Le test de Pak en pratique A qui doit-on le prescrire? Comment? Quand? Et pour quoi faire? Comment l'interpréter? Peut-on s en passer? Dominique ELADARI Service d Explorations Fonctionnelles Rénales Hôpital Felix Guyon
Arthur E. Broadus Charles Y.C. Pak
L hypercalciurie est l anomalie dominante dans la lithiase de l adulte % Hyperparathyroïdie primitive Hypercalciurie absorptive 40,7 9,8 27,3 Hypercalciurie rénale Diabète phosphaté avec hypercalciurie Granulomatose 0,1 0,1 5 16,9 Hyperthyroïdie Intox Vitamine D 0,2 Autre Données HEGP, 3228 patients
Le test de Pak-Broadus : De quoi s agit-il? Evaluation statique et dynamique de l homéostasie des ions divalents (Ca, Pi, Mg) Incluant les déterminants hormonaux (PTH, 1,25(OH) 2 vitamine D, ) Et les déterminants non hormonaux (apports sodés, apports protidiques,...) Et ce qu on souhaite y trouver...
Bilan du calcium
Pour quoi faire? Faire un diagnostic (par exemple, hyperparathyroïdie primitive) Identifier des facteurs de risque associés Evaluer l évolution Evolution spontanée Effets d un régime Effets d un traitement
Comment le prescrire? La standardisation des conditions rend l interprétation plus fiable (et plus facile) Réplétion en vitamine D Eviter les traitements interférants Bisphosphonates Diurétiques AINS A distance d une chirurgie des voies urinaires ou d un épidode obstructif Conditions d apports calciques alimentaires et médicamenteux définies Standardisation horaire Standardisation du test dynamique
Comment l interpréter? PERIODES TOTALE IONISEE CALCIURIE mmol/mmol PHOSPHORE SEUIL RENAL DU PHOSPHATE mmol/l FG ipth 1-84 pg/ml TEMOIN NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57 CHARGE ORALE 1 GRAMME DE CALCIUM-ELEMENT 25 (OH) D = nmol/l (Valeurs souhaitables : 75-130) Créatininémie = µmol/l Volume urinaire= l/24h 1.25 (OH) D = pmol/l (N : 65-167) Creatininurie= mmol/24h Natriurèse= mmol/24 h C Télopeptides du collagène I = nm (N :0,7-3,0) DFG (MDRD)= ml/min/1.73m2 Urée urinaire = mmol/24 h (N : 330-500) Ostéocalcine = ng/ml (N: 11,9 22,6) Calciurie = mmol/24 h TSHus = mui/l (N : 0.20-5.10) Phosphaturie = mmol/24 h Cortisolurie = mmol/24h Magnésémie = mmol/l (N:0,64-0.90)
Comment l interpréter? PERIODES TOTALE IONISEE CALCIURIE mmol/mmol PHOSPHORE SEUIL RENAL DU PHOSPHATE mmol/l FG ipth 1-84 pg/ml TEMOIN NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57 CHARGE ORALE 1 GRAMME DE CALCIUM-ELEMENT 25 (OH) D = nmol/l (Valeurs souhaitables : 75-130) Créatininémie = µmol/l Volume urinaire= l/24h 1.25 (OH) D = pmol/l (N : 65-167) Creatininurie= mmol/24h Natriurèse= mmol/24 h C Télopeptides du collagène I = nm (N :0,7-3,0) DFG (MDRD)= ml/min/1.73m2 Urée urinaire = mmol/24 h (N : 330-500) Ostéocalcine = ng/ml (N: 11,9 22,6) Calciurie = mmol/24 h TSHus = mui/l (N : 0.20-5.10) Phosphaturie = mmol/24 h Cortisolurie = mmol/24h Magnésémie = mmol/l (N:0,64-0.90) Calciurie à jeun : résorption osseuse nette en régime pauvre en Ca Sur ou sous évaluée en cas de créatininurie extrême
Balance calcique à jeun
Charge calcique (absorption intestinale) 1 gr de calcium élément
Comment l interpréter? PERIODES TOTALE IONISEE CALCIURIE mmol/mmol PHOSPHORE SEUIL RENAL DU PHOSPHATE mmol/l FG ipth 1-84 pg/ml TEMOIN NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57 CHARGE ORALE 1 GRAMME DE CALCIUM-ELEMENT 25 (OH) D = nmol/l (Valeurs souhaitables : 75-130) Créatininémie = µmol/l Volume urinaire= l/24h 1.25 (OH) D = pmol/l (N : 65-167) Creatininurie= mmol/24h Natriurèse= mmol/24 h C Télopeptides du collagène I = nm (N :0,7-3,0) DFG (MDRD)= ml/min/1.73m2 Urée urinaire = mmol/24 h (N : 330-500) Ostéocalcine = ng/ml (N: 11,9 22,6) Calciurie = mmol/24 h TSHus = mui/l (N : 0.20-5.10) Phosphaturie = mmol/24 h Cortisolurie = mmol/24h Magnésémie = mmol/l (N:0,64-0.90) Absorption intestinale de calcium Sur ou sous évaluée en cas de créatininurie extrême
Comment l interpréter? PERIODES TOTALE IONISEE CALCIURIE mmol/mmol PHOSPHORE SEUIL RENAL DU PHOSPHATE mmol/l FG ipth 1-84 pg/ml TEMOIN NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57 CHARGE ORALE 1 GRAMME DE CALCIUM-ELEMENT 25 (OH) D = nmol/l (Valeurs souhaitables : 75-130) Créatininémie = µmol/l Volume urinaire= l/24h 1.25 (OH) D = pmol/l (N : 65-167) Creatininurie= mmol/24h Natriurèse= mmol/24 h C Télopeptides du collagène I = nm (N :0,7-3,0) DFG (MDRD)= ml/min/1.73m2 Urée urinaire = mmol/24 h (N : 330-500) Ostéocalcine = ng/ml (N: 11,9 22,6) Calciurie = mmol/24 h TSHus = mui/l (N : 0.20-5.10) Phosphaturie = mmol/24 h Cortisolurie = mmol/24h Magnésémie = mmol/l (N:0,64-0.90) Comportement rénal du phosphate
Comment l interpréter? PERIODES TOTALE IONISEE CALCIURIE mmol/mmol PHOSPHORE SEUIL RENAL DU PHOSPHATE mmol/l FG ipth 1-84 pg/ml TEMOIN NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57 CHARGE ORALE 1 GRAMME DE CALCIUM-ELEMENT 25 (OH) D = nmol/l (Valeurs souhaitables : 75-130) Créatininémie = µmol/l Volume urinaire= l/24h 1.25 (OH) D = pmol/l (N : 65-167) Creatininurie= mmol/24h Natriurèse= mmol/24 h C Télopeptides du collagène I = nm (N :0,7-3,0) DFG (MDRD)= ml/min/1.73m2 Urée urinaire = mmol/24 h (N : 330-500) Ostéocalcine = ng/ml (N: 11,9 22,6) Calciurie = mmol/24 h TSHus = mui/l (N : 0.20-5.10) Phosphaturie = mmol/24 h Cortisolurie = mmol/24h Magnésémie = mmol/l (N:0,64-0.90) Fonction parathyroïdienne
Condition d interprétation : obtenir une hypercalcémie par le test Risque : nul
Hyperparathyroïdie primitive normocalcémique J Clin Endocrinol. Metab. 2003; 88: 4641 «Recently, another variant of PHPT (normocalcaemic PHPT) has been described in which the serum calcium is normal but the serum PTH is elevated, in the absence of any secondary cause for PTH elevation.» J. Bilezikian J Intern Med. 2005;257(1):6-17
Mechanism of normocalcemia in primary hyperparathyroidism Maruani et al, JCEM, 2003
Comment faire le diagnostic? Eliminer une cause d hyperparathyroïdie secondaire Révéler une altération dans la relation entre la calcémie et la concentration de PTH (Broadus, 1980) : Faire des tests dynamiques
Relation entre la calcémie et la concentration de PTH chez des sujets normaux
Test de charge orale en calcium (oral calcium tolerance test) (Monchik, 1992)
Effet du test de charge orale en calcium
Exemples PERIODES TOTALE IONISEE CALCIURIE mmol/mmol PHOSPHORE SEUIL RENAL DU PHOSPHATE mmol/l FG ipth 1-84 pg/ml TEMOIN 2,45 1,27 0,32 0,87 0,82 71 NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57 CHARGE ORALE 1 GRAMME DE CALCIUM-ELEMENT 2,59 1,39 1,04 52 Hyperparathyroïdie.. normocalcémique
Exemples PERIODES TOTALE IONISEE CALCIURIE mmol/mmol PHOSPHORE SEUIL RENAL DU PHOSPHATE mmol/l FG ipth 1-84 pg/ml TEMOIN 2,45 1,27 0,32 0,87 0,82 71 NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57 CHARGE ORALE 1 GRAMME DE CALCIUM-ELEMENT 2,59 1,39 1,04 52 Hyperparathyroïdie.. normocalcémique, normophosphatémique
Exemples PERIODES TOTALE IONISEE CALCIURIE mmol/mmol PHOSPHORE SEUIL RENAL DU PHOSPHATE mmol/l FG ipth 1-84 pg/ml TEMOIN 2,45 1,27 0,32 0,87 0,82 71 NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57 CHARGE ORALE 1 GRAMME DE CALCIUM-ELEMENT 2,59 1,39 1,04 52 Hyperparathyroïdie.. normocalcémique, normophosphatémique Avec hypercalcémie induite
Exemples PERIODES TOTALE IONISEE CALCIURIE mmol/mmol PHOSPHORE SEUIL RENAL DU PHOSPHATE mmol/l FG ipth 1-84 pg/ml TEMOIN 2,45 1,27 0,32 0,87 0,82 71 NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57 CHARGE ORALE 1 GRAMME DE CALCIUM-ELEMENT 2,59 1,39 1,04 52 Hyperparathyroïdie.. normocalcémique, normophosphatémique Avec hypercalcémie induite, et défaut d inhibition de la sécrétion de PTH
Exemples PERIODES TOTALE IONISEE CALCIURIE mmol/mmol PHOSPHORE SEUIL RENAL DU PHOSPHATE mmol/l FG ipth 1-84 pg/ml TEMOIN 2,45 1,27 0,32 0,87 0,82 71 NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57 CHARGE ORALE 1 GRAMME DE CALCIUM-ELEMENT 2,59 1,39 1,04 52 Hyperparathyroïdie.. normocalcémique, normophosphatémique Avec hypercalcémie induite, et défaut d inhibition de la sécrétion de PTH et hyperabsorption intestinale de Ca : Hyperparathyroïdie primitive