La MRD par cytométrie en flux

La MRD par cytométrie en flux Minimal residual disease (mrd) by multiparameter flow cytometry (mfc) in transplant eligible patients with newly diagnosed multiple myeloma (mm): results from the emn02/ho95 phase 3 trial. La maladie résiduelle par cytométrie en flux chez les patients éligibles à l autogreffe en première ligne d un myélome multiple : résultat de l essai de phase 3 EMN02/HO95. Stefania Oliva and al. Auteurs Manuel CLIQUENNOIS, Lille Jérôme LAMBERT, Paris Contexte de l étude Dans l étude conjointe de l European Myeloma Network (EMN) et du Hovon EMN02/HO95, la maladie résiduelle par cytométrie en flux a été évaluée. Avec les améliorations des taux de réponse selon les techniques conventionnelles au cours des traitements de première ligne du myélome multiple, il devient intéressant d évaluer la maladie résiduelle. Deux grandes techniques existent pour évaluer la maladie résiduelle. La cytométrie en flux, ici utilisée, a l avantage d être réalisable facilement et rapidement, sans nécessité de prélèvement au diagnostic. Par contre, elle doit être techniquée rapidement après le prélèvement. La biologie moléculaire par NGS est probablement plus sensible, utilisable chez la quasi-totalité des patients et moins sensible au délai entre le prélèvement et la réalisation de la technique. Par contre, un prélèvement au diagnostic est nécessaire. L évaluation de la MRD dans le myélome présente un intérêt clinique. Une MRD négative est un facteur prédictif de la survie sans progression et de la survie globale (Munshi et al., 2017). Objectif de l'étude L objectif principal de l étude est d évaluer l impact de la maladie résiduelle par cytométrie en flux sur la PFS en première ligne de myélome multiple chez des patients éligibles à l autogreffe, en probable réponse complète avant un traitement de maintenance. Résultats de l'étude L étude a inclus des patients âgés de moins de 65 ans. 1499 patients ont reçu un traitement d induction par 4 cycles de VCD (bortézomibcyclophosphamide-dexaméthasone), un recueil de cellules souches par cyclophosphamide. Une première randomisation a été réalisée entre autogreffe (1 ou 2 autogreffes) ou 4 cycles complémentaires de type VMP (bortézomib-melphalan-prednisone). Ils ont fait l objet d une étude en MRD par CMF en cas de suspicion de réponse complète selon les critères classiques. Avant l instauration d une maintenance par lénalidomide, une 2 ème randomisation a été effectuée entre une consolidation par 2 cycles de type VRD (bortézomib-lénalidomidedexaméthasone) ou absence de consolidation. Tous les patients ont fait l objet d une maintenance par lénalidomide en monothérapie avec des évaluations de MRD tous les 6 mois. Les prélèvements ont été centralisés dans 3 laboratoires pour les 10 pays participant à l essai (République tchèque, Pays-Bas et Italie). Il s agit 19

de CMF 8 couleurs, avec 2 tubes. Les laboratoires avaient cependant des cocktails d anticorps légèrement différents les uns des autres. La sensibilité maximale était de 10-5. Des contrôles de qualité ont été effectués entre les centres, confirmant la reproductibilité des résultats dans les différents centres. Trois cent seize patients ont été évalués pour la MRD. L âge médian est de 57 ans, avec 44% d ISS1, 22% de haut risque cytogénétique ; 63 % des patients ont été randomisés dans le bras avec une ou deux autogreffes, 51% des patients ont été randomisés dans le bras avec consolidation VRD supplémentaire. Parmi les patients en suspicion de réponse complète, 76 % avaient une MRD négative en cytométrie en flux. Parmi les patients qui avaient une MRD positive et qui ont eu une évaluation de la MRD après au moins un an de maintenance par lénalidomide, 44% ont négativé la MRD. La survie sans progression est statistiquement meilleure en cas de MRD négative, avec une PFS à 3 ans de 77 % contre 52%. L hazard ratio est à 0,33, soit une réduction de 67 % du risque de rechute en cas de MRD négative. Il n y a cependant pas de plateau. (figure 1). Les auteurs se sont intéressés à regarder si l obtention d une MRD négative après un an d entretien par lénalidomide avait une valeur. Une analyse de Landmark a été réalisée, avec un début des courbes à Figure 1 : PFS selon le statut MRD négatif ou positif. Progression-free survival Progression free Survival: Media Follow-Up from MRD enrollement of 33 Months 1.00 3-yr PFS 77% 0.75 0.50 52% N-316 MRD negative MRD positive 0.25 Media PFS NR 38 months 0.00 HR (95%cI) P value 0.33 (0.20-0.53).001 Numbers at risk MRD Negative MRD Positive 0 10 20 30 239 77 222 68 192 52 Months 131 33 40 50 53 14 13 4 Figure 2 : analyse de Landmark à un an d entretien par lénalidomide. VCD-ant- ± cons 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 Progression-free survival Landmark analysis at 1 year of len maintenance Lenalidomide Contiuous Therapy 2-yr PFS MRD negative* MRD positive P<0.001 0 10 20 30 Months 40 20 Int: intensification; Cons: consolidation Preliminary resultats: Longer follow-up needed 85% were persistant MRD negative (first negativity pre-maintenance)

un an d entretien et distinguant les patients selon leur statut de MRD à cet instant. La survie sans progression est également améliorée si on prend les patients qui ont reçu au moins un an de maintenance par lénalidomide et qui ont une MRD négative : 92 % de PFS à 2 ans contre 65 % (p< 0,01). (figure 2). En analyse multivariée, trois critères Dans cette étude, les groupes EMN et HOVON confirment que la cytométrie en flux est une techsont associés à une meilleure PFS : la MRD négative, le score ISS à 1 vs 3, le risque cytogénétique standard vs haut risque (figure 3). En analyse de sous-groupes, le fait d avoir une MRD négative reste un élément pronostic de la PFS, notamment pour les haut-risques cytogénétiques et les ISS 3 (figure 4). MRD Negative vs Positive ISS II vs III I vs III Citogenetic Risk Standard vs High Multivariable Cox analysis for PFS HR (95%CI) p value 0.33(0.20-0.53) <0.001 0.71(0.38-1.31) 0.268 0.39(0.21-0.75) 0.005 0.34(0.20-1.58) <0.001 Figure 3 : analyse multivariée des facteurs prédictifs de la PFS. Age >60 vs 60 Sex Female vs Male 1.04(0.64-1.69) 0.884 1.27(0.78-2.05) 0.336 0.2 1 9.28 Lower risk of progression/death Higher risk of progression/death * Adjusted for random therapies Overall ISS I II III Citogenetic Risk Standard High Age 60 > 60 Sex Female Male Subgroup analyses for PFS HR (95%CI) Interaction-p 0.33(0.20-0.53) 0.51(0.22-1.15) 0.008 0.39(0.19-0.80) 0.07(0.03-0.20) 0.64(0.30-1.39) 0.005 0.11(0.05-0.24) 1.36(0.20-0.64) 0.527 0.26(0.12-0.60) 0.27(0.13-0.56) 0.463 0.38(0.20-0.72) Figure 4 : analyse de sousgroupes de l effet d une MRD négative sur la PFS. 0.03 1 Lower risk for MRD - * Adjusted for random therapies Quels impacts sur les connaissances et les pratiques cliniques? nique réalisable, standardisable, reproductible et surtout prédictive de la survie sans progression en première du myélome multiple éligible à l autogreffe. On peut se demander toutefois pourquoi la technique de cytométrie en flux 21

(cocktail d anticorps) a varié selon les laboratoires centralisés, même si les résultats semblent concordants. Les cohortes ne sont pas réellement homogènes. Il y a une randomisation entre pas d autogreffe et autogreffe, mais dans le bras autogreffe, certains patients reçoivent une autogreffe et d autres deux, sans qu on ne connaisse les critères. Certains patients ont une consolidation post-autogreffe par VRD d autres non. Nous n avons d ailleurs pas les données complètes sur le nombre de patients obtenant la MRD négative par rapport au nombre total de patients inclus, ni même si certains bras de l étude favorisent l obtention d une MRD négative ou encore si la MRD négative a une valeur prédictive dans chacun des bras de traitement. Mille quatre cent quatre vingt dix neuf patients ont été inclus, 306 seulement participent aux courbes de PFS. On peut se poser la question de la faisabilité de la technique quand 1 patient sur 5 est, dans cette étude, réellement évalué sur la MRD. Au global, la MRD par cytométrie en flux a un impact sur la PFS. Cet impact est indépendant des critères classiques pronostiques du myélome. Même avec une cytogénétique de haut risque ou un score ISS à 3, l obtention d une MRD négative prédit une PFS à 2 ans de 80%. La MRD consiste, en quelque sorte, en un facteur prédictif dynamique : que la MRD se négative au cours du traitement d induction ou durant la première année de maintenance, le gain de PFS est réel. Par contre, même avec une MRD négative, on n observe pas de plateau. Les patients rechuteront. Des données de survie globale donnerait un poids supplémentaire mais nécessitera un suivi plus long. Pour le moment, rien ne permet de définir une stratégie thérapeutique prenant en compte, en dynamique, l évaluation de la maladie résiduelle. La question pour le clinicien est de savoir s il va réaliser un examen invasif pour prélever en routine une maladie résiduelle qui n a, à ce jour, pas d impact sur la prise en charge. Référence 1. Munshi et al., JAMA Oncol 2017 Jan. 1;3(1):28-35. Critique méthodologique L objectif de cette étude était d étudier le rôle pronostique de la MRD sur la survie sans progression. La mesure de la maladie résiduelle est un sujet d intérêt croissant en hématologie, d autant plus qu il s agit d un marqueur qui peut être monitoré au cours du temps. Ici, les auteurs ont étudié sa valeur pronostique en pré-maintenance, et après 1 an de maintenance par lénalidomide. Une analyse spécifique est alors nécessaire pour prendre en compte la nature temps-dépendante de la MRD, et plusieurs choix sont possibles. Les auteurs ont choisi une analyse par landmark, qui a l avantage de la simplicité. Le principe est de définir des bornes («landmark time») qui serviront de temps d origine pour calculer la PFS et définir la population d intérêt. Le temps d origine utilisé pour mesure la PFS diffère donc entre l analyse de la MRD en pré-maintenance et celle de la MRD après 1 an de maintenance. L objectif est de ne pas accorder aux patients une année de survie sans progression artificielle, qui n est liée qu à la définition de la population d intérêt. 22

Le deuxième point intéressant de l analyse est le fait que la question de la valeur pronostique englobe en fait plusieurs questions distinctes à laquelle cette étude a tenté de répondre. 1. La MRD a-t-elle une valeur pronostique par elle-même? 2. La MRD conserve-t-elle une valeur pronostique une fois pris en compte les autres facteurs habituels? 3. La MRD a-t-elle la même valeur pronostique dans différents sous-groupes? La question 1 est répondue par la comparaison des courbes de PFS entre patients MRD+ et MRD- La question 2 est répondue par une analyse multivariée, où l effet de la MRD est ajusté sur les autres facteurs pronostiques connus (score ISS, risque cytogénétique) La question 3 est répondue par des tests d interaction, qui recherchent une différence de valeur pronostique entre des sous-groupes. C est par exemple le cas pour la cytogénétique. L effet bénéfique d une MRD- est plus prononcé chez les patients à haut risque que chez les patients à bas risque, où on ne retrouve pas de différence significative. Enfin, l une des questions qu on se pose habituellement avec la MRD est la recherche d interaction avec le traitement. L idée est de chercher si un traitement pourrait «gommer» l effet pronostique de la MRD, comme ça a pu être observé dans la leucémie aiguë avec l allogreffe de moelle. L une des limites de l étude est liée au faible nombre de patients avec un dosage de MRD disponible par rapport à l effectif initial : sans explication, on peut toujours s inquiéter d un possible biais de sélection. Cliniques Points forts Évaluation centralisée et standardisée de la MRD par cytométrie en flux. Évaluation systématique de la MRD. Impact indépendant des autres facteurs de risque (cytogénétique, ISS ). Points faibles Cohortes non homogènes (1 ou 2 autogreffes, consolidation VRD ou non, ). Nombreux «perdus de vue» ou absence de données d évaluation de la MRD pour 4 patients sur 5. Statistiques Analyse par Landmark de la MRD à 1 an. Recherche d interaction. Pas d information sur la sélection des patients avec un dosage de MRD disponible. 23