LES INHIBITEURS SÉLECTIFS DE LA RECAPTURE DE LA SÉROTONINE CHEZ L ADULTE : LES TRAITEMENTS COURTS INTRODUCTION La dépression de l adulte est une pathologie fréquente : la prévalence à un an des dépressions caractérisées en médecine générale est de 5 à 15 % [1]. C est une pathologie grave avec 50 % de rechutes dans les 10 ans [2] qui multiplie par 30 le risque suicidaire [1]. Le traitement médicamenteux de référence est constitué par les antidépresseurs répartis en quatre classes : imipraminiques, inhibiteurs de la mono-amine oxydase (IMAO), non imipraminiques non IMAO et inhibiteurs de la recapture de la sérotonine. Les antidépresseurs ont généré en 2002 en Rhône-Alpes, pour le régime général (hors sections locales mutualistes) et l Assurance Maladie des Professions Indépendantes, une dépense de 47 millions d euros (au 3 ème rang sur 250 familles thérapeutiques). 32 millions d euros (68 %) étaient dus aux cinq principes actifs inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS). L ANAES a élaboré en mai 2002 des recommandations sur la prise en charge d un épisode dépressif isolé de l adulte [1]. Concernant le traitement médicamenteux, ces recommandations précisent en particulier que : pendant les premières semaines un rythme de consultation au moins hebdomadaire est souvent nécessaire ; 4 à 8 semaines après le début du traitement antidépresseur il faut réévaluer la réponse à ce traitement ; en cas d absence de réponse ou de réponse incomplète, il faut changer de médicament (si possible en choisissant un antidépresseur d une autre classe) ; en cas de réponse complète, il faut poursuivre le traitement 6 mois à un an. L objectif de cette étude est de mesurer l écart entre la pratique et les recommandations concernant : la durée du traitement antidépresseur ; le suivi médical du patient sous antidépresseur ; l'utilisation successive d antidépresseurs de classe différente ; l'association aux anxiolytiques. MÉTHODE Le régime général des travailleurs salariés dispose dans chaque Caisse Primaire d Assurance Maladie (CPAM), avec le Système d Information de l Assurance Maladie (SIAM), d une base de données où sont enregistrées toutes les prestations remboursées aux assurés sociaux. Elle comporte l identification précise sous forme de codes CIP, des médicaments remboursés. La population du régime général stricto sensu exclut les sections locales mutualistes ; elle représente 70 % de la population générale. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine chez l adulte : courts Page 1/5
La population des individus statistiques était l ensemble des bénéficiaires de plus de 20 ans du régime général des travailleurs salariés de Rhône-Alpes auxquels ont été remboursés sur 2 ans, entre le 01/04/2001 et le 31/03/2003, un antidépresseur ISRS avec un code CIP permettant de l identifier. Cinq principes actifs ont été pris en compte : citalopram (Seropram ) fluoxétine (Prozac et génériques) fluvoxamine (Floxyfral ) paroxétine (Deroxat ) sertraline (Zoloft ) La population étudiée a été la population de patients pour lesquels on a admis connaître le début et la fin du traitement puisqu aucun ISRS n avait été délivré au cours des premier et dernier trimestres de l étude. La population des patients dont on ne pouvait présager soit du début soit de la fin du traitement (ISRS délivré pendant le premier ou le dernier trimestre de l étude) et, celle de ceux dont on ne connaissait ni le début ni la fin du traitement (ISRS délivré au premier et au dernier trimestre de l étude) ont été dénombrées. Le nombre moyen de délivrances remboursées sur les 2 ans a été calculé. Dans la population étudiée, ont été distingués les patients n ayant eu qu une seule délivrance d ISRS et ceux en ayant eu plusieurs. 3 Pour les patients avec une seule délivrance, les critères étudiés étaient : la spécialité du prescripteur ; les consultations médicales dans les 3 mois suivant la délivrance (en distinguant les nouvelles consultations du même prescripteur et celles d un généraliste ou d un psychiatre autres que le prescripteur) ; la délivrance d un antidépresseur d une autre classe dans les 3 mois précédant et suivant la délivrance d ISRS ; la délivrance d anxiolytiques associée à celle d ISRS. 3 Pour les patients avec plusieurs délivrances, le critère étudié était : la durée de traitement si le traitement était continu (patients pour lesquels le nombre de délivrances est au moins égal au nombre de mois entre la première et la dernière délivrance) ; le nombre de délivrances si le traitement avait été interrompu (moins de délivrances que de mois entre la première et la dernière délivrance). RÉSULTATS Entre le 01/04/2001 et le 31/03/2003, 406 217 patients de plus de 20 ans ont eu au moins une délivrance remboursée d ISRS soit 12,5 % de la population protégée par le régime général stricto sensu, de plus de 20 ans, et ayant obtenu au moins un remboursement de soins ambulatoires en 2002 (tableau I). Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine chez l adulte : courts Page 2/5
Tableau I : Caractéristiques des traitements par ISRS chez les bénéficiaires de plus de 20 ans du régime général d assurance maladie en Rhône-Alpes, entre le 01/04/2001 et le 31/03/2003 débutés et terminés pendant la période d étude éventuellement débutés avant ou terminés après la période d étude éventuellement débutés avant et terminés après la période d étude Total Nombre de patients 154 937 185 133 66 147 406 217 % du total des patients traités Nombre moyen de délivrances par patient 38,1 45,6 16,3 100 2,6 6,1 19,3 6,9 Source : Données URCAM Rhône-Alpes. Régime général hors mutuelles Les 154 937 patients dont le traitement a débuté et s est terminé au cours des 2 ans constituent la population étudiée. Parmi eux, 90 594 patients (58 %) ont reçu une délivrance unique d ISRS, ce qui représente un patient sur 5 par rapport au total des consommants d ISRS de la période étudiée. Le prescripteur était un généraliste dans 92 % des cas. Dans les 3 mois suivant la délivrance, 20 689 patients (23 %) ont consulté à nouveau leur prescripteur d ISRS tandis que 33 109 (37 %) ont consulté un généraliste ou un psychiatre autre que le prescripteur d ISRS. Dans les 3 mois précédant la délivrance unique d ISRS, 5 561 patients (6 %) ont reçu un antidépresseur d une autre classe. Dans les 3 mois suivant la délivrance d'isrs, 7 051 (8 %) en ont reçu. Un anxiolytique a été associé lors de la délivrance unique d ISRS chez 27 139 patients (30 %). Parmi les 154 937 patients étudiés, 64 343 (42 %) ont bénéficié de plusieurs délivrances d ISRS. Ces délivrances ont permis un traitement continu pour 45 999 patients. Le traitement était compris entre 2 et 5 mois pour 34 412 d'entre eux et entre 6 et 17 mois pour 11 587 (Figure 1). % de patients 35 30 25 20 15 10 5 0 2 mois 3 mois 4 mois 5 mois 6 mois 7 mois 8 mois 9 mois 10 mois 11 mois 12 mois durée de traitement 13 mois 14 mois 15 mois 16 mois 17 mois 18 mois Source : Données URCAM Rhône-Alpes. Régime général hors mutuelles Figure 1 : Durées de traitement des bénéficiaires d un traitement continu par ISRS de plus d un mois, débuté et terminé entre le 01/04/2001 et le 31/03/2003, remboursé par le régime général de l Assurance Maladie en Rhône-Alpes. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine chez l adulte : courts Page 3/5
Pour 18 344 patients, le traitement n a pas été continu. Ces patients ont reçu en moyenne 4,5 délivrances au cours des 2 ans étudiés. DISCUSSION Au cours des 2 ans étudiés, 58 % des patients dont la durée totale du traitement par ISRS est connue ont eu une seule délivrance, ce qui représente un patient sur cinq parmi l ensemble des consommateurs d ISRS de la période. Ces résultats obtenus par l'interrogation des bases de données de l'assurance maladie, sans confrontation au cas clinique, doivent être analysés en tenant compte de leurs limites : un médicament remboursé a été considéré comme consommé par le patient ce qui n'est pas toujours vrai ; seuls les soins ambulatoires ont été pris en compte ; en cas d'hospitalisation au cours de la période d'étude, le traitement a été considéré interrompu ; en cas de changement de régime ou de région d'affiliation, le patient a semblé ne plus avoir bénéficié de soins médicaux ; ce phénomène reste limité ; une délivrance a été considérée comme permettant un mois de traitement ; en réalité, en cas d'utilisation de faibles posologies, une délivrance peut permettre plus d'un mois de traitement et, à l'inverse, la délivrance d'une petite quantité peut ne pas permettre un mois de traitement. Le choix de limiter la population étudiée aux patients ayant utilisé un ISRS sur les 2 ans de la période d'étude sans en avoir eu au premier et au dernier trimestres exclut de l'étude des traitements prolongés. La durée de traitement mesurée chez 38 % des consommants d'isrs ne doit pas être considérée comme la durée moyenne de traitement de l'ensemble des consommants. Mais ce choix permet d affirmer que le nombre de patients décomptés traités sur une durée trop courte ne peut être que sous-estimé. Les ISRS ne sont pas utilisés seulement dans les dépressions caractérisées puisque qu'ils ont d'autres indications : prévention des attaques de panique, troubles obsessionnels compulsifs, anxiété généralisée, anxiété généralisée. Dans ces autres indications le traitement est également de plusieurs mois. Ceci n'explique donc pas l'importance des délivrances uniques. Le chiffre obtenu dans notre travail, de plus d'un patient sur cinq avec une seule délivrance, par rapport à la totalité des consommants d ISRS de la période, est comparable avec le taux de 29,1 % de remboursements uniques d'antidépresseurs trouvé dans l'étude de la CNAMTS [3]. L'ISRS peut légitimement être abandonné après 4 à 8 semaines en cas d'absence de réponse ou de réponse incomplète. Il doit alors être changé par un autre antidépresseur d'une autre classe [1]. Ce relais n'a été observé que dans 8 % des cas de délivrance unique. Il n'explique pas l'importance des délivrances uniques. Or, plusieurs essais comparatifs randomisés ont montré que prolonger l administration d antidépresseur réduit le risque de rechute [2]. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine chez l adulte : courts Page 4/5
Le suivi médical de près de 100 000 patients avec une délivrance unique d'isrs apparaît insuffisant: moins d'un sur quatre a revu son prescripteur dans les trois mois, moins de deux sur cinq ont vu un autre omnipraticien ou un psychiatre pendant cette période. C'est donc 40 % au moins des patients qui n'ont vu ni généraliste ni psychiatre dans les trois mois suivant la délivrance d'isrs alors qu'un rythme de consultation au moins hebdomadaire est souvent nécessaire pendant les premières semaines et que le traitement doit être réévalué après 4 à 8 semaines [1]. L'association observée une fois sur trois d'un anxiolytique à la délivrance unique d'isrs est élevée : or, il n'y a pas lieu d'associer systématiquement en début de traitement, à un antidépresseur un anxiolytique. Si l'importance de l'anxiété justifie une coprescription, celle-ci doit être brève et rapidement réévaluée [4]. Cette situation interroge et plaide en faveur d'une étude médicalisée plus approfondie sur les indications et le motif d'abandon chez ces personnes traitées insuffisamment longtemps : indication mal posée, accompagnement insuffisant ou mauvaise observance. RÉFÉRENCES 1. Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé. Prise en charge d un épisode dépressif isolé de l adulte en ambulatoire ; service des recommandations et références professionnelles ; mai 2002. 2. Geddes J, Gozlan G, Ollié JP. Troubles dépressifs ; Décider pour traiter ; BMJ ; 2001, 1 : 480-492. 3. Lecadet J, Vidal P, Barris B, Vallier N, Fender P, Allemand H et le groupe Médipath. Médicaments psychotropes : consommation et pratiques de prescription en France métropolitaine. I. Données nationales 2000 ; Rev med Ass Maladie 2003 ; 34 n 2 : 75-84. 4. Références médicales opposables ; thème 47 : Médicaments antidépresseurs. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine chez l adulte : courts Page 5/5