HIRSLANDEN LAUSANNE CLINIQUE BOIS-CERF CLINIQUE CECIL QUESTIONS DE NEUROCHIRURGIE: FOCUS SUR LES MAUX DE DOS CHEZ LES SENIORS LE CANAL LOMBAIRE ÉTROIT ET LES FRACTURES DES VERTÈBRES DUES À L OSTÉOPOROSE SONT LES PRINCIPAUX RESPONSABLES DES DOULEURS QUE LES PERSONNES ÂGÉES RESSENTENT DANS LEUR DOS.
LA NEUROCHIRURGIE DANS CE DOMAINE, LA NEUROCHIRURGIE A TOUTEFOIS FAIT DES PROGRÈS QU ONT PRÉSENTÉS LE DR JIMMY VILLARD, SPÉCIALISTE FMH EN NEUROCHIRURGIE ET INGÉNIEUR DIPLÔMÉ EPFL EN MICROTECHNIQUE ET LE DR PD OLIVIER VERNET, SPÉCIALISTE FMH EN NEUROCHIRURGIE. Les séniors sont nombreux à souffrir de maux de dos. En témoigne le succès de l invitation lancée par le groupe Hirslanden sur ce thème, le 25 septembre 2013. Jamais, depuis dix ans, une conférence «Questions de santé» n avait connu une telle affluence: de nombreuses personnes ont dû s asseoir sur des sièges de fortune et d autres n ont pas pu pénétrer dans la salle. En préambule à cette conférence, le Dr Villard et le Dr PD Vernet ont rappelé qu ils faisaient partie d un groupe de spécialistes au sein de Hirslanden, appelé «Neurocentre centre du Dos», groupe composé des Profs H. Fankauser, N. de Tribolet et du Dr P. Otten, tous neurochirurgiens FMH, auquel va se joindre prochainement le Prof. C Schizas, orthopédiste FMH. Ils collaborent de surcroît étroitement avec les anesthésistes-antalgistes FMH du centre d antalgie de la Clinique Cecil, les Drs P. Mavrocordatos et D. Skouvaklis. Les séniors, tout comme les personnes plus jeunes, peuvent souffrir du dos parce qu ils ont une hernie discale ou une scoliose. Mais leurs douleurs viennent principalement de deux autres causes: d une part le canal étroit, qui est dû aux troubles dégénératifs ou à l arthrose, et d autre part les fractures des vertèbres qui surviennent plus facilement quand on avance en âge, car la densité osseuse diminue. LE CANAL LOMBAIRE ÉTROIT Lorsque le canal se resserre qu il a une sténose les structures nerveuses se retrouvent comprimées, ce qui provoque les douleurs. L arthrose est le principal responsable de ce rétrécissement qui affecte généralement plusieurs vertèbres lombaires: de même qu elle fait peu à peu grossir les facettes articulaires, cette maladie fait aussi épaissir le ligament jaune situé à l arrière de la colonne vertébrale, entre les vertèbres. Racines nerveuses Vertébre Nerf Schéma d une vertèbre
Situé au centre des vertèbres, le canal lombaire est un orifice qui laisse passer les structures nerveuses la moelle épinière, au niveau thoracique, et les radicelles nerveuses, petites fibres qui vont former les nerfs, dans la région lombaire. la compression. Sur certaines machines d IRM sophistiquées, on peut même obtenir des images en position debout; cela permet de mieux diagnostiquer une compression qui aurait été moins évidente en position couchée. Une fois le diagnostic posé, on prescrit des antiinflammatoires qui permettent de calmer l inflammation des nerfs liés à la sténose. On peut aussi avoir recours à des infiltrations de corticoïdes à l intérieur du canal. Ce traitement peu invasif permet de soulager certaines personnes pendant plusieurs mois, mais d autres, en revanche, n y répondent pas. Canal lombaire normal (à gauche), canal lombaire étroit (à droite) On souffre alors de ce que l on nomme la «claudication neurogène» («claudication» vient du latin boiter et «neurogène» signifie que la cause du problème vient de nerfs qui sont coincés). La maladie provoque des douleurs dans les fesses et les cuisses qui peuvent parfois ressembler à celles provoquées par la sciatique ou par des artères bouchées (on parle alors de claudication artérielle). Cela s accompagne d une sensation d engourdissement et quand on marche, plus on avance, plus cet inconfort empire, jusqu à entraver le mouvement. En général, les douleurs cessent quand on est assis ou couché, mais on a mal quand on est debout ou penché en arrière. C est pourquoi il est plus pénible de descendre une pente, car cela à incite à se pencher en arrière, ce qui rétrécit encore plus le canal et aggrave la compression des structures nerveuses. En revanche, il est moins douloureux de monter, car on est alors un peu penché en avant de même quand on fait du vélo ou que l on s appuie sur un caddy car cela libère les nerfs. Ce phénomène lié à l âge peut toucher tout le monde. Si de surcroît une hernie discale s ajoute au canal lombaire étroit ce qui arrive dans le tiers des cas - la situation peut devenir insupportable. En général, six mois à trois ans après l apparition des premiers symptômes, la situation est de moins en moins tolérable, car le périmètre de marche se réduit et la maladie devient invalidante. ANTI-INFLAMMATOIRES, INFILTRATIONS ET PHYSIOTHÉRAPIE Pour s assurer que la personne souffre bien d un canal lombaire étroit, on lui propose généralement d effectuer une IRM lombaire avec une séquence dite «myélographique» qui permet de visualiser le liquide céphalo-rachidien autour des radicelles nerveuses et d évaluer la sévérité de La physiothérapie tient aussi une place importante dans la prise en charge des patients. Massages, ultra-sons, mais aussi exercices de traction, de mobilisation pour améliorer la souplesse, la force ou le gainage musculaires: toutes ces méthodes permettent de retarder au maximum l intervention chirurgicale. Chez les personnes dont la sténose est due à un ligament jaune trop volumineux, le Dr Philippe Mavrocordatos, de la Clinique Cecil, emploie une nouvelle technique décompressive. En utilisant un produit de contraste, il repère l endroit du canal qui est rétréci. Il introduit ensuite à travers la peau un instrument qui lui permet de ronger et d amincir ce ligament et de libérer ainsi les structures nerveuses comprimées. Cette technique élégante ne peut toutefois pas être employée chez tous les patients. CHIRURGIE: ENLEVER LE CHAPEAU Lorsque les autres traitements ne donnent pas satisfaction, il reste la chirurgie. La technique conventionnelle consiste à enlever le «chapeau» qui se trouve au-dessus des vertèbres. A cette fin, on pose un écarteur, on décolle la musculature de part et d autre de la colonne vertébrale et on ôte ce «couvercle» d os et le ligament jaune. Le sac contenant les nerfs peut alors reprendre sa forme originelle, ce qui libère les structures qu il contient. Toutefois, le décollement et la rétractation des muscles de chaque côté de l arrière de la vertèbre lors de l approche chirurgicale produit une atrophie musculaire qui, à moyen ou long terme, peut créer des maux de dos chez les gens qui ont été opérés. Pour limiter cet inconvénient, les neurochirurgiens de la Clinique Cecil et d autres établissements hospitaliers vaudois pratiquent une technique légèrement différente. Elle permet en effet de ne décoller la musculature que d un seul côté, ce qui minimise les problèmes de dos que les patients peuvent ressentir par la suite.
LES FRACTURES OSTÉOPOROTIQUES L OSTÉOPOROSE EST UN TROUBLE FRÉQUENT CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES. CETTE DIMINUTION DE LA DENSITÉ OSSEUSE AUGMENTE LE RISQUE DE FRACTURES, SOIT SPONTANÉES, SOIT À LA SUITE D UN PETIT TRAUMATISME CERTAINS SENIORS PEUVENT AINSI SE CASSER UN OS EN TOMBANT D UNE FAIBLE HAUTEUR, EN FAISANT UN FAUX-MOUVEMENT OU MÊME SIMPLEMENT EN TOUSSANT. Une fracture ou un tassement des vertèbres peut aussi provoquer des maux de dos. Au lieu de rester rectangulaire, la vertèbre, en se tassant, se plie en avant et s affaisse. Ce phénomène, appelé «cunéiformisation», se produit surtout dans la région lombaire; il peut affecter les vertèbres dorsales, mais quasiment pas les cervicales. PRÉVENIR L OSTÉOPOROSE On évalue l ostéoporose de la colonne lombaire et des hanches à l aide de la densitométrie osseuse. Quant au traitement, il est d abord préventif. Pour limiter l ostéoporose, il faut rester actif, cesser de fumer et diminuer la consommation de café ou de coca-cola (qui contient de la caféine). Il faut aussi veiller à avoir un bon apport de vitamine D, à se mettre au soleil et à prendre un traitement hormonal après la ménopause. Une fois l ostéoporose diagnostiquée, on peut prescrire des diphosphonates, médicaments qui permettent d augmenter progressivement la densité osseuse, ainsi parfois qu une hormone, la calcitonine. Il est par ailleurs nécessaire de corriger les déficits nutritionnels en calcium, vitamine D et protéines. Une fois encore, les exercices réguliers sont fortement recommandés. Fracture vertébrale dite «tassement» Courtesy by Medtronic, Inc. Si, en se tassant, la vertèbre recule, elle risque de comprimer les structures nerveuses qui se trouvent à l arrière de la colonne vertébrale la moelle épinière, au niveau dorsal, et plus bas, la «queue de cheval» qui renferme des racines nerveuses. Ce qui provoque d importantes douleurs et éventuellement des déficits neurologiques (faiblesses, pertes de la sensibilité, troubles sphinctériens, etc.). Ces fractures-tassements ont pour effet non seulement de diminuer la taille de la personne, mais aussi de la faire se pencher en avant et à faire le dos rond. Elles peuvent affecter les deux sexes, mais elles sont beaucoup plus fréquentes chez les femmes, car les bouleversements hormonaux qui suivent la ménopause multiplient par dix la perte de densité osseuse. Les vertèbres peuvent se solidifier naturellement et les fractures ostéoporotiques guérir sans que l on intervienne. Il est donc parfois préférable d attendre et de porter un corset pour calmer les douleurs et limiter l accroissement du tassement. «COFFRER» LES VERTÈBRES AVEC DU CIMENT Lorsque le tassement progresse et qu il s accompagne de fortes douleurs, la chirurgie s impose. L une des méthodes couramment utilisée est la vertébroplastie, qui consiste à «coffrer» la vertèbre fracturée avec du ciment, comme on le fait en maçonnerie. Après avoir effectué une petite incision dans le dos, on y introduit un trocart (une grosse aiguille creuse) au travers duquel on injecte le ciment. Pendant l intervention, pratiquée sous anesthésie générale, le patient est couché sur le ventre et entouré d un ou 2 arcs ou de l anneau du O-Arm (cf. fin de ce compte-rendu) qui permettent de faire des radioscopies et de guider le trajet du trocart.
Le chirurgien doit être très précis dans ses gestes. Le ciment doit en effet être injecté uniquement dans le corps vertébral. Si le trocart dévie et passe à l intérieur du canal lombaire, il risque de léser les structures nerveuses. S il pénètre dans le thorax ou l abdomen, il peut par ailleurs léser des organes et des tissus délicats. En plus de l injection de ciment, on peut aussi utiliser un ballonnet pour tenter de regonfler la vertèbre et de lui faire retrouver sa forme initiale. Cette méthode est nommée la kyphoplastie. QUELQUES COMPLICATIONS POSSIBLES de plus de 10 dans la région lombaire) ou que le mur situé à l avant de la vertèbre a perdu plus d un tiers de sa hauteur. Ces deux techniques sont donc contre-indiquées lorsque les douleurs ont disparu ou quand la vertèbre s est complètement effondrée. Elles sont aussi déconseillées aux personnes qui sont en trop mauvaise condition physique pour subir une opération. Ces interventions chirurgicales ne sont en effet pas sans risque. On peut se tromper de niveau et cimenter une vertèbre qui n est pas fracturée. Cela est déjà arrivé, car les vertèbres ostéoporotiques sont peu denses, donc parfois peu visibles sur les radios. Si l on introduit le trocart dans le canal rachidien, on l a vu, on peut aussi léser la moelle épinière ou des éléments de la queue de cheval. Un autre risque vient du ciment qui doit être suffisamment malléable pour qu il puisse être poussé dans l aiguille. Il peut alors se faufiler par les petits trous que contiennent les vertèbres abîmées par l ostéoporose et se répandre dans le canal rachidien, provoquant alors des dégâts neurologiques. Il peut aussi se retrouver dans les veines situées à proximité des vertèbres. Il est aussi arrivé que le ciment pénètre dans les poumons d un patient et provoque un œdème pulmonaire. Les problèmes de ce type ont de graves conséquences mais, heureusement, ils sont aussi extrêmement rares. Kyphoplastie Courtesy by Medtronic, Inc. La vertébroplastie et la kyphoplastie sont indiquées pour traiter des fractures relativement récentes moins de deux mois et en cas de douleurs persistantes. Elles ne sont par ailleurs pratiquées que lorsque le tassement est relativement important (lorsque la vertèbre est affaissée avec un angle de plus de 15 dans la région dorsale et
O-Arm Lorsque les vertèbres sont instables ou que les fractures sont complexes, la vertébroplastie, la kyphoplastie ou les autres techniques chirurgicales destinées à libérer les structures nerveuses comprimées ne suffisent pas à soulager les douleurs et à assurer une stabilité satisfaisante. Il faut alors fixer la colonne vertébrale à l aide de vis et de tiges et caler les vertèbres avec des «cages». L intervention est délicate dans la mesure où elle ne doit léser ni les structures nerveuses du canal rachidien, ni les vaisseaux sanguins qui se trouvent à proximité de la colonne vertébrale. Pour limiter au maximum les complications, les opérations conventionnelles se font sous fluoroscopie qui fournit des images de l anatomie du patient. Il existe toutefois actuellement une autre technique astucieuse, qui allie la fluoroscopie à une sorte de GPS. Grâce à cet outil, appelé le O- Arm, le chirurgien dispose non seulement d images, mais aussi d un système de navigation qui guide ses gestes et les rend plus précis. Cet appareil, qui est à la disposition des neurochirurgiens de la Clinique Cecil et d autres établissements hospitaliers vaudois, a d autres avantages. Portable, il peut être transporté d une salle à l autre. Il permet aussi de faire un dernier contrôle radioscopique à la fin de l opération et, avant de réveiller le patient, de s assurer que ses vertèbres sont bien reconstruites et que les vis utilisées pour la fixation sont en parfaite position. Sans compter que l O-Arm diminue d un tiers les taux d irradiation, ce qui est bénéfique tant pour le patient que pour le personnel de la salle d opération. Mais surtout, il améliore la sécurité des interventions: selon certaines études, cet instrument permet une mise en place parfaitement adéquate du matériel dans 98% des cas, contre 70 à 80% pour les interventions chirurgicales conventionnelles. Décompression et fixation à l aide de tiges et de vis
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