REA RAISIN Données 2013, France Réseau national de surveillance des infections nosocomiales en réanimation adulte Comité de pilotage REA RAISIN CCLIN Coordonnateurs L'HERITEAU F Paris Nord AUPEE M Ouest BOUSSAT S Est SAVEY A Sud Est BERVAS C Sud Ouest CCLIN Biostatisticiens CAMPION C Paris Nord GLORION S Ouest DUGRAVOT L Est MACHUT A Sud Est REYRAUD E Sud Ouest InVS (Epidémiologiste) CHAMI K Experts (réanimation, hygiène) ALFANDARI S BOLLAERT P E GAUZIT R HERBLAND A LAVIGNE Th LEPAPE A PERRIGAULT P F TIMSIT J F VILLERS D Coordination nationale CCLIN Sud Est SAVEY A, MACHUT A, RUSSELL I http://www.invs.sante.fr/raisin 1
Objectifs recueil basé sur le patient approche "evidence based" ajustement possible forte implication des réanimateurs démarche d'évaluation du risque infectieux nosocomial meilleure connaissance des services et des patients écologie bactérienne, facteurs de risque, pratiques suivi de l'évolution dans le temps positionnement par rapport à l'ensemble des participants des effets attendus meilleure gestion du risque infectieux amélioration continue des pratiques réduction des IN en réanimation http://www.invs.sante.fr/raisin Méthodologie période janvier juin 2013 6 mois de surveillance volontariat des services services de réanimation adulte exclusion des soins intensifs et surveillance continue (SROS) surveillance "patient base" méthodologie standardisée application informatique (on line) charge de travail dépendante de la capacité d'extraction des données 2
Méthodologie (2) Patient tout patient hosp. en réa > 2 jours surv. limitée au service données administratives facteurs de risque patient dispositifs invasifs intubation/trachéotomie cathéter veineux central sondage urinaire Outcome 3 sites sous surveillance PNE = pneumopathie CVC = COL colonisation ou ILC ou BLC BAC = bactériémie définitions standardisées CTIN / SRLF / HELICS date, 2 micro organismes marqueurs de résistance Indicateurs utilisés taux d incidence cumulée / 100 patients exposés PNE, BAC, COL, ILC, BLC au moins 1 épisode taux d incidence / 1000 j d exposition PNE, BAC 1er épisode pris en compte suppression des journées d'exposition après l épisode PNE reliée à l'intubation si survient au cours ou au décours de l'intubation le lendemain de l'intubation et jusque dans les 2 jours qui suivent l'arrêt 3
Indicateurs CVC CVC envoyés au laboratoire pour mise en culture (%) inclut les CVC partis avec le patient (non ôtés) Cultures CVC + / 100 CVC cultivés numérateur : tous les épisodes de COL ou ILC ou BLC dénominateur : uniquement les CVC cultivés Taux d incidence / 1000 j de CVC numérateur : tous les épisodes de ILC ou BLC dénominateur : tous les jours de CVC Participation 186 établissements 213 services de réanimation 81,2 % public 14,1% privé 4,7% PSPH ¼ situés dans des CHU, > ½ dans des CH 80 % réanimation polyvalente 2 579 lits sous surveillance (France SAE 2012 : 5 421 lits ) taille variable de 5 à 32 lits (méd. 12 lits) 34 278 patients hospitalisés plus de 2 j 146 patients inclus par service (méd.) Couverture = 47,2 % des lits de réa adulte 4
Evolution de la participation 2013 213 services / 186 EtS 2 579 lits 34 278 patients Couverture = 47,2 % des lits de réa adulte Participation 213 services Type d'établissements Spécialité des réanimations 5
Caractéristiques des patients 34 278 patients âge moy. 63,9 ans sex ratio 1,65 séjour moy. méd. 11,7 j 7 j décès 18,5 % IGS II moy. 45,7 méd. 43 immunosupp. 15,6 % ATB à l'adm. 58,5 % trauma 7,7 % catégorie diagnostique méd. 69,0% chir. urgente 18,3 % chir. réglée 12,6 % provenance patient extérieur 52,0 % EHPAD 1,8% SLD 2,9 % SSR 1,4 % court séj. 37,7 % réa. 4,3 % Patients porteurs de BMR ciblées BMR n % SARM 928 2,7 dont acquises 260 0,8 GISA 3 0,0 dont acquises 3 0,0 ERG 17 0,0 dont acquises 6 0,0 EBLSE 2 075 6,1 dont acquises 833 2,4 EPC 51 0,1 dont acquises 26 0,1 ABRI 48 0,1 dont acquises 27 0,1 PARC 304 0,9 dont acquises 198 0,6 Patients avec au moins 1 BMR ciblée 3 091 9,0 dont au moins 1 BMR acquise 1 242 3,6 6
Exposition aux dispositifs invasifs Risque % de patients exposés Durée moy. d'exposition en j (méd.) Ratio d'expo. (%) Intubation 67.2 10.0 (6) 57.7 Cathé V.C. 61.2 11.5 (8) 59.9 Sonde U. 88.0 10.8 (7) 80.9 Ratio d'exposition = nb de j d'exposition nb de j d'hospitalisation Réintubation 12,5 % Délai moy. 1e réintubation 10,3 j (méd. 8 j) Caractéristiques des infections Délai d'apparition (en j) par rapport au début du séjour Site moy. méd. PNE 12,3 9 BAC 15,8 11 Cult+ 16,4 11 ILC 17,6 13 BLC 22,7 15 7
Taux d'incidence cumulée par site 34 278patients 3 589 patients infectés 10,5 % de patients ont au moins une infection (PNE, ILC/BLC, BAC) Taux d'incidence cumulée / 100 patients exposés Critères diagnostiques des pneumopathies pneumopathies certaines 86,5 % 8
ECDC 2008 2009 PNE variabilité des pratiques diagnostiques 80% certaines (PN 1+2+3) Percentage of pneumonia 0 20 40 60 80 100 AT BE ES FR IT LT LU PT SK UK PN1 PN2 PN3 PN4 PN5 PNE Micro-organismes P. aeruginosa S. aureus E. coli Klebsiella spp Enterobacter spp Candida ++ variable d'un pays à l'autre Source : ECDC / Surveillance of Healthcare-Associated Infections in Europe, 2008-2009 Porte d entrée des bactériémies 9
Micro organismes Top 3 PSE AER ESC COL STA AUR Indicateurs d'antibiorésistance % de résistance dans l'espèce SARM S. aureus méti R 2004 : 48.7% 2013 : 20,4 % ERG E. faecium vanco R 2007 : 2.6% 2013 : 0.0 % entérobactéries C3G R 2004 : 17,8% 2013 : 35,9 % EBLSE 2004 : 7,4% 2013 : 19,8 % IMP R 2011 : 2,4% 2013 : 1,6 % A. baumannii CAZ R : 39,8 % IMP R : 38,6% P. aeruginosa CAZ R : 20,8 % IMP R : 24,6 % Baisse des SARM Hausse des EBLSE 10
Impossible d afficher l image. Evolution des marqueurs de résistance Infections surveillées : PNE, BAC, URI, ILC, BLC (sans dédoublonnage) Pourcentage de résistance dans l'espèce ou la famille Taux Incidence cumulée des IN à SARM et EBLSE / 100 patients Distribution des services selon le taux d'incidence PNE 11
Distribution des services selon le taux d'incidence BAC Distribution des services selon le pourcentage de culture CVC + (COL, ILC, BLC) 12
Distribution des services selon le taux d'incidence BLC Données CVC (24 973) 61.2% des patients avec CVC ratio = 1.21 CVC / patient > 1 CVC : 16.0 % des patients avec CVC durée de maintien d'un CVC moy 9.6 j (méd. 7 j) Sites d'insertion Fémo. 20,0% Autre 0,5% méthode de culture 5.2 % Maki 87.8% B Buisson 7.0% inconnu Jug.int. 42,1% Sous clav. 37,4% 13
Devenir des CVC 25 308 CVC 335 CVC avec devenir inconnu 2 24 973 CVC renseignés 68,9 % 17 206 CVC ôtés 76,2 % 13 106 CVC cultivés 31,1 % 23,8 % 7 767 CVC partis avec le patient 4 100 CVC ôtés non cultivés 145 CVC avec résultats inconnus 12 961 résultats connus 11 636 cultures négatives 89,8 % 10,2 % 1 325 cultures positives COL seule 74,3% ILC locale 8,3% ILC générale 6,0% BLC 11,3% 159 épisodes Indicateurs niveau CVC Indicateurs CVC % de CVC non ôtés Mise en culture des CVC 311 525 % % % de cultures + COL/ILC/BLC 1022 / 100 CVC cultivés Infection liée au CVC ILC 078 / 1000 j CVC Bactériémie liée au CVC BLC 061 / 1000 j CVC Les BLC "Pour les nuls" 1/3 des CVC part avec le patient (2/3 sont ôtés dans le service) sur les CVC ôtés, environ ¾ sont cultivés au final, on possède l'information pour un peu plus d'1 CVC sur 2 sur cette moitié, environ 10% présentent une culture positive dans ¾ des cas, il s'agit d'une colonisation isolée dans un peu plus de 10% des cas, on observe une BLC autre traduction : environ 1 BLC tous les 170 CVC utilisés ce qui correspond à 150 BLC pour 213 services pour 6 mois 14
Tendances à 5 ans (2009 2013) Caractéristiques patients âge moyen 62,8 63,9 (moy.) IGS II 42,8 45,7 (moy.) Décès 18,5 18.5 % Immunodépression 14,2 15.6 % ATB adm. 55,4 58.5 % Trauma 9,3 7,7 % Durée de séjour 11.8 11.7 j (moy.) Exposition aux dispositifs invasifs durée d'exposition plus courte Ratio d'exposition INT de 60,9 à 57,7 % CVC de 65,9 à 59,9 % SAD de 83,2 à 80,9 % Patients plus sévères mais moins exposés Tendances 2004 2013 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 16,71 16,26 15,36 15,48 15,21 14,92 14,5 14,66 14,14 20,0% p<0,001 13 12,04 15,1% p<0,001 11,42 11,18 11,21 10,75 10,66 incpne 10,22 incbac 8,32 incuri 7,72 7,84 incblc 6,47 incilc 5,3 5,05 %CVC+ 3,94 3,73 3,85 53,7% p<0,001 3,31 3,35 3,26 3,63 1,38 3,46 3,57 3,37 3,63 3,47 1,11 1,11 0,94 3,22 2,7% 0,84 0,79 0,78 43,5% 0,99 0,84 0,9 0,48 0,66 0,68 0,61 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 p=0,92 p<0,001 38,4% p<0,001 15
Analyse des tendances à 5 ans Modèle multivarié : évolution 2009 2013 des Odds Ratio et des intervalles de confiance à 95% (bornes supérieures IC+ et inférieures IC ) Pneumopathie liée à l'intubation (n=87 457 pat.) Bactériémie liée au CVC (n=85 258 pat.) 2013 = baisse significative pour les PNE (O.R. ajusté à 0,81 ; IC95: 0,76 0,87) et les bactériémies liées au CVC (O.R. ajusté à 0,69 ; IC95: 0,54 0,86) à mettre en relation avec l'effort de maitrise du risque infectieux associé aux dispositifs invasifs porté par les professionnels de santé en réanimation Cathéter d'hémodialyse (CHD) 14 services sur 213 non concernés par CHD (6%) 10,7 % des patients exposés (vs CVC 61,2%) durée moy. du cathétérisme 11,3 +/ 11,0 j (idem CVC) médiane à 8 j ratio d'exposition au dispositif invasif 10,4 % avec un REDI spécifique de 60,5% ratio de 1,23 CHD / patient (16,7 % des patients ont plus d'1 CHD) site de pose majoritaire : fémoral (64,1%) puis jugulaire interne (30,7%), sous clavier (4,8%) et autre (0,3%) 16
Cathéter d'hémodialyse (CHD) Devenir des CHD (en comparaison des CVC) moins souvent laissés en place à la sortie du patient 16,4 (vs 31,1%) plus souvent envoyés en culture au laboratoire 65,2 (vs 52,5,1%) mais aussi plus souvent ôtés et non cultivés 18,4 (vs 16,4%) Culture CVC+ / 100 CVC cultivés 14,9 % (vs 10,2%) Episodes observés 356 COL, 54 ILC, 21 BLC délai d'apparition méd. : 11 j par rapport au début de l'exposition Cathéter d'hémodialyse (CHD) 54 ILC et 21 BLC observées Taux d'incidence 1,29 ILC et 0,50 BLC pour 1000 j d'exposition au CHD vs respectivement 0,78 et 0,61 pour CVC incidence des bactériémies liées au CHD varie de 0 (pour 180 services) à 10,2 avec une moyenne à 0,43 (médiane et P75 à 0) CHD en 3ème place des portes d'entrée des BAC d'origine "dispositif vasculaire" (derrière CVC, CA) 17
Micro org. isolés dans les BLC sur CHD Conclusion REA RAISIN = données nationales de référence participation croissante (faisabilité) participation européenne à l'ecdc depuis juillet 2008 bactériémies liées aux CVC (indicateur national) des tendances à 5 ans 2009 2013 danger BMR : SARM EC3GR, EBLSE patients plus graves mais ratio d'exposition en baisse diminution significative de tous les taux d'incidence PNE ( 14,5%), BAC ( 9,8%), BLC ( 32,2%) et ILC ( 29,7%) baisse confirmée en 2013 pour PNE et BLC (multivariée) http://www.invs.sante.fr/raisin 18