Le F Na, il est là! Par Dr K.Kerrou Pr JN.Talbot A.Halimi (interne)

Le F Na, il est là! Par Dr K.Kerrou Pr JN.Talbot A.Halimi (interne)

Historique 1 Introduction dans les années 60 et approuvé en 70 par la US Food and Drug Administration Apparition des traceurs-99mtc dans les années 1970 Bisphosphonates-99mTc : bonne disponibilité / facilité d emploi

Historique 2 F Na : - difficulté technique photons 511keV pour système optimisé à 140 kev - défis logistique pour la production car demie vie courte Quasi-abandon du F Na qui reste utilisé par de rares équipes pour des études physiopathologiques Scintigraphie au 99mTc-bisphosphonates devient la référence.

Production et pharmacologie Produit par un cyclotron en une seule étape. 1heure après administration IV (4 MBq/kg) seulement 10% restent dans le sang. Absorption totale du F Na quasi semblable à celle du 99mTc (environ 50% de l activité injectée) Nécessite uniquement 1 heure d attente car faible liaison aux protéines du sang.

Utilisation clinique 1 1) ONCOLOGIE Le F Na a obtenu l AMM dans 3 indications: Stadification des cancers de la prostate du poumon du sein Autres utilisations: - Caractérisation et stadification de tumeurs osseuses primitives (ostéosarcome) - Recherche de métastases osseuses pour les autres cancers primitifs (thyroïde, rein, testicule...)

Utilisation clinique 2 2) PATHOLOGIE BÉNIGNE Pas d AMM Rôle mal défini Peut être utile dans le diagnostic de pathologie osseuse métabolique (maladie de Paget, ostéoporose, ) mais pas encore admis dans la pratique clinique. Pathologie traumatique (fracture de fatigue) et post traumatique (algodystrophie, greffe osseuse, Silverman ): cas rapportés mais pas de série prospective actuellement.

Premiers cas de Tenon

[18F]-F F Na -TEDC : pseudo-coupes du corps entier Hôpital TENON

[18F]-F F Na - TEDC : représentation 3D Hôpital TENON

Corps entier Pseudo-coupe [99mTc]-HMDP [18F]-F F Na Hôpital TENON

[99mTc]-HMDP en coupes [18F]-F F Na en coupes Hôpital TENON

Camera IRIX : acquisition de 3 champs tomographiques. Reconstruction tridimensionnelle. Hôpital TENON

De la TEDC à la TEP TDM TEDC ne permet pas une qualité d images meilleur que celle de la scintigraphie en un tps d acquisition raisonnable (env 30 min) Les machines TEP TDM avec des cristaux «rapide» permettent une acquisition dans ce délai. Possibilité du développement de la TEP TDM du squelette

Patient TEP TDM de Tenon 1 Mme K. Stadification d une néoplasie mammaire. Examen normal Répartition physiologique du traceur: - symétrique sur l ensemble du squelette - fixation plus importante du squelette axial et région péri articulaire

Patient de Tenon 2 Mr M. Adénocarcinome prostatique opéré avec élévation récente du PSA à 8,74 ng/ml Recherche de localisations osseuses secondaires.

Scintigraphie osseuse Foyer punctiforme de l arc postérieur de la 11éme cote gauche Discret foyer de l arc moyen de la 7éme côte droite Absence d autre anomalie

Hôpital TENON

TEP F Na Foyer d hyperactivité ostéoblastique de l arc postérieur de la 11éme côte gauche. Foyer d hyperactivité ostéoblastique du pied de la sacro-iliaque gauche.

Confirmation par le F Na du foyer de l arc postérieur de la 11ème côte gauche. Absence de visualisation du 2ème foyer costal. Visualisation d un foyer de la sacro-iliaque et de l aile iliaque gauche, non vue avec la scintigraphie conventionnelle, avec rehaussement de la densité sur les coupes de fusion en fenêtre osseuse, d allure suspecte.

Patient de Tenon 3 Mr B. Stadification d un adénocarcinome prostatique Gleason 7 PSA à 4,87 ng /ml.

Présence de multiples foyers d hyperactivité ostéoblastique au niveau: des corps vertébraux de D3, D7, D11, L4 et L5 du sourcil cotyloïdien gauche Absence d anomalie sur les coupes TDM en fenêtre osseuse. A noter, la position des bras sur le ventre qui réduit les artéfacts versus les bras le long du corps (TDM basse dose).

Patients Tenon 4 Différenciation entre lésions bénignes et malignes. Lésions arthrosiques typiques.

Revue de la littérature Nom Date Revue Schirrmeister 1999 J Clin Oncol n=34 Technique Cancer du sein Résultats F Na 64 M+/17p 0.99 BS 29M+/11p 0.74 Schirrmeister 2001 J Nucl Med n=53 Cancer poumon 12M+ BS 6M+ 0.779 SPECT 11+ 0.944 F Na 12+ 0.993 Hetzel 2003 J Bone Miner Even Sapir 2006 J Nucl Med n=103 Cancer poumon 33M+ IRM référence n=44 Cancer prostatique BS 13 FN 0.771 SPECT 4 FN 0.875 F Na 2FN 0.989 BS Sen 70% Spe 57% SPECT 92% 82% F Na 100% 62% F Na/CT 100% 100%

Compared with 99mTc-MDP scintigraphy (left, arrows indicate sites of thoracic and lumbar spine disease), both 18F-FDG PET (middle) and 18F-fluoride PET (right) show higher sensitivity for detecting skeletal lesions. Compared with 18F-FDG PET, 18Ffluoride PET demonstrates minimal soft-tissue uptake, which increases sensitivity for detecting bone lesions that are adjacent to sites of physiologic 18F-FDG uptake or sites of 18F-FDG avid soft-tissue disease (Reprinted with permission of (23).).

From left to right: posterior and anterior 99mTc-MDP planar scintigraphy, 99mTc-MDP multiple-field-of-view SPECT, and 18F-fluoride PET of 82-y-old patient with numerous bone metastases. As in this patient, more lesions are typically detected by SPECT than by planar imaging, and 18F-fluoride PET detects more lesions than does SPECT.

Detection of bone metastases in patients with prostate cancer by 18F fluorocholine and 18 F fluoride PET CT : a comparative study Auteurs: M.Beheshti, R.Vali, P.Waldenberg Eur J Nucl Med Mol Imaging (2008) 35:1766-1774 Published online May 2008

Objectif: Comparer la FCH et le F Na dans la détection des lésions osseuses métastatiques du cancer de la prostate Méthodes: - 38 patients répartis en 2 groupes (17 stadif 21 recidive) - Comparaison du nombre, du site et de la morphologie des lésions osseuses avec les différentes techniques - Standard of truth: - for suspected malignancy histopathology (1 case) or concordance between both PET and CT (64 lesions) or follow-up (51 lesions), - for benign lesions or CT (131 lesions) or follow-up (24 lesions) - 15 equivocal lesions excluded.

Résultats: FCH F Na Sensibilité 74% 81% Spécificité 99% 93% Exactitude diagnostique 85% 86%

Conclusion: FCH> F Na pour la détection précoce de la maladie métastatique osseuse (lésion médullaire) Si FCH négatif et présence de lésions condensantes au TDM d allure suspecte,il est recommandé de compléter par le F Na Des lésions très condensantes peuvent aussi être négative en F Na

18F FCH positive (a) and 18F fluoride-negative (b) bone marrow metastases (black arrow) of the thoracic spine without morphological CT changes (white arrow). Lesion was finally confirmed by follow-up; no hormone therapy M.Beheshti, R.Vali, P.Waldenberg Eur J Nucl Med Mol Imaging (2008) 35:1766-1774

18F FCH negative (a) and 18F fluoride PET CT positive (b) lesion (arrow) in a malignant sclerotic lesion (HU 880) of the lumbar spine (L1). Lesion was finally confirmed by follow-up; patient was under hormone therapy M.Beheshti, R.Vali, P.Waldenberg Eur J Nucl Med Mol Imaging (2008) 35:1766-1774

Avantages et inconvénients F Na versus autres techniques Avantages: Meilleure différenciation entre lésions bénignes et malignes. Temps d examen plus court (environ 1h), flux de patients augmenté. Amélioration de la commodité des patients Dosimétrie quasi semblable à la scintigraphie osseuse (dose efficace 0.0024mSV/MBq soit env 6.7 msv pour 70 kg // 5.9 msv) Permet l identification d une cause potentielle de douleur osseuse en oncologie Plus sensible et plus spécifique pour la détection des lésions lytiques et condensantes.

Avantages et inconvénients F Na versus autres techniques Inconvénients: Cout Disponibilité Habitude de l utilisation du Tc (Pénurie de Molybdène) Indications limitées

Questions non résolues Paramètres du scanner (haute dose?) Position des bras Délai d acquisition après injection

Conclusion Meilleur sensibilité et spécificité pour la détection de lésions osseuses par rapport aux méthodes conventionnelles. Disponibilité des cameras TEP ou TEP/TDM accrue. Accessibilité du F Na accrue. Limites: habitude du 99mTc cout

Quizz 1 Quelle est l activité à injecter? 5 MBq/kg 4 MBq/kg 3 MBq/kg 2 MBq/kg

Quizz 2 Quelle est la proposition exacte la TEP au F Na: permet la détection de métastases pulmonaires d un ostéosarcome ne permet pas la détection d un neuroblastome permet la détection de métastases cérébrales d un cancer du sein ne permet pas la détection de méningiome

In 2-y-old girl with stage IV neuroblastoma, uptake in multiple soft-tissue tumors on 18F-fluoride PET bone scan demonstrates 18F-fluoride avidity for sites of soft-tissue calcification. A = anterior; R = right.

Quizz 3 Mr G Adénocarcinome prostatique traité en 1998 Elévation progressive du PSA (0,23ng/mL en 2002 à 14ng/mL en juillet 2008) Analyser les imageries suivantes. Y a-t-il des métastases osseuses, si oui, combien?