PRISE EN CHARGE DU SEPSIS GRAVE Dr Michel ATTANE Centre Hospitalier Carcassonne
DEFINITIONS ( 1 ) Infection: présence d un germe dans un site normalement stérile SIRS ( syndrome d inflammation réactionnelle systémique ): T corporelle> 38 5 ou <36 Fréquence cardiaque>90/mn Tachypnée >20/mn ou PC02 <32 ou ventilation mécanique Leucocytes >12000 ou < 4000
DEFINITIONS ( 2 ) Sepsis : infection + SIRS Sepsis sévère : sepsis + dysfonctiion d organe définie par: oligurie < 0,5 ml/kg/h pendant au moins 2 H altération brutale de la conscience Thrombopénie < 100000 ou CIVD Marbrures cutanées et/ou temps de recoloration cutanée > 3 sec Pa02/Fi02 < 300 mm Hg Lactatémie > 2 mmole/l
DEFINITIONS ( 3 ) Choc septique: sepsis + PAS < 90 mm Hg ou PAM < 65 mm Hg ou chute de la TA > 40% des valeurs de base chez l hypertendu. Maintien de cette hta malgré un remplissage préalable correct ( 20 à 30 ml/kg de macromolécules ou 40 à 60 ml/kg de sérum salé isotonique)
CONDUITE A TENIR Le pronostic vital est étroitement lié à la précocité, et à l efficacité du traitement anti infectieux et hémodynamique. Les recommandations actuelles proposent des objectifs thérapeutiques à 3 H, 6 H, et 24 H, de manière à distinguer les traitements urgents de ceux qui peuvent attendre quelques heures.
TRAITEMENT ANTI INFECTIEUX Identifier l organe en cause : poumon dans 50% des cas, abdominal dans 25%, urinaire dans 5%... Effectuer les différents prélèvements pour tenter de mettre en évidence le germe causal ( retrouvé dans 50 à 70% des cas) Démarrer une antibiothérapie à large spectre, aux bonnes posologies! Évacuation du foyer infectieux dés que possible
TRAITEMENT HEMODYNAMIQUE ( 1 ) Remplissage volémique: avec des cristalloïdes ou des colloïdes (pas de supériorité démontrée d un produit): 20 à 30 ml/kg durant la première heure, et bien souvent 60 ml/kg durant les premières 24 H. L objectif est de restaurer une PAM> 65 mm Hg. Ce remplissage se poursuit sous couvert d une surveillance HD tant que le patient ne présente pas de signe de surcharge
TRAITEMENT HEMODYNAMIQUE ( 2 ) Traitement vasopresseur: ADRENALINE ou NOR ADRENALINE à doses titrées, avec pour objectif une PAM >= 65 mm Hg. Classiquement, ce traitement est instauré en cas d échec du remplissage, mais peut être plus rapide si urgence. Les cardiotoniques ( DOBUTAMINE ) sont à réserver aux défaillances myocardiques, après remplissage.
SURVEILLANCE Pouls, TA ( systolique, diastolique et moyenne), diurèse horaire, Sp02. Mise en place d une voie veineuse centrale avec mesure de la PVC, surveillance de la Svc02. Prélèvements micro biologiques, bilan sanguin avec évaluation de la coagulation, fonctions hépatiques et rénales, CRP, PCT, Lactates et gazométrie. Se souvenir que les Lactates sont le témoin de la souffrance cellulaire. Ils permettent de suivre l évolution. Monitorage de la fonction myocardique.
TRAITEMENTS ADJUVANTS ( 1 ) Corticothérapie: bien qu à nouveau controversée, reste recommandée: 200 mg d OH cortisone/24h pendant 5 à 7 jours, chez les patients non répondeurs au test à l ACTH. Améliore la survie, et surtout, permet de diminuer les doses de vasopresseurs. Oxygénothérapie systématique. Ne pas hésiter à intuber précocement ces patients.
TRAITEMENTS ADJUVANTS ( 2 ) Équilibre de la glycémie qui doit être maintenue entre 0,8 et 1,5 G/L, sans dépasser un apport de 150 G de Glucose durant les 24 premières heures. Mise en route d une épuration extra rénale si oligurie persistante. Traitement par Protéine C activée ( Xigris ), en l absence de contre indication. Transfusion sanguine pour maintien d une Hb >= 9 G/L.
EN RESUME ( 1 ) Durant les 3 premières heures: Identifier le sepsis ainsi que sa gravité prévoir un éventuel geste chirurgical effectuer les prélèvements micro bio débuter une antibiothérapie adaptée remplissage vasculaire traitement vasopresseur si nécessaire mettre en place les éléments de surveillance oxygénothérapie
EN RESUME ( 2 ) Durant les 6 premières heures: Évaluation hémodynamique et suivi monitorage des Lactates Insulinothérapie Stratégie de ventilation protectrice si besoin Début de transfusion sanguine si besoin Décision d hémofiltration si diurèse inférieure à 0,5 ml/kg/h
EN RESUME ( 3 ) Durant les 24 premières heures: Débuter la corticothérapie Avoir effectué le traitement chirurgical si nécessaire Prescription de Protéine C Activée (xigris )
EN CONCLUSION Savoir identifier un sepsis grave et, bien sur, un choc septique. Hiérarchiser la prise en charge, en priorisant l antibiothérapie adaptée,à large spectre, ainsi que le remplissage vasculaire. La mise en évidence du germe en cause est hautement souhaitable, et ne doit pas retarder l antibiothérapie. Ne pas occulter les problèmes éthiques avant la mise en route d une réanimation lourde et prolongée.