DIPLOME UNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE ET DE BASES A LA COMMUNICATION MEDICALE

Université de Montpellier I UFR de Médecine DIPLOME UNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE ET DE BASES A LA COMMUNICATION MEDICALE PROJET PEDAGOGIQUE POUR UN SITE INTERNET «INFECTIONS ET GROSSESSE» MEMOIRE présenté par Albert Sotto Docteur en Médecine Année Universitaire 2001-2002

2 REMERCIEMENTS Je remercie Monsieur le Professeur Pierre Mares, Chef du Service de Gynécologie-Ostétrique du CHU de Nîmes, pour l aide qu il m apporte dans la conception de ce projet pédagogique. Je remercie Monsieur le Professeur Jacques Reynes, Chef du Service des Maladies Infectieuses et Tropicales du CHU de Montpellier, pour le soutien qu il me témoigne. Je remercie Madame Gillet-Brun, Directrice de l Ecole de Sages-Femmes de Nîmes, les enseignantes et les élèves Sages-Femmes pour leur confiance.

3 Sommaire Pages I- Introduction. 5 II- L existant.. 7 III- Evaluation des besoins éducationnels.... 15 III-1- Premier exemple : Herpès et grossesse.. 16 III-1-1- Etude rétrospective de la prise en charge de l herpès génital pendant la grossesse, l accouchement et le post partum au CHU de Nîmes. 16 III-1-2- Etude prospective sur la connaissance de l herpès génital par l accouchée au CHU de Nîmes... 17 III-2- Deuxième exemple : Hépatite C et grossesse. 18 III-2-1- Etude rétrospective de la prise en charge de l hépatite C pendant la grossesse, l accouchement et le post partum au CHU de Nîmes... 18 III-2-2- Etude prospective sur les connaissances de l hépatite C par les médecins et sages-femmes au CHU de Nîmes...... 21 IV- Projet pédagogique pour le site Internet «Infections et grossesse».. 24 IV-1- Pour les étudiants du 2 ème cycle...... 24 IV-1-1- Pré-requis....... 24 IV-1-2- Objectifs pédagogiques..... 24 IV-1-3- Méthode...... 27 IV-1-4- Evaluation.. 28 IV-2- Pour les médecins généralistes et les gynécologues.. 29 IV-2-1- Pré-requis....... 29 IV-2-2- Objectifs pédagogiques..... 29 IV-2-3- Méthode...... 29

4 IV-2-4- Evaluation.. 30 IV-3- Pour les élèves sages-femmes et les sages-femmes en exercice... 30 IV-4- Pour le grand public : femmes jeunes en âge de procréer, femmes enceintes, jeunes des collèges et lycées..... 31 IV-4-1- Objectifs...... 31 IV-4-2- Méthode...... 31 IV-4-3- Evaluation.. 31 V- Moyens.. 33 V-1- Moyens humains... 33 V-2- Moyens matériels.. 33 VI- Coût... 33 VI-1- Coût financier..... 33 VI-2- Coût en temps.. 34 VII- Avancement du projet et conclusion...... 34

5 I - Introduction Les infections au cours de la grossesse sont des évènements fréquents puisqu ils concernent environ 15% de l ensemble des grossesses. Ces infections ont une double conséquence : - une augmentation de la morbidité maternelle - une augmentation de la morbidité néonatale Trois types de situation peuvent être rencontrés : - le tableau infectieux est au premier plan avec présence de fièvre. L interrogatoire doit alors préciser les caractéristiques de cette fièvre, les signes d accompagnement et le contexte (antécédents, statuts vaccinal et sérologique, notion de contage). L examen clinique recherche des manifestations orientant vers une infection ou un foyer infectieux et il comprend un examen gynéco-obstétrical à la recherche d une cause infectieuse gynécologique et/ou d un retentissement fœtal. Les examens biologiques sont ici guidés par le contexte et la clinique. - les manifestations fœtales et/ou obstétricales dominent le tableau clinique. Les investigations doivent alors comprendre la recherche d une pathologie infectieuse évolutive. - enfin, une infection au cours de la grossesse peut être une découverte fortuite à l occasion d un bilan biologique, les signes cliniques pouvant être discrets ou évoluer à bas bruit. Quoi qu il en soit, la reconnaissance précoce d un processus infectieux au cours de la grossesse est fondamentale afin d en prévenir les complications chez la mère et le fœtus et de réaliser une prise en charge thérapeutique adaptée. De plus, ces pathologies peuvent, être redoutables car dépourvues de traitement efficace. La meilleure solution repose donc sur des mesures préventives et une bonne information à la fois

6 du corps médical mais aussi du public (femmes enceintes, femme en âge de procréer, partenaires). A l occasion de l encadrement, à l Ecole de Sages-Femmes du CHU de Nîmes, de Mémoires pour l obtention du Diplôme d Etat de Sage-Femme j ai pu évaluer le besoin d intensifier la formation des pratiques professionnelles des Gynécologues, des Médecins Généralistes et des Sages-Femmes et a fortiori la formation initiale des Etudiants en Médecine du 2 ème cycle et des Elèves Sages-Femmes dans le domaine des «Maladies Infectieuses et Grossesse».

7 II - L existant Les sites Internet concernant la Gynécologie et l Obstétrique ne manquent pas. Ils sont soit destinés au corps médical, soit au grand public, soit au deux. Beaucoup d entre eux sont consacrés à des thèmes différents de la thématique «Maladies Infectieuses et Grossesse» ou encore lorsque cette dernière est développée, elle l est souvent de manière discrète. J ai réalisé une analyse des principaux sites en indiquant pour chacun d eux, son adresse sur Web, la langue dans laquelle il est développé, le public auquel il s adresse, les principaux thèmes qui y sont abordés, la part que prend l infectiologie et enfin la nécessité ou non d un mot de passe ainsi que la gratuité à l accès. Ces données sont résumées dans le Tableau 1. Cette analyse permet d insister sur le fait que les maladies infectieuses sont la plupart du temps évoquées de manière «magistrale» et avec pour mode d entrée les différentes pathologies infectieuses observées au cours de la grossesse. Cette forme d enseignement ne prend pas toujours en compte les situations réelles que j évoquais dans l introduction. Le côté pratique avec finalement mise en situation sous forme par exemple de cas cliniques diagnostiques et ou thérapeutiques se déroulant comme des algorithmes en fonction des réponses données aux questions n est pas exploité. Il est bien évident que ce genre d enseignement nécessite un pré-requis qui doit être la connaissance du cours. Un autre volet de l enseignement concerne l apprentissage au soignant de l information aux soignés. Ce volet est très peu développé dans les sites Internet existant. Je propose donc un projet pédagogique ayant pour but de développer un site Internet sur le thème «Infections et grossesse». Ce site aurait plusieurs types de public : - les étudiants du 2 ème cycle des Etudes Médicales, - les praticiens en particulier gynécologues et médecins généralistes

8 - les élèves sages-femmes - le grand public afin de mener une action d éducation de la Santé. Pour chaque public, ont été définis les pré-requis, les grandes lignes des objectifs pédagogiques, la ou les méthodes pédagogiques utilisées et enfin les modalités d évaluation. III Evaluation des besoins éducationnels Une ébauche de l évaluation des besoins éducationnels dans le domaine «Infection et grossesse» a pu être mise en place grâce à un travail élaboré avec l Ecole de Sages-Femmes de Nîmes. En effet à travers l encadrement d élèves Sages-Femmes du CHU de Nîmes, dans l élaboration de leur Mémoire pour l obtention du Diplôme d Etat, j ai proposé la réalisation «d audits». Ces audits ont concerné d une part les pratiques des soignants (médecins et sages-femmes) pour une maladie infectieuse donnée au cours de la grossesse et d autre part la connaissance par les parturientes de cette maladie infectieuse. Deux mémoires ont ainsi été élaborés. L un concernant «Herpès génital et grossesse» soutenu par Sophie Pastor en 2001 et l autre concernant «Hépatite C et grossesse» soutenu par Clarisse Susini en 2002. Actuellement est en cours d élaboration un mémoire concernant la prise en charge des «Accidents d exposition au sang au Bloc obstétrical». A travers ces audits, est apparue la nécessité de renforcer l enseignement sur le thème «Infections et grossesse». Je pense que ce mode d évaluation des besoins éducationnels est tout à fait adapté à ce genre de thème qui met en jeu à la fois des aspects de «médecine technique», d épidémiologie et de relation «soignant soigné» en particulier dans ce contexte où l angoisse de la parturiente est au premier plan quand il existe un risque infectieux. En effet, ce mode d évaluation, prend en compte les pratiques de terrain ainsi que les défauts de formation et /ou d informations des soignants et des soignés.

9 Voici donc les principales conclusions des Mémoires cités ci-dessus. III-1 Premier exemple : Herpès et grossesse III-1-1- Etude rétrospective de la prise en charge de l herpès génital pendant la grossesse, l accouchement et le post partum au CHU de Nîmes Ce travail a été réalisé par Sophie Pastor, le mémoire a été soutenu en 2001. Cette étude avait pour objectifs de : de préciser le contexte du partenaire de préciser le respect des procédures concernant les femmes enceintes ayant un antécédent d herpès génital ou réalisant une poussée durant la grossesse actuelle de préciser l information contenue dans le dossier infirmier L enquête s est déroulé durant la période «juin 1996 juin 2000». La maternité du Centre Hospitalier Universitaire Carémeau de Nîmes, qui dénombre environ 1800 accouchements par an a recensé 121 parturientes ayant un antécédent d herpès génital. Les dossiers ont été recensés à partir des Programmes Médicalisés des Systèmes d Information (PMSI). Cette enquête a permis de déterminer que le statut du partenaire était inconnu dans 115 cas (95%) alors que l herpès génital est une maladie sexuellement transmissible. La procédure à respecter en cas d antécédents d herpès génital, a été réalisée dans son intégralité chez 51 parturientes (42%). Pour les nouveau-nés la procédure adéquate n a été appliquée que dans 15 cas (12%). Parmi les 36 parturientes ayant fait une poussée d herpès génital pendant la grossesse actuelle, 19 ont eu la procédure dans son intégralité ainsi que 8 nouveau-nés. A noter cependant, qu aucun herpès néonatal n a été constaté. Enfin l information «poussée d herpès génital pendant la grossesse» n était indiquée dans le dossier infirmier que dans la moitié des cas.

10 Cette étude a permis de prendre ainsi conscience de certaines lacunes dans le respect des procédures et a permis de mettre en place des actions correctives. III-1-2- Etude prospective sur la connaissance de l herpès génital par l accouchée au CHU de Nîmes Cette enquête a été effectuée dans le service de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Nîmes, durant une période d un mois : 20 novembre 2000 au 20 décembre 2000. Toutes les accouchées ont été interrogées ce qui représentait 154 femmes. L enquête a consisté en un entretien de 10 à 15 minutes permettant de remplir un questionnaire composé d une quinzaine de questions. Les principales constatations ont été les suivantes : - la plupart des femmes interrogées (72%) ont eu une préparation à l accouchement - seules 43% des accouchées ont eu une information sur l herpès génital au cours de leur grossesse - l expression «herpès génital» n était connue que par 57% des accouchées - pour 68% des femmes interrogées, l herpès est dû à un champignon - la notion que l herpès génital est une MST est présente chez 61% des femmes - l herpès génital est contagieux pour 63% d entre elles ; cependant les modalités de transmission au fœtus ne sont pas claires - pour 69% des femmes interrogées le «bouton de fièvre» n est pas une forme d herpès Cette enquête a donc permis de mettre en évidence une méconnaissance flagrante de l herpès génital chez la parturiente. Si 43% des accouchées ont été informées sur l herpès génital au cours de leur grossesse, cette information avait été prodiguée par un médecin généraliste dans 10% des cas, par un gynécologue dans 5% des cas et par une sage-femme dans 10% des cas. La plupart du temps l information a été donnée par la famille, les amis (45%) et les médias

11 (30%). Ces constations prouvent l importance de la mise en place d une information des accouchées et plus généralement des personnes en période d activité génitale. Elles prouvent également la nécessité de renforcer le rôle des soignants dans cette information et donc leur propre formation afin qu ils puissent prendre conscience de ce rôle. III-2 Deuxième exemple : Hépatite C et grossesse Ce travail a été réalisé par Clarisse Susini, le mémoire a été soutenu en 2002 III-2-1- Etude rétrospective de la prise en charge de l hépatite C pendant la grossesse, l accouchement et le post partum au CHU de Nîmes Cette étude avait pour objectifs de : déterminer les facteurs de risques de séropositivités VHC chez ces patientes rendre compte du suivi clinique et paraclinique de ces patientes pendant leur grossesse mettre en évidence d éventuelles complications pendant la grossesse liées ou non à la séropositivité VHC rendre compte des modalités de l accouchement d une patiente séropositive pour le VHC préciser l état de santé des nouveau-nés à la naissance L enquête a concerné la période «janvier 1995 juin 2001». La maternité du Centre Hospitalier Universitaire Carémeau de Nîmes, a recensé 33 parturientes infectées par le VHC pendant cette période. Les dossiers ont été recensés à partir des PMSI. Cependant le dépistage du VHC n est actuellement pas systématique chez la femme enceinte. Le test sérologique est proposé quand il existe un ou plusieurs facteurs de risque dont les 2 principaux sont des antécédents de transfusion sanguine notamment avant 1991 et des antécédents de toxicomanie ou une toxicomanie active intraveineuse ou intra nasale.

12 Pour la plupart des auteurs, une grossesse chez des patientes séropositives pour le VHC est une grossesse qui se déroule normalement et inversement, la grossesse n aurait pas d influence sur l hépatopathie C. Il n y a aucune contre-indication à la réalisation d une grossesse chez des patientes atteintes par le VHC et actuellement, aucune surveillance particulière n est indiquée pendant la grossesse. Les résultats de cette étude ont engendré plusieurs réflexions : La toxicomanie s est révélé le mode de contamination le plus fréquent dans cette population de femmes enceintes (27 femmes, 82%) ce qui est en accord avec les données nationales. Le statut sérologique VHC du conjoint n était fréquemment pas connu (15 partenaires, 46%). L interrogatoire d une patiente séropositive pour le VHC lors de la première consultation de sa grossesse doit rechercher les informations concernant le statut sérologique du conjoint. En effet, si le partenaire ne connaît pas son statut sérologique quant au VHC, le médecin ou la sage-femme en tant qu éducateur de la santé joue un rôle déterminant. Il se doit de conseiller la réalisation des sérologies et de donner aux couples toutes les informations nécessaires sur le risque de transmission sexuelle du VHC et surtout du VIH, ainsi que sur la transmission intra-familiale de ces virus. Aucun suivi antérieur à la grossesse pour l hépatopathie C n était mentionné pour plus de la moitié des patientes, alors que toutes les femmes se savaient séropositives pour le VHC au moment de la grossesse. Le soignant, en tant qu éducateur de la santé, doit sensibiliser pendant tout le long de la grossesse la patiente quant au suivi de son hépatite C après l accouchement. En moyenne, le dosage des ALAT/ASAT a été effectué 3,15 fois pendant la grossesse. La moitié des patientes a eu 2 dosages pendant la grossesse. Le dosage des ALAT et des ASAT n est cependant pas justifié tout au long d une grossesse normale. Parmi les 33

13 patientes, 11 (soit 33.3%) ont eu une consultation avec un gastro-entérologue pendant leur grossesse motivée par la séropositivité pour le VHC. Cependant, la consultation avec un gastro-entérologue est surtout nécessaire après l accouchement (3 mois après) afin de faire le point sur l hépatopathie C, surtout si la patiente n a jamais été suivie auparavant. En effet, une consultation avec un gastro-entérologue n est pas nécessaire pendant la grossesse du fait de l absence de thérapeutiques spécifiques possibles pendant cette période. Dans les 33 dossiers étudiés, le conseil d une visite chez le gastro-entérologue pour le suivi de l hépatite C en postpartum n apparaît que 3 fois. Le nombre conseillé d échographies pendant une grossesse normale s élève à 3 (1/ trimestre). Dans cette étude, 23 patientes sur 33 ont eu au moins 4 échographies. Pour 5 de ces patientes, un retard de croissance in utero diagnostiqué justifiait une surveillance rapprochée. Trois grossesses gémellaires nécessitaient une surveillance échographique rapprochée. Cependant, pour les 15 autres patientes, aucun motif apparent dans le dossier ne justifiait la réalisation de 4 échographies ou plus. L issue de la grossesse a été constamment favorable et tous les enfants étaient en bonne santé à la naissance. Un fort taux de transfert en Unité de Néonatalogie a cependant été réalisé. Le motif principal était une hospitalisation de l enfant pour traiter un syndrome de sevrage aux drogues. Les enfants nés de mères co-infectées par le VIH et le VHC ont été suivis dans le service de Pédiatrie du CHU de Nîmes et aucun d entre eux n a été contaminés ni par le VIH ni par le VHC. Etant donné le nombre très limité de dossiers, les résultats obtenus ne peuvent en aucun cas être utilisés comme statistiques. Il s agit seulement d une synthèse du suivi de patientes séropositives pour le VHC dans un centre de niveau III. Cependant, ces constatations incitent à promouvoir ce type d études, et à mettre en place les mesures correctives afin que le suivi de la femme enceinte séropositive pour le VHC soit optimisé.

14 III-2-2- Etude prospective sur les connaissances de l hépatite C par les médecins et sages-femmes au CHU de Nîmes. Cette enquête a été effectuée dans le service de Gynécologie-Obstétrique du Centre Hospitalier de Nîmes. Dix médecins ainsi que 23 sages-femmes ont été interrogés durant un entretien de 10 à 15 minutes à partir d un questionnaire pré-établi. Les soignants étaient principalement interrogés sur : les facteurs de risque qui les incitaient à prescrire une sérologie VHC chez une patiente enceinte le suivi qu ils proposaient à une patiente séropositive pour le VHC la prise en charge envisagée pour une patiente séropositive pour le VHC lors de son accouchement le taux de transmission verticale du VHC le type d allaitement proposé chez une patiente séropositive pour le VHC Pour 100% des médecins et des sages-femmes, les antécédents d administration de produits sanguins, la notion de toxicomanie, la séropositivité VIH, la provenance de pays de forte endémie étaient des facteurs de risque motivant un dépistage du VHC. En revanche l existence d un bilan hépatique perturbé conduisait 50% des médecins et 32% des sagesfemmes à proposer cette sérologie. De même une séropositivité VHC chez le partenaire était considéré comme facteur de risque par 70% des médecins et 87% des sages-femmes. A la question «La grossesse aggrave-t-elle l hépatite C?», la réponse a été oui chez 30% des soignants. La totalité des interrogés a indiqué la nécessité de rechercher l ARN viral C et plus de 50% ont proposé une consultation avec un gastro-entérologue durant la grossesse. La prise

15 en charge d une patiente enceinte séropositive pour le VHC n étant pas standardisée, les médecins ont tendance à «sur-médicaliser» la grossesse du fait aussi du manque d information concernant les répercussions possibles du VHC sur l évolution la grossesse et réciproquement. Concernant les résultats sur la transmission verticale du VHC, la plupart des médecins ont indiqué que le taux de transmission était très faible (0 à 10%) et dépend de la charge virale ainsi que d une éventuelle co-infection avec le VIH. La plupart des sages-femmes pensaient que le taux de transmission verticale du VHC était bas mais ne connaissaient pas le taux exact. La plupart des médecins (80%) ont notion que l allaitement maternel est autorisé. Dix sagesfemmes interrogées sur 23 (43%) ne savaient pas si l allaitement maternel était possible ou non chez les patientes séropositives et 3 d entre elles pensaient qu il était interdit. Concernant la prise en charge d une patiente séropositive pour le VHC pendant l accouchement, tous les soignants étaient d accord pour ne pas réaliser dans la mesure du possible de gestes invasifs pouvant favoriser une augmentation de la transmission mèreenfant du VHC. Cette enquête a donc mis l accent sur des lacunes dans la connaissance de l hépatite C chez les soignants. Rappelons qu actuellement en France, 600000 personnes seraient séropositives pour le VHC ce qui correspond à 1% de la population et 1 personne sur 3 l ignore. La mortalité par hépatite C devrait être multipliée par 2 à 3 dans les 10 à 20 ans à venir. L hépatite C constitue donc un problème de Santé Publique. A partir de ce travail certains objectifs pédagogiques ont également pu être envisagés : - nommer tous les modes de contamination possibles du VHC afin de cibler les patients à risque et de proposer des dépistages justifiés pour le VHC.

16 - conseiller et informer les femmes enceintes séropositives pour le VHC sur le risque de transmission de ce virus de la mère à l enfant. - conseiller les couples sérodifférents pour le VHC sur le risque de transmission de ce virus au sein du couple - informer la parturiente quant au suivi de l hépatite C après l accouchement par un gastro-entérologue. - identifier lors de la surveillance du travail et lors de l accouchement les gestes à éviter favorisant la transmission verticale du VHC ( pose d électrodes fœtales, réalisation de ph au scalp ) Ce travail a également permis d élaborer une fiche d information concernant l hépatite C en obstétrique afin de renseigner le personnel soignant sur les modalités de dépistage du VHC pendant la grossesse, ainsi que les attitudes pratiques actuelles à connaître lors du suivi d une patiente enceinte séropositive pour le VHC. IV - Projet pédagogique pour le site Internet «Infections et grossesse» IV-1- Pour les étudiants du 2 ème cycle Il s agirait de compléter l enseignement des modules transdisciplinaires n 2 [«De la conception à la naissance»], n 7 [Santé et environnement Maladies transmissibles»] et n 11 [Synthèse Clinique et thérapeutique De la plainte du patient à la décision thérapeutique Urgences]. IV-1-1- Pré-requis L étudiant devra avoir intégré les objectifs pédagogiques de séméiologie et de microbiologie en rapport avec le thème de l enseignement. IV-1-2- Objectifs pédagogiques

17 Ces objectifs pédagogiques devraient intégrer les objectifs pédagogiques nationaux d enseignement déjà existant. Des objectifs pédagogiques abordant le thème «infections et grossesse» existent déjà : - dans le MT-2 (les objectifs ont été indiqués dans un ordre prenant en compte la présence d items en rapport avec le thème «Infections et grossesse») : n 17 - Principales complications de la grossesse - Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge des principales complications de la grossesse :. Hémorragie génitale. HTA gravidique. Pré-éclampsie. Menace d accouchement prématuré. Diabète gestationnel. - Argumenter les procédures diagnostiques et thérapeutiques devant une fièvre durant la grossesse. n 20 Prévention des risques fœtaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation - Expliquer les éléments de prévention vis à vis des infections à risque fœtal. - Préciser les particularités de la pharmacocinétique des médicaments chez la femme enceinte et les risques des médicaments durant la grossesse. - Donner une information sur les risques liés au tabagisme, à l alcool, à la prise de médicaments ou de drogues, à l irradiation maternelle pour la mère et le fœtus. n 25 Suites de couches pathologiques : pathologie maternelle dans les 40 jours

18 - Diagnostiquer les principales complications maternelles des suites de couche : complications hémorragiques, infectieuses, thromboemboliques. n 23 - Évaluation et soins du nouveau-né à terme - Réaliser un examen complet du nouveau-né à terme. - Reconnaître les situations nécessitant une prise en charge spécialisée. - Promouvoir la qualité des premiers liens affectifs parents-enfant. - Expliquer aux parents les bases de la puériculture. n 24 - Allaitement et complications - Expliquer les modalités et argumenter les bénéfices de l allaitement maternel. n 16 - Grossesse normale. Besoins nutritionnels d une femme enceinte - Diagnostiquer une grossesse et connaître les modifications physiologiques l accompagnant. N 21 Prématurité et retard de croissance intra-utérin : facteurs de risque et prévention - Expliquer les principaux facteurs de risque et les éléments de prévention de la prématurité et du retard de croissance intra-utérin. - dans le MT-7 n 84 Infections à herpès virus de l enfant et de l adulte immunocompétents - Diagnostiquer et traiter une poussée d herpès cutané et muqueux. - Diagnostiquer et traiter une varicelle et en connaître les complications.

19 - Diagnostiquer et traiter un zona dans ses différentes localisations. - Préciser les complications de la maladie herpétique chez la femme enceinte, le nouveau-né et l atopique. - dans le MT-11 N 173 Prescription et surveillance des antibiotiques. - Prescrire et surveiller un médicament appartenant aux principales classes d antibiotiques. Des objectifs pédagogiques ont également été définis par l Association des Professeurs de Pathologie Infectieuse et Tropicale (APPIT) : - connaître les risques liés au cytomégalovirus, à l'herpès, à la listériose, la rubéole, la toxoplasmose et la varicelle au cours de la grossesse - savoir appliquer la conduite à tenir devant une fièvre aiguë chez la femme enceinte. - savoir dépister une infection par le VIH et le VHB au cours de la grossesse et en organiser la prise en charge. - savoir dépister et prendre en charge une bactériurie asymptomatique au cours de la grossesse. - savoir choisir un antibiotique en fonction du stade de la grossesse. Bien entendu, des objectifs pédagogiques complémentaires devront être définis par l équipe pédagogique multidisciplinaire qui aura en charge le site Internet «Infections et grossesse». IV-1-3- Méthode Le site devrait comprendre :

20 Des fiches «pathologie» pouvant s articuler selon plusieurs axes : épidémiologie o mode(s) de transmission, o prévention de la transmission (entourage, mère-enfant) microbiologie o interprétation d un examen complémentaire microbiologique, par exemple interprétation sérologique interprétation d un ECBU manifestations cliniques et paracliniques : iconographie quand cela est possible apprentissage du raisonnement clinique thérapeutique : recommandations des Conférences de Consensus recommandations de l AFFSSAPS arbres décisionnels ordonnance type surveillance du traitement fiches conseils aux femmes enceintes synthèse sous forme de conduites à tenir o exemples : CAT et traitement d une séroconversion pour la toxoplasmose au cours de la grossesse CAT et traitement d une séroconversion pour la rubéole au cours de la grossesse Développer un Forum de discussion (avec réponses différées)

21 Indiquer des référentiels «papier» (ouvrage, articles récents) et informatiques (CD rom, liens avec d autres sites Internet) IV-1-4- Evaluation Des apprenants : post-tests sous forme de questionnaires et de cas cliniques (mise en situations réelles) avec justification des réponses De l enseignement et des enseignants : questionnaire sur la convivialité du site nature des questions posées dans le cadre du Forum, fréquence des thèmes abordés, fréquence des consultations de la rubrique aide et du niveau d aide demandée questionnaire sur la pertinence des thèmes abordés, la clarté des exposés, l adéquation avec le programme du 2 ème cycle, l apport du site aux questions que se posent les étudiants Cette évaluation devrait permettre de définir de nouveaux besoins et d affiner les objectifs pédagogiques. IV-2- Pour les médecins généralistes et les gynécologues IV-2-1- Pré-requis Les objectifs pédagogiques du 2 ème cycle IV-2-2- Objectifs pédagogiques Voici quelques propositions : Identifier une situation évocatrice de pathologie infectieuse au cours de la grossesse Décrire une conduite à tenir face à une maladie infectieuse au cours de la grossesse

22 Conseiller la femme enceinte en terme de prophylaxie vis à vis des maladies infectieuses Informer les jeunes dans le cadre de consultations tout venant sur les risques des Maladies Infectieuses au cours de la grossesse IV-2-3- Méthode Utiliser le même site que pour le 2 ème cycle Développer des points plus spécifiques à la pratique courante à partir de l évaluation des besoins Rédiger des fiches pratiques «Ce qu il faut savoir, ce qu il faut faire» Indiquer la gradation des schémas thérapeutiques Faire figurer des données bibliographiques récentes, éventuellement commentées Développer un Forum de discussion (avec réponses différées) IV-2-4- Evaluation Des apprenants : post-tests sous forme de questionnaires et de cas cliniques De l enseignement et des enseignants : questionnaire sur la convivialité du site nature des questions posées dans le cadre du Forum, fréquence des thèmes abordés, fréquence des consultations de la rubrique aide et du niveau d aide demandée questionnaire sur la pertinence des thèmes abordés, la clarté des exposés, l adéquation du site avec la pratique courante et les questions que se posent les professionnels de santé IV-3- Pour les élèves sages-femmes et les sages-femmes en exercice

23 Le développement du site pour les élèves sages-femmes et les sages-femmes en exercice pourrait se calquer sur la méthodologie utilisée pour les sites des étudiants en Médecine ainsi que les praticiens déjà en exercice. Les objectifs sont à définir avec l équipe enseignante de l Ecole de Sages-Femmes et devraient certainement aborder l aspect pratique de la prise en charge de la femme enceinte avec notamment des conseils pour le déroulement de la grossesse. Ils devraient aussi intéresser la période d activité génital (conseil vis à vis des MST) ainsi que l accompagnement de la mère dans le post-partum. IV-4- Pour le grand public : femmes jeunes en âge de procréer, femmes enceintes, jeunes des collèges et lycées IV-4-1- Objectifs Mieux faire connaître aux femmes jeunes en âge de procréer aux femmes enceintes les symptômes d'une maladie infectieuse au cours de la grossesse, les moyens de prévention et les moyens thérapeutiques. IV-4-2- Méthode Mettre à disposition une information didactique o sur l agent infectieux o sur les méthodes de prévention primaires et secondaires o sur la thérapeutique hors et pendant la grossesse Développer une information sur les impacts sociaux, relationnels et sexuels de certaines maladies infectieuses Développer une liste de questions-réponses sous la forme d une discussion Développer un Forum de discussion qui alimenterait secondairement la liste précédente

24 IV-4-3- Evaluation Des apprenants : Questionnaire de connaissance "tester vos connaissances" De l enseignement et enseignants questionnaire sur la convivialité du site nature des questions posées dans le cadre du Forum, fréquence des thèmes abordés fréquence des consultations de la rubrique aide et du niveau d aide demandée questionnaire sur la pertinence des thèmes abordés V- Moyens V-1- Moyens humains Ce projet nécessite d une Equipe pédagogique pluridisciplinaire soulignant le caractère transversal de la discipline Maladies Infectieuses et Tropicales. Elle devrait être composée d infectiologues, de gynécologues, de pédiatres, de médecins de PMI, de dermatologues, de microbiologistes, de médecins généralistes, de sages-femmes enseignantes, de sages-femmes de terrain. La maintenance du site Internet nécessite une assistance technique. V-2- Moyens matériels L hébergement du site Internet «Infections et grossesse» par le site Web de la Faculté de Médecine de Montpellier-Nîmes (Université Montpellier 1) sera proposé pour la formation des étudiants du 2 ème cycle et la FMC des gynécologues et des généralistes.

25 La localisation du site pour la formation des sages-femmes qui dépend de l Ecole de Sage- Femme est à discuter. Il en va de même pour la formation Grand Public, en sachant que cette action entre dans le cadre d une action d éducation de la Santé et de prévention. VI- Coût VI-1- Coût financier Le projet initial va s appuyer sur les travaux menés en amont (évaluation des besoins) à l Ecole de Sages-Femmes du CHU de Nîmes Un soutien financier pourrait être demandé - aux Conseils Généraux (PMI) - au Ministère de la Santé (MST, contraception, IVG) - à l industrie pharmaceutique Un temps universitaire pourrait être dégagé par la Faculté de Médecine VI-2- Coût en temps Ce coût concerne : - la conceptualisation des «fiches pathologie» - la conceptualisation spécifique à la fabrication d un site animé - la maintenance technique du site - la maintenance pédagogique du site (actualisations, réponses aux questions, évolutivité des «questions réponses») - l évaluation du site : fréquence des consultations, fréquence de thèmes consultés, des questions posées, fréquence de consultation de la rubrique aide et du niveau d aide demandé

26 VII- Avancement du projet et conclusion Nous avons avec le Professeur Pierre Mares soumis cette proposition de projet à Monsieur le Professeur Jacques Touchon, doyen de la Faculté de Médecine de Montpellier Nîmes, à Monsieur le Professeur Michel Voisin, Président du Conseil Pédagogique et à Monsieur le Professeur Jean-François Eliaou, Responsable du Laboratoire d Innovation Pédagogique & de Création d Outils Multimédia. L étalonnage de ce projet a déjà commencé avec les mémoires réalisés à l Ecole de Sages- Femmes du CHU de Nîmes. Les pathologies qu il faudrait aborder prioritairement sont : - Pathologies virales : herpès, VIH, hépatite C, hépatite B, CMV - Pathologies bactériennes : infections urinaires, listériose, syphilis - Pathologies parasitaires : toxoplasmose Un tel projet vise à compléter l enseignement traditionnel. Il devrait permettre une plus grande individualisation de l apprentissage (répétition, disponibilité), un enseignement sur le mode interactif avec notamment des mises en situation. Il a également pour intérêt de réaliser une évaluation continue de l enseignement par un constant feed-back afin d optimiser cet enseignement face aux besoins des apprenants.