LES FRONTIERES ENTRE IMG ET IVG PR SAURA Maternité Hôpital Pellegrin Service de Génétique 2
Aspects légaux En France: «La loi assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte à la dignité de celle-ci et garantit le respect de l être humain dès le commencement de sa vie» 3
En revanche, le fœtus n a aux yeux de la loi française, aucune existence en tant que personne légale. Ce n est qu à la naissance qu il obtient le statut de personne. L existence de cet «hiatus» dans la loi française permet de causer la mort d un fœtus in utero par des techniques médicales ( quand cet acte est licite), puis de déclencher l accouchement sur un fœtus, sans s exposer au crime d assassinat ( qui n est applicable qu aux personnes légales). 4
Les termes de la loi Veil-Pelletier (1979) laissant un important degré d interprétation médicale ont été modifiés en 1994. Une IMG peut être envisagée au motif qu il existe une forte probabilité que l enfant à naître soit atteint d une affection d une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic 5
BUTS ET ORGANISATION DES CENTRES PLURIDISCIPLINAIRES DE DIAGNOSTIC PRENATAL Pr R SAURA Service Génétique Médicale MATERNITE Pellegrin CODE DE LA SANTE PUBLIQUE: loi n 94-654 du 29 Juillet 1994 décret n 97-578 du 28 Mai 1997articles L 162-16 application des articles L 162-16 et R 162-17 à R 162-31du code de la santé publique issus de la loi et décret cités ci-dessus mise en application en 1999, le centre est agréé par le ministère ORGANISATION DES CENTRES: Autour de 2 pivots: Une équipe de gynéco-obstétriciens (formée à la médecine fœtale au DPN) Un laboratoire de cytogénétique comprenant au moins 2 cytogénéticiens Un secrétariat De préférence à proximité d une maternité ou d un service de gynécoobstétricien Au noyau dur doivent être associés au niveau du centre: un échographiste expert, 6
ORGANISATION DES CENTRES Les autres intervenants doivent être à proximité: les pédiatres chirurgiens les pédiatres réanimateurs le laboratoire de biologie le foetopathologiste ( 2 médecins par région) BUTS DES CENTRES PLURIDISCIPLINAIRES OFFICIELLEMENT/ 1/ Consultation préalable par un gynéco-obstétricien spécialiste en médecine fœtale par un généticien médical ou biologiste informe la patiente» sur les modalités de prise en charge» indication du prélèvement» contrôle de l anomalie échographique par un expert 2/ Prélèvement souvent prévu lors de la prise du rendez-vous liquide amniotique villosités choriale avec contrôle extemporané 3/ Le cytogénéticien rend le résultat par téléphone et s assure : du suivi de la grossesse, et envoie un courrier et informe le médecin, en 7 cas d anomalie
OFFICIELLEMENT Avantages pour le couple: a un interlocuteur privilégié,» cohérence dans la prise en charge» diminue l angoisse du DPN Si le résultat est défavorable avec IMG» l IMG peut se faire au niveau du centre ou à l extérieur» avec foetopathologie Si une intervention est nécessaire;» le couple sera vu par un chirurgien pédiatre avant la naissance» la patiente accouchera, de préférence, dans le centre. 8
NOTRE VISION DU ROLE DES CENTRES: 1/ FACTEUR LIMITANT AUX IMG «abusives» Avant une IMG pouvait être signée par un expert ( quelle que soit sa spécialité ) Maintenant, la signature d un ou deux membres du centre est obligatoire 2/ MEILLEURE PRISE EN CHARGE DES PATIENTES Avis pluridisciplinaires ++++ Grande expérience des membres du centre Possibilité de ressortir des dossiers les critiquer possibilité de faire des analyses complémentaires» étude de l ADN» révision histologique Utilisation des anomalies antérieures pour la surveillance échographique des grossesses à venir ou en cours 3/ ROLE PEDAGOGIQUE de la commission 4/ BILAN ANNUEL Information sur l activité des centres Etablissement des statistiques meilleures prises en charge des patientes 9
FONCTIONNEMENT DU CENTRE: LA COMMISSION: La commission se réunit une fois par semaine Les membres du noyau dur et le foetopathologiste sont présents Un psychiatre est souvent présent Un spécialiste est invité à la demande en fonction des dossiers Les chefs de cliniques, les internes et les externes sont présents 10
LES DOSSIERS PRESENTES : Par un membre du centre Après une consultation interne Soit, plus rarement, après la transmission, par un médecin correspondant Soit: 1/ Pour information, la procédure d IMG est déjà engagée;» trisomie 21» anencéphalie» génopathie etc. 2/ A but pédagogique:» dossiers difficile à gérer: maladies génique» erreur de prise en charge de certains dossiers» procédures particulières 3/Pour avis (dossiers difficiles ):» demande d investigations complémentaires» demande d avis de spécialistes» différer une décision 11
QUI PREND LES DECISIONS, le couple, les médecins, la commission? 1/ Parfois la décision est relativement facile pour proposer une IMG le couple est les médecins sont en accord pour continuer la grossesse 2/ Parfois le couple souhaite une IMG l indication n est pas légitime pour le corps médical fente labiale, laparoschisis, la commission refuse l IMG dans ces cas, le couple peut demander l avis d un autre centre» qui peut avoir la même attitude» qui peut avoir un avis différent, ce qui est rare 3/ Parfois l IMG est plus que souhaitable, mais refusée par le couple le couple prend sa décision importance d écrire au médecin correspondant (ex: procès pour anomalie rénale) 12
4/ Parfois il peut y avoir un désaccord au sein de la commission, pour certaines anomalies: anomalies gonosomiques: Klinefelter, double Y, triplo X amputation des membres cardiopathies opérables nanismes pour des anomalies d une «certaine gravité» Dans tous les cas les couples sont très anxieux La commission peut voter ( véritable tribunal) cf lettre dilution de la responsabilité médicale La commission donne un avis avis qui est consultatif pour la décision finale ++++ Le couple peut assister à la commission et ou être représenté par un médecin de leur choix Le médecin qui prend en charge le couple peut prendre sa décision avec le couple, quel que soit la décision de la commission Le couple peut demander l avis d une autre commission Le couple peut obtenir une IMG dans un autre pays plus tolérant 13
Sur quels critères? Anomalie chromosomique Anomalie génique Anomalies échographiques Anomalies infectieuses, souvent associées à des anomalies échographiques Parfois sans (au départ ) ex: la rubéole Agents exogènes: Chimiothérapie, radiothérapie, prise de médicaments etc 14
Sur quels critères? Eléments de gravité Vécu du couple ++++ Cardiopathie Achondroplasie DDB BECKER Rétinoblastome DA ou sporadique 15
Autres paramètres de décision: Niveau socio culturel Les milieux favorisés demandent plus souvent une IMG La culture, Les convictions religieuses Les antécédents Les informations «reçues en amont» Médecins Internet et la voisine 16
Le couple est presque toujours orienté En cas d antécédent: Cela est moins difficile Ils connaissent, le plus souvent, la maladie En l absence d antécédents Cela est plus difficile pour le couple Soit ils connaissent la pathologie Soit ils la découvre 17
QUI DOIT FAIRE L ANNONCE? Un praticien expérimenté Dans un cabinet En présence du couple Faut il un psychologue? 18
Questions récurrentes C est la faute à qui? Notion de culpabilité Etes vous sûr de l anomalie? Notion de suspicion Cela ne peut pas nous arriver Est-ce nos enfants sont à risque? Est-ce que l on pourra avoir des enfants normaux? 19
Une fois la décision prise On accorde un délai de réflexion: De quelques heures à quelques jours ou semaines Le plus souvent les couples veulent en finir le plus vite possible Une autorisation est accordée par 2 membres du CPDPN 20
PUIS L IMG est programmé: Le plus souvent le mardi Sont vus par un obstétricien et un psychologue Toutes les informations relatives à l IMG est la prise en charge du fœtus sont données 21
L IMG L IMG Peut être réalisée à n importe quel terme de la grossesse Un foeticide doit être réalisé après la 25 SA Il s agit d un accouchement par voie basse à partir de la 14ème SA Par aspiration avant la 14ème SA Le couple peut voir le fœtus qui est dans tous les cas photographié 22
Après l IMG Un bilan est réalisé Surtout en l absence d étiologie Le couple est revu 2 mois plus tard++++ Pour faire la synthèse Pour redonner les explications Pour évaluer le risque de récurrence et donner les possibilités de dépistage Pour «tourner la page» et encourager le couple à un NPP LE PLUS SOUVENT TOUT VA BIEN 23
CONCLUSION: Les centres pluridisciplinaires: apportent une meilleure prise en charge des couples à risque, diminuent les IMG «illicites» améliorent la formation des médecins des centres permettent d avoir une connaissance de la médecine fœtale en France 24
L IVG avant 14 SA Les modalités: vous les connaissez Indications: Sur demande de la patiente: prise en charge selon la réglementation en vigueur Version du 22/09/08: «La femme enceinte que son état place dans une situation de détresse peut demander à un médecin une IVG» Quelle est la cause de la détresse? La notion de fœtus n apparaît pas ++++ Pour raisons médicales: Réglementation de l IMG 25
Interruption de grossesse pour motif médical (22:09:08) L IMG peut, à toute époque, après avis consultatif du CPDPN, après attestation par deux médecins du CPDPN La poursuite de la grossesse met péril grave la santé de la femme Qu il existe une forte probabilité que l enfant à naître soit atteint d une affection d une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic 26
Pour l IVG La loi ne parle pas d anomalie fœtale mais évoque une détresse de la femme L IMG peut être pratiquée quel que soit l époque: de la 1 er à la 39 ème SA Il y a donc un flou Peut on pratiquer une «IVG vraie» pour risque d anomalie fœtale avant la 14éme SA? 27
Demande d IVG Habituellement, la patiente demande pour raisons personnelles, la prise en charge se fait selon les modalités définies Lorsque la patiente veut une IVG pour raison médicale; pouvez vous la prendre en charge selon la procédure habituelle? NON Un cas de jurisprudence et autres raisons 28
Cas de jurisprudence ( de mémoire) Une patiente demande une IVG en raison d une anomalie fœtale Complications après la procédure Plainte de la patiente L anomalie fœtale, en soi ne justifiait pas d une IMG; la patiente dit qu elle n aurait fait pas l IVG si elle avait su. Le médecin a été condamné 29
Autre cas imaginé Une patiente demande une IVG pour une clarté nucale à 4 mm Très angoissée après avoir consulté sur internet et consultés des médecins non habitués à gérer ces problèmes L IVG est réalisée sans dpn Quelque temps plus tard, nouvelle grossesse: CN, HT21, échos normales, mais un enfant né trisomique 21 par translocation 14;21 30
Un dpn avant la 1 er IVG aurait permis de : faire le diagnostic de trisomie 21 par translocation 14.21 De donner un risque de récurrence de 15% De proposer un diagnostic prénatal à chaque grossesse Et de donner un conseil génétique pour le reste de la grossesse 31
Autres cas d IVG pour raisons médicales Une radiologue fait des cliches de l abdomen vers la 4 ème SA Le médecin a oublié de vérifier que la patiente n était pas enceinte «fautif» il conseille une IVG Alors que le risque était très faible 32
Autres cas d IVG pour raisons médicales Vaccination contre la rubéole en début de grossesse Séroconversion toxoplasmique du 1 er trimestre Patiente HIV qui a pris un traitement déconseillé en début de grossesse: le médecin du CHU a demandé l IVG avec insistance alors que le risque fœtal était très faible 33
DANS LE DOUTE IL EST PLUS FACILE, POUR LE MEDECIN DE FAIRE ARRETER LA GROSSESSE QUE DE LA CONTINUER LES JUGES ET LES AVOCATS SONT OMNIPRESENTS 34
Il apparaît plus souhaitable, devant la découverte d une anomalie fœtale, réelle ou potentielle, de faire appel à une équipe qui pratique le diagnostic prénatal Ce qui permettra De diminuer le nombre d IVG chez des couples qui ne le souhaitaient pas réellement De réaliser une IMG si cela est nécessaire De proposer un conseil génétique 35
Mais il est facile de contourner la prise en charge habituelle Un couple de médecins CN à 3,5mm à 12 SA Angoisse majeure après informations diverses Caryotype normal À 13 SA la nuque s est normalisée Risque pour l enfant à naitre plus ou moins identique à celui de la population générale Demande d IVG dans un autre centre qui n avait aucune raison de la refuser 36
Autre cas Patiente de 42 ans a 13SA Antécédent d IMG en 2006 pour trisomie 21 Dpn par choriocentèse pour une nouvelle grossesse: 47,XXX Qui n est pas réellement un motif d IMG Qui peut être accepté Mais risque de ne pas avoir d autre enfant Réflexion du couple demandée avant de prendre la décision IVG dans un autre centre pour raisons personnelles 37
Autre cas Une patiente est porteuse du gène responsable de la myopathie de Duchenne 3 grossesses; 3 fœtus ou enfants atteints 4 ème grossesse: diagnostic de sexe à 10 SA Attend un embryon de sexe masculin: veut faire une IVG Je l en dissuade (pour la patiente: un garçon est obligatoirement atteint), en réalité le risque est de 50%. Elle s avait qu elle pouvait demander une IVG Un dpn par choriocentèse a été fait et a montré que le fœtus était sain 38
Autre cas clinique proche Une patiente a eu un diagnostic de sexe à 10 SA par l étude de l ADN fœtal dans le sang maternel, car elle est porteuse d une mutation responsable de l hémophilie sévère Elle attend un embryon masculin Elle veut faire faire une IVG Pour elle tous les garçons sont à risque, en effet dans sa famille: 5 oncles et cousins (sur 5 ) étaient atteints et 2 sont décédés du sida après transfusion Le DPN a été fait et le fœtus sain. 39
Autre cas clinique Une patiente de 17ans vient en consultation Elle est à 13SA CN à 3mm A dans ses ATCD 3 trisomies 21 du côté de chez sa mère Un diagnostic prénatal est recevable: CN est ATCD de trisomie 21 Mais une IVG est programmée 2 jours plus tard QUE FAIRE? 40
Un dpn? Geste invasif chez une jeune femme avant une IVG Ou l étude du produit d avortement? Important de savoir si la patiente aurait un risque augmenté de trisomie dans l avenir Ce qui a été fait: le caryotype fœtal était normal 41
Certains couples ont compris qu ils pouvaient bénéficier d une IVG, à condition de ne pas préciser qu il s agit d une «raison médicale» Dans la pratique courante est il demandé le motif de l IVG et ou une échographie est elle réalisée? 42
Peut on demander une IVG après 14 SA? Une patiente vient à St André pour une IVG qui est acceptée et programmée Elle est, quelques jours après, victime d une rupture d anévrisme compliquée d un coma Une IMG est demandée par les médecins de neurochirurgie, En raison de son état (mais le pronostic était favorable) En raison des conséquences embryonnaires de l anesthésie En raison de son choix précédent 43
D abord acceptée par le centre, l IVG ou IMG est récusée Son état neurologique ne lui permettait pas de prendre une décision en toute conscience Son potentiel de nouvelle grossesse était impossible à préciser Tout cela aurait pu conduire la patiente à modifier son choix et de ne plus faire l IVG Le centre a accepté d attendre le réveil de la patiente et d accepter une éventuelle IVG «illégale» après 14 SA Ce qui a été fait à 15 SA 44
En conclusion: Bien que les termes de la loi ne soient pas clair, il est souhaitable que toute interruption de grossesse, pour risque fœtal, ne soit pas considérée comme IVG mais prise en charge comme une IMG, selon la procédure habituelle, sauf si la patiente ne révèle pas le vrai motif de l interruption de grossesse. 45
IMG psycho-sociale? PR J. HOROVITZ 46
c est la détresse de la femme, sous une forme ou sous une autre, qui justifie l acte d avorter. Mais ce n est pas parce que la femme est en détresse que sa grossesse est considérée comme impossible, c est parce que sa grossesse est considérée comme impossible que la femme est en détresse. 47
Si on compare IVG et IMG Les causes de l IVG n ont pas besoin d être formulées dans la mesure où la détresse dépend, dans ce cas, de l appréciation souveraine de la femme seule, Les causes de l IMG pour raison maternelle doivent être sans cesse reformulées et explicitées car la liste des indications médicales pour avorter n est pas fixe et ne dépend pas de la femme. L interprétation du discours de la femme est donc nécessaire +++. 48
Tandis que les causes de l IVG sont de nature personnelle et privée, les causes de l IMG d indication «médicale» font intervenir des critères socio-économiques qui ont des conséquences collectives et publiques. Pour ces raisons, au moins, le sens de l IMG est ambigu. Cette ambiguïté se manifeste dans le fait que l IMG est une pratique «déculpabilisée» et même «positivée» dans le cas de malformation foetale alors que ce n est pas le cas dans une indication psycho-sociale 49
Procédure administrative pour les IMG pour raison maternelle Lorsqu une femme enceinte envisage de recourir à une interruption de grossesse au motif que la poursuite de sa grossesse met en péril grave sa santé, elle en fait la demande auprès d un médecin spécialiste qualifié en gynécologie obstétrique exerçant son activité dans un établissement public de santé ou dans un établissement de santé privé satisfaisant aux conditions de l article L.2322-1 du code de la Santé. Le médecin spécialiste qualifié en gynécologieobstétrique saisi de la demande ci-dessus constitue et réunit, pour avis consultatif, l équipe pluridisciplinaire prévue à l article L.2313-1 du code de la santé. 50
Celle ci comprend : - Un médecin spécialiste qualifié en gynécologie obstétrique, - Un médecin choisi par la femme, - Un assistant social ou un psychologue, - Un ou des praticiens qualifiés pour donner un avis sur l état de santé de la femme. Un procès verbal de la réunion de cette équipe est établi. 51
La femme concernée ou le couple est entendu, à sa demande, par tout ou partie des membres de l équipe pluridisciplinaire avant sa concertation. Si au terme de la concertation de cette équipe il apparaît à deux médecins que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme, ceux ci établissent une attestation prévues au premier alinéa de l article L.2213-1 du code de la santé publique. 52
Indications des IMG Indications maternelles 1,7% Cancers, pathologies organiques graves, toxémies graves ( HELLP), troubles psychiatriques Indications fœtales 98,3% Anomalies chromosomiques ( avec ou sans signes écho) : 45,5% Malformations échographiques ( sans anomalie chromosomique) : 39,5% Maladies génétiques 3,8% Syndromes ou séquences identifiés 2,9% Infections congénitales 4,4% Pathologies des gémellaires 1,3% Pathologies environnementales ( Médicaments, alcool etc..) 53 0,8%
DEROULEMENT DE L'I.M.G. 1er trimestre : laminaire, curetage MYFEGYNE + prostaglandine 54
DEROULEMENT DE L'I.M.G.2 e -3 e Trimestre Problèmes techniques : Expulsion fœtale plus difficile MYFEGYNE + Prostaglandine Problèmes éthiques Enfant viable Problèmes psychologiques 55
I.M.G. Prise en charge de la souffrance Souffrance physique Souffrance morale Prise en charge psychologique par : l'ensemble de l'équipe l'assistante sociale le rôle du psychologue et du psychiatre 56
LE FOETICIDE ANTENATAL Fœticide non puni par la loi L'infanticide puni par la loi Le problème de "l'acte médical" Choix des équipes : fœticide ou pas; à partir de quel age gestationnel? 57
I.M.G. IMPLICATIONS LEGALES ET ADMINISTRATIVES Déclaration de l'enfant Recommandations OMS : > 22 SA (140j,4mois ½) ou > 500 g né vivant viable 58
I.M.G. sociales QUI demande? La mère ou le couple? QUI DECIDE? Il n'existe pas de droit absolu à l'i.m.g deux médecins de la commission multidisciplinaire 59
Les motifs d IMG psychosociales Rendez-vous donnés trop tardivement dans les hôpitaux et mettant les femmes hors délai légal, Refus de réaliser des IVG légales de 12 à 14 semaines de grossesse, Pas d argent pour financer une intervention gynécologique (Interruption Médicale de Grossesse non répertoriée) Grossesse qui n'est pas une menace vitale, ou foetus non atteint d une pathologie irrémédiable. 60
Chromosome IMG d indication fœtale (renseigné: n=1257) 473 (38%) Malfo isolée 492 (39%) Poly non Chr 108 (9%) Obstétrical (33 RCIU, 51 RPDE) Génétique 84 78 (6%) (6%) Infectieux 10 (1%) Autre 12 (1%) 0 100 200 300 400 500 600 61
T 21 IMG pour Chromosomes (n=473) 267 (56%) T18 74 (16%) Structure 57 (12%) Gonosome 41 (9%) T 13 34 (7%) 0 50 100 150 200 250 300 62
IMG pour anomalies des gonosomes XO Klin Autre 20 (Isolé) 7 (Hygroma) 4 (Anasarque) 31 7 3 1er trim. 2e trim. 11 30 0 10 20 30 40 63
IMG pour «anomalie isolée» (n=492) Neuro 272 (54%) Uro nephro Cardio 67 66 (13,5 %) (13,5%) Locomoteur 39 (8%) P Molles 23 (5%) Anasarque Abdo Poumon 10 7 (2%) (1%) Autre 8 (1%) 0 50 100 150 200 250 300 64
LE DEPISTAGE DE LA TRISOMIE 21 DU 1 ER TRIMESTRE 1 ER BILAN DEPUIS LA REFORME DE 2010 PROFESSEUR SAURA 65
INDICATIONS DE DIAGNOSTIC PRENATAL AVANT JANVIER 2010 Age maternel: supérieur à 38 ans Anomalies échographiques: Du 1 er trimestre Du 2 ou 3 ème trimestre Les FSM (HT21) du 2 ème trimestre Antécédents de trisomie 21 Translocation parentale 66
Depuis janvier 2010 dépistage en mode chronologique et dégradé (HAS) 1/ Dépistage combiné du 1er trimestre 2/ Anomalie échographique du 1er trimestre: clarté nucale >3,5mm 3/ Facteurs sériques du 2ème tri: HT21 Avec ou sans nuque intégrée 4/ Age maternel 5/ Anomalie échographique du 2ème ou 3ème trimestre 67
Volontés de l HAS avec le diagnostic combiné du 1er trimestre: 1/ Réduire le nombre de dpn 2/ Maintenir, voire augmenter l efficacité du dpn 3/ Faire du dpn du 1er trimestre Diminuer l attente et l angoisse des patientes Avoir un résultat fiable et rapide avant 14SA 68
Premiers constats: 69
1/Réduction du nombre de dpn1 Oui On est en France, passé de: 10% avant 2010: 80000 dpn à 5% depuis à 40000 environ Moins de dpn = moins de fausse-couches 70
2/Maintenir l efficacité du dpn Oui Avec 5% de dpn; on dépiste environ 90% des fœtus trisomiques Mais 10% des trisomies 21 ne sont toujours pas dépistés Taux de natalité de trisomie 21 augmenté? Probable redistribution des patientes chez lesquelles le diagnostic a été fait ou non : meilleur dépistage chez les femmes jeunes et moins bon chez les plus de 38 ans? 71
3/ choriocentèse après dépistage du 1er trimestre NON réalisée en général Soit parce que les patientes se présentent trop tard Soit la plupart des centres préfèrent l amniocentèse à la choriocentèse Pour un important labo parisien: 80 % des patientes ont eu une amniocentèse et non une choriocentèse. 72
Constat: En 2007: 93% du prénatal réalisé en France était réalisé par amniocentèse 75% par choriocentèse au CHU de BX La choriocentèse est plus difficile à réaliser mais est un outil formidable 73
La choriocentèse est un outil formidable: mais qui nécessite: un opérateur très expérimenté +++++++ Donc de bons prélèvements Une confiance réciproque entre l opérateur et le biologiste +++++ Ce qui explique que l amniocentèse est encore, préférée par la plupart des opérateurs ( et des labo) 74
Autre particularité bordelaise La FISH: permet d avoir un résultat très fiable en 1 à 2 jours Très utilisée en amniocentèse mais: Est prise en charge en cas d anomalie échographique, seulement. Nous la proposons pour les choriocentèses du 1 er trimestre ( procédure mise au point au CHU de Bx): Pour les CN>à 3,5 mm (prise en charge par la CPAM) Mais aussi: Pour les CN > 95 percentile (sans les FSM) Pour tous les TESTS COMBINES ANORMAUX 75
Lorsque le test combiné est anormal et ou une CN augmentée à 13SA Il est incorrect de faire attendre la patiente pour une amniocentèse à 16 sa Un résultat du caryotype à 18 SA Soit une angoisse de 5 semaines Alors que le résultat aurait été possible en 1 ou 2 jours par la FISH après choriocentèse. Ce que nous sommes les seuls en proposer en France En cas d anomalie chromosomique: Avant 14SA une IMG par aspiration peut être réalisée Après 14SA; elle sera médicamenteuse La loi impose une obligation de moyen: est-elle respectée par ceux qui pratiquent l amniocentèse pour un test combiné anormal? 76
Résultats au CHU de Bx Depuis le 1 janvier 2010 à fin juin 2011 Nous avons réalisés 425 dpn du «1 er trimestre» 77
1/ Officielles: les indications: a/ Dépistage combiné avec CN< à 3,5mm: b/ CN > à 3,5mm: 2/ «du chu de BX»: a/ CN > au 95 ème percentile (sans réaliser les FSM du 1 er trimestre) 2,2 mm pour une LCC de 45 mm 2,7 mm pour une LCC de 84 mm b/ FSM atypiques: PAPP A et HCG < 0,3 MOM PAPP A et HCG > 3 MOM 78
commentaires Pour les CN > 95 per sans FSM: Risque réel augmenté En 2010: délai d obtention des FSM retarde la réalisation du dpn Et un certain nombre d échographistes n avaient pas leur numéro d accréditation Pour les HCG atypiques: expérience du 2 ème trimestre 79
Publication sur les anomalies chromosomiques limitées au placenta 80
Constats: 2 (mémoire du DIU de médecine fœtale du Pr VILLE réalisé par Mélanie Leroux) Terme de l echographie: Médiane:12SA +4 Écarts: de 11SA à 13SA +5 Délai du rendu du test combiné: Médiane: 4 jours Écarts: 0 à 15 jours Délai entre le rendu du TC et la chorio: Médiane: 7 jours Ecarts: de 0 à 20 jours 81
Terme de la choriocentèse: Médiane: 14 SA +3 Écarts: de 12 SA+3 à 16 SA +4 Délai : entre dépistage et la choriocentèse: Médiane: 15 jours Ecarts: de 7 à 29 jours CE QUI EST BEAUCOUP TROP LONG ++++ (contraire aux souhaits de l HAS) 82
Constat:3 Délai du rendu de la recherche des principales aneuploïdies (très fiable): 1 à 2 jours par FISH sur axe mésenchymateux IMG sur la base de ce résultat Tous les résultats ont été contrôlés par culture: Aucun faux négatif Aucun faux positif Aucune difficulté d interprétation; donc aucune amniocentèse de contrôle 83
Anomalies chromosomiques pour les indications officielles Pour le dépistage par test combiné > 1/250: 203 cas Anomalies chromosomiques sévères:15 ( 7,5%) Dont 15 trisomies 21 (7,5%) Pour les CN > 3,5 mm: Anomalies sévères: 44 (43,6%) Dont 30 trisomie 21 (29,7%) 84
Anomalies chromosomiques pour les «indications du chu de BX» CN > 95 ème p( mais < 3,5mm) sans les FSM: 84 cas Anomalies chromosomiques sévères: 11 (13,1%) Dont 9 Trisomies 21(10,8%) FSM atypiques: 31 Anomalies chromosomiques sévères: 2 (tri 18 et anneau 8) (6,4%) Trisomie 21: 0 85
Constats: Dépistage du 1 er très efficace: Important taux d anomalies sévères Le test combiné minore le risque réel de trisomie 21: Risque théorique ou attendu: la médiane est de 1/135 Anomalies observées:1/11 (6,7%) Pour l HT21: le taux théorique et les anomalies observées est <1% 86
Attention danger: Test combiné est très efficace mais minore le risque réel: attention au taux compris entre 1/250 et 1/500 Pour Y Ville; les trisomies 21 non diagnostiquées sont dans le groupe des patientes dont le risque est entre 1/250 et 1/1000 Que faire? Génétic scan? Dpn? 87
Un cas clinique Patiente médecin généraliste,37 ans Symptomes; s auto prescrit sérologie CMV Patiente CMV + Test combiné à 1/350 Souhaite une IMG à 15SA: non recevable Génétic scan avec un référent: RAS A 22 SA: amnio pour CMV et caryotype Echo avec un référent :RAS Trisomie 21 et IMG à 26SA 88
Influences des 4 paramètres pris en compte pour le calcul de risque Risque de trisomie augmenté 95%percentile HCG: MOM 1:Age maternel 2:CN 3:PAPPA 4:HCG 50éme percentile AGE CN: MOM Risque de trisomie diminué 5éme percentile Risque combiné PAPP-A: MOM 1/ 89
HCG atypique: résultat «non interprétable» HCG: 10 MOM non signalé Risque de trisomie augmenté 95%percentile 50éme percentile PAPP-A: 0,80 MOM CN: 0,5MOM Risque de trisomie diminué 5éme percentile Risque combiné AGE:25 1/1200 90
Test combine «limite» chez une jeune femme: danger! PAPP-A:0,1 MOM Risque de trisomie augmenté 95%percentile HCG: 3 MOM 50éme percentile CN: 0,8 MOM AGE:23 Risque de trisomie diminué 5éme percentile Risque combiné 1/300 enfant né trisomique 91
PAPPA très atypique Risque de trisomie augmenté 95%percentile AGE:31 50éme percentile HCG: 1,1 MOM CN: 1MOM Risque de trisomie diminué 5éme percentile Risque combiné PAPP-A: 5 MOM ; non signalé 1/10000 92
FSM très atypiques: DANGER! Non interprétable PAPP-A:0,1 MOM Risque de trisomie augmenté 95%percentile 50éme percentile CN: 0,9MOM AGE:28 Risque de trisomie diminué 5éme percentile HCG:0,2 MOM Risque combiné 1/3200 trisomie 18 93
Patiente de 22 ans; TC «non interprétable» Risque de trisomie augmenté 95%percentile PAPP-A: 0,25 MOM 50éme percentile CN: 1MOM Risque de trisomie diminué 5éme percentile AGE:22 Risque combiné HCG:0,6 MOM 1/10000 94
Patiente de 37 ans: TC «normal» HCG: 3,6MOM Risque de trisomie augmenté 95%percentile AGE37 PAPP-A: 0,9 MOM 50éme percentile CN:1 MOM Risque de trisomie diminué 5éme percentile Risque combiné 1/184 95
taux: 1/276 résultat rendu le 8 septembre 2011 Risque de trisomie augmenté 95%percentile HCG: 3 MOM AGE36 PAPP-A: 0,6 MOM 50éme percentile CN:1 MOM Risque de trisomie diminué 5éme percentile Risque combiné 1/276 TRISOMIE 21 96
Améliorations «faciles» à apporter 1/ Echo T1 à faire à 12SA 2/ FSM à faire le plus rapidement possible 3/Raccourcir le délai d obtention du test combiné 4/ Réaliser la choriocentèse le plus rapidement possible 97
Recommandations précautions, réflexions 1/ Ne pas donner de résultat, ou signaler les tests avec PAPPA et HCG atypiques 2/ Le test combiné minore les risques, le risque réel est plus important 3/ De même un taux combiné avec un risque élevé, chez une femme jeune, ayant un fœtus à CN normale, prudence FAUDRAIT IL MODIFIER L ALGORYTHME DU LOGICIEL? 98
CONCLUSION LES TEST COMBINE EST UN PROGRES AVEC UNE TRES BONNE VALEUR PREDICTIVE POSITIVE DONT LES SEUILS DEVRAIENT ETRE REVISES APPRENDRE A BIEN MAITRISER L INTERPRETATION DES FSM DU 1er TRIMESTRE AUGMENTER LE TAUX DE CHORIOCENTESES LEGALISER LA FISH POUR LE TC 99