Examen National Classant Module transdisciplinaire 7 : Santé et environnement, maladies transmissibles MISE A JOUR Infections cutanéo-muqueuses à Candida albicans Item n o 87 : Infections cutanéo-muqueuses bactériennes et mycosiques Objectifs Diagnostiquer et traiter une infection cutanéo-muqueuse à Candida albicans. EPIDÉMIOLOGIE Les candidoses sont des infections dues à des champignons levuriformes, du genre Candida dont l espèce albicans est responsable de la plupart des manifestations pathologiques chez l homme. Candida albicans est un endosaprophyte du tube digestif et des muqueuses génitales, mais il peut passer de l état saprophyte à un état parasitaire pathogène sous l influence de divers facteurs favorisant (tableau I). A l inverse, Candida albicans n est jamais trouvé à l état normal sur la peau. Modalités d infestation Tableau I. Facteurs favorisant le développement d une candidose cutanée ou muqueuse. Facteurs locaux Humidité, macération (contacts répétés avec l eau, occlusion, transpiration, obésité...), Ph acide Irritations chroniques (prothèses dentaires, mucite post-radique...) Xérostomie Facteurs généraux Terrain : immunosuppression : congénitale, acquise (thérapeutique, VIH) diabète grossesse âges extrêmes de la vie Médicaments : antibiotiques généraux œtrosprogestatifs corticoïdes rarement la voie exogène : contamination du nouveau-né ou du nourrisson par la mère atteinte de vaginite candidosique, candidoses sexuellement transmissibles des adultes par exemple ; surtout la voie endogène à partir d une porte d entrée digestive ou génitale. Exceptionnellement, Candida albicans provoque des septicémies ou des lésions viscérales profondes dans un contexte d immunosuppression ou chez les patients en aplasie médullaire. DIAGNOSTIC MYCOLOGIQUE L examen mycologique n est pas toujours pratiqué en routine, en raison d une présentation clinique souvent évidente et de l efficacité du traitement d épreuve anti-fongique local. Il devient souhaitable lorsque l aspect clinique est atypique, que les lésions récidivent ou résistent à un traitement adapté. Il comprend : le prélèvement à l écouvillon des lésions cutanéomuqueuses ou le découpage d un fragment d ongle pour examen direct et mise en culture ; l examen direct recherche des levures bourgeonnantes avec présence de pseudo filaments ou de filaments qui signent le pouvoir pathogène de C. albicans ; la culture sur milieu de Sabouraud permet le développement en 48 heures des colonies dont la caractérisation permettra de diagnostiquer l espèce en cause. A partir de sites cutanés, l isolement en culture de Candida albicans, normalement absent de la peau saine, conduit au diagnostic de candidose. 3S53
Module transdisciplinaire 7 FORMES CLINIQUES Candidoses buccales et digestives Atteignent un ou plusieurs des segments du tube digestif. Particulièrement fréquentes aux âges extrêmes de la vie et chez les sujets immuno-déprimés. DIAGNOSTIC CLINIQUE perlèche uni ou bilatérale : intertrigo de la commissure labiale, où le fond du pli est érythémateux, fissuraire et macéré ; la lésion peut s étendre à la peau adjacente et au reste de la lèvre (chéilite) ; glossite : érythème, langue dépapillée ; stomatite : inflammation aiguë ou chronique de la muqueuse buccale ; les troubles subjectifs sont identiques : sécheresse de la bouche, sensation de cuisson, de goût métallique ; elle peut se présenter sous plusieurs formes : stomatite érythémateuse : au niveau des gencives et du palais, la muqueuse devient brillante, rouge, vernissée et douloureuse ; muguet : à la face interne des joues, l érythème est recouvert d un enduit blanchâtre qui se détache facilement au raclage ; en absence de traitement, le muguet peut s étendre au pharynx responsable d une dysphagie nette. l atteinte œsophagienne est plus rare est souvent une extension de la candidose buccale ; elle doit faire rechercher une immunodépression, notamment une infection VIH ; les candidoses gastro-intestinales accompagnent généralement une candidose bucco-œsophagienne et peuvent être indirectement révélées par une diarrhée ; la candidose ano-rectale est révélée par un prurit anal ; l examen découvre d une anite érythémateuse, érosive et suintante péri-anale qui peut se prolonger par un intertrigo inter-fessier. Atteinte buccale : stomatites : autres affections inflammatoires de la muqueuse buccale, les leucoplasies, le lichen plan ; glossites : langue géographique, langue noire villeuse (simple oxydation des papilles du dos de la langue), carentielles ou métaboliques ; perlèches : streptococcique, syphilitique, herpétique, nutritionnelles ; Atteinte péri-anale : anite streptococcique, macération, hémorroïdes. Candidoses génitales Leur caractère sexuellement transmissible n est pas constant ou admis par tous. Peuvent survenir chez l enfant par extension d une dermite fessière ou d une anite candidosique. DIAGNOSTIC CLINIQUE Les tableaux cliniques sont variés et polymorphes, mais le diagnostic de mycose génitale est d ailleurs volontiers porté par excès : vulvo-vaginite candidosique : atteinte prédominant chez les femmes jeunes et d âge moyen, notamment pendant la grossesse ; lésions d abord érythémateuses et œdémateuses avec prurit, puis apparaît un enduit blanchâtre, des leucorrhées souvent abondantes, blanc-jaunâtre, qui stagnent dans les plis de la muqueuse vulvo-vaginale, responsables d un prurit intense ou d une dyspareunie ; l extension aux plis inguinaux et aux plis inter-fessiers est fréquente et facilite le diagnostic ; une cervicite érosive ou une urétrite (dysurie, pollakiurie) peuvent compléter le tableau ; chez la plupart des femmes : quelques épisodes aigus au cours de la vie répondant à un traitement classique ; chez d autres, la vulvovaginite est récidivante ou chronique et son retentissement psychique est important ; chez ces femmes, l infection semble résulter d avantage de la prolifération répétée et de l activation d une colonisation vaginale saprophyte que d une véritable transmission sexuelle ; candidoses génitales masculines : ensemencement à l occasion d un rapport sexuel ou à partir d une candidose urétrale ou digestive mais l infection ne peut se développer durablement que sur un terrain prédisposé ; plusieurs tableaux parfois intriqués : méatite avec écoulement purulent blanc-verdâtre, associé à une dysurie et à un prurit ; balanite et balanoposthiste : aspect peu spécifique (lésions érythèmato-squameuses parfois pustuleuses du gland, du sillon balano préputial et/ou du prépuce), qui mérite d être authentifié par un prélèvement mycologique, car le diagnostic est souvent porté par excès ; exceptionnellement, Candida albicans a pu être retrouvé comme agent causal d urétrite masculine. vulvo-vaginites : bactérienne, trichomonase, allergique, lichénification, lichen scléro-atrophique, carcinome intra épithélial (maladie de Paget), psoriasis ; balanites : syphilis secondaire, herpès génital, balanite de macération, carcinome intra épithélial (érythroplasie de Queyrat, maladie de Bowen), psoriasis. Au moindre doute : pratiquer une biopsie. Intertrigos candidosiques aspect clinique en règle générale suffisamment évocateur pour poser le diagnostic : les candidoses réalisent une lésion à fond érythémateux recouvert d un enduit crémeux malodorant et limité par une bordure pustuleuse ou une collerette desquamative ; mécanisme : le plus souvent auto inoculation à partir d un réservoir digestif ou vaginal ; facteurs favorisants : obésité, macération, diabète, manque d hygiène ; évolution : chronique et souvent récidivante. FORMES CLINIQUES l intertrigo des grands plis (génito-crural, péri-anal et inter-fessier, sous mammaire) : débute au fond du pli, l atteinte est fissuraire ; l atteinte des plis est en général 3S54
Infections cutanéo-muqueuses à Candida albicans bilatérale et symétrique, et les intertrigos sont volontiers associés entre eux. l intertrigo des petits plis (interdigital des mains ou des pieds) : atteint de préférence les individus en contact avec l eau (plongeurs dans la restauration) ou atteints d hyperhidrose (transpiration excessive), ou les individus qui ont des facteurs professionnels favorisant l occlusion (port de chaussures de sécurité, de bottes...) ; le prurit est fréquent et la surinfection à d autres germes est possible (risque de lymphangite). intertrigos des grands plis : dermites de contact : très prurigineuses, érythématovésiculeuses ou suintantes (dermite de contact allergique) ; ou érythémateuse, sèche et crevassée (dermite de contact caustique). psoriasis inversé : intertrigo vernissé, papuleux, bien limité ; le diagnostic doit être évoqué dès qu un intertrigo candidosique résiste à un traitement d épreuve bien conduit. L examen clinique attentif permet éventuellement de dépister une plaque psoriasique plus typique en dehors des plis. La situation se complique lorsque le psoriasis est colonisé par un Candida albicans. intertrigo microbien ou dermatophytique : les germes tels que le staphylocoque, le streptocoque ou le pyocyanique peuvent s associer à des Candida albicans dans les plis ; cette responsabilité doit être évoquée devant un intertrigo douloureux, fissuraire, répondant mal à l antifongique seul ; l intertrigo dermatophytique touche essentiellement les plis génitocruraux ou les interdigitoplantaires (cf dermatophytoses). érythrasma (intertrigo à corynébactéries) : tache brune, volontiers symétrique, de teinte homogène, s étendant de la racine de la cuisse et asymptomatique. intertrigo des petits plis : dyshidrose, dermatophytose, psoriasis. Candidoses des phanères FORMES CLINIQUES folliculites candidosiques : inflammation et suppuration du follicule pilo sébacé par le C. albicans ; elles sont particulièrement associées à l héroïnomanie et sont alors le reflet d une septicémie ; onychomycoses candidosiques : les ongles des doigts sont atteints préférentiellement ; l onychomycose à Candida albicans débute par un périonyxis ou une paronychie (inflammation des replis sus- et péri-unguéaux) chronique atteignant fréquemment la femme adulte exposée à l eau, les artisans pâtissier ; il s agit d une tuméfaction douloureuse de la zone matricielle et du repli sus-unguéal ; la pression peut faire sourdre du pus ; la tablette unguéale est envahie secondairement (onyxis) prenant une teinte marron verdâtre en particulier dans les régions proximales et latérales ; l évolution est chronique, parsemée de poussées intermittentes ; lorsque l examen mycologique isole C. albicans, son caractère pathogène est indiscutable ; surinfections bactériennes possibles, en particulier à Pseudomonas (teinte bleu-verte). folliculites : microbiennes, pytirosporiques ; atteinte unguéale : paronychie : périonyxis bactérien ; onyxis : onyxis à dermatophytes, psoriasis, lichen, pelade, microtraumatismes. TRAITEMENT Principes Il est nécessaire de rechercher les facteurs favorisant et, dans la mesure du possible, de les éradiquer (cf supra). L examen clinique doit détecter tous les foyers à traiter simultanément pour éviter les récidives. Le traitement des candidoses cutanéo-muqueuses est en règle local. Les candidoses cutanéo-muqueuses, étendues, inaccessibles à un traitement local simple ou survenant dans un contexte de déficit immunitaire génétique ou acquis justifient le recours à un traitement antifongique systémique oral. Moyens thérapeutiques ANTIFONGIQUES LOCAUX ACTIFS SUR LE CANDIDA antibiotiques : nystatine (Mycostatinet), amphotéricine B (Fungizonet) ; dérivés imidazolés ; famille des pyridones : ciclopiroxolamine (Mycostert) ; famille des allylamines : terbinafine (Lamisilt). On donne actuellement la préférence aux topiques imidazolés. La forme galénique (crème, poudre, gel, lait,...) est adaptée à localisation de la candidose. Il est en de même pour le rythme d applications (une ou deux applications quotidiennes) qui dépend de la molécule utilisée. Certaines molécules sont disponibles sous forme de suspension buccale, de dragée ou encore d ovule (formes à libération prolongée) pour traiter un éventuel foyer muqueux associé. En raison de l excellente activité antifongique, des traitements courts de 15 jours sont habituellement suffisants. ANTIFONGIQUES GÉNÉRAUX Aucun antifongique per os n est autorisé chez la femme enceinte. Deux dérivés imidazolés constituent des molécules de référence : kétoconazole (Nizoralt) : il est prescrit dans les candidoses cutanéo-muqueuses ou systémiques à la dose de 200 à 400 mg/jour ; la survenue possible d hépatite médicamenteuse, bien que rare, impose une surveillance biologique toutes les 2 semaines pendant les 6 premières semaines de traitement. Il présente de nombreuses interactions médicamenteuses ; 3S55
Module transdisciplinaire 7 fluconazole (Triflucant) : les indications de l AMM se limitent aux candidoses oro-pharyngées au cours des états d immunosuppression (SIDA) pour la voie orale, et aux candidoses systémiques, disséminées et profondes pour la voie intra-veineuse. D autres molécules sont utilisées exceptionnellement dans des infections systémiques et chez les immunodéprimés : amphotéricine B (Fungizonet) : traitement de référence des mycoses systémiques ; sa toxicité rénale et hématologique limitent son usage aux malades en réanimation et/ou chez les sujets transplantés ; itraconazole (Sporanoxt) ; flucytosine (Ancotilt). D autres molécules moins adaptées aux candidoses : terbinafine (Lamisilt) : moins actif que les dérivés imidazolés sur le Candida albicans ; mycostatine (Mycostatinet) : pas d action systémique (très faible absorption digestive). Indications Le traitement peut être local ou général. Le choix des antifongiques tient compte : de la localisation et de l étendue des lésions ; du terrain (femme enceinte, immunodépression..) ; d une atteinte phanérienne associée (poils, ongles) ; du risque d effets secondaires et d interactions médicamenteuses (traitement oral) ; du coût. CANDIDOSES BUCCALES Chez l immunocompétent On privilégie les traitements locaux (sans absorption systémique) : Nistatine (Mycostatinet) :4 à 8 cp par jour à sucer ou amphotéricine B (Fungizonet) en suspension : 4 cuillères à cafés en 2 prises quotidiennes ou miconazole (Daktarint), gel buccal : 2 cuillères-mesure 4 fois par jour (ce dernier est contre indiqué chez les patients sous antivitamine K ou sous sulfamides hypoglycémiants) ; les produits doivent être maintenus en contact avec la muqueuse pendant quelques minutes et les soins seront réalisés à distance des repas ; traitement adjuvant : bains de bouche avec de l Eludrilt ou avec du bicarbonate de sodium pour augmenter le Ph endo-buccal (une cuillère à café dans un verre d eau). Chez l immunodéprimé (en particulier : Sida) on associe au traitement local un traitement par voie générale, d autant plus qu il existe une atteinte oesophagienne ; la molécule de référence est le fluconazole (Triflucant) (100 à 200 mg/j) ; cures courtes (15 jours) et discontinues pour éviter l apparition de souches levuriques résistantes. CANDIDOSES GÉNITALES On privilégie les traitements locaux : vaginite simple : Gyno-Pevarylt, un ovule normo-dosé pendant 3 jours ; vulvite : toilette avec un savon alcalin (Hydralint) associé à un traitement antifongique local type dérivé imidazolé ; vulvo-vaginite récidivante : traitement préventif reposant sur l administration d un ovule antifongique à libération prolongée une fois par mois vers le 20 e jour du cycle pendant plusieurs mois ; le Triflucant n a pas d AMM dans cette indication ; au début d un traitement antibiotique : traitement prophylactique par un ovule de Gyno-Pévaryl 150 mgt LP peut être préconisé en cas d antécédent de vulvo-vaginite ; balanite : toilette avec un savon alcalin (Hydralint) associé à une à 2 applications quotidiennes d une crème antifongique ; rechercher et traiter une éventuelle candidose chez la partenaire. CANDIDOSES DES PLIS On privilégie les traitements antifongiques locaux à type de lotion ou de crème. On luttera contre la macération. CANDIDOSE UNGUÉALE On luttera contre les facteurs locaux susceptibles d entretenir les lésions (séchage des doigts, lutter contre la macération). On luttera contre la surinfection par l application de solution antiseptique (polyvinylpyrrolidone ou chlorexidine). Le traitement ne peut être fait qu après identification mycologique. Il doit être très prolongé : Nizoralt per os pendant 4 à 6 mois pour les ongles de la main, 9à12mois pour les ongles de pied. Les antifongiques locaux (solution «filmogène» ou crème sous occlusion) ne suffiront qu en cas d atteinte modérée et distale. Le traitement systémique des onychomycoses par Triflucant est une indication hors AMM. 3S56
Infections cutanéo-muqueuses à Candida albicans Points clés 1. Les candidoses sont des infections opportunistes dues à des champignons levuriformes, du genre Candida dont l espèce albicans est responsable de la plupart des manifestations pathologiques chez l homme. 2. Candida albicans existe à l état saprophytique sur les muqueuses digestives et génitales. Un certain nombre de conditions favorisent le passage de la levure à un stade pathogène. 3. Les infections candidosiques les plus fréquentes sont muqueuses, mais C. albicans est toujours pathogène lorsqu il est isolé d une lésion cutanée. 4. Le diagnostic de candidose repose sur l examen clinique. La confirmation par l examen mycologique dont les résultats sont rapides est utile dans les cas atypiques ou certaines topographies. 5. La prophylaxie et le traitement des candidoses ne se réduit pas au seul traitement de celles-ci par voie locale ou générale mais doit rechercher des facteurs favorisants, particulièrement en cas de formes récidivantes. Fig. 1. Stomatite érythémateuse à Candida. Fig. 3. Candidose unguéale avec périonyxis inflammatoire. Fig. 4. Intertrigo interdigital à Candida. Fig. 2. Muguet profus chez un patient immuno-déprimé. 3S57
Module transdisciplinaire 7 Fig. 5. Intertrigo à candida sous mammaire, noter l enduit blanchâtre au fond du pli et la bordure mal limitée. 3S58