GRILLE D INTERPRÉTATION DU TABLEAU SYNTHÈSE Robert Pampalon Mathieu Philibert Unité Connaissance-surveillance Mars 2004
TABLE DES MATIÈRES 1. INTRODUCTION...1 2. LES QUESTIONS...1 3. LES FACTEURS EXPLICATIFS...2 3.1 Les politiques, orientations, pratiques et aspects organisationnels...2 3.2 Les ressources disponibles dans le milieu...2 3.3 Les caractéristiques des clientèles et des populations locales...2 3.4 Les données et méthodes utilisées...2 4. UN EXERCICE D INTERPRÉTATION...3 5. CONCLUSION...4 Institut national de santé publique de Québec ii
1. INTRODUCTION Un tableau synthèse a été produit afin de rassembler tous les éléments permettant de faire le point sur le recours aux services offerts par les CLSC à l endroit des personnes défavorisées de leur territoire. Le tableau propose une classification des programmes (ensembles de services) selon le niveau d atteinte des clientèles défavorisées mesuré par des indices d inégalité relative (indice de pénétration pondéré, indice d intensité et indice de pénétration pondéré par l intensité) en plus de fournir d autres informations sur le nombre d usagers desservis et sur la forme de défavorisation (matérielle et/ou sociale) associée à la valeur d indice la plus élevée. Une description sommaire des éléments associés au tableau synthèse est présentée dans le guide d utilisation du système d évaluation. Mais quel sens donner à ces résultats? Comment interpréter les écarts (ou l absence d écart) entre la desserte des personnes défavorisées et favorisées du territoire? Quels sont les facteurs en cause? Et comment peut-on établir le lien entre les indices et la pratique des intervenants sur le terrain? En somme, comment ces résultats peuvent-ils conduire à une réflexion sur la pratique à l égard des groupes défavorisés? Ce sont là autant de questions que les intervenants des CLSC ayant participé au développement du système d évaluation ont adressées à l équipe de recherche et pour lesquelles une grille d interprétation a été développée et validée auprès de ces mêmes intervenants. Pour démarrer l interprétation, cette grille propose quatre questions, permettant de capter l essentiel des variations présentes dans le tableau synthèse. Elle suggère par la suite quatre types de facteurs explicatifs sur lesquels chaque CLSC doit s interroger pour trouver réponse aux variations observées dans le tableau synthèse. Dans ce court document, ces questions et facteurs explicatifs seront d abord présentés séparément puis combinés dans un exercice d interprétation. Ces questions et facteurs explicatifs ne sont bien sûr pas exhaustifs et l exercice d interprétation proposé revêt un caractère général. On peut trouver un exercice concret d interprétation de la situation observée dans les CLSC ayant participé au développement du système d évaluation dans le rapport de recherche disponible sur le site Internet du système d évaluation. 2. LES QUESTIONS La grille suggère quatre questions pour démarrer le processus de réflexion et exploiter la totalité de l information dans le tableau synthèse : 1. Pourquoi certains programmes rejoignent-ils les groupes défavorisés et d autres non? (ex. : groupes 1 et 2 versus groupes 3 et 4). 2. Pourquoi le nombre d usagers rejoints (indice de pénétration) et le nombre d interventions par usager (indice d intensité) ne vont-ils pas toujours dans la même direction? (ex. : groupe 1 versus groupe 2). 3. Pourquoi la valeur des indices peut-elle varier autant? (ex. : groupes 1 et 2, surtout). 4. Pourquoi la forme de défavorisation, matérielle et/ou sociale, associée aux indices, n est-elle pas toujours la même? (ex. : groupes 1 et 2, surtout). Institut national de santé publique de Québec 1
3. LES FACTEURS EXPLICATIFS Pour trouver réponse à ces questions, il est nécessaire de s interroger sur le rôle de certains facteurs que nous aborderons ici, également, sous forme de questions. 3.1 Les politiques, orientations, pratiques et aspects organisationnels Il s agit ici de s interroger sur l existence dans le CLSC d orientations et de pratiques, implicites ou explicites, en faveur de la desserte des groupes défavorisés. Ainsi, existe t-il dans le CLSC des orientations, politiques, ou programmes visant les groupes défavorisés? Si oui, quels sont les services et les clientèles visés? Si oui, quels sont les critères retenus pour identifier la population cible; revenu, scolarité, type de famille, etc.? Y a-t-il des activités particulières pour rejoindre des groupes défavorisés; démarchage, activités de groupes, dans le milieu local ou à l école, etc.? Quelle est l importance relative des ressources mises en œuvre pour rejoindre les groupes défavorisés par rapport à celles destinées à l ensemble de la population/clientèle? Choisi-t-on de servir le plus grand nombre d individus ou plutôt de servir intensément un nombre restreint d usagers? L accessibilité géographique peut-elle avoir un impact? Par exemple, existe-t-il plusieurs points de service sur le territoire ou les services sont-ils concentrés en un seul lieu? 3.2 Les ressources disponibles dans le milieu Comme le CLSC n est pas le seul intervenant dans le champ de la santé et des services sociaux sur le territoire qu il dessert, il importe de tenir compte des groupes et organismes pouvant prendre charge de clientèles défavorisées. Ainsi, existe-t-il sur le territoire du CLSC des ressources telles que clinique médicale, centre hospitalier, groupe communautaire, ou programme d aide aux employés pouvant intervenir auprès de clientèles défavorisées (ou d autres segments de la population)? Si oui, quels sont les services et les clientèles visés? Si oui, quelles sont les caractéristiques particulières des personnes rejointes; à faible revenu, peu scolarisées, personnes seules? Peut-on estimer le poids relatif de ces ressources par rapport à celles mises en oeuvre par le CLSC? 3.3 Les caractéristiques des clientèles et des populations locales Différentes caractéristiques relatives à la population locale peuvent moduler la dispensation des services auprès des groupes défavorisés. Ainsi, la population du territoire est-elle globalement très défavorisée ou peu défavorisée au plan socio-économique? Existe-t-il des écarts importants au plan socio-économique entre les différents groupes habitant le territoire? Si oui, ces écarts se traduisent-ils surtout en termes de revenu, de scolarité, de situation familiale ou autrement? Les groupes défavorisés sont-ils visibles? Ont-ils des moyens (ex. : associations) de faire connaître leurs besoins et/ou d y répondre? La population défavorisée du territoire est-elle uniformément distribuée sur le territoire ou est-elle plutôt concentrée en un ou quelques endroits? 3.4 Les données et méthodes utilisées Enfin, un certain nombre d éléments relatifs à l entrée des données dans la base I-CLSC et aux statistiques produites à partir des usagers et des interventions sont à prendre en compte pour bien interpréter les résultats obtenus. Toutes les interventions devant être saisies le sont-elles, et ce, en conformité avec le cadre normatif national? Est-ce variable selon le service et la clientèle? Quelle est la cohérence de l information saisie (ex. : même code de centre d activité ou de profil d intervention pour un cas similaire) entre les personnes chargées de la saisie? Est-ce variable selon le service et la Institut national de santé publique de Québec 2
clientèle? Le nombre d usagers de certains services ou programmes clientèles est-il faible chez les groupes défavorisés et favorisés? 4. UN EXERCICE D INTERPRÉTATION À l aide de ces facteurs explicatifs, il est maintenant possible de suggérer quelques réponses aux questions soulevées précédemment. Ces réponses sont loin d être exhaustives et ne sont données ici qu à titre indicatif. Ces réponses pourront également varier selon l organisation des services et les caractéristiques de la population à l échelle locale. Pourquoi certains programmes rejoignent-ils les groupes défavorisés et d autres non? La relation entre la défavorisation et la desserte pour certains services et clientèles peut résulter de plusieurs facteurs qui feront en sorte que les usagers défavorisés recevront, ou non, davantage de services dans un programme donné. Elle peut refléter les orientations prises et les mesures mises en place par le CLSC en faveur de clientèles cibles, caractérisées par leurs piètres conditions socio-économiques et sanitaires. À ce propos, elle peut tout simplement témoigner de la différence existant entre des programmes à visée universelle (s adressant à tous, sans égard à la défavorisation) et des programmes ciblant des groupes spécifiques. Cette relation peut aussi refléter le rôle que jouent localement les groupes communautaires et autres ressources du secteur de la santé et des services sociaux à l égard des personnes démunies. L action de ces groupes et ressources pourrait dispenser en quelque sorte le CLSC d intervenir avec plus d intensité, du moins dans le cadre de certains programmes. Cette relation peut également rendre compte du caractère plus ou moins visible de la défavorisation sur le territoire (population relativement homogène) et de la difficulté à repérer les groupes les plus vulnérables. Elle peut enfin être liée à des éléments d ordre statistique, notamment au faible nombre d usagers et d interventions pour certains services et clientèles (ce qui rend difficile la détection de différences qui soient statistiquement significatives). Le poids de ce dernier facteur variera toutefois en fonction de la taille de la population desservie par le CLSC. Pourquoi le nombre d usagers rejoints (indice de pénétration) et le nombre d interventions par usager (indice d intensité) ne vont-ils pas toujours dans la même direction? La pénétration et l intensité sont deux aspects de la dispensation des services. Dans un cas, on choisira de rejoindre le plus grand nombre possible d usagers, dans l autre, on s efforcera de fournir à chacun une quantité significative d aide ou de service. Si la pénétration et l intensité ne sont pas simultanément augmentées chez les groupes défavorisés, il se peut que le CLSC privilégie l une plutôt que l autre ou qu il lui soit difficile d atteindre l une et l autre. Certaines clientèles (ex. : santé mentale) peuvent être particulièrement difficiles à fidéliser, c est-à-dire à suivre de façon régulière sur une longue période. Il se peut également que la mesure d intensité retenue, soit le nombre moyen d interventions par usager, ne reflète pas correctement l effort consenti parce qu elle ne tient pas compte du nombre d heures par intervention, par exemple, ou que la notion d intervention varie d un intervenant à l autre, malgré l existence d un cadre normatif. Cette mesure d intensité peut aussi s avérer inadéquate quand un petit nombre d usagers reçoit un nombre moyen d interventions nettement différent (en plus ou en moins) de la majorité des usagers. Enfin, tel que mentionné ci-haut, le faible nombre d usagers et d interventions peut réduire la probabilité de détecter des différences marquées et statistiquement significatives. Pourquoi la valeur des indices peut-elle varier autant? Si la desserte des groupes défavorisés excède à peine celle des groupes favorisés pour certains services et clientèles (indice se situant près de Institut national de santé publique de Québec 3
1,00), il en va autrement pour certains autres où l écart est considérable. Une fois de plus, cet écart peut refléter la visée des programmes concernés, visée universelle pour les services courants de santé, par exemple, et visée nettement plus ciblée pour les clientèles recevant des services psychosociaux et des services de santé mentale. Un tel écart peut également témoigner de la présence sur le territoire d autres ressources que celles du CLSC (qui viendraient filtrer la clientèle du CLSC) dans le champ des services à visée universelle et, à l inverse, de l absence relative de telles ressources dans le champ des services à visée spécifique tout autant que de l efficacité des stratégies (de démarchage, de référence, etc.) mises en place par le CLSC pour rejoindre certaines clientèles vulnérables. Enfin, on ne peut exclure la possibilité qu une part des différences observées relève d une certaine imprécision dans les indices, encore une fois en raison du faible nombre d usagers et d interventions qui caractérisent certaines clientèles, notamment en santé mentale. Pourquoi la forme de défavorisation, matérielle et/ou sociale, associée aux indices, n est-elle pas toujours la même? Il appert que l une ou l autre forme de défavorisation (matérielle ou sociale) tout autant que les deux formes combinées de défavorisation (matérielle et sociale) puissent être associées à la desserte des groupes défavorisés à l échelle locale. Cette situation peut d abord résulter du lien (statistique) qui existe entre ces deux formes de défavorisation sur le territoire de CLSC. Si ce lien est puissant (c est-à-dire quand une forme de défavorisation augmente, l autre en fait autant, et inversement), une seule forme de défavorisation ne pourra être associée à la desserte de groupes défavorisés sans que l autre le soit aussi et, à l inverse, si ce lien est faible ou nul, ce sont les deux formes de défavorisation qui pourront contribuer à la desserte de groupes défavorisés, indépendamment l une de l autre. En outre, le recours à des critères statistiques dans la modélisation des indices (tels qu un nombre de résidants ou d usagers suffisant) peut expliquer qu une seule forme de défavorisation, matérielle ou sociale, et non les deux, a pu être associée à la desserte de groupes défavorisés. Ce pourrait être le cas, par exemple, d un CLSC qui desservirait un territoire comportant peu de résidants dans les groupes extrêmes de défavorisation. Par ailleurs, toute association à la défavorisation peut être révélatrice de la nature des caractéristiques de la clientèle générant le plus le recours aux services. En certains cas, ces caractéristiques pourront correspondre aux critères d accès aux services fixés par le CLSC (le revenu pour l aide à domicile ou la situation familiale pour le programme FEJ, par exemple). 5. CONCLUSION Il n existe donc pas d explication unique aux résultats concernant la défavorisation des clientèles desservies par les CLSC. Si l analyse du tableau synthèse a pour but ultime de porter un jugement sur la pratique des CLSC en regard des groupes défavorisés, on devra considérer de nombreux aspects tenant tout autant de cette pratique que des caractéristiques du milieu local, de la population qui y vit et des ressources qu on y trouve. Pour cette raison, un tel exercice d interprétation ne peut être mené que localement, dans chaque CLSC. Institut national de santé publique de Québec 4