Épidémiologie et prise en charge du carcinome hépatocellulaire au Groupe Hospitalier Sud Réunion : étude rétrospective du 1 er janvier 2000 au 31 décembre 2006 Thèse de Mr LAVOGIEZ Guillaume le 25 octobre 2007
L île de la Réunion Carrefour de l Océan Indien 785 200 habitants en 2006 Population différente du monde occidental Brassage ethnique +++ Agriculture = canne à sucre Production de rhum +++
Conditions socio-économiques Taux de chômage très élevé 32.9% contre 9.6% en métropole en 2003 20% de la population au RMI Taux le plus élevé de France 200 000 personnes en vivent Problème d alcoolisme, on meurt : 5 fois plus de l alcool 6 à 7 fois plus de psychose alcoolique 1,5 (hommes) à 2,5 (femmes) fois plus de cirrhose
Données démographiques Population jeune Surmortalité Surtout pour les hommes avant l âge de la retraite Espérance de vie moindre - 3 ans pour les femmes - 4,5 ans pour les hommes Tumeurs malignes Seconde cause de décès (21.2%) En nette augmentation ces dernières années
Système de soins Densité médicale Idem pour les généralistes Déficit pour les spécialistes hospitaliers et libéraux GHSR De St LEU à St Philippe 270 000 hab. environ
Notre étude Rétrospective Série hospitalière sur 7 ans Analyse de 121 dossiers Comptes rendus d hospitalisation papiers ou CROSSWAY Si données manquantes, appel méd. traitant ou spécialiste Inclusion Biopsie Critères de Barcelone de 2001 et de l AASLD 2005 Exclusion Histologie douteuse ou incompatible avec un CHC Dossiers incomplets
Résultats
Données épidémiologiques Diagnostic de CHC évoqué chez 80 patients 61 hommes 76% 19 femmes 24% Sexe ratio : 3,2 Age moyen au moment du diagnostic Population globale : 62,4 ans Hommes : 61,4 ans [34-83] Femmes : 65,7 ans [36-90]
Nombre de patients Données épidémiologiques Taux d incidence 3,2/100 000 hab. chez les hommes 1,0/100 000 hab. chez les femmes 16 14 12 10 Taux d'incidence du CHC Incidence selon l âge 2 pics entre 50-54 et 60-64 ans chez les hommes 1 pic plus tardif entre 65-69 ans chez les femmes 8 6 4 2 0 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 Classe d'âge en années
71 cirrhotiques et 9 «foie sain» Étiologie du CHC 71 patients cirrhotiques Soit 89% de la population 54 hommes 76% 17 femmes 24% Étiologies de la cirrhose Alcool 60% Virale pure (VHB et/ou VHC) 19% Mixte virale et alcool 12% Hémochromatose 2% Autres 6% 2% 6% 13% 2% 6% 11% Etiologies 60% Alcool Hep C Hep B Hep B+C Hep B,C + alcool Hémochromatose Autres
Étiologie du CHC 9 patients non cirrhotiques Soit 11% de la population 7 hommes 78% 2 femmes 22% Absence de cirrhose prouvée par : Biopsie sur foie non tumorale 5 patients 55,6% Absence d insuffisance hépatocellulaire et d hypertension portale 4 patients 44,4%
Circonstances de diagnostic 9 CHC diagnostiqués au cours du suivi 11% de la population 71 CHC diagnostiqués sur des symptômes 89% de la population
Circonstances de diagnostic 71 patients avec cirrhose CHC = symptôme inaugural 44 patients 62% Cirrhose connue 27 patients 38% 9 diagnostiqués au cours du suivi 33% Délai moyen d apparition du CHC connu pour 19/27 patients 77 mois
Diagnostic sur suivi 9 patients concernés 8 hommes 89% 1 femme 11% Score de Child au cours du suivi Score de Child Child B 11% Child C 11% Origine de la cirrhose Alcool 44% Virale 33% Hémochromatose 11% Autres 11% Child A 78% Child A Child B Child C
Symptômes Diagnostic sur symptômes pour la population de cirrhotiques 62 patients concernés 46 hommes 74% 16 femmes 26% Score de Child si diagnostic sur symptômes Child C 25% Child A 43% Child A Child B Child C Child B 32% Score de Child Symptômes lors du diagnostic Signes cliniques au moment du diagnostic Autres symptômes Hépatomégalie Hémorragie digestive Ictère Hépatalgie Altération de l'état général Ascite 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Nombre de patients
Diagnostic positif de CHC Foie sain n=9 Histologie 5 patients 56% Morpho + αfp 4 patients 44% Foie de cirrhose n=71 Histologie 19 patients 27% Morpho 16 patients 23% Morpho + αfp élevée 22 patients 31% Morpho + αfp indifférente 14 patients 19%
Critères morphologiques Nombre de nodules Unique 33 patients 43% Multiples 36 patients 47% Atteinte diffuse 8 patients 10% Localisation des nodules Lobe droit 31 patients 41% Lobe gauche 13 patients 17% 2 lobes 32 patients 42%
Critères morphologiques Taille tumorale Moyenne = 9,59 cm T < 2 cm 5% 2 < T < 5 cm 17% T > 5 cm 78% Thrombose portale Connue pour 64 patients Répartition en fonction de la taille tumorale 78% 80% 60% Pourcentage 40% 17% 20% 5% 0% T < 2 cm 2 < T < 5 cm T > 5 cm Taille tumorale Présente pour 27 patients 42%
Traitement curatif Réellement réalisé pour 15 patients 19% 11 cirrhoses et 4 «foie sain» Type de traitement réalisé 2 transplantations hépatiques 13% 10 résections 67% 0 radiofréquence 0% 3 alcoolisations 20% 9/15 ont bénéficié d une CE néo-adjuvante 5/15 ont bénéficié d un ttt adjuvant Anti-viral 60% Chimio systémique 40%
Transplantation hépatique (n=2) 1 er patient Cirrhose virale B Selon critères de Milan CE néo-adjuvante et ttt anti-viral B adjuvant 2 ème patient Cirrhose OH Hors critères de Milan Pas de ttt ni néo-adjuvant ni adjuvant Évolution Rémission à 3 ans
Résection sur foie cirrhotique (n=6) 4 résections type R0 Tous en rémission 1 résection type R1 Récidive = 9 mois 1 résection type R2 Récidive = 2 mois
Résection sur foie sain (n=4) 1 résection R0 Rémission 1 résection R1 Récidive = 2,5 mois 2 résections R2 Récidive moyenne = 6 mois
Traitements percutanés (n=3) Alcoolisation 3 patients avec cirrhose sous-jacente Nb moyen de séances = 10,7 Délai moyen de récidive = 4,5 mois Radiofréquence Utilisée depuis fin 2004 au GHSR Aucun patient
Traitements palliatifs (n=12) Chimioembolisation 6 patients 50% Nb moyen de séances = 2,2 Hormonothérapie 4 patients 34% De type NOLVADEX Chimiothérapie systémique 1 patient 8% Radiothérapie 1 patient 8%
Devenir des patients Traitement curatif (n=15) 19% 8 décès 53% 7 vivants 47% Traitement palliatif (n=12) 15% 11 décès 92% 1 vivant 8% Abstention thérapeutique (n=51) 64% 47 décès 92% 1 vivant 2% 3 «évolution inconnue» 6% Surveillance régulière (n=2) 2% Pour CHC < 1 cm
Survie à 1 an selon le traitement Survie à 1 an en fonction du traitement 120% 100% 100% 80% 67% 60% 40% 50% 33% 42% 25% 20% 0% TH Résection Alcoolisation CE ttt palliatif Abstention
Survie à 3 ans selon le traitement Survie à 3 ans en fonction du traitement 120% 100% 100% 80% 60% 40% 40% 33% 20% 0% 17% 0% 4% TH Résection Alcoolisation CE ttt palliatif Abstention
Comparaison selon le mode de découverte Suivi vs symptômes Résultats en faveur du suivi Taille moyenne : 6,27 vs 10,12 cm Davantage de tumeurs < 2 cm (p<0,025) Davantage de Child A (p<0,025) Traitement curatif plus souvent proposé (p<0,01)
Comparaison selon la nature du foie Cirrhose vs foie sain Résultats Traitement curatif plus souvent proposé sur foie sain (p<0.005) Pas de différence significative pour la taille tumorale, TP, unique, répartition hommes femmes
Discussion Comparaison avec 2 études Série de 213 patients dans le département du Calvados entre 1984 et 1990 7 ans Série de 106 patients dans le département du Finistère entre 2002 et 2003 1 an
Données épidémiologiques Age moyen Comparable aux pays à incidence faible ou intermédiaire Plus élevé que les pays à incidence haute où VHB +++ Prédominance masculine nette Mais sexe ratio moins élevé que dans les études françaises récentes Car prédominance de cirrhose d origine OH
Incidence Chez les hommes Faible 3,2/100 000 Taux de métropole en 1979 Ne confirme pas la tendance actuelle, mais : Déficit de spécialistes Faible dépistage en médecine générale Moins bonne prise en charge des complications de la cirrhose Sous-estimation du nombre réel de cas Chez les femmes 1,0/100 000 comparable
Diagnostic positif de CHC 30% seulement de preuve histologique, mais Habituel pour les tumeurs de localisation profonde 2001, critères de diagnostic non invasifs Biopsies moins fréquentes que les dernières études françaises Côte d Or 67% Calvados 50% Finistère 40%
Étiologies de la cirrhose Lien confirmé entre CHC et cirrhose Association dans 89% des cas Comparable avec les études occidentales récentes 90% 1 ère cause = alcool 61% Comparable Finistère 76%, Calvados 73% 2 ème cause = VHB et VHC 31% Valeur intermédiaire entre Europe du Nord Calvados 12,6%, Finistère 12,4% Europe du Sud 60 à 70%
CHC sur foie non cirrhotique 11% de nos patients Grandes variations géographiques Fréquence varie de 5 à 22% selon régions Facteurs favorisants Non analysés dans notre étude Caractéristiques rapportées dans la littérature Diagnostic plus tardif 64,7 vs 61,0 ans d âge moyen au moment du diagnostic Nodules uniques plus fréquents Plus de 50% dans notre étude Prédominance masculine Non mise en évidence dans notre travail
Diagnostic tardif Diagnostic sur symptômes 90% Comparable au Calvados 93% Supérieur au Finistère 72% CHC = symptôme inaugural 60% Supérieur au Calvados 49% Supérieur au Finistère 46% Ces données démontrent Mauvais diagnostic de cirrhose Si le diagnostic est fait, il l est à un stade tardif
Diagnostic tardif Apparaît aussi sur les critères morphologiques Tumeurs < 2 cm 5,3% Nodules uniques minoritaires 43% Comparable au Finistère 44% Inférieur au Calvados 63% Diamètre tumoral moyen = 9,59 cm 5,63 cm pour la tumeur principale dans le Finistère
Critères morphologiques et biologiques αfp = faible sensibilité 58% d αfp < 200 ng/ml si CHC prouvé par imagerie Apport grandissant de l IRM 53% des patients en ont bénéficié Localisation des tumeurs > dans le lobe droit Idem que dans la série du Calvados Thrombose portale Connue dans 80% des cas Présente dans 42% des cas, comparable aux autres études françaises
Suivi Seulement 11% de la population totale Valeur intermédiaire Calvados 4% Finistère 28% Comparativement aux patients diagnostiqués sur symptômes Plus de Child A (p<0,025) Plus de tumeurs < 2 cm (p<0,025) Taille tumorale plus petite au moment du diagnostic 6,27 vs 10,12 cm Plus de traitement curatif proposé (p<0,01)
Suivi 27 patients connus cirrhotiques 1/3 ont été diagnostiqués au cours du suivi Explication de ce faible taux Prédominance de cirrhose OH Travaux de Henrion et al. Surveillance échographique médiocre? Déficit en spécialistes Henrion et al. ont montré de meilleurs résultats si le suivi échographique était réalisé par le même radiologue spécialiste et expérimenté
Suivi Proposition de traitement curatif 66,7% des tumeurs diagnostiquées lors du suivi ont pu en bénéficier Contre seulement 36,7% pour le Finistère Résultats proches de ceux de Henrion et Bolondi Respectivement 82,3 et 68,9% Explication de cette différence Plus de cirrhose virale que dans le Finistère Dans notre étude, seules 44% des tumeurs diagnostiquées lors du suivi étaient d origine OH
Traitement curatif proposé 26% de nos patients Mais seuls 19% des patients en ont bénéficié Causes diverses CI anesthésie, désir d attendre, peur de la chirurgie, extension tumorale importante lors de la laparotomie Valeur intermédiaire 8% pour le Calvados Que des résections effectuées 25% pour le Finistère Si radiofréquence utilisée plus tôt Résultats peut être comparables au Finistère?
Survie Pronostic péjoratif confirmé par notre étude Médiane de survie = 9 mois Survie à 1 an = 35% Survie à 3 ans = 15% Résultats meilleurs que pour le Calvados Médiane de survie = 3 mois Survie à 1 an = 21%
Conclusion Incidence plutôt faible Mais sous réserves d avoir recensé tous les cas CHC apparaît lié à : Cirrhose chez l homme > 50 ans Alcool = 1 ère cause de cirrhose Conditions socio-économiques difficiles Production industrielle de rhum +++ Devant VHB et VHC
Conclusion Retard dans le diagnostic de cirrhose Faible compliance au suivi Prédominance de cirrhoses alcooliques Mais résultats relativement bons pour ceux qui ont accepté la surveillance CHC souvent diagnostiqué à un stade tardif Moins de 20% des patients ont bénéficié d un traitement à visée curative Survie globale à 3 ans faible 15%
Conclusion Sensibiliser le monde médical Prévention/dépistage/traitement de l alcoolisme chronique Meilleure prise en charge des VHB et VHC Dépistage précoce de la cirrhose Sensibiliser la population réunionnaise A la consommation excessive d alcool Dès le plus jeune âge