Syndromes lymphoprolifératifs : Données générales Une hémopathie maligne est une prolifération d un clone malin provenant de cellules d origine hématopoïétique à partir de la MO (myéloïdes ou lymphoïdes : LT, LB, Cellules NK). I/ La classification des hémopathies malignes On classe les hémopathies : - Les Lymphomes (organes lymphoïdes) - Les cellules hématopoïétiques qui proviennent de la moelle osseuse, qui prolifèrent soit en cellules myéloïdes, soit en cellules lymphoïdes Cellules myéloïdes : - Si elles prolifèrent sans blocage de la maturation : Syndromes Myéloprolifératifs (prolifération de cellules matures), c est le cas dans la Leucémie Myéloïde Chronique, il y a une prolifération importante de la lignée granuleuse neutrophile dans la moelle osseuse ainsi qu en périphérie. - S il y a blocage de la maturation : Leucémies Aiguës myéloïdes, avec une augmentation des polynucléaires neutrophiles dans la périphérie et une majorité de cellules immatures = les leucoblastes. Leucémie : hémopathie caractérisée par une prolifération de cellules leucocytaires. Le point de départ est toujours médullaire. Est caractérisé par un passage au niveau du sang circulant (- émie), et une possible délocalisation secondaire dans les organes lymphoïdes. NB : Il existe des leucémies aigues et des leucémies chroniques. A bien différencier. 1
Cellules lymphoïdes : - Si elles prolifèrent sans blocage de la maturation : Syndromes lymphoprolifératifs. Les lymphocytes touchés sont plus ou moins matures. Il y a une prolifération des plaquettes (=thrombocytémie essentielle). C est le cas de la leucémie lymphoïde chronique qui est assez fréquent, elle touche les adultes, on ne traite pas forcément on peut seulement les suivre car c est une maladie chronique. - Si blocage de la maturation : Leucémies Aiguës Lymphoïdes Remarque : Les proliférations proviennent majoritairement de la moelle osseuse. Mais parfois les points de départ sont les organes lymphoïdes donnant les lymphomes. Ces derniers sont particuliers, car en terme de prolifération, on compte généralement beaucoup de cellules dans la circulation (moelle et ganglions), mais parfois, il n'y a pas d'atteinte médullaire ni périphérique. NB : Quand la prolifération reste dans la MO, ce ne sont pas des leucémies. II/ Les syndromes lymphoprolifératifs (SLP) Proliférations chroniques à partir des cellules terminales de la lignée lymphoïde (plasmocytes, lymphocytes). Donc ça touche els cellules matures. 1) Différentes hémopathies 2
- La maladie de Waldenström est une gammapathie monoclonale à IgM (pic monoclonal lors de l électrophorèse). L'exploration médullaire révèle une prolifération polymorphe, car cela touche 3 types de cellules (lymphocytes, lympho-plasmocytes, plasmocytes donnant les IgM). - Myélome multiple des os ou Maladie de Kahler : myélome à IgG, IgA. 2) Caractères communs - Hémopathies lymphocytaires B (dans 90% des cas les LB prolifèrent). - Peu prolifératives d où chroniques. Durée de vie plus longue, il est donc important d'évaluer la taille, l'extension de la tumeur. - Pas de passage d un SLP à un autre - Troubles fréquents de l immunité se traduisant par des infections fréquentes, car hypogammaglobulinémie par défaut de production des LB. LES LYMPHOMES Prolifération lymphoïde (souvent LB) provenant des organes lymphoïdes eux mêmes (principalement des ganglions de la sphère ORL). Il y a 2 grands types de lymphomes : - Maladie de Hodgkin : présence de cellules de Sternberg : cellules lymphocytaires B multi-nucléées obtenues par fusion de plusieurs cellules tumorales, c est un signe spécifique de cette maladie. - LMNH (Lymphome Malin Non Hodgkinien) : à petites ou à grandes cellules (lignée B : 85%). Plus les cellules sont petites et plus la maladie évolue de façon chronique. Les cellules plus grandes ont un aspect plus jeune, une prolifération plus intense et ont donc un contrôle plus rapide du fait de leur meilleure sensibilité à la chimiothérapie. Rq : l hémopathie est en constante augmentation sans cause apparente (+15% en 15 ans, 3 à 5 % des décès par cancer), il y a cependant peut être une influence des pesticides et herbicides ce qui expliquerai le fait que l on retrouve beaucoup de lymphomes en milieu rural. I/ Epidémiologie-Facteurs - Age, sexe - Survient à tous les âges de la vie - Age médian 55-60 ans - H>F (H/F = 1,8) Il y a des facteurs immunitaires qui vont favoriser l émergence du lymphome : - Déficits constitutionnels (enfant qui font plus facilement un lymphome) - Acquis (traitement immunosuppresseurs, SIDA, maladie auto immune) 3
Egalement des facteurs infectieux : - HTLV1 : virus qui va entrainer un lymphome leucémique T retrouvé dans les pays asiatiques, EBV qui peut se compliquer d un lymphome - H pylori : certains lymphomes sont totalement dépendants de cette bactérie Facteurs chimiques Facteurs alimentaires - Aliments riches en protéines animales, en produits laitiers II/ Signes cliniques 1) Syndrome tumoral Quelque soit l âge, pourra être détecté : - Adénopathies : peuvent être soit uniques ou multiples, dans ce cas elles sont asymétriques NB : A partir de 1,5 cm de diamètre, on considère que le ganglion est pathologique - Splénomégalie, hépatomégalie 2) Signes généraux (peu présents ou absents) S ils sont présents, cela signe d une évolutivité dans cet ordre - Fièvre inexpliquée +++ - Amaigrissement non expliqué (moins de 10% du poids du sujet en l espace de 6 mois) - Sueurs nocturnes (obligé de changer de pyjama). III/ Signes biologiques A. Hémogramme Le réflexe c est de le faire même si souvent il est normal B. Exploration du ganglion (toujours) 1) Biopsie ganglionnaire +++ On enlève la totalité du ganglion sous anesthésie générale car on a besoin de l architecture du ganglion pour l anatomo-pathologie. Elle permet de déterminer le type histologique : - Maladie de Hodgkin : cellules de Sternberg (cellules de grande taille : 50-60µm de diamètre avec contour nucléaire irrégulier donnant un aspect poly segmenté, présence de nucléoles et chromatine claire). - LMNH : autres cellules lymphoïdes de taille ± grande et ± matures Diffus à Grandes Cellules (30-40% des LMNH) Folliculaires (petites cellules) (30-40% des LMNH) : 4
C est une prolifération de lymphocytes d aspect mature, prenant la place des follicules physiologiquement normaux, donnant des cellules anormales disposées en follicules. Le lymphome est dû à une translocation 14-18 c.-à-d. que le gène BCL-2 (gène anti apoptose) passe du chromosome 18 au 14 ce qui active la transcription de BCL-2 qui est donc hyperexprimé. Cette maladie est donc associée à une baisse de l apoptose cellulaire. 2) Appositions ganglionnaires Coupe de ganglion posé sur une lame et séché, ce qui donne une coupe histologique du ganglion et une représentation de la prolifération cellulaire. Cela ne suffit pas, il faut également analyser l aspect des cellules présentes. 3) Ponction ganglionnaire A ne surtout pas ponctionner s il y a qu un seul ganglion. Inutile voir dangereux pour le diagnostic car cela détruit l histologie du ganglion de plus cela n est pas représentatif. 4) Examens associés - Immunohistochimie : Ac dirigés contre les cellules B, - Caryotype - Biologie moléculaire : on analyse le génome par PCR et on recherche un réarrangement ou la présence de protéine. C est une technique très sensible, on peut voir une cellule malade sur 10^4 ou 10^5. Cela permet de voir la maladie résiduelle après traitement et c est donc surtout utile pour le suivi et moins pour le diagnostic. Exemple : bcl2/jh dans L. Folliculaires 5