Bilan de Santé ALTH PROFILE Dans le cadre d un conseil diététique, le but du bilan de santé n est pas d établir un diagnostic, mais de connaître l état de santé du client afin de l orienter dans son plan d amaigrissement. Ce bilan permet de conseiller le client, si nécessaire, à prendre un avis médical. Renseignements généraux: Nom : Prénom : Adresse : # App. : Ville : Code Postal : Téléphone : Cellulaire : Courriel : Date de naissance : Âge : Profession : Qui peut-on remercier de vous avoir référé à nous? Poids: lbs Poids il y a 1 an: lbs Poids Adulte minimum: lbs à l âge de ans Poids Maximum: lbs à l âge de ans Grandeur: Faites-vous de l exercice? Si oui, lequel? À quelle fréquence? Avez-vous déjà suivi un régime? Si oui, lequel et pour quelle raison pour ce dernier n a pas fonctionné (ex. trop rigide, trop de repas à faire, etc.): Sur une échelle de 1 à 10, notez le niveau d importance que vous accordez à la méthode de perte de poids Ideal Protein supervisée par un professionnel (10 étant la plus importante): Situation Familiale : Quelle est votre situation familiale? Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Veuf(Veuve) Avez-vous des enfants? Si oui, combien: Âge :!"#$%&'()"#*$+*(,-..( 1
Renseignements médicaux : Nommez, s.v.p. le(s) médecin(s) et leur(s) spécialité(s) qui vous suit /suivent Diabète : Souffrez-vous de diabète? (passez à la section suivante) Si oui, êtes-vous suivi par un médecin? Quel type?! Type I Insulinodépendant (injection d insuline)! Type II Non insulinodépendant (comprimés)! Type II Insulino-nécessitant (comprimés et Insuline) Vérifiez-vous votre glycémie? Si oui, de quelle façon?! Vous-même! Médecin! Autre (précisez) : Prenez-vous des médicaments? Si oui, lesquels: Avez-vous une tendance à l hypoglycémie? Maladie Cardiovasculaire : Avez-vous déjà eu un accident cardiovasculaire? (passez à la section suivante) Si oui, lequel: Il y a combien de temps? Si oui, êtes-vous suivi par un médecin? Prenez-vous des médicaments? Si oui, lesquels: Avez-vous un historique d arythmie? Avez-vous une Insuffisance Cardiaque Congestive (ICC)? Hypertension : Souffrez-vous d hypertension? Si oui, votre tension est-elle vérifiée? Si oui, êtes- vous suivi par un médecin? (passez à la section suivante) Prenez-vous des médicaments? Si oui, lesquels: Fonction Rénale : Êtes-vous diagnostiqué insuffisant rénal? (passez à la section suivante) Si oui, êtes-vous suivi par un médecin? Prenez-vous des médicaments? Si oui, lesquels: Avez-vous déjà souffert de la Goutte? 2
Avez-vous déjà eu des pierres aux reins? Fonction du Foie: Avez-vous des problèmes de foie? (passez à la section suivante) Si oui, spécifiez : Si oui, êtes-vous suivi par un médecin : Prenez-vous des médicaments? Si oui, lesquels? : Fonction du Colon : Souffrez-vous de :! Colon irritable! Colite! Diarrhée! Diverticule! Maladie de Crohn! Constipation Si oui, êtes-vous suivi par un médecin? Prenez-vous des médicaments? Si oui, lesquels? : Fonction stomacale/ Digestive : Souffrez-vous de :! Reflux gastrique (acidité)! Ulcère d estomac! Brûlure d estomac! Maladie de Coeliaque Si oui, êtes-vous suivi par un médecin? Prenez-vous des médicaments? Si oui, lesquels? : Fonction ovarienne/ poitrine : Cochez les situations qui s appliquent à vous :! Menstruation irrégulière! Ménopause! Kyste à la poitrine! Menstruation douloureuse! Hystérectomie! Menstruation abondante! Absence de menstruation! Fibrome utérien! Cancer (utérus, seins) Si oui, êtes-vous suivi par un médecin? Prenez-vous des médicaments? Si oui, lesquels? : Indiquez la date prévue des prochaines menstruations : Fonction Thyroïdienne : Avez-vous un trouble de fonctionnement thyroïdien? (passez à la section suivante) Si oui, êtes-vous suivi par un médecin? Prenez-vous des médicaments? Si oui, lesquels? : 3
Évaluation Nerveuse : Cochez les situations qui s appliquent à vous?! Aucune (passez à la section suivante)! Dépression! Anxiété! Crise d angoisse! Boulimie (ou historique)! Anorexie (ou historique) Si oui, êtes-vous suivi par un médecin? Prenez-vous des médicaments? Si oui, lesquels? : Problème Inflammatoire : Cochez les situations qui s appliquent à vous?! Aucune (passez à la section suivante)! Migraines! Fibromyalgie! Polyarthrite Rhumatoïde! Lupus! Arthrose! Syndrome de fatigue chronique! Psoriasis! Autre problème auto-immunitaire ou inflammatoire: Si oui, êtes-vous suivi par un médecin? Prenez-vous des médicaments? Si oui, lesquels? : Informations Générales : Souffrez-vous de la maladie de Parkinson? Souffrez-vous d un cancer? Si oui, lequel Êtes-vous en rémission d un cancer? Si oui, veuillez préciser depuis combien de temps: Si oui, êtes-vous suivi par un médecin? Prenez-vous des médicaments? Si oui, lesquels? : Êtes-vous généralement fatigués ou en manque d énergie? Êtes-vous enceinte? Allaitez-vous? Attrapez-vous des rhumes facilement? Avez-vous les mains / pieds froids? Avez-vous d autres problèmes de santé? Si oui, veuillez préciser : Si oui, êtes-vous suivi par un médecin? Prenez-vous des médicaments qui ne sont pas indiqués plus haut? Si oui, lesquels? : 4
Prenez-vous actuellement des suppléments vitaminiques? Nom des Vitamines Raison 1. 2. 3. 4. 5. Allergies : Avez-vous des allergies alimentaires? Si oui, lesquels? : Avez-vous des allergies aux médicaments? Si oui, lesquels? : Habitudes Alimentaires : (Nous vous demandons d être le plus honnête possible afin de mieux vous aider) Déjeuner Déjeunez-vous tous les matins? Heure approximative : Exemples : Prenez-vous une collation avant le dîner? Dîner Dînez-vous tous les jours? Prenez-vous une collation après le dîner? Souper Soupez-vous tous les jours? Prenez-vous une collation en soirée? 5
Autres Préférez-vous les aliments :! Sucrés! Salés! Gras Êtes-vous végétarien(ne)? Quelle est votre consommation quotidienne d eau? (verres) Quelle est votre consommation quotidienne de café? (tasses) Fumez-vous? Si oui, combien de paquet par jour? Depuis combien d années? Consommez-vous de l alcool? Si oui, quelle sorte, quelle quantité et à quelle fréquence? Échelle de CASF: Compulsion ou Fringale/Appétit/Satiété/Faim Encerclez chaque situation de 0 à 10 sur l échelle. Chaque réaction est associée à une zone différente du cerveau ainsi qu à différents neurotransmetteurs. Compulsions/Fringales ressentir un besoin urgent de manger, souvent associé aux émotions. Lorsque que vous êtes rassasié(e), et que vous avez un besoin urgent de manger, que vous ne pouvez contrôler. Il n y a pas de nourriture près de vous. 0 ----- 1 ----- 2 ----- 3 ----- 4 ----- 5 ----- 6 ----- 7 ----- 8 ----- 9 -----10 Jamais Constant Appétit ressentir la faim lorsque stimulé(e) par la vue, le son, l odorat ou des raisons sociales. Vous venez de manger et vous vous sentez rassasié(e). Vous entrez dans une pièce, où il y a un buffet couvert de nourriture. Tout est appétissant et sent bon. Tout le monde a du plaisir. Votre réaction: 0 ----- 1 ----- 2 ----- 3 ----- 4 ----- 5 ----- 6 ----- 7 ----- 8 ----- 9 -----10 Vous ne mangez jamais Vous mangez toujours Satiété Sentiment d être rassasié(e) pendant que vous mangez. Lorsque vous mangez, généralement vous : 0 ----- 1 ----- 2 ----- 3 ----- 4 ----- 5 ----- 6 ----- 7 ----- 8 ----- 9 ----- 10 Laissez de la nourriture dans l assiette prenez un plat un second un troisième Faim Sentiment de douleur au niveau de l estomac, lorsqu il est vraiment vide. C est une douleur véritable causant un inconfort. 0 ----- 1 ----- 2 ----- 3 ----- 4 ----- 5 ----- 6 ----- 7 ----- 8 ----- 9 ----- 10 Jamais faim Constamment faim 6
La prise des vitamines et minéraux proposée lors de la méthode de perte de poids Ideal Protein est obligatoire. De plus, l arrêt de la prise de vitamines et minéraux obligatoires peut entraîner des effets secondaires non désirés (initiales du client) Si vous avez des problèmes de santé non-identifiés dans le Bilan de Santé, s.v.p. consulter votre médecin. Signature Date Le ou la signataire reconnaît la véracité des renseignements fournis dans le document et reconnaît qu il ou elle suivra la méthode de perte de poids Ideal Protein en toute connaissance de cause. Résumé des contreindications Maladie rénale sévère Maladie du foie sévère Insuffisance cardiaque congestive Cancer actif (ou une rémission de moins de 3 ans) Incident cardiaque / cardiovasculaire (au cours des six derniers mois) Historique d arythmie non stabilisé Maladie de Parkinson 7