RTC 3D ORGANE Radiothérapie conformationnelle du cancer du sein Après mastectomie Après mastectomie pn+
Recommandations de Saint Paul de Vence Radiothérapie et Mastectomie totale > pt3 et/ou > 4N+ : Systématique Niveau 1 - Grade A pn1 (1à 3N+) : question ouverte avec nécessité de facteurs pronostiques? nb gg envahis (3 plus grave que 1 ), % de N+ (> 20-25 %), emboles vasculaires, grade SBR, pt et marges d exérèse, âge < 40 ans Niveau 2 - Grade B pn0 : question ouverte avec nécessité de facteurs pronostiques? emboles vasculaires, grade II / III, pt et marges d exérèse, âge < 40 ans Accord de professionnels
Facteurs de risque de rechute locale après mastectomie Jeune âge ( 35 ou 40 ans) Taille tumorale (> 5 cm) Statut ganglionnaire ++++ Si > 4N+, risque RL : 25% Si < 4N+, risque RL controversé 30% (DBCG) contre <15% nb études rétrospectives Effraction capsulaire des ganglions envahis Etat des marges (marges de 5 mm) RE -
POSITIONNEMENT DE LA PATIENTE Positionnement sur un plan incliné (MedTec) Scanner: pas de 2 à 4 mm Bille sur centre tg = mi-longueur entre lim inf et lim sup Racine interne (clinique) Limite sup (tête clavicule, l glande mammaire) Racine externe (clinique) Limite inf (1,5 cm sous sillon mammaire)
CONTOURAGE 1- Aires ganglionnaires 2- Cicatrice
Aire ganglionnaire sus-claviculaire Le CTV est délimité par: - En avant: 5 mm en dessous du contour cutané - En arrière: apophyses p vertébrales latérales et plèvre - En dedans: tendon du muscle sterno-cléido-mastoidien, bord externe du lobe thyroidien, la trachée et l œsophage - En dehors: 2/3 interne de la clavicule - En haut: plan parallèle à la clavicule à 3 cm de celle-ci - En bas: plan parallèle à la clavicule, à hauteur de son bord inférieur
Aire ganglionnaire sus-claviculaire 1 4 2 5 3 6
Aire ganglionnaire sous-claviculaire Il correspond au drainage lymphatique allant de la dissection axillaire chirurgicale jusqu au sommet de l aisselle. Le CTV est délimité par: - En avant: muscle pectoral - En arrière: muscle de la fosse antérieure de l omoplate - En dedans: paroi thoracique - En dehors: aire axillaire - En haut: bord inférieur de la clavicule E b li it é i d ill i é é d li - En bas: limite supérieure du curage axillaire, repéré par des clips chirurgicaux
Aire ganglionnaire sous-claviculaire 1 4 2 5 3 6
Aire ganglionnaire axillaire Le CTV est délimité par: - En avant: muscle pectoral - En arrière: muscle de la fosse antérieure de l omoplate - En dedans: paroi thoracique (muscle grand dentelé, côtes et plèvre) - En dehors: plan allant du muscle dorsal au pectoral (5mm en dedans du contour cutané) - En haut: bord inférieur de la clavicule - En bas: limite supérieure du prolongement axillaire de la glande mammaire
Aire ganglionnaire axillaire 1 4 2 5 3 6
Aire ganglionnaire de la Chaine Mammaire Interne Elle se situe autour des vaisseaux de la chaine mammaire interne. Le CTV est délimité par: - En avant: face postérieure du muscle pectoral - En arrière: plèvre pariétale - En dedans: bord externe du sternum - En dehors: angle du triangle cellulo-graisseux formé par le muscle pectoral et la paroi thoracique - En haut: bord inférieur de la tête de la clavicule - En bas: 3 ème espace intercostal t
Aire ganglionnaire de la Chaine Mammaire Interne 1 4 2 5 3 6 7
Cicatrice de mastectomie Contourage à l aide d un fil de plomb placé au moment du scanner dosimétrique
CONTOURAGE Organes à risque 1- Poumons: contourage automatique 2- Cœur
Cœur Le contour est délimité par: - En haut: artère pulmonaire - En bas: pointe cardiaque
PRESCRIPTION DE RADIOTHERAPIE
Dose prescrite volume susclaviculaire: 50 Gy en 25 fractions DSP à 100, bras incliné de 10-15º Limites: Sup= sommet de la clavicule (1 cm sous bord libre du trapèze) Inf= 1 cm sous l articulation sterno-claviculaire Int= en dedans de la tête clavicule (1 cm en dehors de LM) Ext= 1 cm en dedans de la tête humérale Caches: Tête humérale, Laryngé, thyroide, moelle épinière Photons de 6MV
Prescription - sus-claviculaire - 2 à 3.5 cm de profondeur en fonction de l épaisseur de la patiente - Inclinaison de l angle +/- 10 à 15 ; Collimateur multilames
Dose prescrite volume CMI: 50 Gy en 25 fractions DSP à 100, bras incliné de 10-15º Limites: sup=0,5cm peau sous le volume sus-clav antérieur inf= 4 ème espace intercostal ext= jointif avec tangentiel interne int= 1 cm en dehors LM/côté opposé Largeur minimale 4-5 cm Photons de 6MV/ Electrons 6-14 MeV
Prescription - CMI - Balistique adaptée et personnalisée en tenant compte des recoupes avec les TGI et TGE (limiter les points chauds) - Mixage électrons / Photons à adapter en fonction du DVH cardiaque et pulmonaire - Inclinaison de l angle +/- 10 à 15 ; Collimateur multilames
Dose prescrite volume paroi thoracique: 50 Gy en 25 fractions MEP en DSP ou en DSA RTE conventionnelle : CLD : central lung distance = maximum 2 cm (isodose 80%) MHD : maximum heart distance = 1cm Limites - sup= 0,5 cm peau/susclav - inf= 1à2cmsousGM - ext= 1cm en dehors de la racine externe de la GM - int= jointif à la CMI ou 1 cm en dehors de la racine interne de GM
Prescription paroi thoracique -Balistique adaptée et personnalisée en prenant un volume pulmonaire et cardiaque très limité. - Inclinaison de l angle +/- 40 à 60 ; Collimateur multilames et filtres en coins (15 à 45 )
DVH Contraintes dosimétriques
Volume cible (paroi + aires ganglionnaires): prescription ICRU 100% isodose de prescription +/- 5% Organes à risque (10): Poumon homolatéral: V20 15 % V30 10 % Cœur: dose moyenne et maximale la plus faible possible: cœur total 35 Gy
TOXICITE Aigus: épidermites, oesophagite Tardifs: cutanés: télangiectasie fibrose mammaire Fibrose pulmonaire pneumopathie radio-induite BOOP cancer radio-induit
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