Grille d évaluation remplie par :......................... date & heure : / / / Coordonnées du bénéficiaire : Nom :........................................ Prénom :................................... Adresse :...................................................................................... Contacts :..................................................................................... Prestations familiales : N allocataire CAF :..................... CMU :..................... autres :..................... Nb de personnes au foyer :..... adultes..... enfants (ou personnes à charge) revenus annuels :.......... Bailleur : Nom :................... Coordonnées :................................................. Situation du logement : Locataire H.L.M. Propriétaire occupant Locataire secteur privé Autre :................ Construction du logement : avant 1948 entre 1948 et 1974 entre 1974 et 1982 après 1982 Surface :...... m² Nombre de pièces :..... RENSEIGNEMENTS TECHNIQUES Etat extérieur : Etat de la façade : Notes :........................................................................................ Isolation intérieure : Murs non isolés :..... Murs isolés :..... (épaisseur isolant :.... cm ; type isolant :..........) Ressenti près des murs : froid chaud près des parois vitrées : froid chaud Peinture écaillée : OUI NON Humidité : Traces d humidité : OUI NON fuites : OUI NON courants d air : OUI NON Humidité parties communes R.A.D. surface humide au toucher traces sur les murs buée sur les vitres Notes :.................................................................. peu beaucoup peu beaucoup Fenêtres : Nombre : taille : rideaux : aucun fin épais forme (et nb) : Type de vitrage : simple double Menuiserie de fenêtre : bois aluminium plastique Orientation : nord sud est ouest Etat des fenêtres : Volets: pleins stores jalousies accordéons casquettes Etat des volets : s Ventilation : naturelle VMC simple flux VMC double flux régulation nb de grilles :..... dimensions :... cm x... cm état : Les pièces à vivre bénéficient toutes d un ouvrant et d un éclairage naturel : OUI NON (NB DE PIECES :....) Remarques :................................................................................... Chauffage : Températures à l intérieur du logement : pièces à vivre : C chambres : C salles d eau : C Confort : confortable inconfortable sensation de courants d air : aucun faibles forts Mode de chauffage : Gaz de ville Electricité Autre :.................... Logement chauffé : OUI NON Fournisseur :.......................... Nombre de pièces chauffées :..... Equipement : Chauffage collectif Appareil indépendant Etat des installations :
Radiateurs : Nombre :......... taille :............. type :............... puissance si électrique. :.......... équipés d un robinet thermostatique : OUI NON Etat des installations : Bon Equipements : congélateur lave-linge lave-vaisselle frigidaire sèche-linge.... Ordinateur(s) ( portable fixe).... téléviseur(s) (écran plat/ cathodique) four lecteur dvd décodeurs Magnétoscope robot cuisine micro-ondes plaques électriques Cuisinière gaz sèche-cheveux autres :.............. Veilles des équipements : OUI NON Eau : énergie : gaz électrique autre :.............. Equipements : chaudière mixte chauffe-eau cumulus Etat des installations : Petits équipements : mitigeurs mousseurs Usages : bains douches usage général : économies gaspillage fuites débit de l eau : Température eau chaude : froide chaude Bon Bon Plan : échelle : orientation : Observations :.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Conclusion : dossier à suivre : NON OUI transmis à :........................................
Grille d évaluation remplie par :......................... date & heure : / / / Coordonnées du bénéficiaire : Nom :........................................ Prénom :................................... Adresse :...................................................................................... Contacts :..................................................................................... (facultatif) le relevé des factures permet d affiner l étude technique et de produire des résultats. La première ligne grisée servira de référence. RELEVE DES CONSOMMATIONS : Chauffage : Mode de chauffage : Gaz de ville Electricité Autre :.................... Tarifs sociaux : TSS TPN Fournisseur :........................................ Date N de facture Consommation (kwh) Consommation (volume) Facture ( ) Eau chaude : Energie : gaz électrique autre :.............. Fournisseur :........................................ Date N de facture Consommation (L) Facture ( ) Remarques :...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
OUTILS PRATIQUES : Réglette (en cm) : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
NOTICE D UTILISATION Les barrettes froid chaud permettent d évaluer les notions plus subjectives (confort, aspect, etc.) et d estimer l état d un équipement ou d une partie du logement. Comment le remplir : exemple : placer un trait sur l état estimé du logement RENSEIGNEMENTS TECHNIQUES Etat extérieur : état de la façade : déperditions thermiques état ; façade écaillée, fissures humidité très état source RAPPEL source : onpeutlefaire.com source : onpeutlefaire.com source : touraine-tech.fr source : ALME image 1 image 2 image 3 image 4 image 5 Quels points observer? L aspect général, les liaisons murs-porte, murs-fenêtres, la qualité du revêtement, les traces d humidité, les dégradations, Isolation intérieure : Murs non isolés : nombre Murs isolés : nombre (épaisseur, type si connu, évaluer au mieux) Les principaux types d isolants : Laine de roche Laine de verre polyuréthane Polystyrène + plâtre Laine de chanvre Ressenti près des murs : se placer près des murs puis des fenêtres pour évaluer la sensation de froid. peinture écaillée : OUI (exemple sur l image 2) NON Humidité : Traces d humidité : exemples sur les images 4, 5, et ci-dessous. Fuites : une flaque d eau sur le sol, une tache humide sur un mur, de l humidité courants d air : les courants sont ressentis en général près dans les lieux de passages, ouverts. On peut placer une feuille de papier toilette contre les fenêtres ou les portes pour voir s il y a des fuites d air. Humidité parties communes R.A.D. (rien à déclarer) traces sur les murs buée sur les vitres les barrettes donnent une évaluation peu beaucoup froid chaud de la quantité d humidité ou de buée observée. Différents types d humidité : humidité moyenne logement inhabitable traces au sol (joints noircis) condensation sur les vitres source : absorbeurhumidite.fr Source : RAPPEL source : pitbulle.overblog.com source : cyberbricoleur.com image 6 image 7 image 8 image 9
NOTICE D UTILISATION Les barrettes froid chaud permettent d évaluer les notions plus subjectives (confort, aspect, etc.) et d estimer l état d un équipement ou d une partie du logement. Comment le remplir : RENSEIGNEMENTS TECHNIQUES Fenêtres : exemple : placer un trait sur l état estimé du logement Type de vitrage : simple double triple Pour déterminer le nombre de vitrages sur une fenêtre, il suffit de placer une source lumineuse (une petite lampe) vers la vitre. Le nombre de reflets de la flamme indique le nombre de vitrages. source : energieplus-lesite.be image 10 La flamme est reflétée 4 fois : il s agit d un double vitrage. Si l un des reflets est bleu, le vitrage est équipé d un revêtement basse émissivité. source : energieplus-lesite.be image 11 Les vitrages les plus récents sont marqués d une signature qui apporte un certain nombre d informations. Volets: volets pleins stores jalousies accordéons casquette de fenêtre source : batirama.com Source : volet.be source : fenetres-consulting.com source : image 12 image 13 image 14 image 15 Ventilation : grille d aération grille de VMC Pour vérifier le fonctionnement d une VMC il suffit d appliquer une feuille de papier toilette contre la grille puis de la lâcher : si elle tombe, cela signifie que l air est mal évacué ; si elle reste collée à la bouche, la circulation de l air est correcte. source : kazeii.com Source : volet.be image 16 image 17 Chauffage : source : ALME image 18 Un état des radiateurs, qu ils soient à eau ou électriques, se traduit par des traces noires sur l appareil lui-même (image 18). Un radiateur électrique qui se désagrège présente une source de danger. Un radiateur électrique plein de poussière diminue de beaucoup son efficacité. Robinet thermostatique : Source : toobeziers.com image 19
NOTICE D UTILISATION Les barrettes froid chaud permettent d évaluer les notions plus subjectives (confort, aspect, etc.) et d estimer l état d un équipement ou d une partie du logement. Comment le remplir : RENSEIGNEMENTS Eau : exemple : placer un trait sur l état estimé du logement Pour les installations d eau, les fuites sont à surveiller particulièrement car elles représentent des pertes importantes. Equipements : mitigeur mousseur sur un robinet source : wikipedia source : itraque.fr image 20 image 21 Equipements : Vous pouvez marquer le nombre d équipement après le nom si c est le cas. Plan : Dessiner un plan, même imprécis, du logement permet d en savoir plus sur les causes ou risques éventuels de surconsommations. Il est important d y faire figurer : - la/les porte(s) - les fenêtres - les radiateurs - le ballon d eau chaude - la chaudière - les entrées et sorties d air - les robinets et équipements utilisant de l eau. Aidez-nous à améliorer cette fiche de diagnostic en nous faisant parvenir vos commentaires : sebastien.melle@energie-sqy.com - 01 34 52 26 34 - ALME, 6 rue H. Tazieff 78 114 Magny-les-hameaux