Etude Comparative des systèmes thérapeutiques Application aux sexothérapies Mireille Bonierbale CHU Sainte Marguerite 13009 Marseille
Vous avez dit «Sexologie»? L objet de la sexologie n est pas seulement la fonction sexuelle Le sujet de la sexologie est le patient sexué Le sexe lui donne son identité d homme ou femme, son désir «l anime», Le tout se situe dans une dialectique qui dépend de son histoire de son environnement de son couple réel ou imaginaire.
De la sexologie à la sexothérapie Les systèmes thérapeutiques dont sont issus les sexothérapies viennent du domaine des psychothérapies depuis l apparition des médicaments sexo-actifs; des thérapies combinées. Deux grandes lignes de prises en charges : - des approches de développement personnel pour recréer les conditions favorables à une sexualité épanouie - des thérapies qui ont pour but d identifier et traiter ou «dissoudre» un obstacle psychique, interactif, ou physique au fonctionnement sexuel
Tâches du «consultant» Quelle que soit sa formation: la prise en charge sexologique implique de : Se situer de façon interactive, Que la technique d entretien ne soit pas un interrogatoire directif qui ne sélectionne qu un aspect de la DS (performance) pour ne pas biaiser l indication thérapeutique. Qui renvoie au couple les éléments qui leur permettent de saisir les données de leur problème Ne pas oublier que le patient et le couple ont des clés qu ils n utiliseront et dévoileront qu en fonction du savoir faire du praticien.
Quid? Des systèmes thérapeutiques??? Quid? Des systèmes thérapeutiques
Développement des ST adaptés à la sexualité Sigmund Freud (1865-1939) : le «sexuel» est signifiant, indicateur et témoin de l'histoire personnelle de chacun. Henry Havelock Ellis (1859-1939) : principe de différence entre les individus => va intervenir dans le décodage des mécanismes de projection de la sexualité du couple (sensate focus). Theodoor Hendrik Van de Velde (1873-1937) : les systèmes de valeur, le jugement moral, et leur impact sur la sexualité. «les sens ne suivent pas toujours le cœur» (dissociation affectivité sexualité)(le Mariage parfait (1926)) Alfred Charles KINSEY (1894-1956) : inauguré d une ère scientifique, apparition des statistiques sur les comportements sexuels (Le comportement sexuel de l'homme (1948) de la femme (1953)) William MASTERS, et Virginia E. JOHNSON : années 60 à 70 Apport de la connaissance de la physiologie sexuelle à l étude des comportements, avec des mesures objectives des réactions sexuelles du corps humain. Mise en place des premières thérapies sexuelles dans un béhaviorisme naissant, s adressent au couple et non plus a l individu, inscrivant la sexualité dans une interaction, des consignes thérapeutiques visent a développer des habiletés sexuelles et à focaliser le couple sur la sensorialité et non sur l activité sexuelle (afin de libérer la réponse sexuelle inhibée).
Apports des sexothérapies Introduction de la notion de dysfonctionnement sexuel = réponse sexuelle périphérique défaillante Introduction de la notion d'interaction = prise en compte du système du couple de l'environnement et du contexte dans lequel il se trouve, introduction de l'analyse fonctionnelle "ici et maintenant", de la place du partenaire dans la prise en charge des difficultés sexuelles.
Apports des sexothérapies Minimisation de l'association; névrose et difficultés sexuelles issues des théories freudiennes. L'analyse de la souffrance sexuelle se fait moins en terme d'histoire complexe qu en terme de défaut d apprentissage, de choix de partenaire inadéquat, d'attentes disharmonieuses dans le couple. La sexothérapie de reprogrammation cognitivo-comportementale a toute sa place et son efficacité. variations des exercices sexuels selon le symptôme visé trame commune de mise en situation et de confrontation a l intimité et aux attentes différentielle dans le couple le management des données permet ensuite toutes les adaptations selon le symptôme spécifique. Apparition des sexothérapies intégratives qui associent des interventions psycho dynamiques et systémiques sur fond de prescription de consignes sexuelles. HS Kaplan = amener le patient à fonctionner de manière satisfaisante au moins une fois et lui donner le moyen d être compétant sur son fonctionnement : de saisir le comment ça marche
Etat des lieux Intérêts et limites des sexothérapies Ces méthodes sont parfaitement adaptées : aux troubles sexuels conséquences d un manque de connaissance de la physiologie sexuelle d ou le succès de ces méthodes dans les années 60-70 où parler de sexualité n était pas courant, à une mauvaise communication sexuelle au sein du couple. Mais dans les cas où le symptôme sexuel trouve son origine dans des conflits inconscients, la sexothérapie ne pourra pas tout résoudre, mais elle permettra au couple de mieux se comprendre, d adapter sa sexualité ou d envisager une autre démarche de thérapie plus adéquate. Lorsque il y a un facteur de limitation physiologique il faudra l évaluer et le traiter en priorité, puis compléter par la prise en charge de la perte d habitude ou de désir, ou les inhibitions résiduelles pour consolider l acquis.
Les Différents modèles
Etat des lieux : sexothérapies et TCC Les sexothérapies actuelles ont empruntées aux TCC des variations plus cognitives : Action sur des mécanismes particuliers associés aux difficultés sexuelles comme l anxiété, la dépression, les TOC, le manque d affirmation de soi, les conduites évitantes. Le sentiment d impuissance appris face à des événements aversifs jouerait un rôle central dans la psychopathologie. Impuissance apprise + perte d efficacité personnelle perçue peuvent rendre compte des réponses de stress, d anxiété et de dépression et donc de DS. Les thérapie d affirmation de soi, et le développement des habiletés sociales ( timidité, séduction,) l Apprentissage social : principe d apprentissage par imitation de modèle développé par Bandura (1977) ont été repris dans les sexothérapies devant l importance des phobies sociales qu on rencontre dans de nombreuses DS ( EP, Vaginisme, inhibition anxieuse de l érection etc). Le changement a lieu dans la mesure où un sujet se considère, à nouveau, comme capable de présenter un comportement et qu il pense que ce comportement aboutira à un résultat. Buts :Modifier les attentes de résultats et d efficacité Pléthore Conscience de techniques des apprentissages et de facteurs de maintien pour les ( réduction comportements de l anxiété, sexuels adaptatifs imageries, et «masturbation, maladaptatifs» orgasme, consignes etc)
Etat des lieux Thérapies centrées sur le corps Action sur d autres points d impact :=> sur les tensions corporelles, le manque de concentration et d écoute du soi sensuel, et les inhibitions. On y trouve : Les techniques de JY Desjardin qui empruntent à des approches dérivées de la bioénergie. Des massages de réappropriation et resensorialisation et travail sur la cuirasse musculaire, dont les massages californiens ont été un des premiers exemples spectaculaires en sexologie à l époque Hippie. Les relaxations qui ont trouvé en sexologie un terrain de choix ( 7 méthodes de relaxation dont les plus connues sont le training autogène de Schultz et la méthode d'ajuriaguerra-sapir). Le chemin thérapeutique passe par : la détente agissant sur l'angoisse, sur le schéma corporel, le renforcement du narcissisme du sujet et une meilleure conscience et réappropriation de soi
Etat des lieux InteractionS et harmonie du couple Les patients à difficultés sexuelles ne viennent qu exceptionnellement pour travailler sur leur couple. Quand ils viennent a deux en général leur climat relationnel est suffisamment bon et les techniques classiques comme celle des «I-messages» appliquée au «sensate focus» suffisent à recentrer les différences de fonctionnement sexuel et faire élucider les différences d attentes. Le plus souvent ; le porteur de symptôme vient seul. Pour décrypter le mécanisme de déséquilibre du couple et la place du partenaire comme déclencheur ou facteur de maintien du symptôme, cela nécessite de demander à le rencontrer. Les difficultés : avoir le savoir faire pour faire passer un message que le partenaire n élude pas :«ce n est pas moi qui suis malade, je fonctionne parfaitement bien» lorsque le partenaire vient,savoir utiliser les techniques systémiques ou Rogeriennes (reformulation positive) pour pouvoir obtenir l accompagnement utile à la prise en charge du symptôme. Voir le partenaire c est savoir s en faire un allié thérapeutique neutre et non un contrôleur de l évolution du traitement comme beaucoup de protocoles d études cliniques de prescription de produits sexo-actifs le font ; ce n est pas le même cadre. Si on détecte un problème de communication majeur il faut savoir pauser avant de démarrer la prise en charge de la dysfonction sexuelle et faire une thérapie de la communication.
Etat des lieux Place de la psychanalyse Recherches sur les effets thérapeutiques de la psychanalyse sur la sexualité Sur le plan de l historique de l évaluation, la publication la plus citée est celle de Knight (1941), qui effectua une étude rétrospective chez 592 patients traités par psychanalyse dans les instituts de Berlin, Londres et Chicago, ayant eu au moins six mois d analyse. Knight proposa les critères d évaluation suivants : amélioration symptomatique ; productivité accrue ; adaptation meilleure, et meilleur plaisir sexuel ; capacité à faire face aux conflits psychologiques ordinaires et à les résoudre ; amélioration des relations interpersonnelles. Knight aboutit à la conclusion que 55,9 % des sujets ainsi traités avaient été guéris ou grandement améliorés selon le diagnostic (68% pour les troubles psychosomatiques, 63,2% pour les névroses, 56,6% pour les troubles du caractère, 48,5% pour les troubles sexuels, 37% pour l alcoolisme et 25% pour les psychoses). Cependant, en incluant les perdus de vue au cours des six premiers mois, il aboutissait à un taux de résultats positifs de 30 % seulement. Il est de toute façon illusoire de vouloir étudier scientifiquement toutes les formes de psychothérapie et la recherche s est maintenant centrée sur l étude de traitements spécifiques appliqués à des troubles aussi définis que possible
Etat des lieux Sexoanalyse La sexoanalyse est une théorie de développement sexuel où la sexualité est considérée comme un construit psychoaffectif avec une signification particulière à chaque individu. Elle accepte l'existence d'un inconscient sexuel régi par ses propres lois qui peut être décodé par l'analyse des rêves sexuels et des fantasmes érotiques Elle est issue des approche psychanalytiques ; le lieu de travail passe par l imaginaire le symbolisé et le rapport au corps : l utilisation de la fantasmatique dans le diagnostic et le traitement des trouble sexuels, par l analyse du contenu fantasmatique par les liens qui le rattache à la problématique sexuelle et les prises de conscience qu en fera le patient, puis par la modification de l imaginaire érotique comme moteur de changement. Dans la sexoanalyse,c est la compréhension de l imaginaire érotique qui permet la compréhension de la dynamique sexuelle et du désordre sexuel A l opposé des approches behaviouristes, la voie royale est le fantasme et non le comportement ( J Peyranne). On trouve peu de travaux de recherche d évaluation permettant d apprécier les résultats de cette approche sur l amélioration de la vie sexuelle du couple.
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Quel praticien pour quelle prise en charge? Importance dans les prises en charge du type de formation du thérapeute ; L approche fonctionnelle s adressant dans un premier temps aux symptômes de difficultés de la vie sexuelle, elles sont très souvent un temps commun interactif précédant un autre mode de prise en charge plus structuré thérapie de couple, sexothérapie conventionnelle, accompagnement sous forme de coach ou consigne de thérapies combinées Le sexologue psychodynamicien est à l écoute des mécanismes névrotiques dont les symptômes sexuels ne sont qu'une composante, et pourra déboucher sur une thérapie de couple à la Kaplan, ou une psychothérapie individuelle Le sexologue centrée sur le développement d habiletés et sur l expression des émotions s orientera plutôt vers des prises en charge de développement personnel ( groupes, thérapies corporelles). Le sexologue médecin fera sa part de prise en charge des comorbidités éventuellement impliquées dans la difficulté sexuelle du couple que le sexologue non médecin abordera en réseau, et selon ses habiletés thérapeutiques complètera sur un mode plus ou moins intégratif
Puissance des systèmes thérapeutiques 1975 : article de référence sur l évaluation et mécanismes des thérapies: Lester Luborsky et coll «toutes les psychothérapies se valent». Guérin (1984) : la forme de la psychothérapie, importe seulement pour 10% pourvu que le patient soit motivé et que le thérapeute aie un savoir faire Lambert ( 1992) : 60 % d efficacité sont affectés à des facteurs extra-thérapeutiques comme la motivation du patient, 30 % du changement est relié à la relation client-thérapeute,«savoir faire» du thérapeute => importance d une congruence de système de pensée entre le thérapeute et le patient pour arriver à un accord de prise en charge. Ainsi peut on faire l hypothèse que les patients sélectionnent les thérapeutes selon ce qu ils en attendent d ou un biais possible d interprétations secondaires des effets des thérapies. Deux autres facteurs qui influencent le changement dans une proportion équivalente : Les facteurs reliés aux attentes du client, à l'espoir et à l'effet placebo comptent pour 15 %. Les facteurs reliés aux modèles et aux techniques d'intervention ne contribuent que dans une proportion de 15 % au changement.
Les points communs: Le thérapeute Première conclusion : évidence d'un lien fort entre les années d'expérience du thérapeute et son efficacité clinique. Les scientifiques cognitivistes ont trouvé des preuves constantes des différences persistantes et significatives entre experts et novices qui entreprennent les tâches complexes dans des domaines différents (Bédard & Chi, 1992 ; Bransford, Brown & Cocking, 1999 ; Gambrill, 2005). Les experts : reconnaissent les configurations signifiantes et écartent l information non pertinente, acquièrent une connaissance étendue et l organisent selon des manières qui reflètent une compréhension profonde dans leur domaine, organisent leur connaissance en utilisant les caractéristiques fonctionnelles plutôt que descriptives, recherchent et extraient la connaissance pertinente à la tâche de manière fluide et automatique, s adaptent aux nouvelles situations, gèrent eux-mêmes leur connaissance et leur performance, savent quand leur connaissance est inadéquate, continuent à apprendre, et atteignent généralement des résultats proportionnés à leur expertise
Les points communs Le patient Facteurs extra-thérapeutiques liés au patient : 40 % Necessité de reconnaître les ressources requises pour changer. implique de mesurer les ressources personnelles du patient dans son environnement, sa famille, ses amis, ses collègues de travail, ses voisins. prendre en compte les évènements de vie qui peuvent avoir une influence constructive sur la démarche de thérapie On peut renforcer ce type d action en amenant le patient et le couple à s'approprier les changements et succès déjà installés, générateur de confiance et ouverture positive et de positionnement du couple en agent du changement. Ainsi, ce n est pas le praticien qui est le centre de l'intervention mais bien le couple-patient La cible est la capacité au changement possible et non la pathologie ou les obstacles, ce qui permet de ne pas poser d étiquette et de qualifier le patient à partir de sa difficulté.
Les points communs relation patient-thérapeute Facteurs reliés à la relation patient thérapeute: 30 % c Lambert, arrive à ce résultat en 1992, > plus de mille rapports de recherches abondent dans le même sens (Orlinsky, Grawe & Parks, 1994). Dans cette perspective, le patient apparaît comme le pivot et l'expert de cette relation. L'accord établi entre l'intervenant et le patient sur les objectifs à atteindre et les moyens pour y arriver constitue un des fondements importants pour une relation forte entre le praticien et le patient (empathie, respect, authenticité) Le sexologue gagne à demander explicitement au patient où il veut aller et les changements qu'il désire ; on peut le prendre au mot et accepter de cheminer à partir de là où est patient, et ce, même s'il y a une impasse ce qui lui permettra lui même de comprendre qu il faut réajuster. Si l'alliance thérapeutique constitue ainsi le préalable essentiel qui favorise l'émergence du changement assez tôt dans la démarche, l'efficacité de la thérapie implique la capacité du sexologue à se faire partenaire du patient ou du couple. Dans les sexothérapie l alliance thérapeutique avec les2 partenaires du couple est un élément fondamental de la prise en charge. Donahey et Miller écrivent dans «What works in sex therapy : a common factors perspective» : si nous combinons les résultats de recherches sur les facteur extra-thérapeutiques et ceux reliés à l'alliance thérapeutique, le succès de la thérapie dépend de l'aide et de la confirmation des ressources du client dans un partenariat fondé sur les objectifs et les perceptions du patient.
Les points communs Les attentes Facteurs reliés aux attentes, à l'espoir et à l'effet placebo : 15 % Le processus de l'acquisition des problèmes diffère assez radicalement de celui de leur modification ou de leur changement. Ainsi, faut il chercher «comment ça se passe maintenant» plutôt que ««comment ça se passait avant» et mettre l'accent sur les attentes présentes, l'espoir, l'avenir. Les auteurs Scott D. Miller, Barry L. Duncan et Mark A. Hubble considèrent que «l'effet placebo représente autant, en ce qui concerne le pourcentage de contribution au changement, que la technique utilisée ou le modèle suivi». La croyance du praticien en la valeur de ses outils d'intervention joue aussi en ce sens. Benson & Epstein ont noté que les professionnels qui croient en l'efficacité de leur traitement ont les meilleurs résultats en ce qui a trait aux effets positifs des effets placebo. En ce qui concerne l espoir, inviter le patient ou le couple à décrire comment ce sera quand le problème ou la difficulté ne sera plus là, leur permet de tracer un pont vers l'avenir.
Les points communs Modèles et techniques Facteurs reliés aux modèles et aux techniques d'intervention : 15 % Le cadre d intervention et la structure des entrevue constituent de bons indicateurs pour le succès d'un thérapie. Les techniques ne sont pas la cause des changements, mais un moyen pour favoriser le changement. Sous un tout autre angle, les modèles et les techniques d'intervention augmentent le potentiel des trois autres facteurs; elles contribuent sensiblement à leur laisser toute la place requise pour le changement désiré par le patient. Les recherches démontrent que les deux éléments qui soutiennent le plus une psychothérapie efficace sont la capacité du sexologue à se centrer et la structure de son intervention: quel mode d action et quel point d impact vais je choisir?
Critique des buts des sexothérapies Souligne et met en valeur la performance plutôt que la signification personnelle et l expérience, ainsi le succès est mesuré en terme objectif de comportement et d indicateurs physiologiques La Médecine basé sur des preuves accentue ce phénomène : la définition de la masculinité centrée sur l idée que la masculinité se mesure à la qualité de la dernière érection peut augmenter la DS Il faut faire la part de ce qui est de la plainte du couple en tenant compte de son mode de fonctionnement à deux et pas seulement de la performance mesurable Il y a un glissement actuel de la prise en compte première de la satisfaction pour l un de la performance de l autre ; est ce identique à la satisfaction de la vie sexuelle, et du bonheur du couple??
Critique des buts des sexothérapies Apparente clarté de leurs buts: remédier à la performance «avoir un orgasme ou une érection» Lorsque la dynamique du couple comprend des niveaux comme sous jacents comme dépendance domination, sado masochisme.. la sexothérapie se focalise sur ce qui est à la surface et les partenaires ont des motivations souterraines ; il faut explorer ce que chacun veut expérimenter ou rechercher de fait ( punir, ne pas donner, etc)
Quid de la médicalisation? De nombreux auteurs ( Riley, Lottman, Hendricks, Vruggnink &Meuleman, Althof ) dès 1998 ont souligné que les traitements pharmacologiques ne résolvent pas les difficultés du couple et les problèmes intrapsychiques qui sont souvent à l origine d inhibition sexuelle et de détresse. Ce ne sont pas des stimulants du désir sexuel qui lui est souvent une barrière majeure de la satisfaction sexuelle, ou la clé de la diminution de fréquence des rapports sexuels ( Leiblum 1999) Les auteurs Nord- Américains décrivent les premiers échecs des médicaments sexoactifs dans les cas où les partenaires sont réticentes à se réinvestir sur la scène sexuelle et dans ceux liés à une évaluation insuffisante du contexte psychosocial. des thérapies Combinées? Les femmes d hommes ayant des DE ont souvent des problèmes de manque de confiance en soi, elles ne se sentent pas attractives ou suspectent leur compagnon d avoir une relation extra conjugale. Certains patients ne prennent pas leur prescription mais la gardent soigneusement avec eux comme un objet contra-phobique.. L hyper médicalisation aurait pu faire craindre une extinction des sexothérapies mais il y a une évolution vers une meilleure intégration des traitements psychologiques et médicamenteux des difficultés sexuelles et une connaissance améliorée sur la sélection des patients selon leur contexte psycho social pour prise en charge sexothérapique combinée ou non.
En bref Il convient de revoir les stratégies thérapeutiques en incluant les apports des conclusions sur l importance des facteurs communs comme leviers thérapeutiques Plus d attention doit être faite a l évaluation des ressources des patients, de leurs attentes, de l alliance thérapeutique et à son rôle dans le processus de changement. Si l estimation de Lambert (1992) est exacte et que 40% de la variance dans les résultats est causée par les caractéristiques des patients, alors il faut penser a à mieux considérer leurs rôles dans le processus de changement. Autres aspects des variables à prendre en compte ;le rôle d'autres événements importants survenant dans la vie des patients. Peut-être que les thérapeutes accordent trop d'importance à ce qui se passe exclusivement dans leur cabinet. Les implications ; revoir la culture de prise en charge avec des modèles spécifiques et la conviction que l'unique aspect de leurs théories amène le changement. Revoir l enseignement des modèles qu on fait en dépit du manque de preuves que tout modèle est supérieur à un autre. Dans une étude de 2-ans de follow-up de thérapie du comportement matrimonial, Jacobson, Schmaling et Holtzworth-Munroe (1987) ont constaté que le seul facteur prédictif de rechute a été le stress lié aux événements extérieurs à la vie des patients. Ni le traitement que les clients ont reçu, ni les qualité du thérapeute n ont eu de valeur prédictive. Plus de recherche doivent être faites.
En bref Le temps et l'histoire ont montré les limites de ce qui "fonctionnait" dans une approche dite "thérapeutique» c est a dire susceptible d amener à un processus de «changement» - c'est l'expérience et le savoir faire du thérapeute, - l'alliance thérapeutique qui fait que n'importe quel patient ne va pas voir n'importe quel thérapeute mais celui pour lequel il est motivé et a des attentes; - et ca fait l'essentiel du processus de changement - a coté de cela "le modèle théorique" qu'on utilise ( et la croyance qu'en a le thérapeute en son efficacité qui en influe aussi le résultat) joue pour 10 a 15% ; pour qu'il joue il faut qu'il soit reproductible et pour être reproductible parfaitement codifiable La vérité et les preuves scientifiques font partie du vocabulaire des codes et des systèmes de lectures unifiants; reste à être attentifs aux motivations qui les soustendent (conflit d intêret, narcissisme d auteur ) Plus de recherche doivent être faites?? Ou plus de recul sur les preuves et les «vérités de chacun??
Merci de votre attention