Interfaces et ventilation non invasive. Dr Frédéric Vargas

Interfaces et ventilation non invasive Dr Frédéric Vargas Département de Réanimation Médicale, Hôpital Pellegrin Tripode, 33076 Bordeaux frederic.vargas@wanadoo.fr

La ventilation non invasive (VNI) est une technique qui permet de délivrer une assistance ventilatoire mécanique sans nécessiter de prothèse endotrachéale. L interface joue certainement un rôle de premier plan pour la tolérance, et donc l efficacité, de la VNI [1-4]. De nombreux progrès technologiques on été réalisés dans la conception des interfaces pour améliorer leur confort, réduire les complications et ainsi améliorer leur tolérance et réduire les échecs de VNI [5]. Les interfaces actuellement disponibles incluent les masques (nasal, naso-buccal ou facial et facial total), les embouts buccaux et le casque de ventilation ou «helmet». 1. Généralités Il ne fait aucun doute que la tolérance de la VNI passe, au moins en partie, par la tolérance de l'interface. En effet, un travail multicentrique a montré que la mauvaise tolérance de la VNI au cours de l IRA était significativement et indépendamment associée à l échec de la VNI. L échec de la VNI était, à son tour, significativement et indépendamment associé à la mortalité en réanimation [6]. À ce jour, plusieurs types d'interfaces peuvent être utilisées. Les interfaces sont de fabrication industrielle et habituellement disponibles en plusieurs tailles. Mais il est probablement illusoire d espérer trouver une interface universel capable de convenir en permanence à tous les malades devant recevoir une VNI. D un point de vue théorique, l interface idéale doit assurer une bonne étanchéité, afin d éviter les fuites et garantir un niveau de pression efficace pour la ventilation. Elle ne doit pas entraîner d irritation nasale, que ce soit sur l arête nasale ou au niveau des ailes du nez. Elle doit être le plus «confortable» possible, de faible poids, pour être bien tolérée pendant la ventilation. L espace mort doit être le plus faible possible. Sa mise en place et son ablation doivent être aisées. 1.1 Étanchéité Les masques actuellement disponibles ne sont pas parfaitement étanches, sauf à exercer une pression de contention considérable et qui pourrait être délétère pour le malade. Finalement, il faut admettre que la VNI est une ventilation «par définition» à fuite et qu il convient de «gérer» ces fuites. Les ventilateurs sont actuellement équipés de systèmes permettant de compenser les fuites [7] et bien que l efficacité de ces systèmes n ait pas été complètement évaluée, en termes de tolérance, il est nettement préférable d accepter quelques fuites avec un système permettant de les compenser, que d avoir une contention excessive du masque sur le visage.

1.2 Faible espace mort et faible poids Réduire l espace mort au minimum ne peut être que bénéfique chez les malades dont la demande ventilatoire est augmentée et éventuellement hypercapniques. Le poids, mais surtout la répartition des charges sur le visage, laquelle peut varier selon la position du malade, est probablement un élément clé dans l efficacité des masques de VNI. 1.3 Traumatismes L application durable d une pression sur une zone cutanée restreinte peut générer des lésions cutanées dont la physiopathologie est proche de celle observée dans les escarres de décubitus. Certains proposent d utiliser les pansements colloïdes utilisés dans la prévention des escarres de décubitus pour tenter de limiter les lésions générées par l application du masque sur le visage [3]. Ces lésions cutanées sont retrouvées dans 5 à 21% des cas [1], incidence qui varie probablement en fonction de la gravité des malades pris en charge, de la pression exercée sur le visage, des précautions prises pour les éviter, de la durée de la VNI et du masque utilisé. Un traumatisme moins fréquemment évoqué est celui secondaire aux fuites sur le contour du masque avec effet de jet sur l œil et ses muqueuses. Ces fuites peuvent générer des lésions oculoconjonctivales. D'autres effets secondaires sont plus spécifiques à l'helmet ou casque de ventilation. Il faut noter ses effets sur l oreille moyenne, certes réversibles mais à ne pas forcement négliger chez certains patients [8]. Par ailleurs, certains patients ne peuvent tolérer cette interface en raison de claustrophobie, et la sensation de confort est toute relative en raison de la chaleur parfois très importante à l intérieur du casque (prohibant d ailleurs l utilisation de réchauffeur), de l apparition de buée se formant à l intérieur du casque et de lésions cutanées au niveau des aisselles, survenant chez des patients fragilisés, secondaires aux points de contacts des sangles de fixations. 1.4 Disponibilité en plusieurs tailles Il est évident, intuitivement, que l'interface aura d autant plus de chance d être toléré que sa taille sera adaptée au malade. Par taille on entend «configuration», et certains masques se déclinent en plusieurs hauteurs (nez-menton), mais aussi en largeur (d une pommette à l autre). 1.5 Installation facile et désinstallation rapide L installation doit être aussi facile que possible et sans ambiguïté (le sens dans lequel doit se mettre le harnais et les attaches doit être évident) pour un personnel qui n aurait pas l expérience du matériel. Enfin, en termes de sécurité, il est important que le masque puisse être enlevé rapidement, par le personnel soignant, mais aussi par le malade lui-même.

1.6 Maintenance facile et faible coût La maintenance, qui sous-entend la possibilité de nettoyer et de désinfecter facilement les masques, est liée au caractère «usage unique» ou non, mais pas de manière exclusive. En effet, chez un même malade, il s avère qu un masque «usage unique» doit pouvoir être nettoyé ou désinfecté (il s agit en fait de masques à «patient-unique»). À noter que le matériel permettant la fixation des masques doit répondre aux mêmes contraintes. Le coût est bien entendu dépendant du caractère «patient-unique» ou non du masque et, pour ceux qui ne le sont pas, des possibilités de stérilisation et de l usure du masque. Le coût du masque est à distinguer du coût de la VNI, avec pour un épisode d IRA parfois plusieurs masques testés et éventuellement utilisés. 2. Les différentes interfaces 2.1 Le masque nasal Il englobe le nez, laissant l orifice buccal libre. Le masque nasal, le plus fréquemment utilisé, recouvre le nez en prenant généralement appui sur l arête nasale, la face interne des pommettes et la lèvre supérieure. Il existe une grande variété de modèles et de tailles. De nombreuses améliorations ont été apportées pour améliorer l étanchéité des masques et ainsi minimiser le serrage du harnais et améliorer le confort du patient. En particulier, des masques avec coussinets en silicone ou remplis de gel ont été commercialisés. Des cales frontales en mousse ou en silicone, adjointes ou intégrées au masque, permettent de mieux répartir les zones de pression du masque au niveau du visage et diminuent l appui sur l arête nasale. Ses principaux avantages sont un poids faible (30 à 50 g), un meilleur confort, un espace mort faible, la possibilité de parler, d expectorer, voire de boire pendant les séances de ventilation. La sensation de claustrophobie est réduite. Malgré la grande variété de masques nasaux industriels, des fuites d air autour du masque ou des problèmes de lésions cutanées peuvent persister. De plus, obtenir la fermeture de la bouche chez un patient polypnéique, en IRA est souvent difficile, et le maintien de ce type d interface nécessite une grande coopération de la part du patient. Surtout, l incapacité d occlure la bouche et de respirer par le nez chez certains malades en IRA, va créer des fuites et diminuer l efficacité de la ventilation. Ainsi, certains auteurs ont montré que la réduction du travail inspiratoire (mesuré par l activité EMG du diaphragme) obtenue avec la VNI et un masque nasal ne s observe que lorsque la bouche est fermée. [9] 2.2 Le masque facial En prenant appui sur l arête nasale, les pommettes et recouvrant la lèvre inférieure ou le menton, le masque facial permet de limiter les fuites d air par la bouche rencontrées au cours de la

ventilation nasale. Léger, fabriqué en matière plastique transparente, la sensation de claustrophobie ressentie par certains patients est ainsi réduite. Sur son pourtour, un coussinet en silicone améliore le confort du sujet. Il est largement utilisé pour la VNI en réanimation [10-14]. En fonction des fabricants, trois à six tailles de masque sont disponibles. Un harnais de fixation est nécessaire pour stabiliser le masque et pour éviter son décollement du visage lors de l insufflation. Ses principaux avantages sont la limitation des fuites et par conséquent une meilleure efficacité ventilatoire, la possibilité d atteindre des niveaux de pression de ventilation élevés, la possibilité d utiliser la respiration buccale. Le maintien de ce type d interface, chez un patient en IRA, nécessite moins de coopération de la part du patient que pour l utilisation d un masque nasal. Fabriqué en matériau transparent, le masque facial permet la surveillance de l émission de sécrétions buccales et nasales. La majoration de l espace mort qu il induit n est en général pas un facteur limitant si le volume courant délivré est adapté. En revanche, les appuis sont importants, susceptibles de générer un inconfort, des douleurs locales, des rougeurs et des lésions cutanées. La prévention de ces lésions est faite d un ensemble de petits moyens. Il vaut mieux tolérer une fuite, qu administrer une pression cutanée trop importante. Des compresses appliquées sur les joues peuvent limiter les fuites, surtout chez les sujets maigres. De même, des pansements adhésifs peuvent être utiles pour répartir les pressions exercées, notamment à la racine du nez. Les irritations oculaires sont une autre complication. L espace mort est supérieur à celui d un masque nasal; le risque d inhalation de liquide gastrique est important en présence de vomissements. En revanche, l impossibilité de parler, boire, manger, ou expectorer, ne sont pas de réels inconvénients si la VNI est utilisée de façon discontinue. De nombreuses améliorations ont été apportées au masque facial. Ces principales améliorations concernent l épaisseur du coussinet et la présence de cales frontales en mousse ou en silicone, adjointes ou intégrées au masque, permettant de mieux répartir les zones de pression du masque au niveau du visage. 2.3 Le full face masque ou masque facial total Cette interface permet de recouvrir l ensemble du visage, modifie les appuis et permettrait une amélioration du confort du patient. L'étanchéité n'est cependant pas parfaite. 2.4 Le masque Bacou ou «masque de pompier» Ce masque est en compromis entre le masque facial total et nasobuccal. Cette interface, dans notre pratique, possède les avantages du masque facial mais est mieux supportée lorsque la VNI doit être plus prolongée. L étanchéité est supérieure à celle du masque facial total. Son espace mort plus important n a pas d effet délétère sur l efficacité de la ventilation [15].

2.5 L'embout buccal Il s agit d un embout en matière plastique mis à la bouche et qui peut être maintenu de différentes façons : par la main, en le serrant entre les dents, à l aide d un moulage dentaire débordant sur les gencives, par un harnais de fixation placé autour de la tête. Il nécessite cependant la coopération du malade et donc un état de conscience parfait. En l absence de coopération, les fuites autour de l interface et par le nez vont diminuer l efficacité de la ventilation. En situation aiguë, le problème des fuites va être exacerbé lorsque le malade est somnolent et/ou durant les périodes de ventilation nocturne. Un inconvénient de l embout buccal est qu il provoque fréquemment une sécheresse buccale désagréable et/ou une hypersialorrhée. Cette interface n est pratiquement pas utilisée en aigu ou alors en relais d une interface mal tolérée, ou pour Patrick et al. [16] pendant quelques minutes, en tout début de prise en charge par la VNI d un patient en IRA, avant d utiliser un masque conventionnel. 2.6 L helmet Le casque ou «helmet», véritable bulle placée sur la tête des patients, a été, à l origine, utilisé pour administrer de l oxygène pendant les séances d oxygénothérapie hyperbare. Le casque n a aucun contact avec la tête, ainsi il devrait être plus confortable que le masque facial. Maintenant développé pour la VNI, il est actuellement très utilisé, notamment par les équipes italiennes. Son intérêt a plus particulièrement été évalué et démontré dans la prise en charge des IRA hypoxémiques qui nécessitent une VNI très fréquemment prolongée ou des investigations à risque telle que la fibroscopie bronchique [17-19]. Un des inconvénients les plus importants du casque pourrait être l importance de l espace mort généré par le casque de près de 8 à 12 L selon la taille et les modèles actuels. Cela pourrait effectivement limiter l éfficacité de la VNI et en limiter l intérêt, notamment chez les patients hypercaniques [20]. 3. Comparaison des interfaces 3.1 Masque facial vs masque nasal Kwok et coll. ont comparé deux masques, facial et nasal, en termes de tolérance, paramètres gazométriques et réponse clinique chez 70 patients (35 dans chaque groupe) avec IRA d étiologies diverses [21]. L intolérance au masque était significativement plus fréquente chez les patients ventilés avec le masque nasal que chez ceux qui étaient traités avec le masque facial. L intolérance au masque nasal était liée spécifiquement aux fuites buccales excessives, qui se produisaient malgré des réajustements fréquents du masque et l utilisation de sangles pour soutenir le menton et essayer de tenir la bouche fermée. La claustrophobie était, en revanche, la cause principale d intolérance avec le

masque facial. Succès de la VNI, taux et cause d intubation, durée d hospitalisation, mortalité, paramètres gazométriques et hémodynamiques, score de dyspnée, durée et complications de la VNI n étaient pas différents dans les deux groupes. Girault et coll. ont comparé dans une récente étude randomisée contrôlée chez des patients BPCO en décompensation respiratoire l efficacité et la tolérance de la VNI [22]. Les résultats préliminaires de cette étude montraient que le taux d échec de l interface était plus important avec le masque nasal qu avec le masque facial, principalement en raison des fuites majeures. Le changement d interface réalisé en cas d échec du masque nasal a permis d éviter l intubation chez 26 patients (59 %), de sorte que le taux d intubation était similaire dans les deux groupes. Cependant, le confort était meilleur et les complications de la VNI étaient moindres avec le masque nasal. Aucune différence n était retrouvée entre les deux groupes pour la durée de la VNI, la durée d hospitalisation et la mortalité. 3.2 Différents modèles d un même type d interface Les différences entre différents modèles du même type d interface peuvent être aussi importantes que les différences entre différents types d interfaces en terme de confort et tolérance. Ainsi, Gregoretti et al. ont montré, dans une étude multicentrique randomisée et contrôlée, que l emploi d un prototype de masque facial permettait d améliorer le confort et de réduire certains des complications de la VNI (lésions et ulcères cutanées) par rapport à des maques faciaux conventionnels chez des patients avec IRA d étiologies variées [23]. Ce nouveau masque avec six points de fixation et un bourrelet plus grand et plus souple permettait, selon les auteurs, une bonne étanchéité avec moins de tension des harnais et une meilleure distribution de la pression sur une surface cutanée plus large. Chez 9 patients avec une insuffisance respiratoire chronique qui n étaient pas capables de tolérer le masque facial ou nasal, Criner et coll. ont observé que le masque facial total permettait l application nocturne de la VNI avec une amélioration durable des paramètres gazométriques et de l état fonctionnel [24]. Dans une étude randomisée contrôlée, publiée sous forme d abstract, l efficacité de la VNI avec le masque facial total et le masque facial était évaluée chez 34 patients avec une insuffisance respiratoire chronique décompensée [25]. Malgré un espace mort beaucoup plus important avec le masque facial total, aucune différence n était retrouvée entre les deux groupes en ce qui concernait l amélioration des paramètres physiologiques (gaz du sang, fréquence respiratoire, score de dyspnée et d encéphalopathie), le taux d intubation, la mortalité et la durée de séjour en réanimation et à l hôpital. 3.3 L'espace mort Un sujet potentiellement important à prendre en compte est l espace mort des différents types d interfaces. Une étude sur banc a comparé l effet de 19 masques faciaux sur l espace mort «statique»

et «dynamique» avec 5 ventilateurs à turbine et 3 modes ventilatoires différents [26]. Bien que l espace mort physiologique («statique») était augmenté avec tous les types de masque (34% en moyenne), l utilisation d un mode ventilatoire avec une pression expiratoire positive et ainsi un débit de gaz tout au long du cycle respiratoire permettait de réduire l espace mort (effet «lavage») de telle façon que l espace mort «dynamique» était très proche de l espace mort physiologique, même avec les masques faciaux totaux qui ont le plus grand volume intérieur. Fraticelli et coll. ont comparé différentes interfaces au cours de la VNI pour IRA. Le résultat le plus significatif de cette étude était l absence d effet négatif de l espace mort des masques faciaux totaux sur les échanges gazeux et les efforts du patient [15]. 3.4 Helmet vs masque facial Plusieurs études sur banc ou chez des sujets sains ont évalué les effets physiologiques de la VNI avec le casque et ont comparé les performances de cette interface avec celles du masque facial [20, 27-28]. Chiumello et coll. ont analysé les effets de casques de tailles différentes et d un masque facial conventionnel sur la charge imposée au ventilateur et sur le travail respiratoire [27]. Les performances des casques et du masque facial étaient comparables en VS-PEP réalisée avec un système à haut débit, alors que les performances des casques étaient meilleures quand la VS-PEP était réalisée avec un système à bas débit. Par contre, en VS-AI, le travail respiratoire était le plus réduit avec le masque. L augmentation de 10 cmh 2 O de l aide inspiratoire avec les casques permettait d annuler cette différence. Cependant, la vitesse de pressurisation était toujours plus lente avec le casque. Chez des sujets sains, Racca et coll. ont analysé l interaction patient-ventilateur et l élimination du CO 2 avec le masque facial et le casque en VS-AI, avant et après une augmentation de la charge imposée aux muscles respiratoires [28]. Les deux interfaces avaient des performances comparables avant l augmentation de la charge. En imposant une charge additionnelle, le travail respiratoire, l asynchronie patient-ventilateur, le rebreathing, et le score de dyspnée étaient significativement plus élevés avec le casque qu avec le masque. De façon intéressante, l augmentation de l aide inspiratoire permettait d annuler les différences entre le casque et le masque en terme de travail respiratoire, mais il tendait aussi à augmenter les asynchronies et la dyspnée. Trois études cas-témoins ont comparé le casque avec le masque en VS-AI [17, 29, 30], mais aucune étude randomisée et contrôlée n est actuellement disponible. Antonelli et al. ont comparé les résultats obtenus chez 33 patients en IRA hypoxémique ventilés en VS-AI avec un casque aux résultats obtenus dans une série historique de 66 cas contrôles ventilés au masque facial [17]. Le taux d intubation était comparable avec les deux interfaces. Le rapport PaO 2 /FiO 2 à la fin du traitement était meilleur avec le masque. Mais l intolérance et les complications spécifiques à la VNI (lésions cutanées, distension gastrique et irritation oculaire) étaient réduites avec le casque. Des résultats similaires ont été rapportés chez des patients

immunodéprimés avec une IRA hypoxémique [29]. La troisième étude cas-témoins a été réalisée chez des patients avec une exacerbation d une broncho-pneumopathie chronique obstructive [30]. Antonelli et coll. ont évalué prospectivement 33 patients hypercapniques ventilés avec le casque et ont comparé les résultats avec ceux obtenus chez 33 cas contrôles historiques ventilés au masque facial. Le taux d échec de la VNI était similaire, mais aucun des patients ventilés avec le casque était intubé pour intolérance de la technique alors que cela était le cas chez 5 des 14 patients ventilés avec le masque facial. Les complications spécifiques à la VNI, particulièrement les lésions cutanées et l intolérance, étaient moindres avec le casque. Cependant, après 1 heure de VNI et à la fin du traitement, la PaCO 2 était significativement plus élevée et le ph plus bas avec le casque. Dans une étude physiologique récente, réalisée chez 10 patients BPCO stables, Navalesi et coll. [31] ont montré que la synchronie patient ventilateur était moins bonne avec le casque comparé au masque facial. De plus, à niveau d aide inspiratoire et de PEP identique, l effort inspiratoire était moins bien pris en charge avec le casque comparé au masque facial. Dans une étude physiologique, publiée sous forme d abstract, nous avons comparé, chez onze patients à risque, nécessitant une VNI préventive en post extubation, l helmet, le masque facial et l helmet avec des réglages spécifiques. Une heure après l extubation, nous avons mesuré les échanges gazeux, et évalué l effort inspiratoire et la synchronisation patientventilateur, lors de trois séances de VNI de 20 minutes réalisées avec un masque facial, un helmet avec le même niveau d aide inspiratoire, de PEP, et la même pente de pressurisation (80% du maximum) et avec un helmet où AI et PEP étaient augmentées de 50% et une pente de pressurisation plus raide (95% du maximum). L helmet ne prenait pas en charge le travail des muscles inspiratoires aussi efficacement que le masque facial, mais le masque facial et l helmet avec des réglages optimisés réduisaient l effort inspiratoire de façon similaire. La synchronisation patient ventilateur était moins bonne avec l helmet. Les réglages optimisés n amélioraient pas la synchronisation patient-ventilateur excepté pour le délai de trigger inspiratoire [32]. 4. Choix de l interface Puisque l interface est un déterminant majeur de l efficacité de la VNI, il convient d essayer d optimiser son choix pour chaque patient. Cette optimisation repose sur plusieurs facteurs complémentaires. 4.1 Rôle du referant technique Le choix du masque, qui convient le mieux à un malade donné, doit être fait par quelqu un d expérimenté. Dans notre service, au même titre qu il y a un référent médical, un kinésithérapeute est le «référent technique» de la VNI. Il a en charge la maintenance de ce matériel. Il connaît ainsi au

mieux les avantages et inconvénients de chaque type d interface. Il prépare des sets comprenant le circuit adapté à un ventilateur donné et le type de masque utilisé préférentiellement dans le service, dans trois gammes de tailles : petit, moyen, et grand, ce qui permet de débuter la VNI, si le kinésithérapeute n est pas disponible, avec du matériel de qualité présélectionné. Chaque fois qu il est disponible, ce référent technique choisit le masque et aide l infirmière en charge du patient à installer l interface. Surtout, il va évaluer précocement, puis régulièrement la tolérance du masque et le niveau des fuites. Une ou plusieurs personnes peuvent servir de «référents techniques» à la place des kinésithérapeutes comme par exemple une surveillante, une infirmière anesthésiste en charge habituellement du matériel de ventilation, des infirmières. Un autre élément clef est la formation de l équipe médicale et paramédicale, ce qui permet de débuter la VNI à n importe quel moment, y compris la nuit, période où nous ne disposons pas de kinésithérapeute. Enfin, chaque séance de VNI est accompagnée d une procédure écrite de surveillance réalisée par l infirmière s occupant du patient et où sont notés, entre autre, la nature, la tolérance et les effets secondaires de l interface utilisée. 4.2 Choix varié de types et de tailles d interfaces Même si un type d interface satisfait la majorité des intervenants d un service et est régulièrement utilisé, il faut continuer de tester les nouveaux modèles et d enrichir la gamme des interfaces disponibles. Il faut disposer d un choix varié de types et de tailles d interfaces qui soient utilisables par le plus grand nombre possible d intervenants. 4.3 Disponibilité du matériel Les difficultés rencontrées lors de la mise en route de la VNI au cours de l IRA peuvent être en rapport avec la disponibilité du matériel. Dans les unités de réanimation, le matériel d intubation endotrachéale est rapidement et facilement accessible alors que celui pour de la VNI peut être plus difficile d accès. Il semble très important d'avoir dans les services de réanimation un local ou un chariot contenant des interfaces de différentes tailles et les systèmes de fixation adaptés. L objectif étant de faire en sorte que tous les médecins (y compris les médecins de garde) et l ensemble des infirmières (y compris les infirmières intérimaires) puissent rapidement et sans difficulté trouver et amener au lit du malade le matériel nécessaire à la mise en route de la VNI. L ensemble du matériel doit être vérifié régulièrement (par un référent technique) pour qu'il soit en permanence disponible. Il apparaît que l acceptation de la VNI passe aussi par une grande disponibilité du matériel nécessaire à sa réalisation. 4.4 Choix de l interface pour débuter la VNI

Le choix de l interface doit prendre en compte de nombreux paramètres: l état clinique du malade, son degré de vigilance, la morphologie faciale, la coopération et la tolérance au masque du malade. En raison du problème crucial posé par les fuites et leur retentissement sur l efficacité ventilatoire, il nous paraît logique de proposer le masque facial en première intention. L étanchéité au niveau du masque est un point très important. La recherche d une adéquation entre le masque et la morphologie faciale du patient, et d une bonne qualité du coussinet qui sera en contact avec les points d appui, doivent être préférés à une fixation trop ferme qui va diminuer l acceptation de la méthode. Il faut aussi avoir à l esprit que le choix du masque n est qu un des aspects de l optimisation de la VNI. Il est également très important de limiter la pression dans le masque, un facteur jouant un rôle dans les fuites et dans la tolérance de la méthode. La clé du succès est probablement de réévaluer très rapidement et aussi souvent que possible l efficacité et la tolérance du masque mis en place. Il est crucial de surveiller régulièrement l état cutané du patient et, ainsi, de mettre en place très précocement une protection des zones présentant des rougeurs ou déjà des lésions. Nous utilisons la VNI selon un mode séquentiel dans l IRA. Les évaluations régulières de la tolérance du masque sont ainsi facilitées par les débranchements fréquents de la ventilation. L alternance entre les différentes interfaces doit permettre aussi d améliorer la tolérance de la méthode. Il ne faut pas hésiter à changer d interface. Notre choix de deuxième intention se portera sur les masques faciaux totaux comme "le Bacou" ou l'helmet. L'helmet connaît un engouement considérable en Italie et d excellents résultats ont été rapportés. Cependant, cette interface peut être responsable d un surcroît de travail ventilatoire et de dyspnée, d un risque potentiel de ré-inhalation de CO2, à bien mettre en balance avec le bénéfice majeur obtenu en respectant l intégrité de la face. 5. Conclusion L interface patient ventilateur est un déterminant majeur de l efficacité de la VNI, et il est important d essayer d optimiser son choix pour chaque patient. Chez les patients en IRA, le masque facial est le plus utilisé, mais le changement d interface, voire l alternance des interfaces peuvent être bénéfiques à certains patients. Enfin, il faut rappeler que le choix de l interface doit être associé aux autres mesures aptes à améliorer le confort et à limiter les effets secondaires des masques, comme la limitation des pressions de ventilation, l optimisation des réglages de l aide inspiratoire et le choix d un mode de ventilation discontinu.

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