Vous êtes Educateur Sportif Formation Sport et Handicap 9 et 10 Novembre 2009
INSCRIPTION NOM - Prénom :... Profession :... Employeur :... Adresse :... CP - Ville :... Téléphone :... Courriel :... Hébergement : OUI NON De préférence avec... Signature Bulletin à renvoyer au CREPS de la Région Centre Avenue du Maréchal JUIN - 18000 BOURGES avant le 29 Octobre 2009 Contact : Loïc GOURDON - Professeur de Sports Téléphone : 02 48 48 06 86 Courriel : loic.gourdon@jeunesse-sports.gouv.fr
Thèmes traités 1. Les publics et les institutions 2. L organisation sportive 3. Les équipements, les matériels, les adaptations 4. La mise en pratique Lundi 9 Novembre 9h30 10h00-12h30 12h30 13h30-14h30 Accueil / Présentation du stage / Attentes Mieux comprendre le handicap Les publics handicapés / Les Institutions Eléménts pédagogiques / Solutions / Enjeux - Projets REPAS Préparation de séances en groupe 14h30-16h00 Séances (adolescents) / Observation 16h15-17h15 Adaptations et matériels Dimanche 10 Novembre 9h00-10h00 L organisation Sportive / La politique actuelle 10h00-11h00 L environnement sportif ( ressources et documentation) 11h00-12h30 12h30 14h00-15h00 Pratiques sportives REPAS Retour et analyse des séances observées (par groupe) 15h00-16h00 Présentations / Questions/ TP 16h00-17h00 Bilan de stage
INFORMATIONS DIVERSES Publics concernés : Educateurs Sportifs - ETAPS Places disponibles : 20 (en fonction de l ordre d arrivée des inscriptions) Dates : 9 et 10 Novembre 2009 Lieu de formation : CREPS du Centre - BOURGES Coût : Gratuit (hors fais de déplacement) Inscription : Avant le 29/10/2009 Vous serez amené pendant ce module à pratiquer des activités physiques ou sportives, le certificat médical n est pas exigé. Néanmoins il vous appartient de vérifier auprès de votre médecin traitant si vous êtes apte à toute pratique physique et sportive
FORMATION PROFESSIONNELLE CONTINUE MODULE 1 : «SPORT et HANDICAP» Dossier d inscription à retourner au CREPS avant le 29 Octobre 2009 Je soussigné(e) NOM :..NOM de jeune fille :... Prénom :... Date de naissance :. Téléphone fixe et/ou portable :..Email :... Adresse personnelle complète :..... - Diplômes sportifs et/ou autres : - - Fonction(s) exercée(s) actuellement : Nom de la structure / organisme / association dans lequel vous exercez Certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis et m engage à respecter les modalités et conditions relatives à la mise en œuvre de la formation. Fait à.., le. Signature de la, du candidat(e) NB : Vous serez amené pendant ce module à pratiquer des activités physiques ou sportives, le certificat médical n est pas exigé. Néanmoins il vous appartient de vérifier auprès de votre médecin traitant votre aptitude, sans contre-indication, à toute pratique physique et sportive CREPS de la région Centre 48 avenue du Maréchal Juin 18000 BOURGES Tél. : 02 48 48 01 44 Fax : 02 48 48 06 06 Site internet : http://www.creps-centre.jeunesse-sports.gouv.fr courriel : cr018@jeunesse-sports.gouv.fr
PIECES ADMINISTRATIVES A FOURNIR PAR LE STAGIAIRE Documents à transmettre au CREPS de la Région Centre Cadre réservé à L administration (Service administratif) La présente demande d inscription, dûment complétée et signée Une photocopie de la carte nationale d identité recto/verso en cours de validité, ou du passeport en cours de validité, ou du livret de famille, ou du titre de séjour pour les étrangers. 1 enveloppe timbrée (0.88 ) format 16x23 libellées au nom et adresse complète du stagiaire. Une photocopie de l attestation de l organisme de protection sociale et non de la carte vitale. La fiche d identité stagiaire (fournie) dûment remplie. La fiche de réservation hébergement / restauration dûment remplie. Pour tous renseignements complémentaires, veuillez contacter Monsieur GOURDON Loïc 02 48 48 06 86 loic.gourdon@jeunesse-sports.gouv.fr CREPS de la région Centre 48 avenue du Maréchal Juin 18000 BOURGES Tél. : 02 48 48 01 44 Fax : 02 48 48 06 06 Site internet : http://www.creps-centre.jeunesse-sports.gouv.fr courriel : cr018@jeunesse-sports.gouv.fr
FICHE D IDENTITE STAGIAIRE Attention : toutes les parties de cet imprimé doivent être complétées. En cas de difficultés, n hésitez pas à contacter Madame ALAURENT Evelyne, au 02 48 48 06 07. 1 IDENTITE M. Mme Mlle NOM (de naissance) :...... NOM Marital (pour les femmes mariées) :...... Prénoms :...... Né(e) le :... à... Département ou pays de naissance :...... Nationalité :...... Votre situation de famille : (entourer la mention utile) Mariée Célibataire Vivant maritalement Divorcé(e) Veuf(ve) Nombre d enfant(s) à votre charge :...... N de Sécurité Sociale (n INSEE) :...... N ANPE (joindre photocopie de la carte) :...... Etes-vous reconnu «travailleur handicapé» par la COTOREP : OUI NON 2 ADRESSE Adresse :... Code Postal :... Ville :... Téléphone personnel :...... Téléphone portable :......... Adresse e-mail :... 3 SCOLARITE Liste de tous les diplômes obtenus ou non obtenus et de leurs spécialités : Année d obtention :......... Dernière classe ou année universitaire fréquentée :... Age de fin de scolarité :...Année de fin de scolarité:..... 4 SITUATION Précisez votre situation actuelle : J exerce une activité professionnelle remplir le cadre A Je suis demandeur d emploi remplir le cadre B Je suis étudiant(e) : préciser le cursus d études : Je bénéficie d un contrat d insertion en alternance (contrat de qualification) Je n ai aucun statut particulier
Cadre A : Réservé aux salariés 1. Quelle est votre profession? 2. Quel est votre statut.. travailleur indépendant salarié du secteur privé, précisez : salarié du secteur public, précisez : contrat à durée indéterminée travail à temps plein intérimaire fonctionnaire titulaire travail à temps plein contrat à durée déterminée contrat à durée déterminée travail à temps partiel agent non titulaire (contractuel) travail à temps partiel contrat à durée déterminée 3. Indiquez les nom, adresse et téléphone de votre employeur (impératif) : 4. Si vous êtes embauché dans le cadre d un contrat aidé par l Etat, précisez lequel? C.A.E. Contrat d Accompagnement à L Emploi Contrat Initiative Emploi (C.I.E.) C.I.V.I.S Contrat d Avenir Autre (précisez) :... 5. Avez-vous fait une demande de congé individuel de formation (C.I.F.)? OUI NON si OUI, a-t-elle été acceptée? OUI NON Attente d une décision Cadre B : Réservé aux demandeurs d emplois 1. N inscription (ou n identifiant) ANPE/ASSEDIC :.. 2. Date d inscription :.. 3. Adresse de votre ANPE : 4. Etes-vous indemnisé : oui non Si oui : Allocation de Recherche Emploi (A.R.E.) Allocation Spécifique de Solidarité (A.S.S.) Revenu Minimum d Insertion (R.M.I.) Autre (préciser) :. 5. Date prévue de fin d indemnisation : 5 EXPERIENCE PROFESSIONNELLE Nature et durée de l expérience professionnelle :... 6 PRISE EN CHARGE FINANCIERE DE LA FORMATION *veuillez cocher avec précision les rubriques 1. Je vais payer personnellement ma formation 2. Je vais payer personnellement ma formation et elle me sera remboursée par : Mon employeur indiquer son nom et adresse : Le club ou l association indiquer son nom et adresse : Un organisme : dans ce cas, lequel : indiquer son nom et adresse : 3. Ma formation sera directement réglée par mon employeur, mon club, mon association, ou par un organisme financeur : Si oui, utiliser l imprimé «attestation prise en charge» du dossier ; le remettre dans le dossier d inscription, dûment renseigné et signé de l employeur et du candidat. 4. Je suis à la recherche d une prise en charge Dans ce cas vous devez joindre le dernier avis d imposition sur le revenu (familial pour les moins de 26 ans) NB : En l absence de cette pièce, aucune aide ne pourra être envisagée.
TARIFS 2010 MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS SECRETARIAT D ETAT AUX SPORTS FICHE DE RESERVATION HEBERGEMENT / RESTAURATION A L ATTENTION DES STAGIAIRES DE FORMATION FORMATION : DATES : Semaines de formation Tests de sélection Evaluation(s) IDENTITE STAGIAIRE INFORMATIONS RESERVATION INFORMATIONS TARIFAIRES A REMPLIR PAR LE STAGIAIRE NOM : Prénom : Tél. : Arrivée le : Départ le : Type de chambre souhaité : - Chambre simple - Chambre double Je souhaite partager ma chambre avec : Détail des prestations : Petit déjeuner 3,50 Repas (midi / soir) 5,75 seule 17,65 Supplément chambre individuelle 5 / nuit Tarif en Pension Complète : = 1 petit déj. + 2 repas + 1 nuit = 24,35 Exemple tarifaire pour une semaine type en pension complète et chambre double : du lundi midi au vendredi midi = 4 PC + 1 repas = 103,15 J ai pris note des conditions de réservation et de règlement. Date et signature : Cette fiche devra être parvenue au CREPS au plus tard 10 jours avant la date d arrivée prévue ATTENTION : Le paiement devra être effectué le jour de votre arrivée - soit en espèces - soit par chèque libellé à l ordre de l Agent comptable du CREPS Date(s) réservée(s) Prestation(s) souhaitée(s) (cocher le(s) choix) Etablissement public du ministère de la Santé et des Sports CREPS de la Région Centre 48 av du Maréchal Juin 18000 BOURGES Tél. : 02 48 48 01 44 Fax. : 02 48 48 06 06 Site internet : http://www.creps-centre.jeunesse-sports.gouv.fr courriel : cr018@jeunesse-sports.gouv.fr