingt minutes)». 3 La composition du jury du concours La composition du jury pour le concours de recrutement des médecins territoriaux est fixée par l article 5 du décret n 93-399 susvisé qui énonce que : «Les membres des jurys des concours sont nommés par arrêté de l'autorité territoriale de la collectivité ou de l'établissement qui organise le concours. Le jury comprend au moins : a) Un fonctionnaire territorial de catégorie A et un fonctionnaire désigné dans les conditions prévues à l'article 14 du décret du 20 novembre 1985 susvisé ; b) Deux personnalités qualifiées ; c) Deux élus locaux.» Il s agit de la répartition statutaire des trois collèges composant chacun des concours de la fonction publique territoriale. Cependant, alors qu il est précisé pour l ensemble des autres 16

concours, la présence, dans le collège des fonctionnaires territoriaux, de représentants du cadre d emplois auquel conduit le concours, ce n est pas en vigueur dans ce cas. Il apparaît par conséquent souhaitable que les dispositions relatives au collège des fonctionnaires territoriaux soient ainsi rédigées : «a) Un fonctionnaire territorial appartenant au cadre d emplois des médecins territoriaux et un fonctionnaire désigné dans les conditions prévues à l'article 14 du décret du 20 novembre 1985 susvisé». III. Formation : Une formation aux multiples facettes, à renforcer et à baliser La formation des fonctionnaires territoriaux répond à des exigences d ordre légal, posées par loi n 84-594 du 12 juillet 1984 relative à la formation des agents de la fonction publique territoriale et complétant la loi n 84-53 du 26 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriale. Celle-ci a, notamment, été modifiée par la loi n 2007-209 du 19 février 2007 relative à la fonction publique territoriale. La formation des médecins est à la fois multiple et complexe, sans doute parce qu elle touche à un domaine sensible ayant trait à la vie humaine et à la santé publique. Deux principales catégories de formation peuvent être distinguées : - D une part, la formation médicale continue, qui s impose à tous les médecins, qu ils soient libéraux ou qu ils relèvent du secteur public ; - D autre part, la formation statutaire, propre aux fonctionnaires, et particulièrement aux membres du cadre d emplois des médecins territoriaux qui sont, à ce titre, astreints à la même durée de formation d intégration et de professionnalisation que celle qui s impose à l ensemble des fonctionnaires territoriaux de catégorie A. Cette dernière s explique, notamment, par les responsabilités autres que médicales (administratives, comptables, managériales ) qui s imposent aux médecins territoriaux qui, en qualité de cadres, peuvent être amenés à exercer des fonctions de chefs de service. A cela s ajoute, la formation tout au long de la vie, à laquelle tout agent peut prétendre et qui se manifeste, notamment, par le droit individuel à la formation. Or, il a été constaté que ces formations ne remplissent pas pleinement leur fonction d adaptation à l emploi et constituent même parfois des entraves au bon accomplissement de leurs tâches par les médecins. 17

A. La nécessité de l accomplissement réel de la formation médicale continue Les médecins, ainsi qu il a été souligné plus avant, constituent une profession dite réglementée. A ce titre, ils doivent être titulaires d un diplôme spécifique et sont astreints à l accomplissement d une formation particulière. Il s agit de la formation médicale continue, prévue par le Code de la Santé Publique. En France, l obligation de formation continue des médecins a été introduite par une ordonnance du 24 avril 1996, complétée par un arrêté du 6 mai 1997. Elle a été confirmée par la loi du 4 mars 2002 qui énonce : «La formation médicale continue a pour objectif le perfectionnement des connaissances et l amélioration de la qualité des soins et du mieux-être des patients, notamment dans le domaine de la prévention, ainsi que l amélioration de la prise en compte des priorités de santé publique. (...) La formation médicale continue constitue une obligation pour les médecins» (article 53, I, 1 de la loi). Un décret du 14 novembre 2003 est venu préciser ces dispositions, qui sont à concilier avec une obligation nouvelle et complémentaire : l évaluation des pratiques professionnelles, introduite par l article 14 de la loi du 13 août 2004 relative à l assurance-maladie. Cette formation, dont la durée doit représenter vingt jours par an, n est pas toujours accomplie, faute de temps suffisant et compte tenu des missions dévolues aux médecins. En outre, la pénurie dans cette profession ne fait qu accroître l insuffisance de temps nécessaire pour suivre cette formation. Il conviendrait, par conséquent, de mettre en place un dispositif permettant aux médecins de réaliser cette formation, par ailleurs essentielle car considérée comme étant destinée à «l exercice de l art», sans pour autant léser le service public local de la santé publique. B. Une meilleure formation aux responsabilités confiées A cette formation médicale continue, s ajoute la formation statutaire, qui s effectue en plusieurs étapes. Tout d abord, la formation d intégration est réalisée lors de la prise de fonctions par le médecin et vise à permettre à ce dernier d acquérir les fondamentaux liés à ses fonctions. Or, alors qu auparavant la durée de la formation initiale était jugée trop longue, la loi du 19 février 2007 relative à la fonction publique territoriale ayant considérablement réduit sa durée, le constat est aujourd hui inversé : cette formation d intégration n est pas suffisante et ne tient compte ni des catégories des agents, ni de la réalité de leurs missions. Ainsi, les médecins territoriaux sont-ils, au même titre que l ensemble des autres fonctionnaires territoriaux, astreints à l accomplissement d une formation d intégration de cinq 18

jours, ce qui est nettement insuffisant, au regard des missions et des responsabilités qui leur incombent. A cette formation d intégration, s ajoute une formation dite de professionnalisation, étalée tout au long de la carrière, et venant notamment ponctuer les différents changements de poste, surtout quand ils s accompagnent d un accroissement de responsabilités. Or, là aussi, le constat est que cette formation n est pas suffisante, soit par manque de temps, soit qu elle n est pas systématique et ne permet pas une adaptation réelle aux nouvelles responsabilités des médecins, notamment ceux accédant à des fonctions de chef de service. C. La mise en place d une convention entre le Conseil de l Ordre des médecins et le CNFPT Face à des difficultés tenant aussi bien à l accomplissement d une formation fondamentale, mais également à la durée de celle-ci, les membres de la formation spécialisée n 2 émettent une idée, permettant de combiner à la fois les obligations liées à la formation médicale continue et celles relevant de la formation statutaire. Ainsi, afin de permettre une meilleure corrélation entre ces deux types de formation, et pour s assurer du caractère effectif de l accomplissement de celles-ci, il conviendrait de voir dans quelle mesure le CNFPT (INET) qui assure la formation des médecins territoriaux est habilité à recevoir la qualité d organisme de développement professionnel continu (arrêté du 12 décembre 2012). Il convient de souligner qu un premier contact avait été pris, il y a quelques années, entre le CNFPT et le Conseil de l Ordre, en ce sens. Il convient par conséquent de définir si une convention entre ces deux institutions est désormais envisageable à ce sujet. En outre, il faut rappeler que le CNFPT a toute latitude pour passer des conventions avec des organismes de formation médicale, dans le cadre de son rapprochement avec le Conseil de l Ordre. Il est également envisagé une convention avec les facultés de médecine qui assurent déjà de la formation médicale continue et des formations «professionnalisantes» et «diplômantes» comme les diplômes universitaires. Par ailleurs, il est important de mettre en place des formations d adaptation à l emploi en cas de prises de responsabilité accrues, ce qui existe déjà pour les médecins de sapeurspompiers professionnels. De plus, un contenu de ladite formation peut être fait, en tenant compte d une question écrite (n 34327) posée par M. Simon Renucci (Député Socialiste, radical, citoyen et divers gauche - Corse-du-Sud) au ministre de la fonction publique, en 2008, à l Assemblée nationale et publiée au Journal officiel du 04 novembre 2008 (page 9463), dont la réponse a été publiée le 17 août 2010 (page 9185) et qui permet de dresser un état des lieux synthétique de la situation, concernant les dispositifs de formation des médecins territoriaux et les interrogations qu ils soulèvent. 19

Dans le texte de la réponse, le ministre du travail, de la solidarité et de la fonction publique précise que le décret du 29 mai 2008 modifiant les statuts particuliers de certains cadres d'emplois de la fonction publique territoriale a institué, en son article 12, une obligation de formation d'intégration des médecins territoriaux d'une durée de cinq jours ainsi qu'une obligation de formation de professionnalisation d'une durée de trois jours, lorsque ces derniers sont affectés à un poste de responsabilité. Il les a en revanche exonérés de l'obligation de suivre des actions de professionnalisation au premier emploi et tout au long de la carrière, dans la mesure où ils sont déjà astreints à une formation médicale continue spécifique, organisée dans le cadre du code de la santé publique. Il ajoute que les articles L. 4133-1 et suivants, du code de la santé publique, imposent en effet aux médecins territoriaux une obligation de développement professionnel continu et fixent les modalités d'organisation de la validation de l'obligation de ces formations. Ainsi, l'article L. 4133-6 mentionne que «les employeurs publics et privés de médecins salariés mentionnés à l'article L. 4133-2 sont tenus de prendre les dispositions permettant à ces médecins d'assumer leur obligation de formation dans les conditions fixées par le présent code». S'agissant du financement, l'article précité précise que «Pour les agents sous contrat de droit public ou titulaires des fonctions publiques d'état et territoriale, les actions sont financées dans le cadre de la formation professionnelle selon des dispositions législatives et réglementaires en vigueur.». Dans ces conditions, la mise en œuvre d'une formation de professionnalisation dans le cadre du décret précité apparaîtrait redondante avec les savoirs dispensés à l'occasion de la formation continue suivie en application du code de la santé publique. Il convient d'ajouter que les modalités réglementaires de ce même décret sont récentes et qu'elles ont été adoptées après une large concertation au travers d'un groupe de travail associant notamment le Conseil supérieur de la fonction publique et le Centre national de la fonction publique territoriale. Le ministre soulignait alors que, pour l'ensemble de ces raisons, il n était pas envisagé de modifier ce décret en ce sens. Dans ce cadre, il serait souhaitable de prendre l attache du CNFPT afin de connaître sa position sur ce sujet. 20

IV. Déroulement de carrière A. Situation actuelle Le cadre d emplois de médecin territorial est structuré en 3 grades allant de l indice brut 429 à la Hors Echelle B. Le constat de l insuffisance de la rémunération fait dans le rapport du CSFPT de 2005 demeure. Il est rappelé la durée des études et donc l âge d entrée dans la vie active. Par ailleurs les écarts avec la FPE sont importants. Pour l illustrer, la 1 ère classe des médecins territoriaux offre des indices inférieurs de 100 points par rapport à ceux des corps de l Etat, en début et en fin de carrière. En effet, il n y a pas eu d évolution, alors que les Médecins Inspecteurs de la Santé publique terminent en Hors Echelle C (revalorisation obtenue en 2000) et les Médecins de l Education Nationale ont obtenu une revalorisation en juillet 2012. Les différences de rémunération sont encore plus importantes avec la FPH : hors primes et paiement des temps d astreinte ou de garde, l écart est de plus de 2 300 euros par mois en début de carrière et de 2 500 euros en fin de carrière. Le déroulement de carrière se fait dans la FPH sur 28 ans et sur 20 ans et 3 mois dans la FPT. Cela pose un problème d homologie entre Fonctions Publiques. L attractivité des grilles est un point important même s il ne règlera pas tous les problèmes. De plus, une part importante de la rémunération est conditionnée par les primes. Or, le régime indemnitaire est moins favorable pour les médecins que pour les administrateurs territoriaux, par exemple et est variable suivant les collectivités (il n y a pas de minimum). Il est donc d autant plus difficile de faire des comparaisons avec la FPE. Le cas particulier des médecins de SDIS : Ce cadre d emplois est structuré en 4 grades : médecin de 2 ème classe, de 1 ère classe, hors classe et de classe exceptionnelle. L indice brut de début et de fin est le même que celui du cadre d emplois des médecins territoriaux mais l évolution intermédiaire est différente (voir tableau). 21

B. Propositions La DGCL devrait présenter des projets de décrets, mis à l ordre du jour initialement de la Plénière de février 2013. Or, ceux-ci posent deux problèmes : - D une part, même s ils prévoient une revalorisation, celle-ci apparaît insuffisante car n atteignant pas l homologie complète avec les MISP (seule la 2 ème classe serait alignée). - D autre part, il est prévu un échelon contingenté en fin de carrière qui n existe pas dans la FPE et qui remet en place un système de quota qui avait été supprimé et remplacé par les ratios d avancement de grade. Le groupe de travail estime qu une homologie totale doit être effectuée : les médecins de la Fonction publique territoriale ne doivent pas avoir des écarts de grilles avec les Médecins Inspecteurs de la Santé Publique (MISP). Il faut se diriger vers une grille identique pour l ensemble des médecins, quel que soit le versant de la fonction publique (sujet à voir en Conseil commun), avec un bornage indiciaire devant être cohérent avec la proposition de Madame la Ministre de la Santé, Marisol TOURAINE, d une garantie de revenu mensuel de 4 600 euros pour les jeunes médecins s installant en zone rurale. La situation des agents non titulaires est évoquée puisque le plan de résorption, suite à la loi de mars 2012 ne concerne pas les médecins territoriaux. Compte tenu des difficultés de recrutement actuelles, le Conseil Supérieur de la Fonction publique territoriale souhaiterait qu ils puissent en bénéficier, à l instar de ce qui se fait dans le versant Etat (exemple du Ministère de l Education Nationale). Enfin, les médecins territoriaux étant soumis à la décision de l autorité d emploi en matière d avancement, il serait important de sécuriser leurs possibilités d avancements, en instaurant une règle ne permettant pas un blocage de carrière au-delà d un certain seuil. 22

MEDECINS TERRITORIAUX (Catégorie A) Décret n 92-851 du 28/08/92 modifié MODALITES DE RECRUTEMENT GRADES ET INDICES FONCTIONS MEDECINS TERRITORIAUX Concours sur titres avec épreuves : Diplôme, certificat ou autre titre de médecin, nécessaires. Médecin de 2 ème classe (IB 429-852) Avancement de grade quand 7 ème échelon atteint plus 5 ans de services effectifs dans le grade. Médecin de 1 ère classe (IB 750-1015) Avancement de grade après 1 an dans le 5 ème échelon et 12 ans de services effectifs en qualité de Médecin dans la Fonction Publique Médecin Hors Classe (IB 901-Hors Echelle B) Sont chargés d élaborer les projets thérapeutiques des services ou établissements dans lesquels ils travaillent, Sont chargés également des actions de prévention individuelle et collective et de promotion de la santé, Participent à la conception, à la mise en œuvre, à l exécution et à l évaluation de la politique de leur collectivité en matière de santé publique, Peuvent se voir confier des missions de contrôle, des études ou des fonctions comportant des responsabilités particulières, Peuvent assurer la direction des examens médicaux des laboratoires territoriaux ou collaborer à des tâches d enseignement, de formation et de recherche dans leur domaine de compétence, Ont vocation à diriger les services communaux d hygiène et de santé, les services départementaux de protection maternelle et infantile, de l aide sociale et de santé publique. Peuvent également exercer la direction des laboratoires d analyses médicales et des centres d accueil et d hébergement pour personnes âgées. 23

MEDECINS ET PHARMACIENS DE SAPEURS-POMPIERS PROFESSIONNELS (Catégorie A) Décret n 2000-1008 du 16/10/2000 modifié MODALITES DE RECRUTEMENT GRADES ET INDICES MEDECINS ET PHARMACIENS DE SPP Concours sur titres avec épreuves organisé par la Direction de la sécurité civile : Diplôme, certificat ou autre titre, de médecin, nécessaires. Médecin de 2 ème classe (IB 429-750) Avancement de grade quand 5 ans de services effectifs dans le grade. (ratio) Médecin de 1 ère classe (IB 563-881) Avancement de grade quand 5 ans de services effectifs dans le grade. (ratio) Médecin Hors Classe (IB 650-966) Avancement de grade après 3 ans au moins de services effectifs dans le grade de médecin hors classe. (ratio) Médecin de classe exceptionnelle (IB 830-HEB) 24

MEDECINS INSPECTEURS DE LA SANTE PUBLIQUE (Catégorie A) Décret n 91-1025 du 07/10/91 modifié MODALITES DE RECRUTEMENT GRADES ET INDICES FONCTIONS MEDECINS INSPECTEURS DE LA SANTE PUBLIQUE Concours ouvert aux médecins âgés de moins de 45 ans au 1 er janvier de l année du concours, titulaire de l un des diplômes suivants : - DESS santé communautaire et médecine sociale, - DESS santé publique et médecine sociale, - Certificat d études spéciales de santé publique - Diplôme, certificat ou autre titre permettant l inscription sur liste spécialité de santé publique et médecine sociale. - Dérogation possible pour candidats ne possédant pas diplôme requis mais pouvant justifier d une formation ou d une expérience en santé publique. Concours ouvert aux médecins fonctionnaires et agents de l Etat, des collectivités territoriales et aux médecins en fonctions dans organisation internationale intergouvernementale comptant 3 années de services effectifs au 1 er janvier de l année du concours. Médecin Inspecteur de Santé Publique (IB 528-966) Avancement de grade possible à compter du 5 ème échelon plus 3 ans de services effectifs dans le corps Médecin Inspecteur en Chef de Santé Publique (IB 750-Hors Echelle B) Avancement de grade possible à compter du 5 ème échelon Médecin Général de Santé Publique (Hors Echelle A -Hors Echelle C) Participent à la conception, à la mise en œuvre, à l exécution et l évaluation de la politique de santé publique, Contribuent à l organisation du système sanitaire et à la promotion de la santé, Assurent le contrôle de la politique de santé publique et les missions permanentes et temporaires d inspection. Dans le cadre de leurs attributions, ils peuvent être chargés d études ou de missions spéciales, Ils peuvent être associés à l enseignement, à la formation et à la recherche dans le domaine de la santé publique, Dans l exercice de leurs fonctions, ils veillent au respect du secret médical et des règles professionnelles. 25