Le participant PORTES OUVERTES DU RESEAU CIVAM NORD PAS DE CALAIS» les 25 et 26 avril 2015 DOSSIER D INSCRIPTION Dossier à renvoyer entièrement complété avant le 31 décembre 2014 accompagné de vos règlements libellés à l'ordre du CIVAM. Exploitation agricole Magasin collectif NOM :... Prénom:... Nom de l exploitation agricole :... Adresse :......... Tel : Portable : Fax : E-mail : Numéro MSA: Etes-vous agriculteur à titre principal? : Oui Non Etes vous : double actif Oui Non et / ou cotisant de solidarité Oui Non En plus du CIVAM, êtes-vous membre d un autre réseau? Gîtes de France Bienvenue à la Ferme Accueil Paysan Savoir Vert Autres, précisez :.. Présentation de la structure Forme juridique : individuelle G.A.E.C. E.A.R.L. S.C.E.A. Autre Etes-vous contributeur VIVEA? : Oui Non. Superficie de l'exploitation : ha et/ou taille du cheptel : Production (ou prestation) principale :. Production (ou prestation) secondaire :.. Disposez-vous d un point de vente sur votre exploitation? oui non Quelques mots pour présenter votre structure (pensez à joindre vos plaquettes de présentation!): DOSSIER D INSCRIPTION 1
Inscrivez, suivant les catégories, les produits que vous proposez à vos clients : - Lister les produits qui sont : produits et transformés sur produits sur votre votre exploitation exploitation, mais transformés par un tiers revendus sur votre exploitation ou en dépôt de vente Nom du produit Origine Votre participation : Participiez-vous au Nord Pas de Calais de Ferme en ferme? Oui Non SI oui, combien de fois avez-vous participé? Si non, comment avez-vous eu connaissance de l événement? Quelle est votre principale motivation pour participer à l événement? DOSSIER D INSCRIPTION 2
Organisation de l événement Organisation Nombre de bénévoles prévus : Poste Accueil Visite Parking Restauration Nombre de personnes Détail : il serait intéressant de vous identifier par rapport au public (badges, tee-shirt) Souhaitez-vous faire de la restauration? oui non. Si oui, quel genre de restauration : 1. Dégustation chaude ou froide de mes produits 2. Vente à emporter. 3. Restauration rapide chaude ou froide Envisagez-vous un débit de boisson? oui non. Dégustation payante Dégustation gratuite ATTENTION aux autorisations nécessaires (Demande d autorisation de débit de boisson temporaire en mairie) Personnes extérieures invitées (animation, conférence, vente de produits) Coordonnées Objet de la présence Type de production/prestation Monsieur X, rue XX 59 XXX Conférence sur le sol Agronome DOSSIER D INSCRIPTION 3
Informations pour le dépliant / le site Internet : Ouverture : Je m engage à faire découvrir ma structure : le samedi 25 avril horaires :. le dimanche 26 avril horaires :. Coordonnées: Je souhaite faire figurer sur le dépliant et le site Internet : - Téléphone fixe oui non. - Téléphone portable oui non. - Adresse mail oui non. - Site Internet oui non. Les fiches «participants : Dans le cadre du renouvellement de l opération, le dépliant habituel va être revu pour vous laisser plus d espace. Merci de remplir l ensemble des catégories suivantes afin de créer des fiches homogènes pour tous! Mon thème, mon titre : Mon texte d accroche : 160 caractères max, espaces compris! Mes animations : - Présentation de la visite guidée en quelques lignes : Rappel : la visite guidée est obligatoire! - Présentation des animations et atelier (avec horaires) Rappel : la dégustation et la visite ne sont pas des animations! - Présentation des conférences, intervenants extérieurs - Autres (Autres producteurs présents ) DOSSIER D INSCRIPTION 4
Le Conseil d Administration du CIVAM étudiera toutes les demandes de participation reçue avec un dossier complet et une présentation détaillée de l événement. En cas de candidature non retenue, les chèques vous seront retournés. ENGAGEMENT DE L EXPLOITANT POUR L EDITION 2015 DES PORTES OUVERTES DU RESEAU CIVAM NORD PAS DE CALAIS Je soussigné, NOM : Prénom :, Déclare avoir pris connaissance du règlement de l opération PORTES OUVERTES DU RESEAU CIVAM NPDC et en accepte toutes les clauses. J atteste également l exactitude des renseignements inscrits sur cette présente fiche. Accepte que le CIVAM ou un prestataire fasse un reportage photo sur moi, mes produits et mon exploitation pour les supports de communication. Ces photos appartiendront au CIVAM et ne serviront qu à la promotion du réseau. Fait à : le : Signature Dossier complet : - Bulletin d adhésion au CIVAM complété - Chèque d adhésion au CIVAM - Bulletin d inscription aux portes ouvertes complété - Charte d engagement signée - Chèque inscription portes ouvertes DOSSIER D INSCRIPTION 5