CAT devant une acidose

CAT devant une acidose Philippe Rieu Service de Néphrologie, Reims DES Néphrologie interrégion EST Fev2009 Définitions ph potentiel hydrogène ph log 1 [H + ] Acide (AH) Donneur de proton: AH A + H + Base (A ) Accepteur de proton: A + H + AH 1

Définitions AH A + H + pka pka Acide fort Acide faible ph pour lequel 50% de l acide (ou de la base) est dissocié détermine la force de l acide à un ph donné acide complètement dissocié à un ph donné acide partiellement dissocié à un ph donné Définitions Acidose Processus conduisant à une augmentation de génération d ion H + Acidémie ph < 7,38 (ph < 7,32 en veineux) Acidose décompensée Alcalose Processus conduisant à une diminution de génération d ion H + Alcalémie ph > 7,42 (ph > 7,38 en veineux) Alcalose décompensée 2

Définitions des troubles acidobasiques Simple Mixte Une seule anomalie acidobasique (métabolique ou respiratoire) Anomalie acidobasique métabolique et respiratoire allant dans le même sens Complexe Association de plusieurs troubles simples qui ne vont pas dans le même sens. Concept d HendersonHassebalch CO 2 + H HCO 2 O H 2 CO 3 3 + H + Métabolique ph = pki + log [ ] 0,03 x PaCO 2 Respiratoire Les variations de ph sont la conséquence des variations de bicarbonates plasmatiques (trouble métabolique) ou de la PaCO2 (trouble respiratoire) 3

Acidose = Bilan H + > 0 Défaut d élimination d un acide Charge acide AH Perte de Base CO 2 H + Endogène Exogène HCO3 Respiratoire Rénale Ac lactique Acidocétose Intoxication Digestif Rénale RESPIRATOIRE METABOLIQUE Acidose (ph< 7,38) Respiratoire (PC0 2 > 44) Métabolique (PC0 2 < 36) (HC0 3 < 22) 4

Cas clinique acidose 1 Femme de 26 ans Trouvée inconscientes à son domicile à côté d une bouteille vide PA = 100 / 60 mmhg; π = 90 /min GDS ph = 7,24 PCO 2 = 64 mm Hg PO 2 = 66 mm Hg Iono Na = 138 mm K= 4,1 mm Cl = 100 mm HCO3 = 26 mm Cas clinique acidose 2 Femme de 76 ans, BPCO Fièvre à 39 C, «crache sale», cyanosé PA = 100 / 60 mmhg; π = 125 /min; FR 36/min GDS ph = 7,2 PCO 2 = 72 mm Hg PO 2 = 29 mm Hg Iono Na = 135 mm K= 5,1 mm Cl = 86 mm HCO3 = 27 mm Créatinine = 80 µm 5

Acidose (ph< 7,38) Respiratoire (PC0 2 > 44) Métabolique (PC0 2 < 36) (HC0 3 < 22) Simple Mixte Simple 6

Acidose (ph< 7,38) Respiratoire (PC0 2 > 44) Métabolique (PC0 2 < 36) (HC0 3 < 22) Simple Mixte ΔHC0 3 = ΔPCO 2 /10 aigue ΔHC0 3 < ΔPCO 2 /10 ΔHC0 3 = ΔPCO 2 /3 chro ΔHC0 3 < ΔPCO 2 /3 Acidose (ph< 7,38) Respiratoire (PC0 2 > 44) Métabolique (PC0 2 < 36) (HC0 3 < 22) Mixte Simple Δ PCO 2 < Δ HC0 3 x 1.2 Δ PCO 2 = Δ HC0 3 x 1.2 7

Cas clinique acidose 3 Femme de 26 ans, mucoviscidose Diarrhée sévère depuis plusieurs jours, déshydratée PA = 100 / 60 mmhg; π = 90 /min GDS ph = 6,97 PCO 2 = 40 mm Hg PO 2 = 70 mm Hg Iono Na = 138 mm K= 3,8 mm Cl = 115 mm HCO3 = 9 mm Créatinine = 70 µm Acidose (ph< 7,38) Respiratoire (PC0 2 > 44) Métabolique (PC0 2 < 36) (HC0 3 < 22) TA = 16 ± 4 TA > 20 TA = 12 ± 4 TA > 16 TA = (Na + K) (HCO3 Cl) = 16 ± 4 TA = Na (HCO3 Cl) = 12 ± 4 8

Le trou anionique sanguin TA = (Na + K) (HCO3 Cl) Le trou anionique Cations indosés 140 104 4 24 Anions indosés TA = la différence entre les anions indosés et les cations indosés 151 meq/l 151 meq/l TA = ( K) (Cl + HCO3) = 16 ± 4 9

Cations indosés Anions indosés Ca, Mg, Protéines, HSO4, HPO4, Ac org TA = ( K) (Cl + HCO3) = 16 ± 4 TA = ( K) (Cl + HCO3) = 16 ± 4 Acidose métabolique hyperchlorémique Digestive Rénale (AT type 2) Cations indosés Perte Anions indosés Défaut Élimination H + Anions indosés TA = ( K) (Cl + HCO3) = 16 ± 4 AT type 1 et 4 10

Acidose métabolique hyperchlorémique Cations indosés Anions indosés Cations indosés Anions indosés TA = ( K) (Cl + HCO3) = 16 ± 4 TA = ( K) (Cl + HCO3) = 16 ± 4 Acidose métabolique organique Cations indosés Anions indosés Charge acide AH A Anions indosés TA = ( K) (Cl + HCO3) = 16 ± 4 AH A + H + 11

AH A + H + Lactate Acidose lactique Hydroxybutirate Acidose cétose Salicylate Aspirine Oxalate H H Ethyléne glycol Formate HCOOH Méthanol Acidose métabolique organique A Cations indosés Anions indosés Cations indosés Anions indosés TA = ( K) (Cl + HCO3) = 16 ± 4 TA = ( K) (Cl + HCO3) > 16 ± 4 12

Cas clinique acidose 4 Femme de 26 ans, atteint d IRC Diarrhée sévère depuis plusieurs jours, PA = 100 / 60 mmhg; π = 90 /min GDS ph = 7,23 PCO 2 = 22 mm Hg PO 2 = 100 mm Hg Iono Na = 143 mm K= 5 mm Cl = 115 mm HCO3 = 9 mm Créatinine = 450 µm Acidose métabolique et insuffisance rénale Cations indosés Anions indosés Défaut Élimination H + Défaut Élimination Anions indosés Protéines, HSO4, HPO4, Ac org TA = ( K) (Cl + HCO3) = 16 ± 4 13

Normal Insuffisance rénale Na + Cations indosés Protéines, HSO4, HPO4, Ac org Cations indosés Protéines, HSO4, HPO4, Ac org TA = ( K) (Cl + HCO3) = 16 ± 4 TA = ( K) (Cl + HCO3) > 20 Δ TA < 10 Les troubles acidobasiques complexes Δ [ ] 25 15 5 Δ TA < Δ [ ] + Acidose métabolique hyperchlorémique Δ TA > 2 Δ [ ] + Alcalose métabolique Acidose métabolique simple Δ TA = (12) xδ [ ] 5 15 25 Δ TA 14

Cas clinique acidose 5 Femme de 26 ans Diarrhée et vomissement sévère depuis plusieurs jours, trouble de la conscience PA = 90 / 40 mmhg; π = 120 /min, marbrée GDS ph = 7,23 PCO 2 = 22 mm Hg PO 2 = 100 mm Hg Iono Na = 140 mm K= 3,4 mm Cl = 77 mm HCO3 = 9 mm Créatinine = 200 µm Cas clinique acidose 6 Femme de 26 ans Sepsis sur PNA, trouble de la conscience PA = 90 / 40 mmhg; π = 120 /min, marbrée GDS ph = 7,28 PCO 2 = 28 mm Hg PO 2 = 70 mm Hg Iono Na = 135 mm K= 4 mm Cl = 102 mm HCO3 = 14 mm Créatinine = 200 µm 15

Normal Hypoalbuminémie Ca, Mg, Protéines, HSO4, HPO4, Ac org Cations indosés Protéines HSO4, HPO4, Ac org TA = ( K) (Cl + HCO3) = 16 ± 4 TA = ( K) (Cl + HCO3) < 12 TA corrigé = TA + 0,25 (40 Albuminémie) Acidose (ph< 7,38) Respiratoire (PC0 2 > 44) Métabolique (PC0 2 < 36) (HC0 3 < 22) TA = 16 ± 4 Acidose rénale Acidose extrarénale TA > 20 Acidocétose Acidose lactique Intoxication IR 16

Acidose (ph< 7,38) Respiratoire (PC0 2 > 44) Métabolique (PC0 2 < 36) (HC0 3 < 22) TA = 16 ± 4 TAU = Na + K Cl TA U > 0 TA U < 0 TA > 20 Acidocétose Acidose lactique Intoxication IR Acidose rénale Acidose extrarénale Cas clinique acidose 7 Femme de 26 ans, Néphrocalcinose Sans traitement GDS ph = 7,36 PCO 2 = 32 mm Hg PO 2 = 100 mm Hg Iono Na = 140 mm K= 3,4 mm Cl = 112 mm HCO3 = 18 mm Créatinine = 84 µm Protide : 90 g/l Iono U Na = 120 mm K= 30 mm Cl = 118 mm ph = 7 17

Le trou anionique Urinaire TAU = Na + K Cl Acidose extra rénale NH 3 H + NH + 4 > 40 mmol/l ou TAU = Na + K Cl < 0 18

Acidose extra rénale Cations NH 4 + > 40 mm Anions Na + Cl > Na + K TAU = Na + K Cl < 0 20 à 50 meq/l Acidose tubulaire rénale Cations NH 4 + Anions Na + Cl < Na + K TAU = Na + K Cl > 0 19

Acidose tubulaire rénale Type 4 Défaut d ammoniogénèse Hypoaldostéronisme Hyporéninisme IEC/ARAII, AINS Spironolactone Insuf surrénale NH 3 H + Type 1 Acidose tubulaire distale Héréditaire Sjrogren Obstruction chronique NH + 4 TAU = Na + K Cl > 0 Type 2 Acidose tubulaire Proximale Acetazolamide Syndrome de Fanconi Acidose tubulaire rénale Type 4 Défaut d ammoniogénèse Hypoaldostéronisme Hyporéninisme IEC/ARAII, AINS Spironolactone Insuf surrénale NH 3 H + Type 1 Acidose tubulaire distale Héréditaire Sjrogren Obstruction chronique NH + 4 TAU = Na + K Cl > 0 Bicarbonaturie sous bicarbonate Type 2 Acidose tubulaire Proximale Acetazolamide Syndrome de Fanconi ph > 5,5 ph < 5,5 20

Acidose (ph< 7,38) Respiratoire (PC0 2 > 44) Métabolique (PC0 2 < 36) (HC0 3 < 22) TA = 16 ± 4 TA > 20 Acidocétose TAU = Na + K Cl Acidose lactique Intoxication IR TA U > 0 TA U < 0 Hyperkaliémie Hypokaliémie Défaut d ammoniogénèse AT type 4 ph U > 5,5 < 5,5 ATD ATP Intoxication au Perte digestive d HCO3 Cas clinique acidose 8 Femme de 26 ans, suicide au destop Greffon jéjunal: intervention de 12 h Remplissage per op: 5l Ringer + 2,5l colloide + 2CG GDS ph = 7,25 PCO 2 = 29 mm Hg PO 2 = 80 mm Hg Iono Na = 136 mm K= 6,7 mm Cl = 118 mm HCO3 = 15 mm Créatinine = 70 µm Albuminémie 20 g/l Iono U Na = 150 mm K= 23 mm Cl = 250 mm ph = 5 21

Concept de Stewart 1 Électroneutralité Σ anions = Σ cations 2 Dissociation de l eau = Source de proton 3 Conservation de la masse H HO 2 O + H + Σ anions + [HO ] = Σ cations + [H + ] Si anions ( ) H + ph Si cations (Na + ) H + ph Concept de Stewart 1 Électroneutralité Σ anions = Σ cations 2 Dissociation de l eau = Source de proton 3 Conservation de la masse H HO 2 O + H + Σ anions + [HO ] = Σ cations + [H + ] Les variations de ph sont la conséquence des variations de la différence de charge entre anions et cations (trouble métabolique) 22

Concept de Stewart Σ anions + [HO ] = Σ cations + [H + ] Anions Forts Lactate Acides Faibles dissociés Albuminate HPO 4 HCO 3 Cations Forts Na + Ca ++ Mg ++ SID Strong ion difference Lactate Lactate Ca Mg SID app Ca Mg SID mesuré ( Ca + Mg) (Cl + lactate) = 40 ± 2 meq/l [HCO3 ] + [Albuminate] = [Alb] x (0,123pH 0,631) + [HPO 4 ]= [Phosphate] x (0,309pH 0,469) 23

Strong ion difference Na + Lactate Lactate Ca Mg SID app Ca Mg SID app ( Ca + Mg) (Cl + lactate) = 40 ± 2 meq/l SID Acidose hyperchlorémique Strong ion gap Lactate Lactate Ca SID app Ca SID mesuré Mg Mg SID app SID mesuré = 02 meq/l = Anions indosés : urate, citrate, sulfate 24

Strong ion gap Lactate Lactate Anion indosé Ca Mg SID app SIG > 2 meq/l SID mesuré ( Ca + Mg) (Cl + lactate) = 40 ± 2 meq/l [HCO3 ] + [Albuminate] = [Alb] x (0,123pH 0,631) + [HPO 4 ]= [Phosphate] x (0,309pH 0,469) Perfusion de NaCl Plasma 2,5 litres Na 140 Cl 104 K 4 SID = 40 meq/l NaCl 0,9% 0,5 litres Na 154 Cl 154 Na 142 Cl 112 K 3,3 SID = 36 meq/l ph 25

Acidose (ph< 7,38) Respiratoire (PC0 2 > 44) Métabolique (PC0 2 < 36) MIXTE (HC0 3 < 22) TA = 16 ± 4 TAU = Na + K Cl TA > 20 Δ TA/ Δ HCO3 TA corrigé TA et IR TA U > 0 TA U < 0 ATR Intoxication au Concept de Stewart Perte digestive d HCO3 26