MéMENTO DE VOS CONTACTS UTILES internet Votre espace assuré www.arpege-prevoyance.com Contactez-nous par mail à partir de votre espace assuré accessible sur le site internet. téléphone Nous vous répondons du lundi au vendredi, de 8h30 à 12h00 et de 14h00 à 17h15 au 03 89 56 87 93 pour toute question relative à votre affiliation (coordonnées, ayants droit, carte de tiers-payant...) ou par mail à l adresse adafprev68@reunica.com au 03 89 56 87 90 pour toutes questions relatives à vos remboursements en frais de santé à l adresse prestmala68@reunica.com courrier ARPEGE PREVOYANCE 143, avenue Aristide Briand - BP 2439 68067 MULHOUSE Cedex VG1311-3002-3 - www.agence-upco.com Couverture Erik Tartrais - Photos Thinkstock - Imprimerie MMA Le Mans. votre complémentaire santé GUIDE PRATIQUE Salariés non cadres Ce document est une présentation qui ne se substitue pas à la notice, seul document contractuel. Quatrem - Entreprise régie par le Code des Assurances Société anonyme au capital de 380 426 249 59-61 rue La Fayette - 75009 Paris RCS PARIS 412 367 724
Ce guide vous présente les caractéristiques de la complémentaire santé souscrite par EDF. Il vous explique les démarches à effectuer pour votre affiliation et vos demandes de remboursements. Qui fait quoi? EDF met en place pour vous des garanties en santé. Quatrem est l assureur de ces garanties. ARPEGE prévoyance, groupe REUNICA, est votre interlocuteur au quotidien. L assurance santé, à quoi ça sert? sommaire 03 L assurance santé, à quoi ça sert? 04 Votre affiliation, comment ça fonctionne? 07 Vos remboursements 12 que couvre votre complémentaire santé? 17 Vos services Compléter les remboursements de la Sécurité Sociale pour vos frais de santé en : soins courants, dentaire, optique, hospitalisation. Votre complémentaire santé se compose d un socle de garanties de base, auquel vous pouvez ajouter, à titre individuel et à votre choix, l une des deux s proposées. 19 Vous quittez l entreprise : que se passe-t-il? 20 Mémento des contacts 2 3
Votre affiliation, comment ça fonctionne? Votre affiliation à la complémentaire santé est automatique. Elle est effectuée sur la base des informations détenues par la Direction des Ressources Humaines (nom, prénom, adresse, date d entrée dans l entreprise...). Vos garanties santé prennent donc effet dès le début de votre contrat de travail. Qui sont vos ayants droit? Comment compléter votre affiliation et celle de vos ayants droit pour vous faire rembourser? Adressez à ARPEGE PREVOYANCE le RIB du compte bancaire sur lequel vous souhaitez que les paiements soient effectués. Pour que vos ayants droit puissent bénéficier de votre complémentaire santé, et ceci, sans coût supplémentaire, adressez à ARPEGE PREVOYANCE toutes les pièces justificatives nécessaires à leur inscription, indiquées au verso du bulletin individuel d affiliation (BIA) ou disponibles sur votre espace assuré du site www.arpege-prevoyance.com. à tout moment, vous pouvez compléter ou modifier votre affiliation et celle de vos ayants droit (changement d adresse, de coordonnées bancaires, de centre de Sécurité Sociale, rajout ou suppression d un ayant droit...) : info + Votre conjoint, votre partenaire de PACS, ou à défaut votre concubin, Vos enfants et ceux de votre conjoint (ou partenaire lié par un PACS ou concubin) sous réserve qu ils soient : âgés de moins de 28 ans et qu ils respectent l une des conditions suivantes : - être à votre charge au sens de la Sécurité Sociale, - suivre des études secondaires ou supérieures, - suivre une formation professionnelle ou en alternance, - ou, à l issue de l une de ces situations et pour une durée d un an, être inscrits à Pôle Emploi et à la recherche d un premier emploi, La est acquise au plus tard jusqu au 31 décembre de l année au cours de laquelle l enfant ne répond plus aux conditions détaillées ci-dessus et cesse en tout état de cause, immédiatement dès que l enfant exerce une activité lui procurant un revenu supérieur au SMIC ou dès qu il bénéficie en son nom propre d une complémentaire santé. ou bénéficiaire de l allocation pour adulte handicapé avant leur 21 e anniversaire (quel que soit leur âge). Directement en ligne sur votre espace assuré : www.arpege-prevoyance.com. Par courrier, en complétant un bulletin individuel d affiliation et en le retournant à ARPEGE PREVOYANCE (bulletin téléchargeable sur votre espace assuré du site d ARPEGE PREVOYANCE). 4 5
Où trouver votre identifiant et votre mot de passe? Pour les salariés déjà déclarés par EDF : vous recevrez votre identifiant par courrier accompagné d une présentation des services web. à réception de cet identifiant, vous pourrez vous connecter et choisir votre mot de passe. Vous aurez ainsi immédiatement accès à tous les services de votre espace assuré. Pour les salariés non encore déclarés par EDF (nouveaux salariés par exemple) : EDF vous communiquera un identifiant générique qui vous permettra d accéder à un espace de pré-inscription. Vous pourrez vous y identifier. Après validation de cette étape, votre identifiant vous sera envoyé par courrier. Vos remboursements Vous souhaitez vous faire rembourser rapidement et, dans la mesure du possible, éviter de devoir faire des avances de frais? Suivez le guide. Comment fonctionnent les remboursements de la Sécurité Sociale? Vous souhaitez compléter vos garanties en souscrivant des s à titre individuel? Pour connaître le détail des s et y souscrire, rendez-vous dans votre espace assuré www.arpege-prevoyance.com. Dans la rubrique Mon compte, sélectionnez le service Mes données d inscription / Mes ayants droit. Sur cette page, vous pourrez, non seulement compléter ou modifier vos données d inscription (n Sécurité Sociale, conjoints, enfants...) mais également souscrire à l 1 ou 2 en indiquant une date d effet à cette affiliation. 6 La Sécurité Sociale vous offre une protection de base en cas de maladie, accident ou maternité, mais elle ne rembourse qu une partie des frais engagés. Votre complémentaire santé vous permet d être remboursé de tout ou partie de ce qui n a pas été pris en charge par la Sécurité Sociale (ticket modérateur, dépassement d honoraires...). 7
info + Ce qui est remboursé par la Sécurité Sociale : un pourcentage de la Base de Remboursement (BR). La base de remboursement est le tarif servant de référence à la Sécurité Sociale pour déterminer le montant de son remboursement. On parle aussi de tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel conventionné. Elle sert aussi de référence pour les s complémentaires santé. C est pourquoi vous trouverez dans votre tableau de garanties, des remboursements exprimés en pourcentage de la BR. Vous pouvez trouver le détail des bases de remboursement ainsi que les taux de remboursement de la Sécurité Sociale sur www.ameli.fr. Pourquoi respecter le parcours de soins? Pour une meilleure prise en charge Le parcours de soin coordonné 1 2 3 Ce qui reste à votre charge : la participation forfaitaire de 1, les franchises médicales et le ticket modérateur. Le ticket modérateur est la différence entre la base de remboursement et le remboursement effectué par la Sécurité Sociale. Les éventuels dépassements d honoraires et franchises médicales s ajoutent au ticket modérateur : l ensemble de ces frais constitue votre reste à charge. Déclarez un médecin traitant à la Sécurité Sociale. Consultez votre médecin traitant en première instance. Poursuivez, sur prescription de votre médecin traitant, en consultant un médecin correspondant : spécialiste ou généraliste. exemples Frais réels dépensés Remboursement Sécurité Sociale 1 Franchises médicales Base de remboursement (BR) Exemple de remboursement de la Sécurité Sociale en avril 2013 (dans la limite des frais réels et dans le respect du parcours de soins) Consultation médecin traitant généraliste : 23 (BR : 23 ) 15,10 1 6,90 Consultation de spécialiste de secteur 2 sur prescription du médecin traitant : 38 (BR : 23 ) 15,10 1 21,90 Couronne dentaire acceptée : 600 (BR : 107,50 ) 75,25 524,75 Optique (monture et verres) : 550 (BR : variable) 14,69 535,31 Reste à charge Ticket modérateur Dépassements éventuels remboursement Sécurité Sociale (qui équivaut à 70 % de la base de remboursement ou 60 % pour l optique). reste à charge (ticket modérateur et dépassement éventuel). 1 Contribution de 1 non remboursable par la complémentaire santé (hors optique et dentaire). Le médecin traitant Afin d entrer dans le cadre du parcours de soin, il faut choisir son médecin traitant. Il peut être votre médecin de famille ou un autre médecin, généraliste ou spécialiste, conventionné ou non, l essentiel étant de privilégier le médecin qui vous connaît le mieux. Une fois que vous avez choisi votre médecin traitant, déclarez-le à votre caisse d Assurance Maladie soit à l aide du formulaire de Déclaration de choix du médecin traitant que vous aurez rempli avec lui, soit par internet si votre médecin vous le propose et avec votre accord. bon à savoir info + Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par ce dispositif. En cas de déplacement ou d urgence, vous n êtes pas obligé de passer par votre médecin traitant pour être remboursé normalement. 8 9
En cas de non respect du parcours de soin Vous avez bien sûr le choix de ne pas respecter ce parcours de soins coordonnés, mais cette liberté a un prix! Dans ce cas, la Sécurité Sociale applique des pénalités sur vos remboursements. Par exemple, le taux de remboursement d une consultation hors parcours de soins passe de 70 % à 30 %. Quels justificatifs fournir à ARPEGE PREVOYANCE pour être remboursé? bon à savoir Certains spécialistes peuvent être consultés directement : les dentistes, ophtalmologues, gynécologues pour certains de leurs actes, les psychiatres et neuropsychiatres pour les personnes âgées de moins de 26 ans. Cas de demande de remboursement Soins courants (consultations, visites, analyses, soins infirmiers, auxiliaires médicaux, radios, petite chirurgie...) La prévention Si vous bénéficiez de la télétransmission - Si vous ne bénéficiez pas de la télétransmission L original du décompte de la Sécurité Sociale + l original de la facture du ticket modérateur + attestation de paiement (pour les consultations externes) La prescription médicale et l original de la facture acquittée Comment vous faire rembourser? La pharmacie - L original du décompte de la Sécurité Sociale (sauf si vous utilisez le tiers payant) Le dentaire - L original du décompte de la Sécurité Sociale info + La télétransmission de vos décomptes est automatique entre la Sécurité Sociale et votre complémentaire santé (sous réserve de réception des justificatifs demandés par ARPEGE PREVOYANCE). Dans ce cas, il n est pas nécessaire d adresser de décompte papier à ARPEGE PREVOYANCE. Tout est fait automatiquement! L optique - L original du décompte de la Sécurité Sociale Les appareillages et prothèses diverses (autres que les prothèses dentaires et auditives) L hospitalisation - L original du décompte de la Sécurité Sociale Si demande de prise en charge préalable, aucun justificatif n est à fournir. Sans demande de prise en charge préalable, l original des factures acquittées d hospitalisation. Dépassement d honoraires - L original du décompte de la Sécurité Sociale Les cures thermales - L original du décompte de la Sécurité Sociale À quoi sert le tiers-payant? ARPEGE PREVOYANCE vous propose un service de tiers-payant : SP SANTE. Le tiers-payant vous permet d éviter d avancer des frais auprès de nombreux professionnels de santé (pharmaciens, hôpitaux, radiologues, biologistes). À noter : la carte de tiers-payant est adressée à votre domicile et renouvelée au début de chaque année. La carte mentionne toutes les dépenses de santé prises en charge par le tiers-payant et permet de justifier votre affiliation à la complémentaire santé. Dans tous les autres cas, les demandes de remboursements devront être adressées directement à ARPEGE PREVOYANCE pour traitement. Vous trouverez sur votre espace assuré www.arpege-prevoyance.com la liste des justificatifs à nous faire parvenir pour vos remboursements. bon à savoir ARPEGE PREVOYANCE conserve les pièces justificatives que vous transmettez. à défaut des pièces justificatives, les dépenses réelles sont considérées comme n ayant pas excédé le tarif de la Sécurité Sociale. La facture doit comporter la mention acquittée et détailler les prestations, les prix et la date à laquelle ces prestations ont été réalisées. ARPEGE PREVOYANCE pourra vous demander, si besoin, toute autre pièce nécessaire à l application de votre garantie. 10 11
Que couvre votre complémentaire santé? complémentaire de Base 1 2 Pharmacie 100 % BR - RSS - - Consultations, Visites 100 % BR - RSS 50 % BR 100 % BR Analyses, soins infirmiers 100 % BR - RSS - - Auxiliaires médicaux... 100 % BR - RSS - - Radios, petite chirurgie... 100 % BR - RSS - - Prothèses non dentaires : orthopédiques, auditives... Cures thermales reconnues par la Sécurité Sociale : honoraires et soins 140 % BR - RSS - - 100 % BR - RSS - - BR = Base de Remboursement de la Sécurité Sociale RSS = Remboursement de la Sécurité Sociale Soins courants, médicaments, prothèses non dentaires et cures thermales Médecin généraliste 23 exemples Remboursement Sécurité Sociale Remboursement Couverture complémentaire Reste à charge Participation forfaitaire Soins courants Tout ou partie des consultations et visites de médecins : généraliste, spécialiste, psychiatre, cardiologue... De même, si le médecin se déplace à votre domicile la journée ou en urgence la nuit ou les jours fériés, vous bénéficiez également d une prise en charge partielle pour ces déplacements. Analyses, radiologies et auxiliaires médicaux Auxiliaires médicaux : infirmier, kinésithérapeute, pédicure-podologue, orthophoniste, sage-femme (lorsqu elle dispense des soins infirmiers). Pharmacie Vos frais pharmaceutiques sont pris en charge sans avance de frais grâce au tiers payant. Pour cela, vous devez présenter votre carte de tiers payant à votre pharmacien. Prothèses auditives, orthopédiques et autres appareillages pris en charge par la Sécurité Sociale Votre complémentaire santé participe aux frais médicaux. Cures thermales Votre complémentaire santé participe aux frais. complémentaire de base Médecin spécialiste 35 complémentaire de base avec 1 avec 2 Consultation dermatologue 50 complémentaire de base avec 1 avec 2 15,10 6,90 0 1 avec 1 ou 2 15,10 6,90 0 1 15,10 6,90 12 15,10 18,40 0,50 1 15,10 18,90 0 1 15,10 6,90 27 15,10 18,40 15,50 1 1 1 15,10 29,90 4 1 12 13
Frais dentaires Frais d optique Mal de dent? Besoin d un détartrage ou d une simple visite annuelle de prévention? Votre complémentaire santé prend en charge vos dépenses de soins courants dentaires dans la limite de 100 % BR - RSS prévue au contrat. Il en est de même pour les prothèses dentaires, dans le cadre d une limite déterminée dans le contrat. Implantologie En souscrivant les s, vous bénéficiez d un remboursement de 120 ou 180 par implant dans la limite de 2 implants. Orthodontie acceptée par la Sécurité Sociale Votre complémentaire santé participe aux frais d orthodontie adulte et enfant (dents désalignées, chevauchées ou avancées).q complémentaire de Base 1 2 Soins dentaires 100 % BR - RSS - - Orthodontie reconnue 125 % BR - RSS 170 % BR 255 % BR Prothèses dentaires reconnues 130 % BR - RSS 170 % BR 255 % BR Implants (hors pilier et prothèse) - exemple 120 par implant dans la limite de 2 implants BR = Base de Remboursement de la Sécurité Sociale RSS = Remboursement de la Sécurité Sociale Pose d une couronne dentaire 525 complémentaire de base avec 1 75,25 64,50 385,25 180 par implant dans la limite de 2 implants 75,25 247,25 202,50 exemple Besoin de lunettes ou de lentilles? Les frais d optique font partie des frais médicaux les moins bien remboursés par la Sécurité Sociale. Votre complémentaire santé vous permet d obtenir des remboursements appréciables et plus particulièrement sur certaines opérations non remboursées (ou très peu) par la Sécurité Sociale comme la chirurgie de l œil (traitement laser de la myopie). Verres reconnus et monture Lentilles reconnues complémentaire de Base 200 par bénéficiaire par période de 2 ans 100 1 110 60 2 165 90 Chirurgie de l œil 230 par œil 130 par œil 200 par œil équipement complet pour un adulte (verres simples) Monture 120 + verres 300 complémentaire de base avec 1 avec 2 420 10,49 200 209,51 10,49 310 99,51 10,49 365 44,51 info + avec 2 75,25 338,62 111,13 Remboursement Sécurité Sociale Remboursement complémentaire Reste à charge Demandez un devis! Depuis le 1 er février 2009, les dentistes doivent délivrer au patient une information écrite préalable dès lors que les honoraires totaux des actes et prestations facturés lors de la consultation sont supérieurs à 70. Remboursement Sécurité Sociale Remboursement complémentaire Reste à charge 14 15
Hospitalisation, maternité Votre complémentaire santé prévoit de prendre en charge tout ou partie : des frais de salle d opération, des honoraires médicaux, des frais de séjour... du forfait hospitalier (comprenant la maternité). Vos services complémentaire de Base Frais de séjour 100 % FR - RSS Honoraires 150 % BR - RSS Forfait hospitalier 100 % FR Participation forfaitaire de 18 100 % FR Les services en ligne e FR = Frais réels BR = Base de Remboursement de la Sécurité Sociale RSS = Remboursement de la Sécurité Sociale (3 086 en 2013) mple xe Hospitalisation de 3 jours en secteur conventionné (appendicite) De nombreux services sont accessibles 24h/24 sur votre espace assuré en ligne. Cet espace personnel et sécurisé est accessible depuis le site www.arpege-prevoyance.com à l aide des identifiants de connexion fournis par ARPEGE PREVOYANCE et communiqués sur tous vos relevés de remboursements. 2 721 (Intervention chirurgicale de 417 dont 130 de dépassement d honoraires + forfait journalier de (18 x 3) 54 + chambre particulière de 150 + frais de séjour de 2 100 ) 287 Honoraires 130 1 680 Frais de séjour Forfait hospitalier 0 Chambre particulière 0 420 0 54 Remboursement Sécurité Sociale 0 150 0 Total 0 1 967 604 Remboursement Couverture complémentaire 150 Reste à charge prestations de prévention Votre complémentaire santé vous rembourse des actes de prévention pris en charge par la Sécurité Sociale : ostéodensitométrie, détartrage complet sus et sous gingival, vaccins DTP (Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite), dépistage hépatite B, dépistage des troubles de l audition chez les personnes âgées de + de 50 ans, bilan du langage oral et /ou bilan d aptitudes à l acquisition du langage écrit... Vous trouverez la liste détaillée des prestations dans la notice d information. 16 Signaler toute modification administrative et d affiliation Consulter le détail de vos garanties frais de santé Sur votre espace assuré vous pouvez nous signaler tous vos changements (modification d adresse, d adresse mail, rajout/suppression d ayant droit...) et joindre par téléchargement tous les justificatifs nécessaires. En un clin d œil vous pouvez consulter le détail de chacune de vos garanties en frais de santé par type de soins. 17
Consulter vos remboursements en frais de santé Vous pouvez consulter l historique de vos remboursements en frais de santé et télécharger vos décomptes. Le plus : v ous pouvez vous abonner gratuitement à un service d alerte mail vous avertissant à chaque remboursement effectué sur votre compte. Rééditer votre carte de tiers payant Perdue, abîmée, déchirée... vous avez la possibilité de télécharger et de réimprimer autant de fois que nécessaire votre carte de tiers-payant santé. Vous quittez l entreprise : que se passe-t-il? Vous restez protégé Le réseau des partenaires agréés ARPEGE PREVOYANCE a conclu un certain nombre de partenariats avec des professionnels de santé vous offrant des tarifs négociés qui réduisent votre reste à charge, notamment en optique. Retrouvez sur votre espace assuré la liste des professionnels de santé partenaires. 18 Si vous êtes indemnisé par Pôle Emploi, vous conservez le bénéfice de votre complémentaire santé obligatoire durant 12 mois maximum ; cette durée variant selon la durée de vos contrats de travail chez EDF. Ces dispositions ne s appliquent pas dans le cas d une démission ou d un licenciement pour faute lourde. La cessation des allocations chômage fait cesser le maintien de votre. Vous êtes tenu d informer le gestionnaire ARPEGE PREVOYANCE de tout changement de situation. 19