For Universal Health Coverage CHINE Extension de la Couverture Maladie au Secteur Informel AVRIL 2015 Produit par R4D
Ce rapport a été produit par R4D AUTEUR Annette Ozaltin (R4D), Lara Wilson (Indépendant), Marilyn Heymann (R4D) RECONNAISSANCE For Universal Health Coverage Wen Chen (School of Public Health, Fudan University), Jack Langenbrunner (World Bank), Khizer Husain (Independent), Marty Makinen (R4D), Cicely Thomas (R4D), April Williamson (R4D)
Chine : Résumé La population du secteur informel est presque entièrement couverte par deux régimes distincts : un pour le secteur urbain informel (URBMI assurance maladie de base pour les résidents urbains) et un pour la population rurale (NCMS nouveau régime coopératif de soins médicaux) qui ont commencé respectivement neuf et cinq ans après l introduction des régimes de sécurité sociale. L engagement politique, la forte croissance économique, le fait que les membres du NCMS sont des ménages et l existence d un système d harmonisation national et régional sont les principaux facteurs qui contribuent à une expansion rapide de la couverture de la population. Les collectivités locales conçoivent des programmes selon les lignes directrices minimales déterminées de manière centrale et produisent de ce fait des programmes locaux d une grande variété. Comme le secteur informel était bien organisé, il a pu jouer le rôle de groupe de pression pour l obtention de subventions, et le soutien politique du sommet vers la base a garanti la disponibilité du financement nécessaire aux subventions. Le gouvernement central et les collectivités locales fournissent des subventions partielles au secteur informel qui sont financées par les impôts non affectés à hauteur de 85 % des cotisations du NCMS et 61 % des cotisations de l URBMI. Les fonds sont mis en commun et gérés au niveau local, permettant la création de 3 000 catégories de risques distinctes pour la population du secteur informel qui reflètent les inégalités régionales et locales. Le versement des cotisations est basé sur des montants forfaitaires déterminés à l échelle locale. La Chine fournit de grands efforts pour tenter de couvrir efficacement son importante population de travailleurs migrants en fonction des régimes de sécurité sociale en se basant sur le lieu de résidence de l assuré ; des projets pilotes sont en cours afin de pouvoir faire souscrire ces travailleurs et leur fournir des services dans leurs villes de résidence. Un niveau de cotisation faible pour un ensemble de prestations limité à la base a facilité l expansion rapide de la couverture de la population. La Chine est en train d étoffer cet ensemble de prestations. Bien que le système actuel ait réussi à produire à la fois une protection financière croissante et une utilisation plus importante des services, le financement inégal entre les systèmes de sécurité sociale pour les secteurs formel et informel a creusé un écart en ce qui concerne l accès aux services. m Extension de la couverture maladie au secteur informel CONTEXTE DU PAYS Population (en millions) (2012) 1 350,7 Proportion de la population du pays appartenant au secteur informel (2011) 67 % PIB par tête d habitant (dollars courants) (2012) 6 091 USD Proportion de la population du pays couverte par une assurance (publique et privée) (2011) 97 % Dépenses de santé restant à la charge des patients (en pourcentage des dépenses totales de santé) (2012) 34,3 % Espérance de vie à la naissance (2012) 75 Taux de mortalité des moins de 5 ans pour 1 000 naissances vivantes (2012) 14 Sources : Meng et al., 2012 ; Banque mondiale, 2013 ; Yuankai, 2013 ; Liang et Langenbrunner 2013 JOINT LEARNING NETWORK 1
CONTEXTE POLITIQUE 1994 Le gouvernement lance des projets pilotes d assurance maladie de base à l intention des employés urbains (UEBMI) pour remplacer le régime public d assurance des fonctionnaires existant et le régime d assurance du travail pour les unités de travail, et pour étendre la couverture aux salariés des entreprises privées 1997 La décision du Conseil d État sur la réforme du système de la santé et le développement suggère la création d un nouveau régime coopératif de soins médicaux (NCMS) à l intention des résidents des zones rurales ; le ministère du Travail et la Sécurité sociale (MOLSS) est créé pour superviser les réformes en matière de santé 1998 La décision sur la mise en place du système d assurance maladie de base à l intention des employés urbains UEBMI s étend à toutes les villes 2002 La nouvelle administration s engage à étendre les services sociaux ; le Conseil d État prend des décisions pour renforcer les soins de santé ruraux, réitérant ainsi son soutien pour le NCMS 2003 Le gouvernement présente le NCMS et le programme d aide médicale (MA) en vue de fournir un soutien supplémentaire pour les plus pauvres ; l UEBMI est élargie et inclut désormais les résidents urbains occupant un emploi flexible 2006 Le NCMS s étend à l ensemble des comtés ; le nouveau président annonce un rôle plus important du gouvernement dans la prestation de soins de santé 2007 Le gouvernement introduit des projets pilotes de l assurance maladie de base pour les résidents urbains (URBMI) aux résidents de 88 villes non admissibles au régime basé sur l emploi 2008 Le gouvernement étend l URBMI à 50 % des villes et affecte 57 milliards USD supplémentaires à l extension de la couverture entre 2009-2012 2009 L URBMI s étend à toutes les villes Sources : Barber & Yao, 2010 ; Banque mondiale, 2010 ; W. C.-M. Yip et al., 2012. W. Yip & Hsiao, 2008 ; Yuankai, 2013 LE NOUVEAU REGIME COOPERATIF DE SOINS MEDICAUX (NCMS) Échéancier pour l extension de la couverture Projets pilotes : 2003-05 au secteur informel Application à l échelle nationale : 2006 Population cible du NCMS Population rurale Population rurale couverte par le régime (2012) 99 % Population nationale couverte par le régime (2012) 59 % Souscription Ensemble de prestations Subvention gouvernementale (2011) Montant de la cotisation Volontaire, de facto obligatoire La formule de prestations uniforme minimum pour l ensemble des membres inclut les hospitalisations ainsi que les soins ambulatoires, les médicaments et les analyses de laboratoires figurant sur la liste des éléments essentiels Différences importantes des éléments complémentaires entre les comtés, y compris en ce qui concerne les exclusions principales et les plafonds de remboursement 85 % des cotisations du NCMS proviennent des recettes fiscales générales déterminées annuellement sans aucun critère Les cotisations constituent un montant fixe déterminé par comté avec une cotisation minimale définie par l administration centrale Sources : Langenbrunner, 2012 ; Ma, Zhang, & Chen, 2012 ; Tang, Tao, & Bekedam, 2012 ; Wilkes, 2013 ; Yuankai, 2013 ; Zheng, 2012 2 JOINT LEARNING NETWORK
L ASSURANCE MALADIE DE BASE POUR LES RESIDENTS URBAINS (URBMI) Échéancier pour l extension de la couverture Projets pilotes : 2007-08 au secteur informel Application à l échelle nationale : 2009 Population cible de l URBMI Population urbaine nationale non salariée Population cible couverte par le régime (2010) 93 % Population nationale couverte par le régime (2011) 16 % Souscription Volontaire, mais de facto obligatoire, bien que des questions relatives à l identification aient empêché le programme d atteindre une couverture universelle Ensemble de prestations Subvention gouvernementale (2009) Montant de la cotisation La formule de prestations uniforme minimum pour l ensemble des membres inclut les hospitalisations ainsi que les soins ambulatoires, les médicaments et les analyses de laboratoires figurant sur la liste des éléments essentiels Différences importantes des éléments complémentaires entre les comtés, y compris en ce qui concerne les exclusions principales et les plafonds de remboursement 61 % des cotisations de l URBMI proviennent des recettes fiscales générales déterminées annuellement sans aucun critère Les cotisations sont versées sous forme de montants forfaitaires déterminés par comté/ville Sources : Lin, Liu, & Chen, 2009 ; Yip et al., 2012 ; Zheng, 2012 Figure 1. Structure organisationnelle des régimes de sécurité sociale Assemblée Nationale Niveau central populaire Ministère de la Santé (MdS) Détermine la politique centrale du NCMS Nomme des ministres Ministère des Ressources humaines et de la Sécurité sociale Détermine le politique centrale de l URBMI et les critères de financement pour l URBMI et le NCMS Commission pour le développement national et la réforme Détermine la formule de prestations minimum pour le NCMS et l URBMI Niveau de la ville/du comte NCMS Supervise la mise en oeuvre du NCMS Commission pour le développement et la réforme Bureau de la santé Bureau du NCMS Détermine les politiques de financement, de remboursement et de contrôle des coûts, ainsi que la gestion et l administration du régime au quotidien Détermine le barème des prix URBMI Bureau municipal des Ressources humaines et de la Sécurité sociale Détermine les niveaux de financement, le recouvrement et le décaissement des cotisations aussi bien que la gestion et l administration du régime au quotidien Sources : de Haan, Xiulan, & Warmerdam, 2011 ; Liang & Langenbrunner, 2013 ; Lin, Liu, & Chen, 2009 ; Meng et al., 2012 Note : Toutes les institutions sont des acteurs de l État. * Les régimes du NCMS sont organisés au niveau des comtés. Les régimes de l URBMI sont organisés soit au niveau de la ville, soit au niveau ducomté. JOINT LEARNING NETWORK 3
1. Contexte et arrière-plan politiques La Chine est un pays à revenu intermédiaire élevé dirigé par un gouvernement communiste. Le pays a connu une croissance économique spectaculaire depuis les années 1990 avec un RNB par habitant augmentant de 13,6 % en moyenne par an depuis 1994 (Banque mondiale, 2013). La Chine a instauré un régime de sécurité sociale à l intention des salariés travaillant pour l État ou pour des entreprises privées en 1998. Cinq ans plus tard, il a introduit le nouveau régime coopératif de soins médicaux (NCMS 1 ) subventionné et sur une base volontaire à l intention de l ensemble des résidents des zones rurales, quelle que soit leur situation professionnelle. En 2007, le gouvernement a introduit le régime d assurance maladie de base pour les résidents urbains (URBMI) subventionné et sur une base volontaire pour couvrir le reste de la population résidents urbains non-salariés. L État apporte un soutien financier complémentaire aux plus pauvres grâce à un programme distinct. Des projets pilotes visant à couvrir le secteur informel ont été menés en 2003-2005 et 2007-2008 respectivement pour le NCMS et l URBMI (Langenbrunner, 2012). Les facteurs économiques aussi bien que politiques ont contribué à l extension de l assurance au secteur informel. La libéralisation économique depuis 1978 a entraîné l effondrement du système communautaire chinois concernant la fourniture et le financement de soins de santé. Malgré une croissance économique importante dans les décennies suivantes, l augmentation rapide des coûts de santé à charge des patients a conduit à des taux élevés d appauvrissement médical et à un accès insuffisant aux soins. En 2000, de plus en plus de personnes ont demandé une meilleure protection financière, et ceci a abouti à une pression publique en vue d étendre le régime de sécurité sociale au secteur informel (Langenbrunner, 2012). Le ministère de la Santé (MdS) a exercé une pression en vue d obtenir plus de financement de l État afin de promouvoir l assurance maladie obligatoire pour le secteur informel. Le ministère de l Agriculture, bien que son positionnement n était pas explicitement lié à la structure organisationnelle de la santé, s est considéré comme le garant des intérêts des agriculteurs (la majorité de la population du secteur informel) en s opposant au régime d assurance maladie obligatoire au motif qu elle offrirait des prestations minimum en raison de la faible qualité des soins de santé disponibles dans les zones rurales. Par conséquent, le gouvernement central a décidé à cette époque de ne pas étendre l assurance maladie. En 2002, le nouveau dirigeant du gouvernement central a donné une priorité plus grande à la mise en place de services sociaux efficaces et, en particulier, à la diminution des inégalités en ce qui concerne l accès aux soins de santé (Organisation mondiale de la santé, 2011). Les taux de croissance économique annuels, avec une moyenne de 12,2 % entre 1993 et 2002, ont créé des conditions favorables à l extension de l assurance maladie étant donné que le gouvernement disposait de la marge de manœuvre budgétaire suffisante pour offrir des subventions, et les foyers disposaient des ressources nécessaires pour payer leurs cotisations (Banque mondiale, 2013). L épidémie de SRAS en 2003 a mis en relief les lacunes du système de soins de santé rural et a donné à la réforme de celui-ci un caractère d urgence (Sussmuth-Dyckerhoff & Wang, 2010). Le nouveau dirigeant a annoncé la création du NCMS, un régime de cotisation subventionné à l intention de la population rurale. Le régime a recours à la souscription volontaire en guise de reconnaissance de la résistance du public à l encontre d un nouvel impôt de facto (W. Yip & Hsiao, 2008). Avec la mise en œuvre du NCMS en complément du programme existant pour les employés salariés résidents en zone urbaine, le secteur informel urbain est resté le seul groupe de population sans couverture d assurance maladie. Les milliers de manifestations publiques réclamant de meilleures protections sociales ont poussé le gouvernement central à agir. En 2006, le nouveau Président Hu Jintai a annoncé que le gouvernement serait davantage impliqué dans les initiatives visant l atteinte de la couverture maladie universelle et a créé un groupe 1 Le nom du régime d assurance de santé rural de la Chine est quelquefois traduit par «nouveau régime cfcpératif rural de soins médicaux (NRCMS)» ou par «nouveau régime coopératif de soins médicaux (NCMS)» en fonction de la source. La présente étude se référera à ce dernier en employant l expression «nouveau régime coopératif de soins médicaux (NCMS)». 4 JOINT LEARNING NETWORK
Figure 2. La couverture d assurance maladie publique en Chine par programme, 2011 Source : Liang & Langenbrunner, 2013 NCMS 62% Non couvert 3% UEBMI 19% URBMI 16% pilote sur la réforme des soins de santé pour enregistrer les futures réformes (W. Yip & Hsiao, 2008). La forte croissance économique continue et le groupe pilote sur la réforme des soins de santé ont soutenu l introduction de l URBMI en 2007 (Barber & Yao, 2010 ; Lin et al., 2009). La crise financière mondiale et le programme de relance en résultant ayant eu lieu en 2008 ont abouti à l engagement de 57 milliards de dollars américains supplémentaires en vue de l extension de la couverture entre 2009 et 2012 (Barber & Yao, 2010 ; de Haan et al., 2011). Les trois régimes d assurance maladie chinois sont parvenus à une couverture de 97 % de la population nationale en 2012 (Zheng, 2012) avec une hausse de 7 % par rapport à 2002 (Tang et al., 2012) et la Chine a pour objectif d atteindre la couverture universelle d ici à l an 2020. Le NCMS et l URBMI ont observé une croissance considérable depuis leur création jusqu à toucher 99 % et 93 % de leurs groupes de population cibles respectifs en 10 et 6 ans, respectivement. Le NCMS couvre la majorité du pays, avec 62 % de couverture de la population nationale en 2011, alors que l URBMI couvre 16 % pour la même année (Liang & Langenbrunner, 2013). 2 Étant donné que l admissibilité de l URBMI et du NCMS est basée sur le lieu de résidence permanent, les 200 millions de migrants en provenance des zones rurales représentent une grande partie de la population restante à être couverte de manière efficace. Ces migrants sont souvent couverts par le NCMS dans leur comté rural, mais ils ont des accès restreints aux prestations de soins de santé dans les villes dans lesquelles ils travaillent et vivent (W. C.-M. Yip et al., 2012). Le progrès rapide de la Chine vers la couverture maladie universelle a utilisé une approche d adaptation locale avec un cadre fort déterminé de manière centrale. Les 2 600 régimes NCMS de comté et les 330 régimes URBMI de ville/comté sont par conséquent d une grande variété au-delà des directives de base. Le Conseil d État du gouvernement central définit des objectifs très généraux et impose des exigences aux collectivités locales (Liang & Langenbrunner, 2013). Les collectivités locales sont responsables de la conception et de la mise en œuvre de régimes dans le cadre de ces directives, y compris la détermination des cotisations payées par les bénéficiaires, des cotisations payées par le gouvernement central ou les collectivités locales, les pourcentages de remboursement et les plafonds pour les hôpitaux, les franchises, la couverture pour les frais hospitaliers et les soins ambulatoires, et la couverture des frais médicaux dispensés en dehors du comté (de Haan et al., 2011). Le financement et l évaluation des autorités locales sont basés sur l atteinte d objectifs de souscription spécifiques (Liang & Langenbrunner, 2013). Les collectivités locales ont la possibilité de concevoir des programmes à l intérieur de leurs régimes d assurance afin de couvrir les besoins spécifiques des populations locales, par exemple de grands nombres de migrants (Chen, 2013). Le gouvernement central encourage les collectivités locales à mener des projets pilotes avant l application des initiatives à l échelle nationale (Liang & Langenbrunner, 2013). Le financement est largement décentralisé au niveau local, ce qui a créé 3 000 catégories de risques pour le secteur informel (Liang & Langenbrunner, 2013) qui ont été critiqués par le fait qu elles reflétaient des inégalités de revenus. Les dépenses de santé par personne dans les zones urbaines sont dix fois plus importantes que dans les zones rurales avec une variation notoire entre les différentes provinces également. De surcroît, la protection contre les risques est limitée en raison du grand nombre des catégories de risques plutôt que d avoir un nombre inférieur de catégories plus larges (Langenbrunner, 2012). m 2 Mesurer la population du secteur informel urbain est très difficile, et les estimations des taux de couverture du programme présentent une marge d erreur importante. JOINT LEARNING NETWORK 5
2. Identification et souscription a. Identification du secteur informel La population admissible à l URBMI comprend le secteur urbain informel. Les résidents permanents 3 des zones urbaines qui ne sont pas admissibles à l assurance maladie de base à l intention des employés urbains (UEBMI), c est-à-dire qui ne sont pas des employés flexibles ou des salariés de l État ou de sociétés privées ne sont pas admissibles à l URBMI. Celui-ci comprend (Liu & Zhao, 2012; Meng et al., 2012; Zheng, 2012) : o Les adultes travaillant pour leur compte dans le secteur informel o Les travailleurs temporaires adultes o Les adultes sous-employés o Les adultes au chômage, y compris les personnes à charge des membres de l UEBMI o Les hommes retraités de plus de 60 ans et les femmes de plus de 55 ans sans pension o Les étudiants o Les enfants de moins de 18 ans L admissibilité au NCMS ne dépend pas de formalités Tous les individus dotés d une adresse permanente dans une zone rurale sont éligibles (W. C.-M. Yip et al., 2012). Le système d identification de la Chine pour le secteur informel dépend de ses vastes infrastructures technologiques. Chaque citoyen dispose d un numéro de sécurité sociale ou de régime de souscription unique ainsi que d un dossier informatisé pour les fournisseurs de soins (Liang & Langenbrunner, 2013). Les collectivités locales urbaines utilisent des statistiques sur l emploi pour calculer la part de leur population admissible à l URBMI, puis elles créent des structures pour déterminer le statut individuel par rapport à l emploi (Chen, 2013). Après avoir augmenté pendant les décennies ayant suivi la libéralisation économique, la population informelle a diminué ces dernières années à cause de réformes des lois du travail en 2008 encourageant le recours aux contrats de travail (Gallagher, Giles, Park, & Wang, 2013). D un point de vue historique, les deux cent millions de migrants chinois en provenance des zones rurales étaient typiquement ciblés par le NCMS dans la communauté rurale sur la liste de laquelle se trouvait leur résidence permanente plutôt que dans les villes où ils vivaient et travaillaient. Ce phénomène a créé des obstacles concernant l accès aux soins avec un ticket modérateur élevé lors de l utilisation de fournisseurs de soins en dehors du NCMS (Yip et al., 2012). Pour faire face à cela, le MDS est actuellement en phase d expérimentation d un projet visant à fournir des services de santé aux travailleurs migrants dans 65 villes (Gong et al., 2012). b. La souscription du secteur informel Les régimes du NCMS ont recours de manière générale à la souscription des foyers pour atténuer la sélection négative alors que les régimes de l URMBI ont recours à la souscription individuelle (Liu & Zhao, 2012 ; Banque mondiale, 2010 ; You & Kobayashi, 2009). Les méthodes de souscription peuvent comprendre le démarchage à domicile ainsi que la pression sociale, en affichant par exemple le nom des non-participants au centre du village (Wu et al., 2006). De nombreuses localités du NCMS ou de l URBMI délivrent aujourd hui des cartes d identité afin de valider rapidement les souscriptions, et certaines d entre elles valident les souscriptions par le biais d un partenariat avec les banques locales (Liang & Langenbrunner, 2013). 3 Certaines villes ou certains comtés couvrent également les migrants par le biais de l URBMI bien que leur adresse permanente se trouve ailleurs (Yip et al., 2012). 6 JOINT LEARNING NETWORK
Pendant son déploiement, le NCMS a fait l expérience d une sélection négative que de toute évidence la souscription par foyer ne peut pas à elle seule endiguer (Zhengzhong, 2005). L augmentation rapide dans la couverture du régime a réduit la sélection négative. Nous trouvons des preuves cohérentes de sélection adverse dans l URBMI à cause de ses taux de couverture réduits ainsi que des défis pour l identification des membres du secteur urbain informel (Chen & Yan, 2012 ; W. C.-M. Yip et al., 2012). Les revenus, l état de santé et la réussite scolaire du chef de famille sont les déterminants les plus les plus importants pour la souscription à l URBMI des personnes qui sont admissibles. Cela suggère que l augmentation des subventions pourrait être une étape importante pour augmenter la souscription de l URBMI (Chen & Yan, 2012). m Figure 3. La couverture d assurance maladie en Chine en pourcentage de la population nationale, 2004-2010 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Couverture d assurance maladie de base à l intention des employés urbains Couverture d assurance maladie de base pour les résidents urbains Couverture du nouveau régime coopératif de soins médicaux Couverture totale 0% 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Source: Tang et al., 2012 JOINT LEARNING NETWORK 7
3. Financement et subventionnement a. Dépenses de santé et subventionnement Les dépenses de santé de la Chine ont augmenté à un des rythmes les plus élevés de l histoire mondiale. Les dépenses du gouvernement pour la santé (DPS) par personne ont augmenté de 640 % en termes absolus entre 2000 et 2011 (voir figure 4). Alors qu une raison importante de ces augmentations provient de la croissance économique spectaculaire, ce chiffre reflète également la croissance de l engagement politique à l égard de la santé. Les DPS de la Chine en tant que pourcentage du PIB ont augmenté de 71 % entre 2000 et 2011, pour atteindre 2,9 % sur un pied d égalité avec des homologues régionaux (Organisation mondiale de la santé, 2013) Le gouvernement central et les collectivités locales fournissaient une subvention partielle pour le NCMS et l URBMI à hauteur de 85 % des cotisations du NCMS en 2011 (Zheng, 2012) et de 61 % des cotisations de l URBMI en 2009 (Zheng, 2012). Les provinces situées à l ouest et au centre du pays, qui sont les plus pauvres, bénéficient du soutien sous forme de subventions le plus important, à hauteur de 50 % des cotisations de primes. Ce soutien a probablement été décisif pour atteindre des taux de participation similaires entre les provinces les plus riches et les plus pauvres. Cependant, les fonds du NCMS par personne sont toujours plus élevés de 50 % environ dans les provinces de l Est (les plus riches) en comparaison avec les provinces de l ouest, qui sont les plus pauvres (Zhengzhong, 2005). Des transferts doivent donc toujours améliorer l équité des dépenses de santé (Zhang, Yi, & Rozelle, 2010). Chaque année, le Conseil d État détermine les critères de financement pour les régimes d assurance maladie de la Chine. Les subventions ont augmenté chaque année en pourcentage de la prime totale. Cependant, le taux de croissance de la subvention n est pas stable et met par conséquent sa viabilité en question (Zheng, 2012). De plus, il existe une grande différence dans les recettes de primes entre les programmes pour le secteur informel Figure 4. Les tendances des dépenses de santé, 2000 2011 USD par personne 300% 250% 200% 150% 100% 50% 0% 2000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 DPS par personne FCP par personne DPS en % du PIB Source : Organisation mondiale de la Santé, 2013 (NCMS et URBMI) et celui pour le secteur formel (UEBMI) ; même après un financement supplémentaire s élevant à 62,5 milliards de dollars US pour les subventions du NCMS et de l URBMI en 2009-2012, les recettes de primes par bénéficiaire dans l UEBMI sont 7 à 8 fois plus élevées que pour le NCMS et l URBMI (W. C.-M. Yip et al., 2012). b. Montant de la cotisation Les cotisations du NCMS et de l URBMI constituent des montants forfaitaires déterminés chaque année au niveau local (respectivement, comté et comté/ville) dans le cadre de critères déterminés annuellement par le ministère des Ressources humaines et de la Sécurité sociale. Les primes accusent de fortes variations en fonction tout d abord de la richesse de la région (You & Kobayashi, 2009). La case 1 détaille un programme qui couvre les primes pour les pauvres. En 2012, les cotisations individuelles annuelles aux NCMS se sont étalées entre 20 RMB (3,24 USD) et 60 RMB (9,72 USD) (Yuankai, 2013). 6 5 4 3 2 1 0 % du PIB 8 JOINT LEARNING NETWORK
Les taux de l URBMI sont prévus pour être plus élevés que les cotisations du NCMS, mais moins élevés que ceux du UEBMI avec des minimums additionnels déterminés par la richesse de la province (Lin et al., 2009). La cotisation individuelle annuelle moyenne dans les projets pilotes était de 236 RMB (38,27 USD) pour les adultes et de 97 RMB (15,73 USD) pour les enfants (Liu & Zhao, 2012). c. Collecte des cotisations Les collectivités locales sont responsables de la conception et de la mise en œuvre de la collecte des recettes annuelles aussi bien pour l URBMI que pour le NCMS. La collecte pour le NCMS a souvent recours à une mobilisation sociale à grande échelle et à des visites des ménages (You & Kobayashi, 2009). Tout en étant efficaces, ces méthodes sont coûteuses : selon les mesures effectuées à l occasion d enquêtes de terrain, celles-ci représentent environ 12 à 20 % des coûts administratifs dans les comtés des projets pilotes. Ces coûts sont élevés en particulier dans les comtés les plus pauvres à l ouest du pays, qui pourraient avoir de plus grands besoins en capacité (Zhengzhong, 2005). m Case 1. Le programme d aide médicale fournit un soutien supplémentaire aux pauvres Un programme d aide médicale supplémentaire s acquitte des primes à la place des personnes pauvres du pays (critères déterminés localement). Ce programme couvre également la part des dépenses du bénéficiaire des foyers pauvres, des personnes «défavorisées» démunies de proches ou de possibilité de travailler ainsi que les foyers non pauvres mais devant assumer des dépenses médicales catastrophiques. Les membres des deux premiers groupes sont identifiés à travers l enquête sur les ménages réalisée par le Bureau des affaires civiles alors que le troisième groupe est auto-déclaré et vérifié par le Bureau des Affaires civiles ainsi qu un comité de village/voisinage (Liang & Langenbrunner, 2013). JOINT LEARNING NETWORK 9
4. L ensemble de prestations Les besoins pour l ensemble de base du NCMS et de l UR- BMI sont minimes et couvrent les hospitalisations ainsi que les soins ambulatoires limités qui ont été ajoutés récemment. La Commission pour le développement national et de la réforme expose un ensemble de prestations minimum pour lequel la Commission pour le développement national et de la réforme détermine un calendrier (Chen, 2013 ; Liang & Langenbrunner, 2013). L ensemble minimum inclut les médicaments et services essentiels, y compris les tests en laboratoires qui sont entièrement couverts (Liang & Langenbrunner, 2013). Les collectivités locales sont encouragées à compléter les prestations, ce qui débouche sur des ensembles de prestations variant grandement entre les localités. Les deux régimes sont chargés de rembourser 70 % des dépenses d hospitalisation bien que les études aient trouvé des taux de remboursement effectifs en 2011 à une moyenne de 42 % pour l URBMI et «inférieurs à 50 %» pour le NCMS (Liang & Langenbrunner, 2013 ; Yuankai, 2013). Les taux de remboursement sont de manière générale plus élevés dans localités les plus riches et plus bas dans les localités les plus pauvres (Sussmuth-Dyckerhoff & Wang, 2010). Les prestations consistant en soins ambulatoires sont limitées et nouvelles, aussi bien pour le NCMS que pour l URBMI. Le NCMS a commencé à inclure la couverture des services ambulatoires en 2010 pour 22 maladies prioritaires chroniques et mortelles. En 2012, le gouvernement a ordonné aussi bien au NCMS qu à l URBMI d introduire un plafond concernant les dépenses de santé restant à la charge des patients pour les services de soins ambulatoires. L URBMI travaille également sur l introduction d une couverture pour des services de soins ambulatoires spécifiques au-delà de ce plafond (Zheng, 2012). Alors que le remboursement des petites procédures de soins ambulatoires n a pas été considéré comme important lors de la phase initiale dans le cadre de la prévention des dépenses catastrophiques et représentait une charge administrative, certains régimes NCMS ayant proposé le remboursement des coûts de soins ambulatoires ont observé une participation accrue (Zhengzhong, 2005). En offrant un ensemble de prestations qui ne contenait pas lors de la phase initiale de couverture des soins ambulatoires, le gouvernement pourrait rapidement étendre les souscriptions tout en établissant des restrictions à la charge financière initiale associée à l extension de la couverture. Les plafonds de remboursement et les exclusions majeures sont déterminés au niveau local/municipal. Par exemple, de nombreux comtés plafonnent le taux de remboursement annuel pour les soins hospitaliers dans le NRCMS à 8 à 10 fois les revenus moyens annuels locaux des agriculteurs alors que cela s est avéré inadéquat pour prévenir les dépenses catastrophiques. La plupart des régimes excluent les procédures très coûteuses telles que les tomodensitogrammes ou les IRM (Liang & Langenbrunner, 2013). Des efforts sont en cours en vue d améliorer l exhaustivité et l ampleur de la couverture de ces deux régimes. Le gouvernement central a récemment introduit et étendu les prestations de soins ambulatoires et augmenté la pression pour imposer le mandat de remboursement de 70 %. (W. C.-M. Yip et al., 2012). Ces initiatives sont susceptibles d aider à contrôler les coûts croissants des soins de santé en encourageant l utilisation des services de prévention, mais elles les ont également couverts de dettes (Zheng, 2012). À l origine, 63 % des programmes NCMS comportaient des comptes d épargne pour la santé des ménages dans l objectif de recouvrir et de conserver une partie des cotisations des ménages pour couvrir les services de soins ambulatoires ainsi que d encourager à la participation. Ces petits comptes d épargne pour la santé (environ 20 RMB ou 3 USD) n ont pas suffi pour couvrir plus d une visite de soins ambulatoires et n ont pas eu d impact sur les taux de participation (Zhengzhong, 2005) ni contrôlé les dépenses. Ils ont donc été abandonnés en grande partie (Wagstaff, Lindelow, Wang, & Shuo, 2009). m 10 JOINT LEARNING NETWORK
5. L information et la sensibilisation La diffusion de l URBMI a lieu à travers les bureaux administratifs communautaires des collectivités locales et des centres de santé communautaires (Lin et al., 2009). Des campagnes publicitaires locales intenses (Liang & Langenbrunner, 2013) ainsi que des méthodes soutenues telles que le démarchage à domicile (Wu et al., 2006) ont joué un rôle majeur dans l augmentation des souscriptions au NCMS. Tout en étant efficaces, ces méthodes sont coûteuses (Zhengzhong, 2005) tel que cela a été indiqué dans la section sur la collecte des cotisations. En raison des structures incitatives pour les collectivités locales, ces campagnes mettent l accent sur la souscription plus que sur la sensibilisation aux prestations. En dépit de campagnes soutenues et de taux de souscription élevés, une étude de 2009 révèle que 78 % des résidents ruraux ne connaissaient pas la réglementation du NCMS dans leurs comtés (Pan, Zhang, Xu, Huang, & Zhao, 2009). m 6. Les leçons tirées La combinaison du financement à base fiscale et de l assurance sociale a bien fonctionné en Chine, un pays disposant d une population importante et diverse, d un territoire géographique étendu, d un gouvernement central fort ainsi que d un système décentralisé de prestation de soins de santé. L utilisation de régimes séparés pour couvrir les populations du secteur informel urbain et rural a permis une expansion rapide de la couverture d assurance dans un pays doté d un secteur informel important et varié. Le système chinois consistant à fournir des directives centrales à des catégories de risque gérées localement est parvenu à étendre la couverture en reposant sur la forte capacité du gouvernement central à harmoniser les priorités nationales et infranationales. Cependant, cela a débouché sur des catégories de risque fortement fragmentées. L expansion rapide d un ensemble de prestations limité destiné au secteur informel a causé un fort soutien du public pour la réduction des disparités entre les régimes d assurance maladie et les populations des secteurs formel et informel, qui limitent l efficacité du système, particulièrement pour les populations les plus pauvres. L engagement politique fort de la part du gouvernement technocratique a joué un rôle important. La croissance économique rapide a permis de rendre les subventions à l égard du secteur informel accessibles et politiques acceptables. Les projets pilotes du NCMS et de l URBMI ainsi que toutes les nouvelles initiatives avant l application à l échelle du pays constituent des étapes importantes pour tester la «preuve de concept» ainsi que la viabilité politique et administrative (voir ci-dessous). m Les transferts entre administrations et l intégration de la couverture d assurance dans l imposition des employés de bureau ont stimulé l innovation et l expansion rapide des souscriptions. JOINT LEARNING NETWORK 11
Projets pilotes (2003-05) Le gouvernement central, préoccupé par la mauvaise utilisation des fonds dans des milliers de comtés ruraux, a délivré une réglementation claire concernant la gestion des caisses d assurances (Banque mondiale, 2010). Il a également exigé que les souscriptions soient volontaires et sur une base familiale, et que les ensembles de prestations couvrent les maladies catastrophiques. La prime initiale a été partagée de manière équitable entre le gouvernement central, les collectivités locales et les individus (Yip et al., 2012). Les transferts fiscaux centraux aux provinces les plus pauvres ont aidé au soutien des taux de participation similaires entre les comtés ayant des revenus par personne d une grande diversité. Bien que les taux de participation aient été environ de 70 % pour la plupart des projets pilotes, une sélection négative a été observée (Wang, Zhang, Yip, & Hsiao, 2006 ; Zhengzhong, 2005). Les projets pilotes initiaux, qui remboursent une moyenne de 25 % des dépenses hospitalières, ont fait l expérience de forts excédents et d une protection financière limitée pour les bénéficiaires, suggérant ainsi le besoin d étendre les ensembles de prestations. Une augmentation des hospitalisations pour des conditions comparativement moins graves s est également fait ressentir, indiquant une modification de la part des fournisseurs de soins à l égard des services hospitaliers couverts. Cela aurait vraisemblablement contribué à la décision d inclure les services de soins ambulatoires dans l ensemble de prestations obligatoires une fois que le NCMS a atteint de manière fondamentale la couverture universelle (Zhengzhong, 2005). Les comtés ont d abord eu des difficultés dans la conception et la mise en œuvre de politiques de remboursement des fournisseurs de soins, suggérant ainsi que les remboursements constituent un domaine qui a besoin de davantage de formation et/ou de directives spécifiques de la part du gouvernement central (Zhengzhong, 2005). Plusieurs comtés, principalement dans les provinces de Zhejiang, Jiangsu et Fujian, ont passé des contrats avec des organisations d assurances commerciales pour la gestion, et dans certains cas, le traitement des demandes de remboursement. Une comparaison entre deux comtés ayant passé des contrats avec des organisations extérieures et un comté géré par les bureaux du NCMS sur une durée d une année a montré des excédents plus élevés, des taux de remboursement plus bas et des coûts administratifs plus bas dans les comtés ayant passé des contrats externes (Zhengzhong, 2005). Les projets pilotes URBMI (2007-08) L URBMI, testé dans 88 villes, a atteint 180 millions de personnes la première année. Les projets pilotes se sont construits sur les infrastructures en place pour l UEBMI et utilisant les mêmes structures de gestion, mais exigeant une attention administrative plus importante en raison du mode de souscription individuel. Les projets pilotes initiaux ont mis l accent sur l accès aux personnes âgées et aux enfants, et les ensembles de prestations étaient limités de manière intentionnelle afin d assurer la viabilité des régimes avant de procéder à des expansions progressives (Banque mondiale, 2010). Le gouvernement est parvenu à atteindre son objectif de 50 % des villes en 2008 et 100 % des villes en 2009. Pendant les projets pilotes initiaux, les personnes souffrant d une maladie chronique étaient plus susceptibles de souscrire, ce qui indique une sélection négative (Lin, Liu, & Chen, 2009). m 12 JOINT LEARNING NETWORK
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