Editorial. Claude FATH Président de l AGIPI

Transcription

1 Conditions 2013

2 Editorial Editorial Créée en 1976, AGIPI, association d assurés en épargne, retraite, prévoyance et santé, répond à tous les besoins d assurance sur la vie. Les solutions proposées par l AGIPI sont des contrats collectifs ; ces contrats offrent à chaque adhérent de meilleures garanties que celles qu il pourrait obtenir à titre individuel. Les garanties remboursement des frais de santé AGIPI ont été élaborées pour permettre de limiter les dépenses de santé en cas d actes de prévention, d accident, de maladie ou de maternité. Elles s inscrivent dans une double démarche : «solidaire» puisque l AGIPI ne fixe pas le montant des cotisations de ses garanties remboursement des frais de santé en fonction de l état de santé de ses adhérents, et «responsable» dans la mesure où l AGIPI encourage le respect du parcours de soins coordonnés. Fort de ces deux engagements, le contrat AGIPI permet également de bénéficier d une garantie santé évolutive par le mécanisme exclusif de la bonification annuelle des garanties. Face à un désengagement croissant de la Sécurité Sociale, souscrire une complémentaire santé AGIPI est gage de responsabilité et de sécurité. Claude FATH Président de l AGIPI 1

3 Sommaire Contacts... 5 Fonctionnement d un remboursement... 6 Quelques définitions... 6 Reste à charge... 7 Schéma de remboursement... 9 Remboursements des régimes obligatoires...10 Taux de remboursement des régimes obligatoires dans le parcours de soins suivant les actes médicaux en vigueur au 1 er janvier Gamme santé AGIPI...12 Points forts AGIPI...14 Garantie viagère, immédiate, sans sélection médicale...14 Choix des formules...14 Revalorisation des plafonds en euros...14 Bonification de garanties...14 Gratuité à partir du troisième enfant...15 Exonération des cotisations...15 Formules spécifiques...15 Garanties renforcées Modalités pratiques...16 Remboursements, démarches à effectuer...16 Prise en charge en cas d hospitalisation...16 Tiers payant...17 Informations pratiques Hospitalisation...18 Ce qui est pris en charge par le régime obligatoire...18 La couverture santé «Hospitalisation» du Cap...18 Compléments d information...18 Exemple de prise en charge de frais d hospitalisation

4 Sommaire Dentaire Optique Soins courants...20 Ce qui est pris en charge par le régime obligatoire...20 La couverture santé «Soins courants» du Cap...20 Compléments d information...20 Exemple de prise en charge de soins courants...21 Pharmacie et petit appareillage...22 Ce qui est pris en charge par le régime obligatoire...22 La couverture santé «Pharmacie et petit appareillage» du Cap...22 Compléments d information...22 Exemple de prise en charge de pharmacie et petit appareillage...23 Ce qui est pris en charge par le régime obligatoire...24 La couverture santé «Dentaire» du Cap...24 Compléments d information...24 Exemple de prise en charge de frais dentaires...25 Ce qui est pris en charge par le régime obligatoire...26 La couverture santé «Optique» du Cap...26 Compléments d information...26 Exemple de prise en charge de frais optiques...27 Prévention...28 Les services de la couverture santé Cap...28 Sevrage tabagique...28 Vaccins non remboursés par le régime obligatoire...28 Scellement des sillons...28 Assistance...29 Les services de la couverture santé Cap...29 Déductibilité fiscale...33 Qui peut en profiter...33 Comment en profiter...33 Pour quel montant...33 Exemple

5 Les montants figurant dans ce document ont été établis sur la base des conditions générales du contrat Cap de l AGIPI en vigueur pour l année 2013 et de la réglementation en vigueur au 1 er janvier Ils sont donc susceptibles de modifications en cas d évolution législative ou réglementaire au cours de l année 2013 ainsi qu à l occasion du renouvellement des conditions générales au 1 er janvier suivant. 4

6 1 Contacts Contacts Contacts Association Santé et Action Familiale Du lundi au vendredi 7j / 7, 24h / 24 Gestion des remboursements Demande de prise en charge en cas d hospitalisation AGIPI / ASAF 2791, Chemin St Bernard - Porte 19 CS Vallauris Cedex [email protected] Tél Fax AGIPI Services Demande de prestation d assistance AGIPI Services Tél Informations remboursements 7j / 7, 24 h/24 Connaître les remboursements effectués Espace adhérents Tél AGIPI Du lundi au vendredi De 9 h à 12 h 30 et de 13 h 30 à 18 h 15 Toute autre question AGIPI - Gestion Prévoyance 12, avenue Pierre Mendès France CS Schiltigheim Cedex [email protected] Tél Fax

7 2 Fonc tionnement d un Quelques définitions Assurance maladie obligatoire Régimes obligatoires couvrant tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents. Base de remboursement Tarif servant de référence à l assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de : Tarif de convention lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l assurance maladie obligatoire. Il s agit d un tarif fixé par une convention signée entre l assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession. Tarif d autorité lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s agit d un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention. Tarif de responsabilité pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux. Dépassement d honoraires Part des honoraires qui se situe au delà de la base de remboursement de l assurance maladie obligatoire et qui n est jamais remboursée par cette dernière. Un professionnel de santé doit fixer le montant de ses dépassements d honoraires «avec tact et mesure», et en informer préalablement son patient. Affection de longue durée (ALD) Maladie reconnue par l assurance maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement par l assurance maladie obligatoire. En revanche, les taux de remboursement habituels sont appliqués aux soins sans rapport avec l ALD. La Haute Autorité de Santé (HAS) édite des guides expliquant aux patients en ALD les principaux éléments du traitement et du suivi de leur maladie. Par ailleurs, le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l ALD. Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) La couverture maladie universelle complémentaire donne droit à une assurance maladie complémentaire gratuite. Celle-ci permet d accéder aux soins de ville ou hospitaliers, dans le cadre du parcours de soins, sans dépense à charge et sans avance de frais. Elle est accordée pour un an sous conditions de ressources. Cette couverture complémentaire peut être gérée, au libre choix du bénéficiaire, par l assurance maladie obligatoire ou par un organisme d assurance maladie complémentaire. 6

8 remb ourse me nt Reste à charge Le reste à charge représente la part des dépenses de santé non remboursées par l assurance maladie. Franchise médicale Application La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par la caisse d Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Fonctionnement d un remboursement Montants 0,50 euros par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple), 0,50 euros par acte paramédical, 2,00 euros par transport sanitaire. Plafond annuel Le montant de la franchise médicale est plafonné à 50 euros par an pour l ensemble des actes ou prestations concernés. Plafond journalier Un plafond journalier a été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires. On ne peut pas déduire : plus de 2 euros par jour sur les actes paramédicaux, plus de 4 euros par jour pour les transports sanitaires. Participation forfaitaire d un euro Application pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste (respect ou non du parcours de soins), que la consultation ait lieu à son cabinet, à domicile, dans un dispensaire, dans un centre de soins, en consultation externe ou aux urgences à l hôpital, lors d examens de radiologie, lors d analyses de biologie médicale. Absence de participation forfaitaire de 1 euro chez le chirurgien-dentiste, pour les soins pratiqués par une sage-femme, pour les soins pratiqués par une infirmière, un masseur-kinésithérapeute, un orthophoniste ou un orthoptiste, dans le cadre d une intervention chirurgicale, d une hospitalisation complète d une ou plusieurs journées à l hôpital, pour les actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein. Plafond Le montant total de la participation forfaitaire est plafonné à 50 euros par année civile (du 1 er janvier au 31 décembre) et par personne. 7

9 Forfait journalier hospitalier Application Lors d une hospitalisation, le forfait journalier hospitalier participe aux frais de l hôpital et s applique à tous. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement de santé. Toutefois, certains motifs d hospitalisation peuvent permettre d en être exonéré. Montant Depuis le 1 er janvier 2010, le forfait hospitalier, fixé par arrêté ministériel est de : 18,00 euros par jour en hôpital ou en clinique, 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d un établissement de santé. Forfait 18 euros Application aux actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60, qu ils soient pratiqués en cabinet de ville (depuis le 1 er décembre 2007), dans un centre de santé ou en établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes, aux frais d une hospitalisation en établissement de santé (hôpital, clinique) au cours de laquelle est effectué un acte thérapeutique ou diagnostique dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60, aux frais d une hospitalisation en établissement de santé (hôpital, clinique) consécutive à une hospitalisation répondant aux critères ci-dessus et en lien direct avec elle. Ticket modérateur Le ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à charge après le remboursement de l Assurance Maladie. Il s applique sur tous les soins et frais médicaux remboursables, qu il s agisse d une consultation chez un médecin, d un achat de médicaments sur prescription médicale, etc. Le montant du ticket modérateur varie selon : la nature du risque (maladie, maternité, accident du travail, etc.), l acte ou le traitement, que l on souffre d une affection de longue durée exonérante, que l on relève du régime d Alsace-Moselle, le respect ou non du parcours de soins coordonnés, que l on est titulaire d une pension d invalidité. Exemple En cas de consultation du médecin traitant qui est un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1. Le tarif de la consultation est de 23. Sur ce montant, l Assurance Maladie rembourse 70 %, soit 16,10, moins 1 au titre de la participation forfaitaire. Le remboursement est donc de 15,10 et le montant du ticket modérateur demeurant à charge est de 6,90. 8

10 Schéma d un remboursement Dépassement d honoraires Dépassement d honoraires Ticket modérateur Assuré (montant restant éventuellement à sa charge) Complémentaire santé (en fonction des garanties souscrites) Fonctionnement d un remboursement Dépense réelle Base de remboursement Remboursement de la Sécurité Sociale Assurance maladie obligatoire Franchise ou participation forfaitaire Assuré Exemple Consultation chez un médecin généraliste de secteur 2 à 30. 7,00 7,00 Assuré (montant restant éventuellement à sa charge) 30,00 6,90 Complémentaire santé (en fonction des garanties souscrites) 23,00 15,10 Assurance maladie obligatoire 1,00 Assuré 9

11 3 Re m b o u r s e m e nts des Taux de remboursement des régimes obligatoires dans le parcours de soins suivant les actes médicaux en vigueur au 1 er janvier 2013 Hospitalisation Soins, honoraires et frais de séjour 80% des tarifs conventionnés 100% Forfait journalier 0% des tarifs conventionnés des tarifs conventionnés Médecine Consultation généraliste et spécialiste 70% 90% de 23,00 soit 15,10 * Pharmacie Médicaments (vignette blanche barrée) 100% 100% du prix de vente ou du TFR** du prix de vente ou du TFR** Médicaments (vignette blanche) et 65% 90% préparations magistrales (PMR) du prix de vente ou du TFR** du prix de vente ou du TFR** Médicaments (vignette bleue) 30% 80% du prix de vente ou du TFR** du prix de vente ou du TFR** Médicaments (vignette orange) 15% 15% du prix de vente ou du TFR** du prix de vente ou du TFR** Préparations magistrales (PM4) et 30% 80% médicaments homéopatiques (PMH) Dentaire du prix de vente ou du TFR** du prix de vente ou du TFR** Consultations chirurgien-dentiste Soins Prothèse Optique Consultations ophtalmologue Lunettes - Monture (adulte) Lunettes - Verres Actes Tous régimes (hors CMU) Alsace / Moselle de 23,00 soit 19,70 * 70% 90% de 21,00 soit 14,70 * de 21,00 soit 17,90 * 70% 90% du tarif conventionnel du soin du tarif conventionnel du soin 70% 90% du tarif conventionnel de la prothèse du tarif conventionnel de la prothèse 70% 90% de 23,00 soit 15,10 * de 23,00 soit 19,70 * 60% 90% de 2,84 soit 1,70 de 2,84 soit 2,56 60% 90% du tarif de base de remboursement du tarif de base de remboursement * Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu à douze jours après l accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l aide médicale de l État. ** TFR : Tarif Forfaitaire de Responsabilité (calculé à partir des médicaments génériques les moins chers). 10

12 régimes obligatoires Exemples de remboursements (hors CMU et hors Alsace/Moselle) Acte Frais réels Remboursements Sécurité Sociale Reste à charge Hospitalisation 1 454,00 413, ,20 Couronne dentaire (SPR50) 500,00 75,25 424,75 Lunettes adulte (monture + verres) 275,00 6,65 268,35 Remboursements des régimes obligatoires 11

13 4 G a m m e s a nté AG I P I En complément des prestations versées par le régime légal, et dans la limite du tableau des garanties ci-après, les frais de santé engagés par l assuré ou sa famille assurée sont pris en charge par l AGIPI. TM + Confort Privilège HOSPITALISATION Hospitalisation d au moins 24 heures Soins et honoraires en établissement conventionné 115% 300% 500% Soins et honoraires en établissement non conventionné 115% 200% 400% Frais de séjour en établissement conventionné Frais réels Frais réels Frais réels Frais de séjour en établissement non conventionné 115% 165% 300% Forfait journalier hospitalier Frais réels Frais réels Frais réels Chambre particulière Dans la limite de 30 jours par année civile et par bénéficiaire (y compris maternité) 62 /jour 82 /jour 100 /jour Lit accompagnant (enfants de moins de 12 ans) Dans la limite de 15 jours par année civile 26 /jour 43 /jour 52 /jour Assistance Hospitalisation AGIPI* Location de téléviseur, présence d un proche, aide ménagère, répétiteur scolaire,... Incluse Incluse Incluse Hospitalisation à domicile Remboursement sur base régime obligatoire 115% 165% 300% Assistance Hospitalisation AGIPI* Mise à disposition de matériel médical (prise en charge des frais de livraison) Incluse Incluse Incluse Transport sanitaire Remboursement sur base régime obligatoire 115% 165% 300% Assistance Hospitalisation AGIPI* Envoi d une ambulance sur prescription médicale Incluse Incluse Incluse SOINS COURANTS Consultations et soins Consultations et visites généralistes et spécialistes (délai d attente de 12 mois pour les consultations neuro-psy) 115% 165% 300% Honoraires médicaux, auxiliaires, analyses, radiologie 115% 165% 300% Ostéopathie, chiropraxie, acupuncture Plafond par année civile pour chaque bénéficiaire Cures thermales Plafond par année civile pour chaque bénéficiaire de moins de 66 ans NAISSANCE - ADOPTION Naissance Forfait (délai d attente de 10 mois) Ce forfait est doublé en cas de naissance gémellaire Adoption Forfait (délai d attente de 10 mois) PHARMACIE ET PETIT APPAREILLAGE Pharmacie Médicaments, petits appareillages 100% 100% 100% Plafond pilules contraceptives non prises en charge (par année civile et par bénéficiaire) Assistance Pharmacie AGIPI* Livraison de médicaments (suite à immobilisation) Incluse Incluse Incluse Appareils auditifs/prothèses autres que dentaires Remboursement sur base régime obligatoire 115% 165% 300% 12

14 Conditions 2013 TM + Confort Privilège DENTAIRE Consultations et soins dentaires Par acte et par bénéficiaire Remboursement sur base régime obligatoire 115% 165% 300% Prothèses dentaires, implants non pris en charge par le régime obligatoire, bridge, appareils amovibles Par acte et par bénéficiaire Remboursement sur base régime obligatoire 115% 165% 300% Complément de remboursement AGIPI Plafond annuel de remboursement de 1 ère année Plafond annuel de remboursement de 2 ème année Orthodontie Par acte et par bénéficiaire Remboursement sur base régime obligatoire 115% 165% 300% Complément de remboursement AGIPI OPTIQUE Lunettes (montures et verres) Par année civile et par bénéficiaire Remboursement sur base régime obligatoire 115% 165% 300% Complément de remboursement AGIPI Lentilles prescrites Par année civile et par bénéficiaire Remboursement sur base régime obligatoire 115% 165% 300% Complément de remboursement AGIPI Opération par laser de la myopie et de l hypermétropie Par bénéficiaire Plafond annuel de remboursement de 1 ère année 62 /œil 124 /œil 218 /œil Plafond annuel de remboursement de 2 ème année et suivantes 186 /œil 372 /œil 654 /œil PREVENTION Sevrage tabagique Plafond unique dans la vie de l adhésion par bénéficiaire Consultations 115% 165% 300% Médicaments 90% Frais réels 90% Frais réels 90% Frais réels Plafond de remboursement Vaccins non remboursés par le régime obligatoire Une fois par année civile et par bénéficiaire Frais réels Frais réels Frais réels Scellement des sillons Dentaire, enfants de moins de 14 ans 115% 165% 300% * Prestations sous conditions disponibles sur simple appel à AGIPI Services au Pour chacune des garanties Assistance en cas d hospitalisation ou d immobilisation, la prise en charge financière est limitée à une intervention par bénéficiaire et par année civile. Gamme santé AGIPI Tous les pourcentages sont exprimés en fonction de la base de remboursement du régime obligatoire ou du tarif de convention et intègrent les remboursements du régime obligatoire d assurance maladie. Les garanties remboursement des Frais de santé AGIPI s inscrivent dans le dispositif des contrats «responsables». De ce fait, la convention ne prend pas en charge la participation forfaitaire de 1, la majoration du ticket modérateur, les dépassements d honoraires hors parcours de soins ni les franchises médicales (0,50 par boîte de médicament ou tout autre conditionnement, 0,50 par acte effectué par un auxiliaire médical, 2 sur les transports effectués en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi). Elle ne couvre aucun «reste à charge» de l assuré dont la couverture ne serait pas autorisée en application des dispositions légales et réglementaires relatives aux couvertures d assurance maladie complémentaires dites «responsables», et de leurs éventuelles évolutions. 13

15 5 Points fo r t s AG I P I Garantie viagère, immédiate, sans sélection médicale L accès aux garanties de remboursement des frais de santé n est subordonné à aucune sélection médicale à la souscription, le tarif appliqué est donc indépendant de l état de santé. De plus la couverture est active dès l adhésion (sauf allocation naissance-adoption et consultations neuropsychiatriques) et permet de bénéficier d une protection santé la vie durant, les garanties santé du Cap étant viagères. Choix des formules L offre AGIPI est simple et lisible, elle se décline selon trois formules de garanties au choix : TM+, Confort et Privilège. La formule est la même pour toute la famille assurée. Il est bien évidemment possible de modifier la formule à l issue de 12 mois d adhésion au 1 er janvier de chaque année. Revalorisation des plafonds en euros La revalorisation des plafonds en euros s effectue chaque année. Bonification des garanties Pour les trois formules TM+, Confort et Privilège d au moins un an d ancienneté, les plafonds de remboursements exprimés en pourcentage augmentent de 10 points au 1 er janvier de chaque année dans la limite de 100 points de bonification. La bonification s applique sur tous les postes de soins, excepté la pharmacie et les médicaments pour sevrage tabagique. Exemple Dans le cas d une souscription d une garantie Confort, les garanties évoluent de la façon suivante : Année 2012 Année 2013 Après 2 ans Après 10 ans HOSPITALISATION Hospitalisation d au moins 24 heures Soins et honoraires en établissement conventionné 300% 310% 320% 400% Soins et honoraires en établissement non conventionné 200% 210% 220% 300% Frais de séjour en établissement conventionné Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais de séjour en établissement non conventionné 165% 175% 185% 265% Forfait journalier hospitalier Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Chambre particulière. Dans la limite de 30 jours par année civile et par assuré (y compris maternité) 80 /jour 82 /jour Montant revalorisé Montant revalorisé Lit accompagnant (enfants de moins de 12 ans) 42 /jour 43 /jour Montant Montant Dans la limite de 15 jours par année civile revalorisé revalorisé Hospitalisation à domicile Remboursement sur base régime obligatoire 165% 175% 185% 265% Transport sanitaire Remboursement sur base régime obligatoire 165% 175% 185% 265% SOINS COURANTS Consultations et soins Consultations et visites généralistes et spécialistes (délai d attente de 12 mois pour les consultations neuro-psy) 165% 175% 185% 265% Honoraires médicaux, auxiliaires, analyse, radiologie 165% 175% 185% 265% Ostéopathie, chiropraxie, acupuncture Plafond par année civile pour chaque bénéficiaire Montant revalorisé Montant revalorisé Cures thermales Par année civile pour chaque assuré de moins de 66 ans Montant revalorisé Montant revalorisé idem pour les autres garanties 14

16 Conditions 2013 Gratuité à partir du troisième enfant A partir de trois enfants assurés, les cotisations sont dues pour les deux enfants les plus âgés, le troisième et les suivants bénéficient de la gratuité. Réduction pour les enfants de moins de 10 ans Pour les enfants de moins de 10 ans, les cotisations des garanties remboursement de frais de santé sont réduites de 10%. Exonération des cotisations En cas de bénéfice de l exonération de cotisations au titre d une incapacité ou d une invalidité totale sur l adhésion Cap, l exonération concerne également les cotisations des garanties remboursement des frais de santé. Formules spécifiques Les assurés professionnels de santé peuvent choisir pour eux-mêmes et leur famille le non remboursement des actes indiqués ci-dessous et bénéficient ainsi d un tarif adapté. Points forts AGIPI Actes non remboursés Médecins généralistes et spécialistes Consultations et visites (les consultations et visites en cas d hospitalisation sont remboursées) Pharmaciens Pharmacie Chirurgiens-dentistes, orthodontistes ou stomatologistes Consultations, soins et prothèses dentaires, orthodontie et stomatologie Les assurés dont le conjoint exerce la profession de médecin, chirurgien-dentiste ou pharmacien peuvent également bénéficier des mêmes formules spécifiques. Garanties renforcées En plus de la couverture des soins courants, les garanties santé AGIPI permettent de bénéficier : d un forfait couvrant les frais d acupuncture, chiropraxie et ostéopathie, de la prise en charge d actes de prévention comme le sevrage tabagique prescrit médicalement et le scellement des sillons, du remboursement d actes non remboursés par la sécurité sociale tels les implants dentaires et certains vaccins, d une allocation forfaitaire en cas de naissance ou d adoption, doublée en cas de naissance gémellaire. 15

17 6 Modalités pratiquesp Remboursements, démarches à effectuer Il existe deux types de situations différentes, les démarches sont simples et efficaces dans les deux cas. La caisse de Sécurité Sociale ou le Régime Obligatoire ont des accords avec l ASAF l organisme gestionnaire des prestations de santé AGIPI. Vous bénéficiez alors de la télétransmission, vous êtes ainsi dispensé de l envoi de la feuille de soins à l ASAF. Vos décomptes de remboursement seront transmis directement par votre organisme d assurance maladie (la mention «double transmis à votre organisme complémentaire» apparait sur les décomptes). La caisse de Sécurité Sociale ou le Régime Obligatoire n ont pas d accord avec l ASAF l organisme gestionnaire des prestations de santé AGIPI. Dans ce cas vous devez adresser vos originaux de décompte de remboursements accompagnés éventuellement des factures ou quittances de paiement à l ASAF. AGIPI / ASAF 2791, Chemin St Bernard Porte 19 CS Vallauris Cedex Prise en charge en cas d hospitalisation En arrivant à l hôpital Votre dossier doit être enregistré par le service des admissions, pour cela vous devez fournir les pièces suivantes : votre carte Vitale mise à jour et votre attestation de droits, votre carte d identité, votre attestation de tiers payant santé AGIPI en cours de validité. En cas de bénéfice du tiers payant En cas d hospitalisation d une durée supérieure à 24 heures, sur simple appel, l ASAF peut adresser directement une prise en charge auprès de l établissement hospitalier. Cette procédure vous évite l avance de sommes importantes. Cette prise en charge se limite au ticket modérateur, à la participation forfaitaire, au forfait journalier hospitalier et à la chambre particulière selon votre formule de garanties. Les éventuels dépassements d honoraires vous seront remboursés au vu des factures acquittées et dans la limite de vos garanties. Toute demande de prise en charge, contactez : AGIPI / ASAF Tél Fax [email protected] Toute demande de prestations d assistance suite à hospitalisation, contactez : AGIPI Services Tél

18 Conditions 2013 Tiers payant Après l enregistrement de votre adhésion, l ASAF vous adresse sous 20 jours l attestation de tiers payant SP Santé qui vous permet d être dispensé de l avance des frais : du ticket modérateur, du tiers payant à hauteur du ticket modérateur pour : - les médicaments remboursés par le régime obligatoire, - certains laboratoires de biologie, certains radiologues et d autres professionnels de santé indiqués sur l attestation de tiers payant santé. Prise en charge à hauteur de la garantie pour : - les achats de lunettes et lentilles, - les prestations dentaires (prothèses, orthodontie), - les achats d audioprothèses. Ces prises en charge peuvent être demandées directement par le professionnel de santé à AGIPI / ASAF. Le professionnel de santé doit aussi pratiquer le tiers payant pour la prise en charge de votre régime obligatoire. Il suffira de présenter l attestation SP Santé en cours de validité accompagnée de votre carte vitale. Informations pratiques Vous avez plusieurs possibilités pour accéder à l information relative à vos remboursements effectués sur les 6 derniers mois : en vous connectant au site dans votre espace adhérent. Vous retrouvez ainsi notamment les types de soins, les bénéficiaires, les dates des soins, les dates des remboursements, le montant des remboursements de votre régime obligatoire, le montant des remboursements AGIPI. Modalités pratiques en téléphonant au (appel gratuit depuis un poste fixe). Vous pouvez également obtenir une attestation de tiers payant santé 7j/7 et 24h/24. Les codes et mots de passe figurent sur les bordereaux de remboursement et les attestations de tiers payant. Les informations portées sur les attestations «Vitale» ou sur les cartes d assurés sociaux de chacun des bénéficiaires (n d assuré social et code de l organisme d affiliation) nous sont indispensables pour traiter votre dossier et vous faire bénéficier des services présentés (télétransmission et tiers payant). Il convient de faire parvenir aux services de gestion de l AGIPI une copie de chaque changement dès maintenant si vous ne l avez pas fait. 17

19 7 Hos p it alisati on Ce qui est pris en charge par le régime obligatoire Dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, les frais liés à l hospitalisation sont pris en charge à 80 % par l Assurance Maladie (sauf cas particuliers). Ils seront remboursés après envoi à la caisse du bulletin de sortie remis par l établissement de soins lors du départ. La couverture santé «Hospitalisation» du Cap TM + Confort Privilège HOSPITALISATION Hospitalisation d au moins 24 heures Soins et honoraires en établissement conventionné 115% 300% 500% Soins et honoraires en établissement non conventionné 115% 200% 400% Frais de séjour en établissement conventionné Frais réels Frais réels Frais réels Frais de séjour en établissement non conventionné 115% 165% 300% Forfait journalier hospitalier Frais réels Frais réels Frais réels Chambre particulière Dans la limite de 30 jours par année civile et par bénéficiaire (y compris maternité) 62 /jour 82 /jour 100 /jour Lit accompagnant (enfants de moins de 12 ans) Dans la limite de 15 jours par année civile 26 /jour 43 /jour 52 /jour Assistance Hospitalisation AGIPI Location de téléviseur, présence d un proche, aide ménagère, répétiteur scolaire,... Incluse Incluse Incluse Hospitalisation à domicile Remboursement sur base régime obligatoire 115% 165% 300% Assistance Hospitalisation AGIPI Mise à disposition de matériel médical (prise en charge des frais de livraison) Incluse Incluse Incluse Transport sanitaire Remboursement sur base régime obligatoire 115% 165% 300% Assistance Hospitalisation AGIPI Envoi d une ambulance sur prescription médicale Compléments d information Frais de séjour Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c est-à-dire l ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement, repas... En fonction du statut de l établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et paramédicaux, qui seront alors facturés à part. Frais d accompagnement Frais correspondant aux facilités (lit, repas ) mises à disposition d une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l hospitalisation (par exemple un parent en cas d hospitalisation de l enfant). Ces frais facturés par l hôpital ou la clinique ne sont pas remboursés par l assurance maladie obligatoire. Chambre particulière Prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d être hébergé dans une chambre individuelle. La chambre individuelle n est presque jamais remboursée par l assurance maladie obligatoire, car le patient peut demander à être hébergé en chambre commune (sauf lorsque la prescription médicale impose l isolement). Son coût varie selon les établissements. Les cliniques privées non conventionnées Les cliniques privées non conventionnées sont très peu nombreuses en France. Néanmoins, dans ce type d établissement, la totalité des frais à la clinique est due par l assuré. L Assurance Maladie remboursera ensuite 80 % des frais de séjour et des honoraires médicaux, sur la base des tarifs en vigueur. 18 Incluse Incluse Incluse

20 Conditions 2013 Hospitalisation à domicile L hospitalisation à domicile est prise en charge à 80 % par l Assurance Maladie, comme toute hospitalisation, sauf en cas de situation ouvrant droit à la prise en charge à 100 % (affection de longue durée, etc.). Transport sanitaire Plusieurs types de transport peuvent vous être prescrits par le médecin en fonction de l état de santé et du degré d autonomie. L Assurance Maladie peut prendre en charge les frais de transport, sous certaines conditions. Le transport sanitaire peut se faire : sur la route, par ambulance, ou bien pour un transport primaire par un véhicule de prompts-secours (tel que le véhicule de secours et d assistance aux victimes des sapeurs-pompiers français), par hélicoptère, lorsque le transport doit se faire rapidement et avec un bon confort, et dans le cas d un transport primaire lorsque l accès au lieu de l accident est compliqué ou pour une victime très gravement touchée, par avion, sur les très longues distances, on parle alors de «rapatriement», d évacuation sanitaire aérienne. Exemple de prise en charge de frais d hospitalisation dans un établissement conventionné pendant 4 jours. Avec les solutions «Santé» Cap Remboursements totaux Frais réels Base de remboursement Remboursements Sécurité Sociale Soins et honoraires 650,00 tarif convention = 147,25 117,80 Frais de séjour 370,00 370,00 296,00 Forfait 18 18,00 0,00 0,00 Forfait journalier hospitalier (= 4 x 18 ) 72,00 0,00 0,00 Chambre particulière (= 4 x 86 ) 344,00 0,00 0,00 Total 1 454,00 413,80 Reste à charge 1 040,20 Soit 72% de la dépense réelle TM+ Confort Privilège Soins et honoraires 169,34 441,75 650,00 Frais de séjour 370,00 370,00 370,00 Forfait 18 18,00 18,00 18,00 Forfait journalier hospitalier 72,00 72,00 72,00 Chambre particulière 248,00 328,00 344,00 Total 877, , ,00 Reste à charge 576,66 224,25 0,00 Soit 40% de la dépense réelle Soit 15% de la dépense réelle Soit 0% de la dépense réelle Hospitalisation TM+ Confort Privilège 0 0% s Remboursement Sécurité Sociale s Remboursement AGIPI TM+ s Remboursement AGIPI Confort s Remboursement AGIPI Privilège s Reste à charge 576,66 40% 413,80 28% 463,54 32% 224,25 15% 413,80 28% 815,95 56% 1 040,20 72% 413,80 28% 19

21 8 Soins S courants Ce qui est pris en charge par le régime obligatoire Dans le cadre du parcours de soins, la prise en charge par l Assurance Maladie est de 70 % du tarif conventionnel. Selon la situation (en affection de longue durée, femme enceinte de plus de six mois, ou bénéfice de la couverture maladie universelle complémentaire par exemple), les consultations chez les médecins conventionnés peuvent être prises en charge à 100 %. La couverture santé «Soins courants» du Cap TM + Confort Privilège SOINS COURANTS Consultations et soins Consultations et visites généralistes et spécialistes (délai d attente de 12 mois pour les consultations neuro-psy) 115% 165% 300% Honoraires médicaux, auxiliaires, analyses, radiologie 115% 165% 300% Ostéopathie, chiropraxie, acupuncture Par an et par assuré Plafond par année civile pour chaque bénéficiaire Cures thermales Plafond par année civile pour chaque bénéficiaire de moins de 66 ans Compléments d information Médecin traitant Médecin généraliste ou spécialiste déclaré par le patient auprès de l assurance maladie obligatoire. Il réalise les soins de premier niveau et assure une prévention personnalisée. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d autres professionnels de santé. Il tient à jour le dossier médical du patient. Parcours de soins coordonnés Circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursé normalement. Organisé autour du médecin traitant, il concerne tous les bénéficiaires de l assurance maladie obligatoire âgés de plus de 16 ans. Est considérée comme étant dans le parcours de soins coordonnés une personne qui : a déclaré un médecin traitant auprès de l assurance maladie obligatoire et consulte celui-ci (ou son remplaçant) en première intention, consulte un autre médecin, appelé «médecin correspondant», auquel elle a été adressée par son médecin traitant. Une personne est considérée comme étant toujours dans le parcours de soins même si, se trouvant dans un cas d urgence et/ou d éloignement géographique, elle n a pas consulté préalablement son médecin traitant. De même, pour certains soins, les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues, ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients entre 16 et 25 ans, peuvent être consultés directement, sans passer par le médecin traitant. On parle alors d accès direct autorisé. 20

22 Conditions 2013 Exemple de prise en charge de soins courants Honoraires de consultation généraliste dans le parcours de soins secteur 1 Frais réels Base de remboursement Remboursements Sécurité Sociale 30,00 23,00 15,10 Honoraires de consultation spécialiste dans le parcours de soins secteur 1 50,00 25,00 16,50 Ostéopathie (3 séances) 150,00 0,00 0,00 Total 230,00 31,60 Reste à charge 198,40 Soit 86% de la dépense réelle Avec les solutions «Santé» Cap Remboursements totaux TM+ Confort Privilège Honoraires de consultation généraliste dans le parcours de soins 25,45 29,00 29,00 Honoraires de consultation spécialiste dans le parcours de soins 27,75 40,25 49,00 Ostéopathie (3 séances) 62,00 124,00 150,00 Total 115,20 193,25 228,00 Reste à charge 114,80 36,75 2,00 Soit 50% de la dépense réelle Soit 16% de la dépense réelle Soit 1% de la dépense réelle A noter que deux participations forfaitaires de 1 au titre des consultations ne peuvent être prises en charge Soins courants s Remboursement Sécurité Sociale s Remboursement AGIPI TM+ s Remboursement AGIPI Confort s Remboursement AGIPI Privilège s Reste à charge 114,80 50% TM+ Confort Privilège 2,00 1% 31,60 14% 83,60 36% 36,75 16% 161,65 70% 31,60 14% 196,40 85% 31,60 14% 21

23 9 P h a r m a c i e e t p e t i t Ce qui est pris en charge par le régime obligatoire Médicaments Les médicaments sont pris en charge par l Assurance Maladie sur prescription médicale délivrée par un médecin, une sage-femme, un chirurgien-dentiste, un directeur ou directeur adjoint de laboratoire d analyses, dans la limite de leur exercice professionnel. Certains topiques à usage externe peuvent également être pris en charge lorsqu ils sont prescrits par un pédicure-podologue. Prothèses auditives En cas de déficit auditif, l Assurance Maladie rembourse, sur prescription, les prothèses auditives et leurs accessoires. La prise en charge dépend de l âge et du handicap de l assuré. Pour les plus de 20 ans, les prothèses auditives sont remboursées à 60% sur la base d un tarif forfaitaire unique fixé à 199,71 quel que soit le modèle choisi. La couverture santé «Pharmacie et petit appareillage» du Cap TM + Confort Privilège PHARMACIE ET PETIT APPAREILLAGE Pharmacie Médicaments, petits appareillages 100% 100% 100% Plafond pilules contraceptives non prises en charge (par année civile et par bénéficiaire) Assistance Pharmacie AGIPI Livraison de médicaments (suite à immobilisation) Incluse Incluse Incluse Appareils auditifs/prothèses autres que dentaires Remboursement sur base régime obligatoire 115% 165% 300% Compléments d information Taux de remboursement des médicaments 100 % pour les médicaments à vignette blanche barrée, reconnus comme irremplaçables et coûteux, 65 % pour les médicaments à vignette blanche, 30 % pour les médicaments à vignette bleue, 15 % pour les médicaments à vignette orange. Ces taux de remboursement s appliquent : Soit sur la base du prix de vente (prix limite de vente fixé réglementairement), Soit sur la base d un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR). Le prix limite de vente et le TFR figurent sur la vignette. Devis normalisé des prothèses auditives Avant l achat d un appareil auditif, l audioprothésiste est tenu : 1 De procéder à un entretien préalable afin notamment : d évaluer la gêne, le besoin, la motivation, les antécédents, d examiner les conduits auditifs, de faire différentes mesures (audition, tolérance aux sons forts, compréhension, ). 22

24 a p p a r e i l l a g e Conditions De remettre un devis, celui-ci doit notamment mentionner : la marque, le modèle, la référence commerciale et la classe de l appareil proposé, sa durée de garantie et son prix incluant tous les accessoires nécessaires à son fonctionnement, et ce pour chaque appareil en cas d appareillage des deux oreilles, la nature des prestations d adaptation indissociables de l appareil proposé, nécessaires à son adaptation initiale et à son suivi périodique, et leurs prix, le prix total à payer et le tarif de prise en charge par l Assurance Maladie. Exemple de prise en charge de pharmacie et petit appareillage Frais réels Base de remboursement Remboursements Sécurité Sociale Pharmacie (65%) 1 boîte 40,00 40,00 26,00 Pharmacie (30%) 1 boîte 25,00 25,00 7,50 Prothèse auditive 1 200,00 199,71 119,83 Total 1 265,00 153,33 Reste à charge 1 111,67 Soit 88% de la dépense réelle Avec les solutions «Santé» Cap Remboursements totaux TM+ Confort Privilège Pharmacie (65%) 1 boîte 40,00 40,00 40,00 Pharmacie (30%) 1 boîte 25,00 25,00 25,00 Prothèse auditive 229,67 329,52 599,13 Total 294,67 394,52 664,13 Reste à charge 970,33 870,48 600,87 Soit 77% de la dépense réelle Soit 69% de la dépense réelle Soit 47% de la dépense réelle A noter que 0,50 par boîte au titre de la pharmacie ne peuvent être pris en charge. Pharmacie et petit appareillage TM+ Confort Privilège s Remboursement Sécurité Sociale s Remboursement AGIPI TM+ s Remboursement AGIPI Confort s Remboursement AGIPI Privilège s Reste à charge 970,33 77% 153,33 12% 141,34 11% 870,48 69% 153,33 12% 241,20 19% 600,87 47% 153,33 13% 510,80 40% 23

25 10 10 DentaireD Ce qui est pris en charge par le régime obligatoire Consultations Les consultations chez un chirurgien-dentiste ou un médecin stomatologiste conventionné sont prises en charge par l Assurance Maladie et remboursées à 70 % sur la base de tarifs conventionnels. Soins dentaires Les soins dentaires comprennent les soins conservateurs (détartrage, traitement d une carie, dévitalisation, etc.) et les soins chirurgicaux (extraction, etc.). Ils sont pris en charge par l Assurance Maladie s ils figurent sur la liste des actes et prestations remboursables, et sont remboursés à 70 % sur la base de tarifs conventionnels. Prothèses dentaires Les prothèses dentaires sont prises en charge par l Assurance Maladie si elles figurent sur la liste des actes et prestations remboursables, et sont remboursées à 70 % sur la base de tarifs dits de responsabilité, très souvent inférieurs à leur coût réel. Traitements d orthodontie Les traitements d orthodontie ou traitements d orthopédie dento-faciale (ODF) sont pris en charge par l Assurance Maladie sous réserve d obtenir l accord préalable de la caisse d Assurance Maladie et s ils sont commencés avant le 16 ème anniversaire. À titre exceptionnel, les enfants de plus de 16 ans peuvent bénéficier d une prise en charge par l Assurance Maladie pour un semestre de traitement, préalablement à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires. Ce semestre n est pas renouvelable. La couverture santé «Dentaire» du Cap TM + Confort Privilège DENTAIRE Consultations et soins dentaires Par acte et par bénéficiaire Remboursement sur base régime obligatoire 115% 165% 300% Prothèses dentaires, implants non pris en charge par le régime obligatoire, bridge, appareils amovibles Par acte et par bénéficiaire Remboursement sur base régime obligatoire 115% 165% 300% Complément de remboursement AGIPI Plafond annuel de remboursement de 1 ère année Plafond annuel de remboursement de 2 ème année Orthodontie (enfants) Par acte et par bénéficiaire Remboursement sur base régime obligatoire 115% 165% 300% Complément de remboursement AGIPI Compléments d information Soins dentaires Ensemble des actes du chirurgien-dentiste qui contribuent à la prévention et aux premiers soins à apporter en cas de problème dentaire : il s agit des consultations, des soins conservateurs tels que le détartrage ou le traitement d une carie, mais aussi des soins chirurgicaux essentiels. Le chirurgien-dentiste a l obligation de respecter les tarifs fixés par l assurance maladie obligatoire pour ces soins, pour lesquels il ne peut donc pas pratiquer de dépassements (à la différence des prothèses dentaires). Inlays et onlays Techniques permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Dans le cas de caries de volume important, la réalisation d un inlay ou d un onlay permet souvent d éviter de réaliser une prothèse dentaire. Différents matériaux peuvent être utilisés (métalliques, en composite ou en céramique). Le chirurgien-dentiste pratique le plus souvent des dépassements sur ces actes. Orthodontie ou orthopédie dento-faciale (ODF) Discipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens dentistes. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées ), grâce à des appareils dentaires. 24

26 Conditions 2013 Prothèses dentaires Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées. Il en existe différents types : Les prothèses fixes, comme les couronnes et les bridges. Une couronne reconstitue artificiellement la partie visible de la dent pour la protéger. Lorsque la couronne porte sur plusieurs dents, on l appelle un «bridge». Les prothèses fixes remboursées par l assurance maladie obligatoire sont réalisées dans les types de matériaux suivants : couronne métallique, métallo-céramique et céramo-céramique. Les prothèses amovibles sont des appareils dentaires («dentiers») qui peuvent s enlever, et qui remplacent généralement plusieurs dents. Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser une prothèse dentaire. Ce devis doit comporter le prix d achat de chaque élément de la prothèse et le prix des prestations associées. Implantologie dentaire L implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l os de la mâchoire, sur lesquelles on fixe une prothèse. L implantologie n est pas remboursée par l assurance maladie obligatoire. Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser un implant. Ce devis doit comporter le prix d achat de chaque élément de l implant et le prix des prestations associées à sa pose. Parodontologie Les maladies parodontales sont des infections bactériennes qui affectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents (la gencive, les ligaments, l os qui supporte les dents...). Le traitement de parodontologie vise à rétablir et à maintenir la santé de ces tissus et donne lieu à différents actes tels que l apprentissage d une hygiène bucco-dentaire rigoureuse, l élimination des causes d infection (détartrage des racines ), le traitement chirurgical parodontal (greffe) si les tissus sont détruits et le contrôle périodique du patient. Exemple de prise en charge de frais dentaires Frais réels Avec les solutions «Santé» Cap Base de remboursement Remboursements Sécurité Sociale Consultation dentaire 21,00 21,00 14,70 Détartrage 40,00 28,92 20,24 Dévitalisation d une molaire 120,00 81,94 57,35 Couronne 500,00 (SPR 50) 107,50 75,25 Implant / Couronne 1 200,00 (SPR 30) 64,50 45,15 Total 1 881,00 212,69 Reste à charge 1 668,31 Soit 89% de la dépense réelle Remboursements totaux TM+ Confort Privilège Consultation dentaire 21,00 21,00 21,00 Détartrage 33,26 40,00 40,00 Dévitalisation d une molaire 94,23 120,00 120,00 Couronne 223,63 377,38 500,00 Implant / Couronne 174,18 306,43 545,50 Total 546,30 864, ,00 Reste à charge 1 334, ,20 654,50 Soit 71% de la dépense réelle Soit 54% de la dépense réelle Soit 35% de la dépense réelle TM+ Confort Privilège Dentaire s Remboursement Sécurité Sociale s Remboursement AGIPI TM+ s Remboursement AGIPI Confort s Remboursement AGIPI Privilège s Reste à charge 1 334,71 71% 212,69 11% 333,60 18% 1 016,20 54% 212,69 11% 652,11 35% 654,50 35% 212,69 11% 1 013,81 54% 25

27 11 Optique Ce qui est pris en charge par le régime obligatoire L Assurance Maladie rembourse les lunettes à 60 % sur la base de tarifs officiels fixés selon la liste des produits et prestations de la Sécurité Sociale. Selon l âge, plusieurs modalités de prise en charge s appliquent. Enfant de moins de six ans Une ou plusieurs paire(s) par an peuvent être remboursées, si l affection évolue. L Assurance Maladie rembourse la monture à 60 %, sur la base d un tarif fixé à 30,49, soit 18,30. Les verres des lunettes sont remboursés à 60 %, sur la base de tarifs qui varient selon le degré de correction. Enfant entre six et dix-huit ans L Assurance Maladie permet d obtenir le remboursement d une paire de lunettes par an, comprenant les verres et la monture. La prise en charge de cet équipement est la même que pour les plus jeunes. Remboursement des plus de dix-huit ans Une à plusieurs paire(s) de lunettes par an peuvent être remboursées si l affection évolue, avec un taux de remboursement de la monture de 60 %, sur la base d un tarif forfaitaire de 2,84, soit 1,70. Les verres des lunettes sont remboursés à 60 %, sur la base de tarifs qui varient selon le degré de correction. Utilisation de lentilles L Assurance Maladie prend en charge les lentilles de contact, mais dans certaines affections seulement. L Assurance Maladie rembourse à 60 % sur la base d un forfait annuel de date à date, par œil, fixé à 39,48, soit 23,70 (que les lentilles soient réutilisables ou non, journalières ou hebdomadaires) en cas de : astigmatisme irrégulier, myopie égale ou supérieure à 8 dioptries, strabisme accomodatif, aphakie, anisométropie à 3 dioptries, kératocône. La couverture santé «Optique» du Cap TM + Confort Privilège OPTIQUE Lunettes (montures et verres) Par année civile et par bénéficiaire Remboursement sur base régime obligatoire 115% 165% 300% Complément de remboursement AGIPI Lentilles prescrites Par année civile et par bénéficiaire Remboursement sur base régime obligatoire 115% 165% 300% Complément de remboursement AGIPI Opération par laser de la myopie et de l hypermétropie Par bénéficiaire Plafond 1 ère année 62 /œil 124 /œil 218 /œil Plafond annuel de remboursement de 2 ème année et suivante 186 /œil 372 /œil 654 /œil Compléments d information Lunettes Les lunettes sont composées d une monture et de verres. Elles permettent de corriger la plupart des problèmes de vue (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie et aphakie). Le prix des verres varie selon le type de correction (verres unifocaux ou multifocaux, verres progressifs), la qualité et le traitement appliqués aux verres (verres amincis, traitement antireflets ou anti-rayures, verres incassables ). Le remboursement de l assurance maladie obligatoire est très inférieur aux dépenses réelles. Par exemple, pour un adulte, il est de 1,70 pour une monture (60 % de 2,84 ), et au maximum de 14,72 par verre (60 % de 24,54 ) au 2 mai Les opticiens ont l obligation de remettre à l assuré un devis préalable à la vente comportant le prix de la monture et de chaque verre, ainsi que le remboursement de ceux-ci par l assurance maladie obligatoire. 26

28 Conditions 2013 Lentilles Les lentilles de contact sont des verres correcteurs posés sur la cornée. L assurance maladie obligatoire ne rembourse les lentilles de contact que pour certains défauts visuels. Changer de verres correcteurs chez l opticien Il est désormais possible de se rendre directement chez l opticien qui pourra délivrer des verres correcteurs adaptés. Pour cela il faut une prescription établie datant de moins de trois ans le jour de la visite chez l opticien. Si le médecin ou l ophtalmologue n a pas mentionné par écrit, sur l ordonnance, son désaccord, l opticien pourra modifier le degré de correction des verres. L opticien devra informer le médecin ou l ophtalmologue de l évolution de la correction. Toutefois, si l opticien met en évidence une presbytie jusqu alors méconnue, il ne pourra pas corriger la vision. Il faudra obtenir une nouvelle prescription du médecin ou de l ophtalmologue établissant la presbytie. Attention, le renouvellement de lunettes par un opticien n est pas possible pour les personnes âgées de moins de 16 ans. Lunettes de soleil adaptées à la vue L Assurance Maladie ne rembourse les verres teintés que si l ophtalmologue a diagnostiqué l une de ces affections : affections oculaires (conjonctivite intense, kératite, iritis, cataracte centrale ou congénitale, rétinopathie), myopie forte, lorsqu elle s accompagne de photophobie, à titre exceptionnel, certaines photophobies, lorsqu elles n entrent pas dans le cadre des affections désignées ci-dessus. Exemple de prise en charge de frais optiques Frais réels Avec les solutions «Santé» Cap Base de remboursement Remboursements Sécurité Sociale Monture de lunettes 200,00 2,84 1,70 Verres de lunettes. Verre blanc simple 4,12 75,00 foyer, sphère de +6,25 à +10,00 (par verre) 4,95 Lentilles 150,00 0,00 0,00 Opération de la myopie 900,00 x ,00 0,00 0,00 Total 2 225,00 6,65 Reste à charge 2 218,35 Soit 99% de la dépense réelle Remboursements totaux TM+ Confort Privilège Monture de lunettes Verres de lunettes 112,74 218,28 275,00 Verre blanc simple foyer, sphère de +6,25 à +10,00 Lentilles 100,00 150,00 150,00 Opération de la myopie (plafond de 2 ème année) 372,00 744, ,00 Total 584, , ,00 Reste à charge 1 640, ,72 492,00 Soit 74% de la dépense réelle Soit 50% de la dépense réelle Soit 22% de la dépense réelle s Remboursement Sécurité Sociale s Remboursement AGIPI TM+ s Remboursement AGIPI Confort s Remboursement AGIPI Privilège s Reste à charge 6,65 0% 1 640,26 74% TM+ Confort Privilège 6,65 0% 578,09 26% 6,65 0% 1 112,72 50% 1 105,63 50% 492,00 22% 1 726,35 78% Optique 27

29 12 Prévention Conditions 2013 Sevrage tabagique Le tabagisme est la première cause de mortalité évitable. La dépendance au tabac est considérée comme installée dès qu un consommateur consomme quotidiennement, ne serait-ce qu une seule fois du tabac. TM + Confort Privilège Sevrage tabagique Plafond unique dans la vie de l adhésion par bénéficiaire Consultations 115% 165% 300% Médicaments 90% Frais réels 90% Frais réels 90% Frais réels Plafond de remboursement Vaccins non remboursés par le régime obligatoire La liste des vaccins pris en charge par l Assurance Maladie est fixée par arrêté ministériel. Sur prescription médicale, les vaccins sont remboursés à 65 %, sur la base du prix indiqué sur la vignette au titre des soins courants. Sous certaines conditions, les vaccins luttant contre les maladies suivantes sont remboursés : Coqueluche, Diphtérie, Tétanos, Rougeole, Oreillons, Rubéole, Poliomyélite, Tuberculose, Varicelle, Hépatite B, Infections à haemophilus influenzae B, Infections à papillomavirus humains (HPV), Infections à pneumocoques, Infections à méningocoque du sérogroupe C. Certains vaccins sont recommandés (voire obligatoires pour partir dans certains pays étrangers) mais l Assurance Maladie ne les prend pas en charge : fièvre jaune, choléra, maladie de Lyme. TM + Confort Privilège Vaccins non remboursés par le régime obligatoire Une fois par année civile et par bénéficiaire Frais réels Frais réels Frais réels Scellement des sillons Il s agit d une méthode préventive qui s applique en priorité aux jeunes enfants à un âge où le risque carieux est particulièrement présent (à partir de 6 ans : apparition de la première molaire définitive). La solution consiste à recouvrir les sillons d une résine protectrice empêchant le développement de bactéries. TM + Confort Privilège Scellement des sillons Dentaire, enfants de moins de 14 ans 115% 165% 300% 28

30 13 Assistance L assistance AGIPI Que ce soit en cas d hospitalisation ou en cas d immobilisation, les garanties d assistance du Cap s intègrent pleinement dans les prestations santé du Cap. En cas d hospitalisation nous mettons à disposition une aide-ménagère et finançons la présence d un proche. Si l hospitalisation est supérieure à 24 heures, nous remboursons les frais engagés pour la location d un téléviseur dans l établissement hospitalier. En cas d hospitalisation d un enfant bénéficiaire qui nécessite une immobilisation au domicile ou dans un établissement hospitalier nous prenons en charge un ou plusieurs répétiteurs scolaires. En cas d incapacité de déplacement, nous organisons la recherche et l acheminement des médicaments indispensables au traitement. En complément, dans le cas d une immobilisation à domicile nous pouvons rechercher et livrer le matériel médical nécessaire à la convalescence prescrit par un médecin. Pour davantage de sérénité, nous organisons et prenons même en charge les éventuelles garde d un conjoint handicapé et garde des animaux domestiques. Détail des garanties Définitions Accident corporel - Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part du bénéficiaire, et provenant directement de l action soudaine et imprévisible d une cause extérieure. Il est précisé que l infarctus du myocarde, les affections coronariennes, les accidents vasculaires cérébraux, ainsi que les pathologies soudaines, les affections dues à un choc émotif ou à un surmenage ne sont pas considérés comme des accidents. Animaux domestiques - Animaux familiers (chiens et chats uniquement et 2 maximum) vivant habituellement au domicile du bénéficiaire et à sa charge, et dont le carnet de vaccination est à jour conformément à la réglementation en vigueur. Les animaux domestiques dressés à l attaque sont exclus. Atteinte corporelle grave - Accident ou maladie à caractère imprévisible dont la nature risque d engendrer, à brève échéance, une aggravation importante de l état du bénéficiaire si des soins adéquats ne lui sont pas prodigués rapidement. Autorité médicale - Toute personne titulaire d un diplôme de médecine ou de chirurgie en état de validité dans le pays où se trouve le bénéficiaire. Bénéficiaire - L assuré, son conjoint de droit ou de fait ou toute personne liée à l assuré par un PACS, leurs enfants à charge immatriculés comme tels auprès de la Sécurité Sociale ou bénéficiant du régime Etudiants de la Sécurité Sociale. Domicile - Lieu de résidence principal et habituel du bénéficiaire figurant comme domicile sur la déclaration d impôts sur le revenu. Il est situé en France métropolitaine. Equipe médicale - Structure adaptée à chaque cas particulier et définie par le médecin régulateur d AGIPI Services. Prévention Assistance 29

31 Franchise - Part des dommages à la charge du bénéficiaire. Fait générateur - Les garanties s exercent en cas d hospitalisation supérieure à 24 heures ou en cas d immobilisation au domicile supérieure à 8 jours consécutifs. Hospitalisation - Séjour prescrit par un médecin dans un établissement hospitalier conventionné ou non (clinique, hôpital public ou privé), en vue d y recevoir des soins qui ne pourraient être donnés valablement par un traitement hors de l établissement concerné. Immobilisation à domicile - Obligation de demeurer au domicile suite à maladie ou accident, sur prescription médicale et d une durée supérieure à 8 jours. Maladie - Toute altération de l état de santé constatée par une autorité médicale compétente et n ayant pas pour origine un accident tel que défini ci-dessus. Membres de la famille - Ascendants et descendants au premier degré, conjoint de droit ou de fait ou toute personne liée au bénéficiaire par un PACS, frères, sœurs, beaux-parents, beaux-frères, belles-sœurs du bénéficiaire domiciliés dans le même pays que le bénéficiaire. Proches - Toute personne physique désignée par le bénéficiaire et intervenant pour le compte du bénéficiaire ou un de ses ayants droit et domiciliée dans le même pays que le bénéficiaire. Territorialité - Les garanties s exercent exclusivement en France métropolitaine ainsi que dans les Principautés d Andorre et de Monaco. Location de téléviseur AGIPI Services rembourse les frais engagés par le bénéficiaire pour la location d un téléviseur dans un établissement hospitalier en cas d hospitalisation supérieure à 24 heures et sur présentation d un certificat médical précisant le caractère soudain et imprévisible de l atteinte corporelle. Cette prise en charge est faite à concurrence de 70 par fait générateur avec une franchise relative de 15. Présence d un proche AGIPI Services organise et prend en charge un titre de transport aller - retour en avion classe économique ou en train 1 ère classe pour un membre de la famille ou un proche afin de se rendre au chevet du bénéficiaire hospitalisé ou immobilisé. Cette prestation est accordée si aucun membre de la famille du bénéficiaire ne se trouve dans un rayon de 50 km de son lieu de domicile. AGIPI Services organise son hébergement sur place et prend en charge ses frais d hôtel pendant 4 nuits maximum à concurrence de 60 par nuit (chambre et petit déjeuner uniquement). Toute autre solution de logement provisoire ne peut donner lieu à un quelconque dédommagement. Aide-ménagère A la demande du bénéficiaire, AGIPI Services recherche et prend en charge les services d une aide-ménagère à domicile, soit pendant sa durée d immobilisation ou d hospitalisation, soit dès son retour à son domicile. Elle aura notamment en charge l accomplissement des tâches quotidiennes. AGIPI Services prend en charge 40 heures maximum dans les 15 jours suivant la date de l événement avec un minimum de 2 heures consécutives par intervention. Le bénéficiaire doit formuler sa demande dans les 8 jours qui suivent la date de l incident. Seule l équipe médicale d AGIPI Services est habilitée à fixer la durée de présence de l aide-ménagère après bilan médical. 30

32 Garde malade A la demande du bénéficiaire et sur prescription médicale, dans les premiers jours suivant l événement, AGIPI Services organise et prend en charge une garde malade pendant 40 heures en continu ou fractionnées à concurrence de 4 heures minimum consécutives par intervention. Répétiteur scolaire A la suite d une hospitalisation de plus de 24 heures, lorsque le médecin traitant estime que l état de santé de l enfant bénéficiaire nécessite une immobilisation au domicile ou dans un établissement hospitalier, AGIPI Services recherche et prend en charge un ou plusieurs répétiteurs. Ce soutien s adresse aux enfants scolarisés en France dans un établissement scolaire français pour y suivre des cours d une classe allant de la 11 ème à la terminale. Le ou les répétiteurs dispensent à l enfant des cours dans les matières principales : français, mathématiques, histoire, géographie, physique, biologie, langues vivantes. Seuls les honoraires du ou des répétiteurs sont pris en charge pour l ensemble des matières dans la limite de 10 heures maximum par semaine pour l enseignement primaire et de 15 heures maximum par semaine pour l enseignement secondaire. Ces cours sont dispensés au 1er jour d immobilisation de l enfant au domicile ou à l hôpital pendant 2 mois maximum durant l année scolaire en cours, hors jours fériés et vacances scolaires. Mise à disposition de matériel médical En cas d immobilisation au domicile AGIPI Services recherche et livre le matériel médical nécessaire à la convalescence prescrit par un médecin. Le coût de la livraison est pris en charge par AGIPI Services, les frais de location du matériel médical restent à la charge du bénéficiaire. Envoi d une ambulance Dans le cas où l état de santé du bénéficiaire le nécessite, et sur prescription médicale, AGIPI Services organise son transport vers le centre hospitalier le plus proche de son domicile, ou tout autre centre hospitalier désigné sur la prescription médicale. Cet établissement doit se situer dans un rayon de 50 km du domicile du bénéficiaire. A l issue de l hospitalisation, AGIPI Services organise le transport du bénéficiaire s il n est pas en état de regagner son domicile dans des conditions normales. AGIPI Services participe à la prise en charge du coût de ce transport, sous réserve d une hospitalisation effective dans l établissement public ou privé considéré, dans la limite des frais réels restant à la charge du bénéficiaire, si les frais d ambulance ne lui sont pas intégralement remboursés par les régimes et/ ou organismes le garantissant par ailleurs pour des indemnités et / ou des prestations de même nature. AGIPI Services intervient à la demande du bénéficiaire et en accord avec son médecin traitant. Livraison de médicaments En cas d incapacité du bénéficiaire ou de l un de ses proches de se déplacer, AGIPI Services organise et prend en charge la recherche et l acheminement des médicaments indispensables à son traitement sur prescription médicale. Le coût des médicaments reste à la charge du bénéficiaire. Cette prestation est garantie pendant les 30 jours qui suivent la date de l incident. Garde du conjoint handicapé Si personne ne peut assurer la garde du conjoint handicapé, dès le premier jour de l incident, AGIPI Services organise et prend en charge : - soit l acheminement d un proche au domicile du bénéficiaire, - soit l acheminement du conjoint au domicile d un proche, - soit la garde du conjoint par du personnel qualifié au domicile, pendant 20 heures maximum dans les 15 jours suivant la date de l événement avec un minimum de 2 heures consécutives par intervention. AGIPI Services prend en charge le ou les titres de transport aller-retour en avion classe économique ou en train 1 ère classe et, selon le cas, les frais d accompagnement des personnes dépendantes au domicile d un proche par du personnel qualifié. Le choix final des moyens de transport utilisés relève exclusivement de la décision d AGIPI Services. Assistance 31

33 Garde et transfert des animaux domestiques Si les animaux domestiques (chiens et chats) ne peuvent bénéficier de leur garde habituelle, AGIPI Services organise et prend en charge dans un rayon de 50 km du domicile du bénéficiaire : - soit le transfert et la garde jusqu à la pension la plus proche du domicile, les frais de pension étant dans ce cas pris en charge à concurrence de 200 par événement et pour l ensemble des animaux. - soit le transfert au domicile d un proche. Avance de fonds en espèces En cas d incapacité du bénéficiaire ou de l un de ses proches de se déplacer à la suite d une hospitalisation ou d une immobilisation au domicile, AGIPI Services peut procéder à une avance de fonds en espèces à concurrence de 250 pour l ensemble du foyer fiscal pour autant que le bénéficiaire se trouve démuni de moyens financiers et qu il en exprime la demande. AGIPI Services demandera en contrepartie un chèque ou un accord de prélèvement sur carte de crédit d un montant équivalent à l avance. Limitations de garanties Pour chacune des garanties Assistance Santé, la prise en charge financière d AGIPI Services est limitée à une intervention par bénéficiaire et par année civile. Au-delà d une intervention par an, AGIPI Services peut communiquer au bénéficiaire les coordonnées d un prestataire. Le coût de l intervention reste alors à la charge du bénéficiaire. Pour bénéficier de ces prestations, la demande doit être faite au plus tard dans les 8 jours qui suivent le retour de l hôpital. La prise en charge financière est limitée à une intervention par bénéficiaire et par année civile. Toute demande de prestations d assistance, contactez : AGIPI Services Tél

34 14 Déductibilité fiscale Qui peut profiter de la déductibilité fiscale? Pour les assurés qui exercent une profession non salariée, à jour du paiement de leurs cotisations dues au titre des régimes obligatoires d assurance maladie et de vieillesse, les cotisations des garanties «Remboursement des frais de santé» : de l assuré, de son conjoint ou de ses enfants, sous réserve qu ils soient ayants droit du régime maladie de l assuré, sont fiscalement déductibles. Les prestations restent non imposables. Il convient de distinguer trois grandes catégories de Travailleurs Non Salariés : ceux dont les revenus sont imposés dans la catégorie des Bénéfices Non Commerciaux (BNC), ceux dont les revenus sont imposés dans la catégorie des Bénéfices Industriels et Commerciaux (BIC), les gérants majoritaires soumis à l article 62 du Code Général des Impôts. Comment profiter de la déductibilité fiscale? En cas de bénéfice de la déductibilité fiscale, AGIPI adresse chaque année à l assuré une attestation avec le montant des cotisations émises et le total déductible au 31 décembre de chaque année. Quel est le montant déductible? Dans le cadre de la loi Madelin, modifiée par la loi Fillon, les cotisations sont déductibles dans les limites suivantes : 7% du Plafond Annuel de la Sécurité Sociale (PASS) + 3,75% du bénéfice imposable le total est limité à 3% de 8 fois le PASS Ce montant inclut l ensemble des cotisations de prévoyance fiscalement déductible et de remboursement des frais de santé. Exemple Déductibilité des cotisations versées dans le cadre des garanties santé du Cap en En considérant un médecin libéral qui déclare un bénéfice imposable de en Il choisit les garanties santé du Cap pour lui-même et sa famille et s acquitte à ce titre d une cotisation annuelle de Enveloppe fiscale globale 2012 Total des cotisations santé du Cap en ,04 7% x ,75% x ,00 D où une déductibilité intégrale de sa cotisation annuelle santé. Il reste 2 796,04 (6 296, ,00) de l enveloppe fiscale globale 2012, utilisable par exemple pour déduire des cotisations versées au titre de garanties de prévoyance fiscalement déductibles. 33 Déductibilité fiscale

35 AGI 0299 Ed 04/2013 AXA France Vie S.A. au capital de , RCS Nanterre AXA France Iard S.A. au capital de RCS Nanterre AXA Assurances Vie Mutuelle Société d Assurance Mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren AXA Assurances Iard Mutuelle Société d Assurance Mutuelle à cotisations fixes contre l incendie, les accidents et risques divers - Siren Sièges sociaux : 313, Terrasses de l Arche Nanterre Cedex Entreprises régies par le Code des assurances siège social et administratif 12, avenue Pierre Mendès France - CS SCHILTIGHEIM Cedex Tél Registre des Associations du tribunal d instance de Schiltigheim - volume 21 - n 1049