Chap 2- Accès aux soins en France

1- Accès aux soins et accessibilité : Définitions Accès : «présence ou à l'absence d'obstacles matériels ou économiques auxquels les populations peuvent se heurter pour l'utilisation de services de santé» Matériels : o disponibilité de services de santé o distance /aux établissements de santé (géographique) Economiques (financier) coût de l'obtention de soins de santé /revenu Accessibilité : «capacité de la population ou d'un segment de la population d'obtenir des services de santé disponibles» Andersen Aday et Avedis Donabedian

2- Accessibilité financière Accessibilité financière

2.1- Accessibilité financière et consultations Franchise En cas de consultation Ticket modérateur Médecin traitant (parcours de soins) Contribution forfaitaire 1

2.1.1-Parcours des soins coordonné La réforme du médecin traitant Jusqu en 2004 : liberté dans le choix des intervenants médicaux 2004 : Accès aux médecins spécialistes via le médecin généraliste (médecin traitant, parcours de soins coordonné) 2006 : si consultation hors parcours de soins (60% au lieu de 70) 2007 : baisse de 10 pts du taux de remboursement si consultation hors parcours de soins (50% au lieu de 70%) 2009 : 40% Aujourd hui : 30%

Quelques exceptions du dispositif du médecin traitant (possibilités de consultation directe possible d autres intervenants médicaux -généralistes ou spécialistes- sans pénalisation financière) : = être hors parcours de soins consultations en cas d urgence En cas d'éloignement de leur domicile habituel (ex : vacances) Certains spécialistes : gynécologue pour certains actes ophtalmologue pour certains actes (neuro)psychiatre si patient 16-25 ans stomatologue pour certains actes les consultations de suivi et de contrôle les consultations prévues dans le cadre d'un protocole de soins ;

Bilan de la réforme du médecin traitant http://www.irdes.fr/publications/qes/qes124.pdf

Bilan de la réforme du médecin traitant http://www.irdes.fr/publications/qes/qes134.pdf

2.1.2- Ticket modérateur 1930 : introduction 1967 : ordonnance prévoit : -la participation de l assuré, en fonction des prestations -participation peut-être limitée ou supprimée 1986 : plan Seguin de rationalisation des dépenses : limiter les cas d exonération

2.1.3- La contribution forfaitaire d 1 à la charge de l assuré pour : les actes et consultations réalisés par un médecin et pour tous les actes de biologie médicale cas d exonération

Ex: le tarif d une visite chez un médecin généraliste conventionné en secteur 1 est de 22. Le taux de remboursement prévu par la Sécurité sociale est de 70% de cette somme, soit 15,40. On soustrait de ce total 1 au titre de la participation forfaitaire. La différence entre le tarif et le remboursement de la Sécurité sociale est de 22-15,40-1 = Ticket modérateur. Il est égal, dans ce cas, à 7,60 dont 1 de participation forfaitaire.

2.1.4- Franchises Somme déduite des remboursements effectués par la caisse d'assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires Montants : 50 c / boîte de médicaments remboursables (sur prescription médicale) 50 c / acte paramédical 2 / transport sanitaire. Plafonnement annuellement et journalier prévus Utilité des franchises : financer la lutte contre cancer, la maladie d'alzheimer et l'amélioration des soins palliatifs

2.2- Accessibilité et prescription 2.2.1- Modalités de paiement des médicaments par les usagers Avance de frais Inexistante si couverture charge par l assurance-maladie et mutuelle (si présentation carte vitale) Inexistante si substitution automatique princeps par Générique

2.2.2- Le déremboursement des médicaments SMR: critère utilisé pour classer les médicaments selon ce qu'ils apportent sur un plan thérapeutique Il est fonction de : la gravité de la pathologie pour laquelle le médicament est indiqué des données propres au médicament lui-même dans une indication donnée : efficacité et effets indésirables place dans la stratégie thérapeutique (existence d autres traitements disponibles) intérêt pour la santé publique.

Niveaux de SMR définis Majeur : 100% Important : 65% Modéré : 35% faible : 15% Insuffisant : 0% http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/definition_smr.pdf

Impacts : baisse immédiate de la prescription des médicaments concernés (baisse des prescriptions de 61% de 2005 à 2006) Source: IRDES N 167 juillet-août 2011

2.2.3- La vente libre de médicaments ni soumis à la prescription, ni remboursés Over the Counter

Objectifs : -Responsabiliser le patient -Réduction des dépenses de santé (consultation, prescription de médicaments) - Inciter les officines à plus de transparence et concurrence

Source : Alain Coulomb. SITUATION DE L AUTOMEDICATION EN FRANCE ET PERSPECTIVES D EVOLUTION MARCHE, COMPORTEMENTS, POSITIONS DES ACTEURS

Etude CREDOC http://www.credoc.fr/pdf/rech/c250.pdf LES OPINIONS FACE A l OUVERTURE DU RESEAU DE VENTE DES MEDICAMENTS NON-REMBOURSES Certaine réticence concerannt l OTC : opposés à 52% opposés à l OTC en officine opposés à 66% opposé à l OTC en grande surface. présence indispensable du médecin pour 87% des sondés

bilan de la réforme OTC en 2009 Bilan décevant : Faible baisse des prix sur les 250 médicaments passés en libre accès(0.6%) Pour 20 d entre eux, l équivalent existe derrière le comptoir (sur prescription et remboursés!!!)

2.3- accessibilité et séjour hospitalier Forfait hospitalier (1983) Participation du patient aux prestations hôtelières de l'hôpital pour tout séjour hospitalier supérieur à 24h dans un établissement de santé dès la première nuit. Augmentation progressive jusqu à o 18 /jour en hôpital ou en clinique o 13,50 /jour service psychiatrique d'un établissement de santé au 1 er janvier 2010 Cas d exonération o patients en ALD 30 o patients bénéficiant de la CMUc

3- Les effets des mesures sur le comportement d achat des français 3.1- Les franchises 12 % des enquêtés (IRDES) déclarent avoir modifié leurs achats de médicaments suite à la mise en place des franchises. Ce comportement est influencé par : le niveau de revenu l état de santé

3.2- L automédication Côté pharmacien: D abord réticence Favorables sous certaines conditions Possibilité de contrôler dans l accès aux rayons Enregistrer les produits dans le Dossier Pharmaceutique Phase expérimentation préalable Côté médecin : Attitude nuancée responsabilité doit être clairement définie pbe du retard de diagnostic préjudiciable au patient Attention aux pdts avec molécules innovantes très actives mais SMR insuffisant Côté patient : éducation thérapeutique indispensable Imptce du rôle de l ordonnance dans la prise en charge

L automédication n est pas forcément attractive pour les moins diplômées Elle est coûteuse et utilisée pour des raisons économiques et culturelles différentes selon le niveau de diplôme 57 % des recours = automédication pure

Des inégalités qui se creusent Des disparités selon : le type d assurance, la composition du ménage l âge des bénéficiaires

4- Que pensent les français des dépenses de santé? Baromètre Santé DREES (enquête annuelle, 4 000 personnes > 18 ans) Légitimité d une augmentation des dépenses de santé Source : Comptes nationaux de santé 2013-édition 2014 DREES

Un avis différent selon l âge, mais pas le revenu Source : Comptes nationaux de santé 2013-édition 2014 DREES

Attachement fort au système d AM public et universel nécessaire solidarité envers les personnes atteintes de maladies graves Une sensibilité accrue aux inégalités de santé, o plus favorables aux mesures qui concernent les professionnels de santé qu à celles qui accroissent leurs cotisations ou réduisent leurs prestations o Les plus aisés plus favorables à limiter le remboursement de certaines prestations Source : Comptes nationaux de santé 2013-édition 2014 DREES